EINE EXCEL-MODELLRECHNUNG VON MRSA UND GESUNDHEITS- FONDS

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1 MRSA/Gesundheitsfonds - Modellrechnung 1 EINE EXCEL-MODELLRECHNUNG VON MRSA UND GESUNDHEITS- FONDS Prof. Dr. Olaf Winkelhake RheinAhrCampus Remagen Stand: Summary Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenkassen ist durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 (schwarz-rote Koalition) und die Überarbeitung im GKV-Finanzierungsgesetz 2010 (schwarz-gelbe Koalition) noch unübersichtlicher geworden. Dieser Lehrbrief soll Ihnen mit Hilfe eines Excel-Modells die grundsätzlichen Mechanismen der GKV-Einnahmeseite vermitteln. Um das Modell nicht mit Details zu überfrachten, sind einige nicht zentrale Aspekte vereinfacht oder komplett weggelassen worden. Auf diese Vereinfachungen wird jeweils hingewiesen. Die Excel- Mappe können Sie auf der Homepage dieses Lehrbriefs (http://winkelpedia.org/index.php?n=rsa.modellrechnung) herunterladen. Inhalt Aufbau des Modells... 2 Versicherte und Kassenzugehörigkeit... 3 Reine Wettbewerbslösung... 4 Wirkung des MRSA... 5 Sozialausgleich und die Excel-Wenn-Funktion... 6 Übungsaufgaben... 8 Ausblick auf die Sitzung... 9

2 MRSA/Gesundheitsfonds - Modellrechnung 2 AUFBAU DES MODELLS Die Finanzierung der Kassen über den Gesundheitsfonds und den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (MRSA) ist relativ unübersichtlich. Mit einem Excel-Modell sollen Sie die grundlegende Funktionsweise dieser Instrumente in einer vereinfachten Version verstehen lernen. Die Vereinfachungen sind für das Verständnis der grundlegenden Mechanik von Gesundheitsfonds und MRSA aber nicht zentral. In den folgenden Tabellen erhalten Sie einen Überblick über die Struktur des Modells und die dort vorgenommenen vereinfachenden Annahmen. Zeile Inhalt Vereinfachungen 4-9 Anzahl gesunder GKV-Versicherter. Pro- Kopf-Kosten und Verteilung auf die Kassen Anzahl GKV-Versicherter, die zwar nicht gesund sind, aber in keine MRSA-Klasse fallen. Pro-Kopf-Kosten und Verteilung auf die Kassen Berechnung der MRSA-Pauschale für Gesunde Anzahl GKV-Versicherter, die einer der 80 MRSA-Klassen zugeordnet werden können. Pro-Kopf-Kosten und Verteilung auf die Kassen Einkommen der Versicherten, Einnahmeseite der Kassen, Beitragssatz ohne MRSA und Gesundheitsfonds Anteils- und Kostenschätzungen an die 10% verursachen 80% der Kosten Regel angelehnt. Anteils- und Kostenschätzungen an die 10% verursachen 80% der Kosten Regel angelehnt. Diese Pauschale ist altersabhängig. Alle Versicherten bekommen sie. Im Modell spielt das Alter keine Rolle und bei den MRSA-Versicherten steckt sie schon in den Durchschnittskosten Im Modell gibt es nur eine einzige MRSA-Klasse, statt 80. Anteils- und Kostenschätzungen an die 10% verursachen 80% der Kosten Regel angelehnt. Im Modell gibt es keine beitragsfreie Familienversicherung, sondern jeder Versicherte zahlt eine Prämie. Daher sind die Einkommen der Versicherten unrealistisch niedrig. Alle Versicherten verdienen gleich viel MRSA Zusatzbeiträge Sozialausgleich Die Belastungsgrenze liegt derzeit bei 2%. In dem Modell liegt sie bei 1%, da der Sozialausgleich bei den Modellwerten sonst nicht greifen würde.

