Antrag auf Erteilung einer beschränkten Zulassung zur gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit (Job-sharing)

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1 Zulassungsausschuss für Ärzte/Psychotherapeuten in Mecklenburg-Vorpommern Neumühler Str Schwerin Antrag auf Erteilung einer beschränkten Zulassung zur gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit (Job-sharing) nach 101 Abs. 1 Ziffer 4 SGB V 1. Hiermit beantrage ich die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit als: in Berufsausübungsgemeinschaft mit Frau/Herrn Fachärztin/Facharzt (Gebietsbezeichnung; Schwerpunktbezeichnung), mit dem Schwerpunkt für Praxisanschrift mit Wirkung ab 2. Da ich zum Führen der Schwerpunktbezeichnung berechtigt bin und die von Frau/Herrn bisher erbrachten Leistungen diesen Schwerpunkt nicht umfassen, verzichte ich auf das Führen der o.g. Schwerpunktbezeichnung, solange ich eine nach 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V beschränkte Zulassung besitze. 3. Die gemäß 46 Abs. 1b Ärzte-ZV mit dem Antrag auf Zulassung fällige Gebühr in Höhe von 100 Euro werde ich unverzüglich bei der: Deutschen Apotheker- und Ärztebank Schwerin BIC: DAAEDEDDXXX, IBAN: DE , (BLZ: , Kontonummer: ) - codierter Zahlungsgrund überweisen. Die in 18 der Ärzte-Zulassungsverordnung aufgeführten Unterlagen sowie der mit der Berufsausübungsgemeinschaft geschlossene Gesellschaftervertrag sind diesem Antrag beigefügt bzw. werden in Kürze nachgereicht. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Die Zulassung ist gebunden an die gemeinsame Berufsausübung mit einem bereits zugelassenen Vertragsarzt. Unterschrift des/der Gesellschafter Oktober 2013 I Seite 1

2 Dem Antrag auf Zulassung beizufügende Unterlagen: Antrag auf Zulassung (beiliegendes Antragsformular) beiliegende Erklärungen gemäß 18 Abs. 2 Satz 4 und 5 Ärzte-ZV Bestätigung über die Eintragung in ein Arztregister (Auszug aus dem Arztregister) Lebenslauf inkl. beruflicher Werdegang (tabellarisch) Behördenführungszeugnis - Belegart 0 - im Original (nicht älter als ein halbes Jahr) lückenlose Nachweise über die seit der Arztregistereintragung ausgeübten ärztlichen Tätigkeiten (z.b. Arbeitsverträge, Änderungsverträge) ggf. Erklärung über Zeiträume nichtärztlicher Tätigkeit ggf. Bescheinigungen der Kassenärztlichen Vereinigung, in deren Bereich Sie bisher niedergelassen waren, aus denen sich der Ort und die Dauer der bisherigen Niederlassung oder Zulassung und der Grund einer etwaigen Beendigung ergaben Nachweis über die Entrichtung der Antragsgebühr in Höhe von 100 Euro gemäß 46 b der Zulassungsverordnung für Ärzte: Deutsche Apotheker- und Ärztebank Schwerin BIC: DAAEDEDDXXX, IBAN: DE , (BLZ: , Kontonummer: ) - codierter Zahlungsgrund Empfänger: Zulassungsausschuss für Ärzte (Amtlich beglaubigen können bei der Vorlage der Originale ein Notar und siegelführende Einrichtungen.) Oktober 2013 I Seite 2

3 Erklärung gemäß 18 Abs. 2 Satz 4 Ärzte-ZV Hiermit erkläre ich, dass ich zum Zeitpunkt der Bewerbung um die Zulassung als für den Niederlassungsort in keinem Dienst- oder Beschäftigungsverhältnis* in folgendem Dienst- oder Beschäftigungsverhältnis stehe:* Die Beendigung dieses/dieser Dienst- oder Beschäftigungsverhältnisse/s* ist frühestens zum möglich bleibt bestehen mit einem Stundenumfang von pro Woche Mir ist bekannt, dass beabsichtigte Nebentätigkeiten anzeigepflichtig und entsprechende Vereinbarungen der KVMV vorzulegen sind. Name Ort, Datum Unterschrift ( * - nicht Zutreffendes bitte streichen) Oktober 2013 I Seite 3

