Vorlesung Psychosomatik N. Hennicke. Posttraumatische Belastungsstörung

Transkript

1 Vorlesung Psychosomatik N. Hennicke Posttraumatische Belastungsstörung

2 Über die Hälfte aller Menschen machen im Verlauf ihres Lebens mindestens einmal eine traumatische Erfahrung

3 Etwa 10% der von einem traumatischen Ereignis betroffenen Menschen entwickeln eine posttraumatische Belastungsstörung

4 Definition von Trauma Als Trauma (Plural: Traumata, Traumen) oder Psychotrauma bezeichnet man in der Psychologie eine von außen einwirkende Verletzung der Psyche. Eine traumatisierende Verletzung kann an sich sowohl körperlicher wie auch seelischer Natur sein, zu einer psychischen Traumatisierung kommt es jedoch in beiden Fällen erst dann, wenn das Ereignis die psychischen Belastungsgrenzen des Individuums übersteigt und nicht adäquat verarbeitet werden kann. Beispiele für Erlebnisse, die Traumata auslösen können, sind Gewalt, Krieg, Folter, Vergewaltigung, sexueller Missbrauch, körperliche und seelische Misshandlung, aber auch Unfälle, Katastrophen oder Krankheiten. Auch emotionale Vernachlässigung, Verwahrlosung, soziale Ausgrenzung, oder Mobbing können zu einer Traumatisierung führen. Mitunter kann auch die bloße Zeugenschaft eines solchen Ereignisses traumatisierende Wirkungen auf den Beobachtenden entfalten.

5 Posttraumatische Belastungsstörung Synonyme: PTBS - Posttraumatische Belastungsstörung PTSD - Post Traumatic Stress Disorder Verwandte Störungsbilder: Akute Belastungsreaktion ICD 10: F 43.0 Anpassungsstörung ICD 10: F 43.2

6 Übersicht 1. Einleitung / Historischer Überblick 2. Epidemiologie 3. Diagnostik 4. Risikofaktoren 5. Erklärungsmodelle 6. Neurobiologische Aspekte 7. Therapie

7 1. Einleitung Railway spine Erste wissenschaftliche Beschreibung einer PTBS Mitte des 19. Jhdts. Syndrom in Folge von Eisenbahnunfällen mit kognitiven und (psycho-) somatischen Beeinträchtigungen Annahme: Rückenmarkserschütterungen rufen Symptome hervor

8 Historischer Überblick Briquet (1859) Erichsen (1866) Da Costa (1871) Page (1885) Oppenheim (1889) Charcot- Pariser Schule Janet (1889) Breuer / Freud (1893) Freud (1990) Deutsche Militärpsychiatrie (1916) Freud (1919 / 1920) Kardiner (1941) Traumatisierungen - chronische Somatisierungsyndrome Realtrauma vs. Hysterie-Pseudologie-Mythomanie reilway spine soldier s heart shell shock traumatic hysteria traumatische Neurose Trauma-Hypnoid-Hysterie-Hypnose Trauma Dissoziation-Somatisierung Abwehr traumatischer Affekterfahrungen-Konversion Realtrauma versus Triebabwehr-Phantasie-subjektive Realität Kriegszitterer Simulation Psychopathenproblem Modell der inakzeptablen Wünsche vs. unerträgliche Situation traumatic war neurosis physioneurosis

9 Historischer Überblick Deutsche Psychiatrie nach II. DSM-I Ventzlaff / von Baeyer / Matussek Lorenzer (1961) Eissler (1963) Krystal / Niederland (1968, 1971) DSM-II (1968) Burgess, Holstrom (1974) Kempe, Kempe (1978) Vietnam veterans DSM-III (1980) DSM-IV (1994) Weltkrieg Problem der Wiedergutmachung - Begehrneurose, Rentenneurose severe stress reaction erlebnisbedingter Persönlichkeitswandel vs. normale Konstitution traumatische Neurose als Problem der Psychoanalyse die Ermordung von wie vielen seiner Kinder muss ein Mensch symptomfrei ertragen können, um eine normale Konstitution zu haben? massive psychic trauma psychic traumatization survivor syndrome adjustment reaction rape trauma syndrome battered child syndrome posttraumatic stress disorder acute stress disorder, posttraumatic stress disorder, (DESNOS)

