KVNO extra FRAGEN- UND ANTWORTENKATALOG

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1 KVNO extra FRAGEN- UND ANTWORTENKATALOG Hilfsmittel 2015

2 Die Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses nach 139 Sozialgesetzbuch V erfolgt durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und wird im Bundesanzeiger veröffentlicht. Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein hat auf den Inhalt des Hilfsmittelverzeichnisses keinen Einfluss. Die ausgewählten Fragen und Antworten sind aufgrund der Anfragen der Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein entstanden. Sie berücksichtigen häufig gestellte Fragen zu bestimmten Produktarten (siebenstellige Hilfsmittelnummer) und erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die Verordnungsgrundsätze ergeben sich aus den Hilfsmittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses: Kontakt Serviceteam Düsseldorf Telefon Telefax service.duesseldorf@kvno.de Serviceteam Köln Telefon Telefax service.koeln@kvno.de Dr. med. Patricia Shadiakhy, Beratende Ärztin Telefon hilfsmittel@kvno.de Servicezeiten Montag bis Donnerstag von 8 bis 17 Uhr Freitag von 8 bis 13 Uhr Inhalt Produktgruppe Seite 01 Absauggeräte 4 02 Adaptionshilfen 4 03 Applikationshilfen 5 04 Badehilfen 5 05 Bandagen 6 06 Bestrahlungsgeräte 6 07 Blindenhilfsmittel 6 08 Einlagen 7 09 Elektrostimulationsgeräte/-Therapiegeräte Gehhilfen 8 11 Hilfsmittel gegen Dekubitus 8 12 Hilfsmittel bei Tracheostoma 9 13 Hörhilfen 9 14 Inhalations- und Atemtherapiegeräte Inkontinenzhilfen Kommunikationshilfen Hilfsmittel zur Kompressionstherapie Krankenfahrzeuge-/Behindertenfahrzeuge Krankenpflegeartikel Lagerungshilfen Messgeräte für Körperzustände/-funktionen Mobilitätshilfen Orthesen / Schienen Prothesen Sehhilfen Sitzhilfen Sprechhilfen Stehhilfen Stomaartikel Schuhe Therapeutische Bewegungsgeräte Toilettenhilfen Verschiedenes 18

3 Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen, die häufigsten Fragestellungen zu Hilfsmitteln, die Ihnen in der Praxis begegnen, haben wir für Sie beantwortet und aufgegriffen. Die häufigsten Fragestellungen zu Hilfsmitteln, die Ihnen in der Praxis begegnen, haben wir für Sie beantwortet und redaktionell überarbeitet. Inhaltliche Änderungen betreffen die Produktgruppe 13 Hörhilfen. Natürlich ist die Darstellung nicht abschließend, da weit über Einzelprodukte im Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenkassen gelistet sind. Säuglinge, Kinder und Erwachsene bis ins hohe Alter benötigen mitunter unterschiedliche Hilfsmittel. Für Säuglinge können zum Beispiel Milchpumpen notwendig sein, bei Kindern sind Einlagen im Vorschulalter häufig erforderlich. Messgeräte etwa für die Bestimmung des Blutdrucks oder der Blutgerinnung können unter Beachtung der spezifischen Indikationen verordnet werden. Die demographische Entwicklung der Gesellschaft spiegelt sich auch in der Art der Verordnung von Hilfsmitteln wieder. Diese verhindern nicht nur das Fortschreiten einer Erkrankung, sondern erhalten mit steigendem Alter auch die Selbständigkeit. Dies gilt beispielsweise für Inkontinenzartikel, Kompressionsstrümpfe und Rollatoren. Derzeit gibt es für die Hilfsmittelversorgung keine Richtgrößen - im Gegensatz zu Arznei- und Heilmitteln. Das im Sozialgesetzbuch fixierte Wirtschaftlichkeitsgebot gilt aber für alle Verordnungen, also auch die Hilfsmittel. Herzliche Grüße Dr. med. Peter Potthoff, Mag. iur. Vorsitzender Bernhard Brautmeier Stellvertretender Vorsitzender 3