4 Erklärung gemäß 18 Abs. 2 Satz 5 Ärzte-ZV Hiermit erkläre ich, dass ich nicht drogen- und alkoholabhängig bin und es innerhalb der letzten fünf Jahre auch nicht gewesen bin, dass ich mich innerhalb der letzten fünf Jahre keiner Entziehungskur wegen Drogen- oder Alkoholabhängigkeit unterzogen habe und dass bei mir keine gesetzlichen Hinderungsgründe zur Ausübung des ärztlichen Berufes entgegenstehen. Name Ort, Datum Unterschrift Oktober 2013 I Seite 4

5 Erbringung und Abrechnung genehmigungspflichtiger Leistungen/Vorlage von Qualifikationsnachweisen Bitte geben Sie unbedingt Ihre Kontaktdaten an! Name Adresse Telefonnummer, -Adresse Was muss ich vor der Aufnahme meiner Tätigkeit als Vertragsarzt beachten? Zur Erbringung und Abrechnung nachfolgender Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung benötigen Sie neben der Erteilung einer Zulassung/Anstellung/ Ermächtigung eine Genehmigung von der Kassenärztlichen Vereinigung nach den hierfür bestehenden Vorschriften. Für welche genehmigungspflichtigen Leistungen möchten Sie Informationen bzw. Antragsformulare zur Verfügung gestellt haben? Akupunktur Ambulante Operationen Apheresen als extrakorporale Hämotherapieverfahren Arthroskopien Balneophototherapie Behandlung des diabetischen Fußes Chirotherapie Diabetologische Schwerpunktpraxis Dialyse/Versorgungsaufträge zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten DMP Asthma/COPD DMP Brustkrebs DMP Diabetes und/oder Schulungen Diabetes DMP Koronare Herzerkrankungen Dünndarmkapselendoskopie Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie bei Harnsteinen (ESWL) Funktionsstörung der Hand Hautkrebs-Screening Herzschrittmacher (Funktionsanalyse) Hörgeräteversorgung Hypertonieschulung Impfen Intravitreale Medikamenteneingabe (Augenärzte) Invasive kardiologische Leistungen Kardiorespiratorische Polygraphie/Polysomnographie Koloskopie Dezember 2015 I Seite 1 von 2

6 Laborleistungen (nur Kapitel 32.3 des EBM) Langzeit-EKG-Untersuchungen Magnetresonanztherapie und MR-Angiographien MRSA (Diagnostik und ambulante Eradikationstherapie) Neurophysiologische Übungsbehandlungen Nichtärztliche Praxisassistentin Nuklearmedizinische Leistungen Onkologische Schwerpunktpraxis Otoakustische Emissionen Photodynamische Therapie am Augenhintergrund Phototherapeutische Keratektomie Physikalisch-medizinische Leistungen Proktologie (EBM Kapitel 30.6) Psychosomatische Grundversorgung Psychotherapie (tppt, APt, VT) Übende und suggestive Techniken (Autogenes Training, Jacob.RT, Hypnose) Reproduktionsmedizin Röntgendiagnostik (konventionell, CT, Mammographie, Osteodensitometrie) Schmerztherapeutische Schwerpunktpraxis, Schmerzzentren Schwerpunktpraxis Sucht Sonographische Untersuchungen Sozialpsychiatrische Schwerpunktpraxis Strahlentherapie Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger Vakuumbiopsie der Brust Verordnung von medizinischer Rehabilitation (nur noch bis ) Verordnung von Soziotherapie Versorgung von HIV/Aids-Erkrankten Zytologische Untersuchungen Die Teilnahme an Sondervereinbarungen und Sonderverträgen unterliegt ebenfalls einer Genehmigungspflicht. Für Fragen steht Ihnen das Sekretariat des Geschäftsbereiches Qualitätssicherung, Stefanie Reinhardt und Liane Ohde, unter Tel.: , gern auch telefonisch zur Verfügung. Die Formblätter für die einzelnen genehmigungspflichtigen Leistungen sowie die Ansprechpartner für spezielle Fragen finden Sie auf der Homepage der KVMV unter: Dezember 2015 I Seite 2 von 2

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