10 2. Epidemiologie Mindestens 50% aller Menschen machen im Laufe ihres Lebens mindestens einmal eine traumatische Erfahrung Etwa 10% davon entwickeln eine PTBS Interpersonelle Traumata: z.b. Folter, Vergewaltigung, Geiselnahme, schwere Unfälle Kollektive Trauma: z.b. Naturkatastrophen, Flugzeugabstürze, Großbrände

11 2. Epidemiologie Am häufigsten vorkommende Traumatypen sind schwere Unfälle: In den USA werden 25% der Männer und 14% der Frauen im Laufe ihres Lebens Opfer eines lebensbedrohlichen Unfalls (ähnliche Zahlen liegen für Deutschland vor) Verkehrsunfälle stellen ungünstige Kombination von Häufigkeit und Auswirkung einer traumatischen Erfahrung dar

12 2. Epidemiologie Viele Menschen verfügen über innere und äußere Ressourcen, die sie vor einer Traumaentwicklung bewahren Entwicklung eines Traumas verläuft in Abhängigkeit von Art und Stärke des Stressors, biografischen Faktoren und situativen Variablen Die Lebenszeitprävalenz der PTBS liegt international bei bis zu 8%

13 2. Epidemiologie Die Häufigkeit von PTSD ist abhängig von der Art des Traumas. Ca. 50% Prävalenz nach Vergewaltigung Ca. 25% Prävalenz nach anderen Gewaltverbrechen Ca. 20% bei Kriegs- und 15% bei Verkehrsunfallopfern Ca. 15% bei schweren Organerkrankungen, (Herzinfarkt, Malignome) Die Lebenszeitprävalenz für PTSD in der Allgemeinbevölkerung liegt zwischen 1% und 7%. Die Prävalenz subsyndromaler Störungsbilder ist wesentlich höher. Es besteht eine hohe Chronifizierungsneigung

14 3. Diagnostik 1.Akute Belastungsstörung -vorübergehende Störung von beträchtlichem Schweregrad -entwickelt sich innerhalb von Minuten nach dem Trauma; Stunden-Tage andauernd

15 3. Diagnostik Akute Belastungsreaktion (ICD-10: F43.0) I. Außergewöhnliche psychische oder physische Belastung II. Symptombeginn unmittelbar nach Ereignis (innerhalb einer Stunde) III. 1. Symptome einer generalisierten Angststörung 2. a) sozialer Rückzug b) Einengung der Aufmerksamkeit c) Desorientierung d) Ärger oder verbale Aggression e) Verzweiflung/Hoffnungslosigkeit f) unangemessene Überreaktivität g) unkontrollierbare und außergewöhnliche Trauer IV. Nachlassen der Symptome nach 8 bis 48 Stunden

16 3. Diagnostik PTSD - entsteht als verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis - Innerhalb von 6 Monaten nach dem Ereignis beginnend; >1-4 Monate andauernd

17 Syndromale Symptomatik - Flashbacks - Vermeidungssymptome - Psychogene Amnesie - Vegetative Übererregbarkeit

18 3. Diagnostik Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) I. Kurz- oder langanhaltendes Ereignis von außergwöhnlicher Bedrohung oder mit Katastrophalem Ausmaß (Trauma) II. Wiedererleben (Intrusionen) a) Sich aufdrängende lebendige Erinnerungen b) Aufdringliche Nachhallerinnerungen (Flashbacks) c) Sich wiederholende Träume d) Bedrängnis bei Konfrontation mit ähnlichennereignissen

19 3. Diagnostik Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) III. Vermeidung von Triggern (Auslösern) die mit der Belastung assoziiert sind z.b. Bilder, Gerüche, Geräusche IV. Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, einige wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern

20 3. Diagnostik Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) V. Hyperarousal (erhöhte psychische Sensitivotät und Übererregung) a) Ein- und Durchschlafstörungen b) Reizbarkeit oder Wutausbrüche c) Konzentrationsschwierigkeiten d) Hypervigilanz e) erhöhte Schrackhaftigkeit Mindesten 2 der unter a) bis e) genannten VI. Beginn der Symptome innerhalb von 6 Monaten nach der Belastung

21 Komorbidität Mit hohem psychischem Komorbiditätsrisiko verbunden Begleiterscheinungen sind Depressionen, Angststörungen, somatoforme Störungen und Substanzmissbrauch