4 Produktgruppe Die Verordnungsvoraussetzungen ergeben sich aus der Hilfsmittel-Richtlinie (HilfsM-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses. Das vom Bundesanzeiger regelmäßig aktualisierte Verzeichnis finden Sie auf der Internetseite der KV Nordrhein unter: } Praxis } Verordnungen } Hilfsmittel Die Aktualisierung findet halbjährig statt. Wir haben den FAQ Hilfsmittel redaktionell überarbeitet (27. April 2015), ohne Gewähr auf Vollständigkeit. (Stand Bundesanzeiger: ) Die Produktart oder die siebenstellige Hilfsmittelnummer ist bei der Verordnung eines Hilfsmittels ebenso wie die Indikation/Diagnose anzugeben ( 7 Abs. 3 der Hilfsmittelrichtlinie). Produktgruppe 01 Absauggeräte Milchpumpe, elektrisch betrieben Von welchen Fachgruppen können Milchpumpen verordnet werden? Vorwiegend von Fachärzten für Gynäkologie, da das Hilfsmittel von der Mutter benötigt und vor allem von ihr angewendet wird. Folgende Indikationen sind bei der Verordnung zum Beispiel anzugeben: empfindliche Brustwarzen, Brustwarzeneinrisse, Brustwarzenentzündungen oder blutende Brustwarzen sowie vorübergehende Antibiotikabehandlung der Mutter und/oder vermehrte oder verminderte Muttermilchbildung. Indikationen, die sich auf den Säugling beziehen, können sein: Trinkschwäche, Frühgeborene oder Neugeborene mit organischen Erkrankungen. Milchpumpen sind für den Wiedereinsatz geeignet. Sie sollten daher leihweise zur Verfügung gestellt werden. Der Verordnung sollte daher der Zusatz "zum leihweisen Einsatz" hinzugefügt werden. Produktgruppe 02 Adaptionshilfen Strumpfanziehhilfen für Kompressionsstrümpfe Welche Indikationen sind zu beachten? Bei Erkrankungen mit starker Funktionsbeeinträchtigung der oberen Extremität(en). Dabei ist vor allem die Greiffunktion beeinträchtigt. Beispiele hierfür sind: Entzündliche Erkrankungen, Lähmungen, Verletzungen oder Amputationen. Griffverlängerungen können angezeigt sein, um die Arme zu den Strümpfen zu ziehen: zum Beispiel bei Gelenksversteifungen im Wirbelsäulen-, Hüft- oder Kniebereich. Voraussetzung ist, dass Kompressionsstrümpfe medizinisch notwendig sind. 4

5 Produktgruppe 03 Applikationshilfen Insulin-Pens Wann sind Insulin-Pens statt Kolbenspritzen verordnungsfähig? Sofern der Patient nicht die Einheiten mit der Spritze genau aufziehen kann ("kolbengenau"). Die Verordnung richtet sich nach der Hilfsmittelrichtlinie. (s. HiMiRi 7 Abs.2) unter: Download: } Daher ist die Menge entscheidend, ein Verordnungszeitraum ist nicht anzugeben. Produktgruppe 04 Badehilfen Badewannenlifter, mobil Bei welchen Indikationen können Badewannenlifter verordnet werden? Bei folgenden: starke Funktionsminderung oder nicht vorhandene Funktionsfähigkeit der oberen und/oder unteren Extremitäten. Grundvoraussetzungen sind, dass das selbständige Ein- und Aussteigen und/oder das Hin- und Aufsetzen beträchtlich eingeschränkt bis gar nicht möglich ist. Wichtig ist überdies, dass die Rumpfkontrolle und die Restfunktionsfähigkeit der Extremitäten dagegen vorhanden sind. Verordnungsvoraussetzung: Andere Badehilfsmittel (zum Beispiel Badewannensitze) sind nicht mehr ausreichend, um selbständig zu baden. Badewannensitze ohne Rückenlehne Sind Badewannensitze als Hilfsmittel verordnungsfähig? Ja (siehe Antwort Badewannenlifter mobil). Die Funktionsminderung oder die -aufhebung beziehen sich auf die unteren Extremitäten, nicht auf die oberen. 5

