Hausarzt-Kapitel im EBM Neuerungen im Überblick Aktualisierte Auflage

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1 Edyta Pawlowska - Fotolia.com Hausarzt-Kapitel im EBM Neuerungen im Überblick Aktualisierte Auflage

2 n Inhalt Struktur für den hausärztlichen Versorgungsbereich 4 Versichertenpauschale Altersklassifizierung 5 Hausärztliche Zusatzpauschale GOP 03040/04040: 14,40 Euro 6 Gesprächsleistung im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkrankung GOP 03230/04230: 9 Euro 7 Chronikerzuschlag zur Versichertenpauschale GOP / 03221/04220/04221: 13 Euro / 15 Euro 8 Geriatrie GOP und Geriatrie Basisassessment GOP 03360: 12,20 Euro 10 Geriatrie Betreuung GOP 03362: 15,90 Euro 11 Sozialpädiatrie (Nur Kinder- und Jugendärzte) GOP 04355: 14,50 Euro 12 Palliativmedizin GOP bis 03373/ bis Palliativmedizin GOP bis 03373/ bis Fragen zum EBM? 15

3 n Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen, sehr geehrte Damen und Herren, der neue Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) ist am 1. Oktober 2013 in Kraft getreten. Schon kurz darauf, im Dezember 2013, hat der Bewertungsausschuss mehrere Korrekturen vorgenommen. Mit dieser Broschüre möchten wir Ihnen dabei helfen, die wichtigsten Änderungen nachvollziehen und anwenden zu können. Wir haben uns in dieser Kurzübersicht auf die wesentlichen Änderungen und Neuerungen des EBM beschränkt. Die Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses mit den vollständigen Texten der Änderungen können Sie unter abrufen. Für Kinder- und Jugendärzte gelten die Änderungen im Wesentlichen analog. Unterschiede bestehen darin, dass die Leistungsziffern mit den Zahlen 04 statt 03 (zum Beispiel statt 03000) beginnen, der geriatrische Komplex gemäß den EBM-Nummern ff. in der Regel nicht abrechenbar ist, dafür aber den Kinder- und Jugendärzten die sozialpädiatrische Beratung gemäß den Nummern ff. zur Verfügung steht. Herzliche Grüße Dr. Peter Potthoff Vorsitzender Bernhard Brautmeier Stellvertretender Vorsitzender 3

4 Struktur für den hausärztlichen Versorgungsbereich Bisher Seit 1. Oktober 2013 RLV RLV + Freie Leistungen Versicherten pauschale Geriatrie Versicherten pauschale Hausärztliche Zusatzpauschale Sozialpädiatrie* Chronikerpauschale 1 Palliativmedizin Chroniker zuschlag Chronikerpauschale 2 Gesprächs leistung n Die Änderungen gelten für den hausärztlichen Versorgungsbereich (auch Kinder- und Jugend ärzte) * Nur für Kinder- und Jugendärzte 4

5 Versichertenpauschale Altersklassifizierung Alt: GOP Seit 1. Oktober 2013: GOP bis zu 4 Jahren 23,60 bis 5. Lebensjahr 5 bis 18 Jahre 15,00 6. bis 59. Lebensjahr 19 bis 54 Jahre 12,20 ab 59. Lebensjahr 55 bis 75 Jahre 15,70 ab 76 Jahre 21,00 Zu beachten n Die Altersklassenaufteilung wird automatisiert vor genommen n Hälftige Versichertenpauschale bei Überweisung durch einen anderen Hausarzt und im Vertretungsfall (GOP 03010/04010) n Fachgleiche BAG: Zuschlag von 22,5 Prozent n Kinder- und Jugendärzte, die im Rahmen eines Schwerpunktes oder einer Zusatzweiterbildung den Patienten auch fachärztlich behandeln, kennzeichnen die entsprechende Versichertenpauschale mit F. 5