22 3. Sonderformen der PTSD I. PTSD mit verzögertem Beginn (late-onset) mehr als 6 Monate zwischen Ereignis und Beginn der Symptomatik II. ICD-10: F62.0: Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung

23 ICD-10: F62.0 Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung - Nach andauernden lebensbedrohlichen Situationen (z.b. Kriegsgefangenschaft, Folter) - Kann auf dem Boden einer PTSD entstehen - Diagnose bei >2 Jahre bestehenden Symptomen

24 ICD-10: F Der Situation unangepasstes Verhalten - Beeinträchtigung der zwischenmenschlichen, beruflichen und privaten Beziehungen - Feindliche/misstrauische Haltung - Sozialer Rückzug - Leere/Hoffnungslosigkeit - Nervosität/ Gefühl der ständigen Bedrohung - Flashbacks

25 Cave! Übersehen einer PTSD bei lange zurückliegender Traumatisierung (z.b. sexualisierter Gewalt bei Kindern), bei klinisch auffälliger Komorbidität (Depression, Angst, Somatisierung, Sucht, Dissoziation) bei unklaren, therapieresistenten Schmerzsyndromen (z.b. anhaltende somatoforme Schmerzstörung) bei Persönlichkeitsstörung (traumareaktives Mißtrauen kann Diagnostik erschweren) bei schweren Organerkrankungen

26 F43.2 Anpassungsstörungen A. Identifizierbare psychosoziale Belastung, von einem nicht außergewöhnlichen oder katastrophalen Ausmaß; Beginn der Symptome innerhalb eines Monats. B. Symptome und Verhaltensstörungen (außer Wahngedanken und Halluzinationen) wie sie bei affektiven Störungen (F3), bei Störungen des Kapitels F40-F48 (neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen) und bei den Störungen des Sozialverhaltens (F91) vorkommen. Die Kriterien einer einzelnen Störung werden aber nicht erfüllt. Die Symptome können in Art und Schwere variieren.das vorherrschende Erscheinungsbild der Symptome sollte mit der fünften Stelle weiter differenziert werden: C. Die Symptome dauern nicht länger als sechs Monate nach Ende der Belastung oder ihrer Folgen an, außer bei der längeren depressiven Reaktion (F43.21). Bis zu einer Dauer von sechs Monaten kann die Diagnose einer Anpassungsstörung gestellt werden.

27 weiblich 4. Risikofaktoren Prätraumatische Variablen jüngeres Alter unterdurchschnittliche Intelligenz niedriger sozioökonomischer Status frühere traumatische Erfahrungen psychische Störungen in der (Familien-) Anamnese sexueller Missbrauch in der Kindheit

28 4. Risikofaktoren Peritraumatische Variablen subjektiv erlebte Bedrohung objektiver Schweregrad des Traumas externale Schuldzuschreibung peritraumatische Dissoziation früh einsetzende Wiedererlebenssymptome

29 4. Risikofaktoren Posttraumatische Variablen ungenügend soziale Unterstützung traumabedingte körperliche Funktionseinschränkungen anhaltende Schmerzen

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31 5. Erklärungsmodelle Emotional Processing Theory Dual Representation Theory Cognitive Model

32 5. Erklärungsmodelle Emotional Processing Theory Annahme, dass durch das traumatische Ereignis, negative Sichtweisen erzeugt werden, die durch das Symptomerleben laufend verstärkt werden Eindruck, hilflos zu sein entsteht Intervention: Konfrontation in sensu Angsthabituation Vermeidung der Angst wird aufgelöst

33 Kritik: 5. Erklärungsmodelle Emotional Processing Theory Sehr allgemeine Theorie kann nicht erklären, warum einige Personen kein Trauma entwickeln

34 5. Erklärungsmodelle Dual Representation Theory Annahme, dass es 2 Gedächtnissysteme gibt, in denen Traumata getrennt abgelegt werden verbal zugängliches und situativ zugängliches Gedächtnis Traumata sind nicht im verbal zugänglichen Gedächtnis abgelegt und können deswegen nicht durch bewusstes Denken und Gespräche verarbeitet werden

35 5. Erklärungsmodelle Dual Representation Theory Kritik: Modell konnte in unabhängigen Studien nicht bestätigt werden