6 Produktgruppe Produktgruppe 05 Bandagen Kniebandagen zur Weichteilkompression Zählen diese Bandagen zu den Hilfsmitteln oder zu den Verbandstoffen? Sie gelten nicht als Verbandstoffe gemäß 31 Abs. 1 Satz 1 sondern zählen zu den Hilfsmitteln (s. 33) SGB V. Die im Hilfsmittelverzeichnis gelisteten Bandagen sind bei entsprechender Indikation als Hilfsmittel verordnungsfähig. Folgende Indikationen sind Verordnungsvoraussetzung: Weichteilreizzustände des Kniegelenkes, die chronisch, posttraumatisch oder postoperativ bedingt sind oder rezidivierende Gelenkergüsse. Produktgruppe 06 Bestrahlungsgeräte Psoriasiskämme Unter welcher Voraussetzung sind diese zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig? Vor der Verordnung muss eine positive ärztliche Anwendungsbeobachtung unter UV-Behandlung stattgefunden haben. Bei folgenden Indikationen können Psoriasiskämme verordnet werden: Zum Beispiel Akne, Kopfhautpsoriasis, therapieresistente Herde bei Neurodermitis. Produktgruppe 07 Blindenhilfsmittel Einteilige Blindenlangstöcke Welche Bedingungen sind bei der Erstverordnung zu beachten? Die Erstverordnung erfolgt in der Regel im Rahmen einer Mobilitätsschulung. Bei der Erstausstattung können maximal zwei Stöcke verordnet werden. Die Stockspitze nutzt sich nach ca. sechs bis zwölf Monaten ab. Beim Stock hängt dies von der Nutzungshäufigkeit und der Beschaffenheit der Umgebung ab. Erkrankungen, die erworben oder angeboren sind, zum Beispiel: schwerwiegende Atrophien Trübungen Infektionen, zum Beispiel Uveitis Tumore Verletzungen bei denen eine hochgradige Sehbehinderung oder Erblindung vorliegt. Mobilitätsschulungen werden zum Beispiel durch qualifizierte Rehabilitationstrainer angeboten. Informationen können bei regionalen Blinden- und Sehbehindertenverbänden eingeholt werden. 6

7 Produktgruppe 08 Einlagen Kork-Leder-Einlagen Wann sind diese Einlagen verordnungsfähig? Diese Einlagen sind vor allem bei Erwachsenen verordnungsfähig bei folgenden Indikationen, wenn keine anderweitige Korrektur (beispielsweise operativ) durchgeführt wird, zum Beispiel: Knick-Senk-Spreizfuß, Kontrakt; Ballen- Hohlfuß, rheumatischer Spreizfuß oder bei angioneuropathischen Fußveränderungen in Kombination mit anderen Fußdeformitäten. Sie dienen nicht der Korrektur der Fußstellung, sondern der Bettung. Eine Lastumverteilung wird hierdurch erzielt. Kork-Leder-Schaleneinlagen Wann sind diese Einlagen verordnungsfähig, und welche Kontraindikationen sind zu beachten? Diese Einlagen sind vor allem bei Kleinkindern, Kindern und Jugendlichen als korrigierende Wirkung zum Beispiel bei folgenden Indikationen verordnungsfähig: Klumpfuß nach knöcherner Korrekturoperation, kongenitaler Plattfuß, Knickfuß, abgesenkter Hohlfuß, kindlicher Knick-Plattfuß, nicht kompensierbar, pathologische Beinachsenentwicklung bei Fußdeformierungen. Kontraindikation: im Zehenstand kompensierter schlaffer, kindlicher Knick-Plattfuß. Grundvoraussetzungen der Verordnungsfähigkeit ist sind: Kleinkinder zu Beginn des Laufalters sowie bis zum Wachstumsende von Kindern und Jugendlichen. Produktgruppe 09 Elektrostimulationsgeräte Leitungswasseriontophorese zur Hyperhidrosisbehandlung (Konstantstrom) Welche Formen der Hyperhidrosis können unter Beachtung bestimmter Voraussetzungen behandelt werden? 1. Hyperhidrosis axillaris 2. Hyperhidrosis pedum oder 3. Hyperhidrosis manum Medizinische Kontraindikationen (gemäß HiMi-Verzeichnis) und Hinweise der Gerätehersteller sind zu beachten. Folgende Bedingungen müssen beachtet werden: Konservative Maßnahmen haben keinen ausreichenden Therapieerfolg gezeigt. Vor der Erstverordnung sollte sowohl eine endokrinologische, dermatologische und ggf. psychiatrische Exploration erfolgen. Bei positiver Erprobungsphase im Patientenalltag von mindestens vier Wochen kann eine Dauerverordnung erfolgen. }}}} 7