6 Hausärztliche Zusatzpauschale GOP 03040/04040: 14,40 Euro Wird von der KV zur Versichertenpauschale nach GOP 03000/ 04000, nach 03010/04010 im Vertretungsfall und nach 03030/ automatisch zugesetzt bei allen Patienten, bei denen kei ne der folgenden hausarzt untypischen Leistungen abgerechnet werden: n Schmerztherapie (Abschnitte und EBM) n Akupunktur (Abschnitt EBM) n Psychotherapie (Abschnitte 35.1 und 35.2 EBM), außer Psychosomatik n Phlebologie (Abschnitt 30.5 EBM) n Schlafstörungsdiagnostik (Abschnitt 30.9 EBM) n Onkologie-Vereinbarung (Symbol-Nr ff.) n Fachärztliche Leistungen ( KO-Katalog ) n Transcodierungsliste der K.O.-Leistungen gemäß 6 Anlage 5 BMV-Ä 6 Zu beachten n Im Vertretungsfall mit 03010/04010 und Verbindung mit der 03030/04030 bei einmaligem Ansatz erfolgt ein Abschlag von 50 Prozent n Aufschlag für Praxen mit mehr als Patienten je Arzt von 14 Punkten n Abschlag für Praxen mit weniger als 400 Patienten je Arzt mit 14 Punkten n Für diabetologische Schwerpunktpraxen und HIV-Schwer - punktpraxen 50 Prozent der Pauschale, wenn sie bei Überweisung durch einen Hausarzt die GOP abrechnen

7 Gesprächsleistung im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkrankung GOP 03230/04230: 9 Euro n Je vollendete 10 Minuten Gespräch, mehrfach abrechnungsfähig, auch am selben Tag n Nicht neben den GOP bis 03373/04370 bis (Palliativmedizin), und (Psychosomatik) und in schmerztherapeutischen Fällen (30700 im Behandlungsfall) abrechenbar n Im Notfalldienst nicht abrechenbar n Achtung: Budgetgrenze 4,50 Euro x Behandlungsfälle n Vergütung im Regelleistungsvolumen 7

8 Chronikerzuschlag zur Versichertenpauschale GOP / 03221/04220/04221: 13 Euro / 15 Euro n Voraussetzung: Patient war innerhalb der letzten vier Quartale in Behandlung n in mindestens drei Quartalen in derselben hausärztlichen Praxis oder in einer Vorgängerpraxis n wegen derselben chronischen Erkrankung(en) mit gesicherter Diagnose(n) n in mindestens zwei Quartalen hat ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden n Chronikerzuschlag 1 (GOP 03220/04220): 13 Euro bei einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal n Chronikerzuschlag 2 (GOP 03221/04221): 15 Euro bei mindestens zwei persönl. Arzt-Patienten-Kontakten im Quartal n Nicht, wenn hausarztuntypische Leistungen abgerechnet werden (siehe GOP 03040/04040) Zu beachten 8 n Die Leistung muss entgegen anders lautenden Aussagen in den betreffenden Fällen von der Praxis angesetzt werden n Bei Hausarztwechsel muss die GOP 03220/03221 bzw /04221 mit H gekennzeichnet werden n Auch für diabetologische Schwerpunktpraxen (DSP) und HIV-Schwerpunktpraxen, wenn sie bei Überweisung durch einen Hausarzt die GOP 03010/04010 (DSP) abrechnen

9 Geriatrie GOP und n Neue freie Leistung, hierfür haben die Krankenkassen zusätzliche Mittel zur Verfügung gestellt Voraussetzung n Für Patienten ab 70 Jahre und mit geria trischer Mor - bidität (Bitte entsprechenden ICD-10-Code angeben!) und /oder Vorliegen einer Pflegestufe oder n Patienten mit Demenz (F00G F02G), Alzheimer (G30G), Parkinson (G20.1G, G20.2G) mit schwerer Beeinträchtigung unabhängig vom Alter 9

10 Geriatrie Basisassessment GOP 03360: 12,20 Euro n Obligater Leistungsinhalt: n Erhebung und / oder Monitoring der Funktionseinschränkungen n Beurteilung der Selbstversorgungsfähigkeit mittels Testverfahren n Beurteilung der Mobilität und Sturzgefahr mittels Testverfahren n Fakultativer Leistungsinhalt: n Beurteilung der Hirnleistungsstörungen n Anleitung zur Anpassung des Umfelds an die vorhandenen Funktionsstörungen n Anleitung zur Anpassung des Wohnraums n Abstimmung mit dem mitbehandelnden Arzt n abrechenbar einmal im Behandlungsfall, höchstens zweimal im Krankheitsfall Zu beachten n Nicht neben Palliativmedizin abrechenbar (GOP ) n Nicht neben Testverfahren bei Demenz-Verdacht abrechenbar (GOP 03242) 10

