Psychiatrisches Kolloquium, PUK Zürich Herbstsemester 2014, Psychosomatik II Schwindel: Vom psychosomatischen Verständnis zur Therapie

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1 Psychiatrisches Kolloquium, PUK Zürich Herbstsemester 2014, Psychosomatik II Schwindel: Vom psychosomatischen Verständnis zur Therapie Prof. Dr. Michael Rufer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie USZ Interdisziplinäre Zentrum für Schwindel und Gleichgewichtsstörungen USZ

2 Fallvignette 1: Frau Albers

3 Commotio / Contusio labyrinthi Straumann 2013

4 «Jedes Schwindelsymptom hat zentralvestibuläre (Neurologie), peripherverstibuläre (Otologie) und psychogene (Psychiatrie) Facetten. Die klassische Trennung zwischen neurologischem, otologischem und psychogenem Schwindel ist obsolet.» Hegemann, Rufer, Straumann (2006)

5 Universität München, Schwindelambulanz der Neurologischen Klinik und Poliklinik

6 Dix-Hallpike Manöver Delémont & Rutschmann 2007

7 Diagnosis and therapy system for BPPV (Shan et al. in press)

8 N=203 Weidt et al. (2014)

9 Schwindel und Lebensqualität (Weidt et al. 2014, von Rimscha et al. 2012) Beeinträchtigungen in der körperlichen Dimension des SF-36 am besten durch Schweregrad des Schwindels erklärbar (DHI) Beeinträchtigungen der psychischen Dimension des SF-36 sind nicht mit dem Schwindel assoziiert Erklärbar hingegen in erster Linie durch Angst und Depression (HADS) Alexithyme Defizite (TAS-20) gehen mit stärkerem Schwindel und niedrigerer HRQoL einher Letzteres auch unabhängig von Schwindelausprägung und anderen «Confoundern»

10 Interdisziplinären Zentrum für Schwindel und Gleichgewichtsstörungen: Untersuchungsgang Straumann 2014

11 Auge im Raum [ ] Magnetokulographischer Kopfimpulstest periphervestibuläre Asymmetrie rechts links Kopf im Raum [ ]

12 Kopfimpulstest Straumann 2013

13 Folgebewegungen sakkadierte Folgebewegungen (unspezifisch)

14 Sakkaden dynamisch normale Sakkaden, aber nicht zum Zielpunkt (Kooperation?)

15 Keine Korrelation von vestibulärem Defizit und Schwindel nach vestibulärer Neuritis 10 akute Patienten (< 1 Monat) 33 chronische Patienten (1-60 Monate) gvor ipsi : initialer Kopfimpulstest: Gain svss: Vertigo Symptom Scale (Yardley et al. 1992), short version Palla et al. 2008

16 Schwindel als Angstäquivalent ( phobischer Attackenschwindel ) Angst wird häufig als Folge und nicht Ursache des Schwindels erlebt Phobie: Schwindel in spezifischem Situationen, Vermeidung Panikstörung und generalisierte Angststörung: Schwindelattacken «aus heiterem Himmel» bzw. Schwindel in Verbindung mit Sorgen

17 Subtypes of panic attacks: A critical review of the empirical literature Kircanski, Craske, Epstein & Wittchen (2009) Depress Anxiety Panikattacken-Subtypen Vestibulär Respiratorisch Nächtlich Nicht-ängstlich Kognitiv

18 Vestibulärer Subtyp Schwindel bei Panikattacken im Vordergrund Schwindel oft auch zwischen Panikattacken Oft vestibuläre Pathologie bei otoneurologischer Untersuchung Elektronystagmographie, Posturographie, Im Vergleich zu anderen Subtypen stärkere komorbide depressive Symptome subjektive Angstintensität und Agoraphobie-Ausprägung Gesamtschwere der Panikstörung Einschränkungen in Alltagsfunktionen

19 Schwindel: Mehr als Angst Schwindel als Depressionssymptom oder Depressionsabwehr Konzentration auf den Schwindel kann stabilisierend wirken Schwindel als somatoforme Störung DSM-5: Somatic Symptom Disorder Schwindel als Signal Intrapsychisch, z.b. inneres Gefahrensignal, Stress Interpersonell z.b. Gefahr verlassen zu werden (Wunsch nach Gehaltenwerden)

20 S C H W E I Z E R A R C H I V F Ü R N E U R O L O G I E U N D P S Y C H I A T R I E ; ( 8 ) :

21 Patienteninformation Was? Er hat Schwindel! Sowohl-als-auch Erklärungsmodell Schwindel als mögliches Stresssymptom

22 Patienteninformation Wie? Idealer Weise interdisziplinär Häufig aus Sicht eines «Somatopsychikers» Psychische Belastung durch den Schwindel und die erfolglose Suche nach Ursachen Ggf. in Gruppen, z.b. Stress- oder Angstbewältigung Motivation zur Teilnahme: Betonung des Seminarcharakters

23 Wann? Patienteninformation Frühzeitig, idealer Weise noch vor den ersten Abklärungen Zu Beginn ausreichend: «Häufig hat Schwindel auch psychische (Teil-)Ursachen» Erleichtert späteres darauf zurück kommen («Wir hatten ja schon vor den Untersuchungen besprochen, dass»)

24 Fallvignette 2: Herr Ludwig

25 Therapiestrategien bei Alexithymie Trait Alexithymie / keine hohe Funktionalität Das Erlernen («Fertigkeiten-Training») einer besseren Gefühlswahrnehmung, -differenzierung, -kommunikation und - regulation steht oft im Vordergrund State Alexithymie / deutliche Funktionalität Therapieplanung abgestimmt auf die Hintergrundproblematik Häufige Strategien - Symptomorientiert, entsprechend einer «Emotionsphobie», oder - Therapie «an der Alexithymie vorbei» Ergänzende Förderung der Emotionsregulation kann sinnvoll sein

26 Auf dem technischen Weltbild aufbauen und es erweitern Gezieltes Üben des Wahrnehmens, Beschreibens und Differenzierens eigener Gefühle Arbeit mit Gefühlsstern, Protokolle, Experimente (Stavemann 2001) Training emotionaler Kompetenzen (Berking et al. 2007) Gestalttherapeutische Interventionen (Beresnevaite 2000)

27 Gefühlsstern, Stavemann 2001

28 Fazit -1- Die Einordung von Schwindel als entweder somatisch oder psychisch wird dem komplexen Beschwerdebild nicht gerecht Die Einschätzung als «psychogen» stösst bei Patienten (in dieser Einseitigkeit durchaus zu Recht) oft auf Ablehnung Entscheidend ist ein individuelles Erklärungsmodell, welches sowohl psychische als auch somatische Aspekte beinhaltet Initial eher ein «somatopsychisches» als «psychosomatisches» Modell Je mehr psychologische Einflussfaktoren im Verlauf deutlich werden, desto stärker verliert die Suche nach der unentdeckten somatischen Erklärung an Bedeutung

29 Fazit -2- Alexithymie: Emotionsregulationsstörung, Vulnerabilitätsfaktor für die Entwicklung von psychosomatischen Symptomen Ein Psychotherapiepessimismus ist bei alexithymen Patienten nicht gerechtfertigt Abstimmung der psychotherapeutischen Vorgehensweise auf Alexithymie-typische Schwierigkeiten Im Fallbeispiel: - Gezielte Förderung des Wahrnehmens, Beschreibens und Differenzierens von Gefühlen während der Expositionstherapie - Nachfolgend Selbstbeobachtungen und Übungen in alltäglichen Situationen

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