8 Produktgruppe Produktgruppe 09 Elektrostimulationsgeräte Biphasische Schmerztherapiegeräte, einkanalig, mit Therapiespeicher Bei welchen Indikationen (chronischen Schmerzzuständen) können diese Geräte verordnet werden? Grundsätzlich bei solchen, die zu nicht beeinflussbaren chronischen Schmerzzuständen führen. Zum Beispiel bei: 1. Postzosterische Neuralgie 2. Zentrale Schmerzen: a. Sekundäre zentrale Schmerzen: chronisch radikuläre und sekundäre chronifizierte Schmerzprozesse b. chronische Schmerzen nach Verletzungen des ZNS (Rückenmark, Hirnstamm, Thalamus, subkortikale Strukturen, ggf. auch Kortex) Medizinische Kontraindikationen (gemäß Hi- Mi-Verzeichnis) und Hinweise der Gerätehersteller sind zu beachten. Der Verordnung eines Schmerztherapiegerätes geht immer eine positive Erprobungsphase voraus. Des Weiteren ist bei einer Langzeitanwendung über drei Monate hinaus eine ärztliche Kontrolluntersuchung erforderlich. Diese ist frühestens nach vier Wochen vorzunehmen (Folgeverordnung siehe Hilfsmittelverzeichnis). Die Geräte sind i. d. R. für den WE (Wiedereinsatz) geeignet. Produktgruppe 10 Gehhilfen Vierrädrige Gehhilfen (Rollatoren) Können Rollatoren zu Lasten der GKV verordnet werden? Der/die Anwender/in verfügt noch über Restfunktionen der Extremitäten (z. B. Muskelkraft), um selbständig die Wohnung zu verlassen und auch außerhalb unter anderem am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen. Eine Gefährdung der eigenen oder anderer Personen ist beim Gebrauch auszuschließen. Produktgruppe 11 Hilfsmittel gegen Dekubitus Weichpolsterauflagen Schaummatratzen mit einteiliger Liegefläche Besteht eine Verordnungsmöglichkeit zur Prophylaxe? Ja. Diese Produktarten werden sowohl zur Prävention als auch zur Unterstützung der Behandlung von Dekubitusulcera eingesetzt, zum Beispiel bei bestehenden Hautdefekten, Herz-Kreislaufstörungen. Zur Beurteilung des individuellen Dekubitusrisikos ist eine standardisierte Skala (gemäß dem Hilfsmittelverzeichnis in der Regel nach Braden) anzuwenden. Krankheiten, die ein dauerhaftes Sitzen oder Liegen erfordern und für die ein erhöhtes Dekubitusrisiko besteht. Zum Beispiel: u 8

9 Produktgruppe 12 Hilfsmittel bei Tracheostoma Trachealkanülen mit Innenkanülen aus Silber Wann sind diese verordnungsfähig? Bei Tracheostomie. Sie können verordnet werden wenn keine gleichzeitige Verordnung von Innenkanülen erfolgt. Abrechnungspositionen für Verbrauchsmaterialien Wann sind diese verordnungsfähig? Bei Tracheostomie oder nach Laryngektomie. Die einzelnen Artikel sind unter der Produktart benannt, zum Beispiel Spezialreinigungstücher. Eine Änderung der Hilfsmittelrichtlinien für die Produktgruppe 13 Hörhilfen ist zum in Kraft getreten. Diese betreffen vornehmlich die 21 und 22. Im 21 wurden die Sprachaudiometrie für einohrige Hörgeräte gestrichen und im 22 Abs. 1 aufgenommen. Im 22 Abs. 2 wurde zusätzlich die Hörergebnisprüfung mit dem Freiburger Einsilbertest berücksichtigt, Folglich gibt es auch Anpassungen des Hilfsmittelverzeichnisses, die Schritt für Schritt in die Produktuntergruppen umgesetzt werden: "Hörgeräte für an Taubheit grenzende Versicherte" und "Hörgeräte für schwerhörige Versicherte, ausgenommen für an Taubheit grenzend schwerhörige Versicherte". Ein- und mehrkanalige HdO und IO-Geräte, die die medizinischen und technischen Voraussetzungen erfüllen, werden in die o.g. Produktuntergruppen überführt, die übrigen werden entnommen. (Derzeit mit Stand des Bundesanzeigers vom ist dies noch nicht abgeschlossen.) Folgende Produktuntergruppen sind zur Löschung vorgesehen: bis sowie Produktgruppe 13 Hörhilfen Taschenhörgeräte über 70 Dezibel (db) Sind diese zu Lasten der GKV verordnungsfähig? Ja, bei folgenden Indikationen: Dauerhaften, hochgradigen Schwerhörigkeit, oder feinmotorische Störungen, bei denen die Bedienung der kleinen HdO- und IO-Steller von Anfang an oder zum Zeitpunkt der Verordnung nicht mehr möglich ist. Der durchschnittliche Verstärkungsbedarf beträgt über 70 db (einschließlich Verstärkungsreserve von ca. 10 bis 29 db). 9