11 Geriatrie Betreuung GOP 03362: 15,90 Euro n Voraussetzung: n Vorliegen des geriatrischen Basisassessments, welches nicht länger als vier Quartale zurück - liegen darf n Mindestens zwei Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall in Verbindung mit der Versichertenpauschale erforderlich n Obligater Leistungsinhalt: n Einleitung und /oder Koordination der Behandlung, ggf. Durchführung therapeutischer Maßnahmen zur Behandlung von geriatrischen Syndromen n Überprüfung, ggf. Priorisierung und Anpassung aller verordneten Arzneimittel und Selbstmedikation sowie ggf. Überprüfung der Arzneimittelhandhabung n Erstellung und /oder Aktualisierung eines Medikationsplans Zu beachten n Nicht neben Palliativmedizin abrechenbar (GOP ) n Einmal im Behandlungsfall 11

12 Sozialpädiatrie (Nur Kinder- und Jugendärzte) GOP 04355: 14,50 Euro n Neue freie Leistung, hierfür haben die Krankenkassen zusätzliche Mittel zur Verfügung gestellt n Sozialpädiatrisch orientierte eingehende Beratung, Erörterung und /oder Abklärung n Arzt-Patienten-Kontakt mit mindestens 15 Minuten Dauer n Neben diagnostischen und therapeutischen GOP nur bei 15 Minuten längerer Arzt-Patienten-Kontaktzeit, als bei GOP vorgegeben n Nur bei vorgegebenen Erkrankungen (gesicherte ICD-Kodes im PVS hinterlegt z. B. G25.-, G31.- usw.) berechnungsfähig Zu beachten n Nicht neben senso-motorischer Übungsbehandlung (Abschnitt 30.3 EBM), Psychotherapie (Abschnitte 35.1 und 35.2 EBM) und Neuropsychologie (Abschnitt EBM) n Einmal im Behandlungsfall abrechenbar 12

13 Palliativmedizin GOP bis 03373/ bis n Neue freie Leistung, hierfür haben die Krankenkassen zusätzliche Mittel zur Verfügung gestellt n Für die Behandlung schwerstkranker und sterbender Patienten in jedem Alter, die an einer nicht heilbaren, fortschreitenden Erkrankung leiden n Nicht neben Chroniker-Zuschlägen, Gesprächsleistung, geriatrischer / sozialpädiatrischer Versorgung n Nicht berechnungsfähig, wenn der selbe Arzt SAPV- Leistungen erbringt oder wenn der Patient nach den nordrheinischen Palliativverträgen eingeschrieben ist n Nicht im Rahmen des organisierten Notfalldienstes 13

14 Palliativmedizin GOP bis 03373/ bis Leistung Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inkl. Behandlungsplan n einmal im Krankheitsfall Zuschlag zur Versichertenpauschale 03000/04000 für die palliativmedizinische Betreuung in der Arztpraxis n mindestens 15 Minuten n einmal im Behandlungsfall Zuschlag zu den GOP oder (Besuche) für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit n mindestens 15 Minuten n je vollendete 15 Minuten n Höchstwert am Behandlungstag Zuschlag zu den GOP 01411, 01412, (dringende Besuche) für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit n je Besuch n nicht im Notfall GOP Bewertung in Euro 34,10 15,90 12,40 62,00 12,40

15 Fragen zum EBM? Montag bis Donnerstag von 8 bis 17 Uhr, Freitag von 8 bis 13 Uhr. Serviceteam Köln Telefon Telefax service.koeln@kvno.de Serviceteam Düsseldorf Telefon Telefax service.duesseldorf@kvno.de 15

16 Herausgeber Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Tersteegenstraße Düsseldorf Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der KV Baden-Württemberg Stand: Februar 2014