3 MRSA/Gesundheitsfonds - Modellrechnung 3 Spalte B C D E Inhalt Werte der Kasse B, deren Risikostruktur relativ nahe am GKV-Durchschnitt liegt Werte der Kasse C, deren Risikostruktur besser als der GKV- Durchschnitt ist Werte der Kasse C, deren Risikostruktur schlechter als der GKV- Durchschnitt ist GKV-Gesamtzahlen, bzw. Durchschnittswerte. Verein fachung 3 exemplarische, fiktive Kassen, statt hundertund Sie können das Modell von herunterladen. VERSICHERTE UND KASSENZUGEHÖRIGKEIT In der Modellrechnung wird von 70,8 Mio. Versicherten ausgegangen, was in etwa der Anzahl der GKV-Versicherten entspricht. Diese Versicherten verteilen sich auf die drei Kassen B, C und D, die in den Spalten B, C und D aufgeführt sind. Tatsächlich gibt es derzeit noch mehr als 100 Kassen (mit sinkender Tendenz). Der Mechanismus wird aber schon mit so wenigen Kassen deutlich. Etwa 60% der Versicherten (43 Mio.) gehören zu den Gesunden, die kaum Kosten verursachen. Im Ausgangsszenario werden 250 p.p.p.j. unterstellt, was zu einem Anteil von gut 6% an den Gesamtausgaben führt. Die Risikostruktur der drei Kassen ist allerdings nicht identisch. Kasse D hat mit knapp 55% deutlich weniger Gesunde als Kasse C, die mit knapp 66%

4 MRSA/Gesundheitsfonds - Modellrechnung 4 überdurchschnittlich viele Gesunde hat. Die Daten dieser Gruppe sind in den Zeilen 4-9 aufgeführt. Die andere Extremgruppe stellen knapp 15 Mio. Versicherte dar, die in eine der MRSA-Gruppen fallen, deren Werte sich in den Zeilen finden. Die 50 verschiedenen MRSA-Gruppen haben in der Realität verschiedene Durchschnittskosten. In dieser Modellrechnung wird von einheitlich p.p.p.j. ausgegangen. In diese Versichertengruppe fallen etwa 20% der Versicherten und 70% der Gesamtkosten. Auch bei dieser Gruppe ist die Risikostruktur uneinheitlich. Kasse D hat deutlich mehr MRSA-Versicherte als der GKV-Durchschnitt, Kasse C deutlich weniger. Die mittlere Gruppe sind Versicherte, die zwar nicht den Gesunden zuzurechnen sind, aber nicht so krank sind, dass sie in eine der 50 MRSA-Gruppen eingeordnet werden können. In diese Kategorie fallen in dieser Modellrechnung etwa 18% der Versicherten. Diese Versicherten sind die Sorgenkinder der Kassen, da sie (annahmegemäß) Euro kosten, aber vom MRSA wie Gesunde behandelt werden. Der Anteil dieser Versicherten ist (so die Annahme) in den drei Kassen weitgehend identisch. Der MRSA weist jeder Kasse eine Pauschale für ihre gesunden Mitglieder zu. Die beiden Gruppen Gesund und Krank, aber nicht MRSA verursachen zusammen Kosten von knapp 50 Mrd., was pro Kopf knapp 900 entspricht (Zeile 16f). Das bedeutet, dass die Versicherungen mit einem tatsächlich Gesunden einen Überschuss erzielen und mit einem Versicherten, der zwar krank ist, aber nicht zu den 80 MRSA-Gruppen zählt, einen deutlichen Verlust. Das betriebswirtschaftliche Interesse der Kassen in Bezug auf diese Gruppe von Versicherten muss sein, sie entweder in eine MRSA-Gruppe upzucoden oder sie loszuwerden. Im Ausgangsszenario ist das Ausgabenniveau bei allen drei Kassen gleich hoch. Das kann man in den farblich hinterlegten Feldern ändern. Das wird aber erst später passieren. REINE WETTBEWERBSLÖSUNG In den Zeilen finden Sie die aggregierten Einnahme und Ausgabendaten der drei Kassen. In Zeille 25 sind die Marktanteile der drei Kassen aufgeführt, in Zeile 26 das Durchschnittseinkommen der Versicherten. Mit ist dieser Wert unrealistisch niedrig 1. Der Grund ist, dass eine Vereinfachung der Modellrechnung darin besteht, die beitragsfreie Familienversicherung in der GKV einfach zu ignorieren. Das ist in der Realität natürlich nicht der Fall. Es erfordert aber einen größeren Rechenaufwand, den wir uns hier ersparen wollen, weil die Familienversicherung nicht im Zentrum dieses Modells steht. 1 Tatsächlich lag das beitragspflichtige Durchschnittseinkommen eines GKV Mitglieds im Jahr 2009 bei etwa