10 Produktgruppe Produktgruppe 14 Inhalations- und Atemtherapiegeräte Medikamentenvernebler für untere Atemwege Sind Medikamentenvernebler während akuter Schübe spezifischer Atemwegserkrankungen zu Lasten der GKV verordnungsfähig? Die häusliche Inhalationstherapie dient zum Beispiel bei folgenden Indikationen der Ergänzung der Arzneimitteltherapie: Asthma bronchiale, Bronchitis oder Mukoviszidose. Somit können die Vernebler auch bei akuten Schüben oder bei Rezidiven als Hilfsmittel eingesetzt werden. Produktgruppe 15 Inkontinenzhilfen Anatomisch geformte Vorlagen, normale Saugleistung, Größe Sind Vorlagen, Netzhosen oder Windelhosen verordnungsfähig? Welche Bedingungen gelten? Können gleichartige Artikel wie Vorlagen und Windelhosen zusammen verordnet werden? Das Vorliegen einer mindestens mittelgradigen Inkontinenz ist Verordnungsvoraussetzung. Die Ausscheidungsmenge beträgt mindestens 100 ml in vier Stunden. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß 12 SGB V muss berücksichtigt werden. Reichen Vorlagen aus, sind ausschließlich diese zu verordnen (s. 6 Abs.5, Satz1 der HiMiRi). Hat eine urologische/ gynäkologische Untersuchung zum Ausschluss anderer Therapieoptionen stattgefunden, ist empfehlenswert, dies zu dokumentieren. Bei gesicherter Diagnose sind Inkontinenzhilfen somit auch durch andere Fachrichtungen verordnungsfähig. Für die Nacht kommen alternativ auch Produkte mit größerer Saugleistung als am Tage in Betracht. Müssen Inkontinenzbescheinigungen und Hilfsmittelverordnungen gleichzeitig im Rahmen der GKV ausgestellt werden? Werden die Verordnungsvoraussetzungen der Hilfsmittelrichtlinie und des Verzeichnis erfüllt, ist keine zusätzliche Bescheinigung notwendig. Bis zu welchem Alter ist eine Inkontinenzversorgung bei Kindern ausgeschlossen? Bis zum 3. Lebensjahr. Es entspricht der allgemeinen Lebenserfahrung, dass Kinder bis zu diesem Zeitpunkt einnässen können. 10

11 Produktgruppe 16 Kommunikationshilfen Einfache Tafeln/Symbolsammlungen mit Symbolen und/oder Worten Wann sind diese verordnungsfähig? Diese sind zu Lasten der GKV zu verordnen, wenn sowohl eine lautsprachliche als auch eine Schreibstörung vorliegt. Dies kommt zum Beispiel bei folgenden Indikationen vor: Anarthrie, bei schwerer Dysarthrie, vorwiegend motorischer Aphasie und auch anderen neurologischen/psychischen Erkrankungen. Wenn bei Kindern lediglich eine schriftliche Kommunikationsstörung vorliegt, kann eine Verordnung nur bis zum Ende der Schulpflicht erfolgen. Produktgruppe 17 Hilfsmittel zur Kompressionstherapie Wadenstrümpfe KKL 1, Serienfertigung Können bei der Erstverordnung aus hygienischer Sicht (Wechsel) zwei Paar Kompressionswadenstrümpfe verordnet werden? Wie häufig und in welchen Abständen können Kompressionsstrümpfe nach der Erstverordnung wieder verordnet werden? Welche Kompressionsklassen können verordnet werden? Ja In der Regel können sie halbjährlich verordnet werden, es sei denn aus individuellen Gründen (zum Beispiel Materialverschleiß) ist vorzeitig eine Mehrfachausstattung erforderlich. Die Klassen I bis IV, gemäß den Indikationen, die in den jeweiligen Leitlinien berücksichtigt sind. Mehrfachausstattungen mit Hilfsmitteln können in Frage kommen, "wenn dies aus medizinischen, hygienischen oder sicherheitstechnischen Gründen notwendig" ist (siehe Hilfsmittelrichtlinie, 6, Abs.8). Bei besonderer Beanspruchung der Strümpfe ist ebenfalls eine Mehrfachausstattung möglich (zwei Paar). Voraussetzung ist, dass dies zweckmäßig und wirtschaftlich ist ( 12 SGB V). Die Notwendigkeit der beidseitigen Versorgung ist unabhängig hiervon zu betrachten, medizinisch jedoch aufgrund der Grundursachen eher die Regel. Kann bei Schwangerschaftsvaricosis eine Verordnung erfolgen? Ja 11