36 5. Erklärungsmodelle Cognitive Model Negative Kognitionen werden identifiziert Annahmen beziehen sich auf Gegenwart und Vergangenheit Prätraumatische Einstellungen spielen eine große Rolle bei der Entwicklung von negativen Kognitionen Peritraumatisches Hilflosigkeitsgefühl (Mental Defeat) ist präsent da Erinnerung lückenhaft, gelingt es nicht die Überzeugung abzubauen Intervention: detaillierte und historisch zutreffende Rekonstruktion des Traumas und Einordnung in biographischen Kontext ist essentiell für die Heilung

37 6. Neurobiologischer Vorgang Zuerst Abwehrreflexe/ Schreckreaktionen (sofort) Aktivierung des Sympathikus und Freisetzung von Adrenalin (sec.) Aktivierung der HPA- Achse (min.) Kortisolausschüttung (min.) Veränderungen im ZNS (Tage) Schrumpfung des Hippocampus (Wochen)

38 6. Neurobiologische Ansätze HPA-Achse: niedrigere (!) Serum-Kortisolwerte bei Traumapatienten Aktivität des Hypothalamus (CRH Ausschüttung) erhöht, aber keine entsprechende Reaktion auf der HPA Kontroverse Diskussion: Vermutung, niedrige Kortisolwerte aufgrund von Anpassung, konnte nicht bestätigt werden Aktuelle Annahme: evtl. anlagebedingt durch frühen Stress oder genetische Unterschiede (??)

39 6. Neurobiologische Ansätze Kortisol: erhöhte Kortisolwerte Beeinträchtigung des Gedächtnisses Fehlendes Kortisol verhindert Vergessen der Traumata begünstigt PTSD Niedrige Kortisolgabe kann zu einer Reduktion des Symptoms führen Noch unerforscht: wie passen PTSD (niedriges Kortisol) und komorbide Depression (hohes Kortisol) zusammen?

40 6. Neurobiologische Ansätze Somatische Gesundheitsstörungen: je mehr eine Person traumatischen Erfahrungen in der Kindheit ausgesetzt war, desto höher das Risiko, später an einer körperlichen Krankheit zu leiden Gesundheitliches Risikoverhalten nimmt in Abhängigkeit von Traumatisierungen zu

41 7. Therapie Kognitiv-verhaltensorientierte Verfahren Psychodynamische Verfahren EMDR Medikamente

42 7. Therapie Therapieerfolg größer für Psychotherapie als für medikamentöse Behandlungen Kognitive Verhaltenstherapie (VT): Trauma als aversiver S, der eine CR hervorruft die erlernte R wird generalisiert und auf ähnliche S übertragen Vermeidung verstärkt die CR Intervention: Expositionstherapie, systematische Desensibilisierung, Entspannungsübungen Kritik: vorübergehende Verstärkung der Symptome

43 7. Therapie Prolonged Exposure (PE): Imaginative Konfrontation mit dem Trauma in allen Sinnesmodalitäten die Angst nimmt ab Cognitive Processing Therapie (CPT): Konfrontation mit dem Trauma wird auf die schlimmsten Momente beschränkt Korrektur irrationaler Bewertungen Habituation an die Angst

44 7. Therapie Psychodynamische Verfahren: Normale psychische Mechanismen werden wieder in Gang gesetzt Bedeutung des Traumas wird durch Bearbeitung unbewusster Ängste geklärt dieses wird dem Patienten bewusst gemacht Kritik: schwierig, unbewusste Mechanismen empirisch zu erfassen

45 7. Therapie EMDR Ähnlich wirksam wie andere verhaltensorientierte Ansätze Bilaterale Stimulation (Augenbewegungen) Dabei in-sensu-exposition

46 7. Therapie Ablauf einer EMDR-Behandlung Anamnese Stabilisierung Bewertung Desensibilisierung Verankerung Körper-Test Abschluss

47 Medikamente Häufig in Ergänzung zur Psychotherapie: Serotoninspezifische Antidepressiva (SSRI) gelten als Medikamente erster Wahl verbessern depressive Symptomatik und Symptome des Wiedererlebens, Arousal- Symptomatik, Vermeidung Trizyklische Antidepressiva als 2. Wahl Benzodiazepine wirken nur auf Arousal-Symptomatik, beeinträchtigen aber die kognitive Leistungsfähigkeit Nur bei Schlafstörungen empfehlenswert! Substanzabhängigkeit kann auftreten!

48 ENDE Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!!

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