12 Produktgruppe Produktgruppe 18 Krankenfahrzeuge/Behindertenfahrzeuge Dusch-Schieberollstühle Wann sind Duschrollstühle im Rahmen der GKV zu verordnen? Die Produktgruppe "04 Badehilfen" ist vorrangig zu beachten. Sofern diese nicht mehr zum selbständigen Baden/Duschen verwandt werden können, sind Duschrollstühle angezeigt. Die Befahrbarkeit der Dusche muss gegeben sein. Rollstühle mit Einarmhebelantrieb Wann sind diese zu Lasten der GKV verordnungsfähig? Die Verordnung ermöglicht, das Grundbedürfnis des Fortbewegens in der eigenen Wohnung aufrechtzuerhalten. Stark eingeschränkte Gehfähigkeit oder Gehunfähigkeit sind Verordnungsvoraussetzung. Eine obere Extremität muss funktionsfähig sein. Bei Funktionsfähigkeit der oberen Extremitäten, ist die Verordnungsfähigkeit eines Rollstuhls mit Doppelgreifreifen zu prüfen. Produktgruppe 19 Krankenpflegeartikel Saugende Bettschutzeinlagen, wiederverwendbar, zum Beispiel 0,4 x 0, Wann sind saugende Bettschutzeinlagen als Hilfsmittel verordnungsfähig? Voraussetzung ist grundsätzlich, dass die normale Bettwäsche, Unterziehwäsche und andere Inkontinenzhilfen keinen ausreichenden Schutz gewährleisten. Die saugenden Bettschutzeinlagen können dann als Hilfsmittel verordnet werden, wenn Patienten weitgehend bewegungseingeschränkt, bettlägerig oder ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Dekubitus aufweisen. Des Weiteren bei Patienten mit chronischen Hautschäden, nässenden Wunden oder bereits bestehender Inkontinenz. Der Grad der Bewegungseinschränkung ist maßgeblich. Die Patienten sind bedingt bewegungsfähig, so dass die Bettschutzeinlage nicht ausschließlich der Pflege dient. Betten, manuell höhenverstellbar mit manuell verstellbarer Liegefläche Wann sind manuell verstellbare Betten verordnungsfähig? Bei nicht spontan bewegungsfähigen Patienten. Sie müssen jedoch noch in der Lage sein, selbständig den Oberkörper anheben zu können. Diese dienen dazu, selbständig die Liegefläche zu verändern. Leichte manuelle Einstellungen sind möglich. 12

13 Produktgruppe 20 Lagerungshilfen Lagerungsschalen für Fuß/Unterschenkel Bei welcher Indikation sind Lagerungsschalen für Beine verordnungsfähig? Beispielhaft zur Dekubitusprophylaxe bei Lähmung der Beinmuskulatur (zentral oder peripher): komplett oder inkomplett. Postoperativ oder alternativ zur Ruhigstellung nach Abschluss der Gipsbehandlung. Produktgruppe 21 Messgeräte für Körperzustände/-funktionen Vollautomatische Blutdruckmessgeräte zur Oberarmmessung Wann ist ein Blutdruckmessgerät verordnungsfähig? Können Patienten, die zum Beispiel im Disease-Management-Programm (DMP KHK) eingeschrieben sind, ein Blutdruckmessgerät erhalten? Bei geschulten Patienten, die zum Beispiel mehrmals täglicher Messungen bedürfen, medikamentös schwer einstellbar sind oder bereits fortgeschrittene Folgeschäden haben. Ja, gemäß den Indikationen des Hilfsmittelverzeichnisses. Vollautomatische Blutgerinnungsmessgeräte Sind Gerinnungsmessgeräte (Koagulationsmessgeräte) verordnungsfähig? Ja, wenn eine in der Regel lebenslange (unabsehbare) antikoagulative Therapie erforderlich ist. Die Einzelheiten sind dem Hilfsmittelverzeichnis zu entnehmen. Eine ausführliche medizinische Begründung ist erforderlich. Verbrauchsmaterialien Sind Lanzetten generell verordnungsfähig? Gibt es eine Mengenbegrenzung? Sind Kontrolllösungen für Blutzucker- und Gerinnungsmessgeräte verordnungsfähig? Ja, wenn analog auch Blutzuckerteststreifen notwendig sind. Nein. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß 12 SGB V ist zu beachten. Ja, sie befinden sich unter der Produktart Die Verordnungsmenge richtet sich nach dem Verbrauch der Blutzuckerteststreifen. 13

14 Produktgruppe Produktgruppe 22 Mobilitätshilfen Aufstehgestelle Wann können diese zu Lasten der GKV verordnet werden? Eine starke Funktionseinschränkung der unteren Extremität (Gelenke und Muskulatur) muss vorliegen. Die Steh- und Restgehfähigkeit sind vorhanden, um mit dem Hilfsmittel alleine aufstehen zu können. Hierzu müssen Restfunktionen der oberen Extremitäten und eine erhaltene Rumpffunktion vorliegen. Wandlifter Unter welchen Bedingungen sind Lifter als Hilfsmittel im häuslichen Bereich verordnungsfähig? Bei folgenden Indikationen ist dies möglich: zum Beispiel Tetraplegie bei Querschnittlähmung oder andere neurologische oder muskulär bedingte Funktionsstörung der oberen und unteren Extremitäten, sofern andere Mobilitätshilfen nicht mehr in Frage kommen. Eine Hilfsperson ist zur Unterstützung der Bedienung notwendig. Produktgruppe 23 Orthesen Schienen Fußlagerungsorthesen Welche Indikationen sind Verordnungsvoraussetzung? Beispielhaft: in Folge eines Apoplex, infantile Cerebralparese, wenn der Zustand des Patienten eine Lagerung und/oder Fixierung des Fußes erfordert. LWS-Orthesen zur Immobilisierung Sind diese zu Lasten der GKV als Hilfsmittel verordnungsfähig? Ja, bei Erkrankungen oder Indikationen, die eine Ruhigstellung der LWS erfordern, zum Beispiel: präoperative postoperative posttraumatische und/oder entzündliche Erkrankungen 14

15 Produktgruppe 24 Prothesen Silikonbrustprothesen Wann kann eine erneute Verordnung vorgenommen werden? In der Regel beträgt der Abstand nach Erstverordnung zwei Jahre. Bei Veränderungen der Brust (zum Beispiel aufgrund einer erneuten Therapie, Gewichtsveränderung) ist eine vorzeitige Verordnung möglich. BHs Badeanzüge Keine Angabe zu dieser Produktart im Hilfsmittelverzeichnis Unter welchen Indikationen sind BHs und/ oder Badeanzüge verordnungsfähig? Beispielhaft postoperativ nach Mamma- Ca, wenn eine Brustveränderung besteht. Bei BHs werden in der Regel für die Erstausstattung aus hygienischen Gründen zwei Stück akzeptiert. Eine Nachfrage bei der jeweiligen Krankenkasse ist empfehlenswert. Bei Badeanzügen kann die GKV einen Zuschuss gewähren. Die Erstausstattung erfolgt einfach. Eine Ersatzbeschaffung kann nach 3 Jahren erfolgen. Produktgruppe 25 Sehhilfen Bis + und - 4,0 Dioptrien (dpt) Wann sind diese (mineralische Einstärkengläser mit sphärischen Flächen) zu Lasten der GKV verordnungsfähig? Bei Myopie, Hyperopie oder Presbyopie bis 4,0 Dioptrien (dpt). Voraussetzung: Die Definition der Hilfsmittel Richtlinie, Abschnitt B. Sehhilfen, ist erfüllt: Produktgruppe 26 Sitzhilfen Athrodesensitzkissen Wann ist ein Athrodesensitzkissen verordnungsfähig? Arthrodesensitzkissen können aufgrund chronischer, krankheitsbedingter Einsteifung des Hüft- oder Kniegelenks oder operativer Einsteifung verordnet werden. Eine fachärztliche Begründung ist erforderlich, wenn eine vorübergehende Versorgung nach Totalendoprothesenimplantation notwendig ist. }}}} 15

16 Produktgruppe Produktgruppe 26 Sitzhilfen Athrodesenstühle Wann ist eine Verordnung eines Athrodesenstuhls möglich? Wenn eine Versorgung mit einem Arthrodesenkissen nicht mehr ausreichend und zweckerfüllend ist. Im Übrigen gelten die gleichen Indikationen wie für Athrodesensitzkissen. Eine fachärztliche Begründung ist erforderlich, wenn eine vorübergehende Versorgung nach Totalendoprothesenimplantation notwendig ist. Produktgruppe 27 Sprechhilfen Sprachschallverstärker Wann ist eine Verstärkung der eigenen Stimme notwendig und die Verordnung des Verstärkers zu Lasten der GKV gegeben? Bei folgenden Diagnosen: Dysphonie mit Einschränkung der Stimmleistung Ösophagussprecher Stimmbandlähmung Produktgruppe 28 Stehhilfen Stehständer, fahrbar Wann können diese Ständer verordnet werden? Bei Erkrankungen, bei denen eine Stehposition und Fortbewegung aus eigener Kraft ohne Unterstützung eines Hilfsmittels nicht gegeben ist, zum Beispiel: Multiple Sklerose im fortgeschrittenen Stadium Muskeldystrophie Paraplegie Zerebralparese Sie zielen darauf ab, das Stehtraining bei stark beeinträchtigter oder nicht vorhandener Stehfähigkeit zu unterstützen. 16

17 Produktgruppe 29 Stomaartikel Hautschutzpasten/Ausgleichspasten Wann sind diese Pflegemittelprodukte bei der Stomaversorgung verordnungsfähig? Diese sind verordnungsfähig, wenn die notwendige Pflege mit handelsüblichen Mitteln nicht ausreichend ist. Sie dienen der sicheren und hygienischen Versorgung mit Stomabeuteln.. Weitere Produktarten: Hautschutzpulver/Puder ( ) Hautschutztücher/Schwämme ( ) Lotionen/Cremes ( ) Pflasterentferner ( ) Haftsprays/Haftmittel ( ) Produktgruppe 31 Schuhe Orthopädischer Straßenschuh Wie viele Schuhe sind generell bei vorhandener Indikation verordnungsfähig? Aufgrund hygienischer Aspekte erhalten Versicherte im Rahmen der Erstversorgung grundsätzlich zwei Paar. In der Regel ist eine Folgeverordnung eines neuen Paares nach zwei Jahren möglich. Ein Wechselpaar ist ggf. zu verordnen, wenn eine Instandsetzung nicht möglich oder unwirtschaftlich ist. Spezialschuhe für bestimmte Indikationen sind nicht Bestandteil der GKV. Eine Verordnung für Krankheitsbilder wie Rheuma, Diabetes mellitus oder Angioneuropathie ist ausgeschlossen. Schutzschuhe obliegen nicht der GKV- Leistungspflicht; es handelt sich in der Regel um industriell hergestellte Schuhe mit bestimmten Schutzvorrichtungen (zum Beispiel metallische Platten etc.). Fußteil-Entlastungsschuh Welche Indikationen sind zu beachten? Verletzungszustände, Ulcerationen sowie Vor- und Rückfußoperationen (siehe Produktgruppendefinition). Eine Versorgung mit Schuhen kommt in Frage, wenn andere Hilfsmittel wie Einlagen oder Zurichtungen an Konfektionsschuhen (zum Beispiel Absatzerhöhungen) nicht mehr ausreichend sind. 17

18 Produktgruppe Produktgruppe 32 Therapeutische Bewegungsgeräte Fingertrainer Welche Erkrankungen und deren Folgen kommen für die Verordnung in Betracht? Das Handskelett oder die Fingerweichteile betreffende Operations-/Verletzungsfolgen, neuromuskulär bedingte Störungen der Fingerbeweglichkeit, entzündliche rheumatische Verschleißerkrankungen oder Fingergelenkkontrakturen. Produktgruppe 33 Toilettenhilfen Toilettensitzerhöhungen Wann sind diese als Hilfsmittel zu verordnen? Zum Beispiel bei eingeschränkter oder vollständig aufgehobener Beweglichkeit der LWS, der Hüft- und Kniegelenke. Sie sollen nicht ausschließlich der Pflegeerleichterung anderer Personen/Pflegender dienen, sondern die Selbständigkeit des Patienten unterstützen. Die Erhöhung bewirkt eine Verbesserung des Hinsetzens und Aufstehens im Vergleich zum konventionellen Toilettenbecken. Produktgruppe - es gibt keine eigenständige Produktgruppe - Allergikerbettwäsche Encasings - Ist eine Verordnung als Hilfsmittel zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) möglich? Encasings werden als Hilfsmittel (gemäß einem BSG-Urteil) akzeptiert. Die Allergikerbettwäsche wird in der Regel nicht als Hilfsmittel, sondern als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens betrachtet. In Einzelfällen übernehmen die Krankenkassen jedoch die Kosten - im Rahmen der Kostenerstattung. Erfahrungsgemäß erfolgt die Kostenübernahme (zum Beispiel auch für Allergiebettwäsche) bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen häufiger. 18

19 Impressum KVNO Service Herausgeber: Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Tersteegenstr Düsseldorf Anschrift der Redaktion: Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Düsseldorf Telefon Telefax Redaktion@kvno.de Stand: 27. April 2015 Bild: Titelbild: Fotolia.com

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