5 MRSA/Gesundheitsfonds - Modellrechnung 5 Wenn jeder der 70,8 Mio. Versicherten verdient, beträgt die gesamtwirtschaftliche Beitragsbemessungsgrundlage 920 Mrd. (Zeile 29). Dieser Bemessungsgrundlage stehen ausgaben von 168 Mrd. gegenüber, was eine Pro-Kopf-Ausgabe von knapp entspricht. Diese Makro-Werte entsprechen nicht exakt den derzeitigen Zahlen, sind aber stark an diese angelehnt. Man kann aus diesen Zahlen jetzt errechnen, wie hoch die Beitragssätze der drei Kassen sein müssten, wenn es gar keinen MRSA gäbe, also die gesamten Kosten über einen kassenindividuellen Beitragssatz zu finanzieren wären. Um die 168 Mrd. zu finanzieren, müsste der Beitragssatz durchschnittlich 18,3% betragen. Die Risikostruktur der drei Kassen ist aber unterschiedlich. Kasse D hat wegen der hohen Quote der teuren Versicherten eine sehr schlechte Risikostruktur und müsste einen Beitragssatz von 22% kalkulieren, um die Kosten zu decken. Kasse C, die weniger teure Versicherte hat, kann mit 15,2% einen deutlich niedrigeren Beitragssatz kalkulieren. Dieses Szenario entspricht in etwa der Struktur vor Einführung der Kassenwahlfreiheit. Kasse D konnte mit dem hohen Beitragssatz überleben, weil die Versicherten keine Möglichkeit hatte, zu einer anderen Kasse zu wechseln. In einem ungeregelten Wettbewerb hätte Kasse D aber keine Chance gegen Kasse C. Der Wettbewerbsvorteil des niedrigen Beitragssatzes von C hat seinen Ursprung aber nicht darin, dass C ganz besonders gut wirtschaftet, sondern nur darin, dass C das Glück hat, eine bessere Risikostruktur zu haben. An dieser Stelle greift der MRSA ein. WIRKUNG DES MRSA Der Gesetzgeber hat den Beitragssatz der Kassen ab auf einheitlich 15,5% festgelegt. Bei einer Beitragsbemessungsgrundlage von 920 Mrd. (Zelle E28) kommen so knapp 143 Mrd. Prämieneinnahmen zustande, die in den MRSA fließen. Zusätzlich zu diesen Beitragseinnahmen sind ,7 Mrd. an Steuermitteln in den MRSA geflossen. Diese Zahl ist in der Modellrechnung in Zelle E33 genau so übernommen worden. Mit 168 Mrd. (E29) ist aber deutlich mehr ausgegeben worden, als über die 15,5% und die Steuerzuschüsse im MRSA zur Verfügung standen. Somit liegt der Deckungsgrad nur bei 94,2% (E35) Knapp 10 Mrd. (E38) müssen anders, d.h. über Zusatzbeiträge finanziert werden. In Zeile 34 und 35 ist dargestellt, wie hoch die Ausschüttungen des MRSA an die einzelnen Kassen sind. Hierbei werden die Pauschalen von 888 für die Gesunden und Nicht genug Kranken und die für die MRSA-Eingruppierten jeweils nur zu 94,2% ausgezahlt. Umverteilungsgewinner ist eindeutig die Kasse D mit der schlechten Risikostruktur. Sie erhält eine Nettozahlung von mehr als 15 Mrd. aus dem MRSA, d.h. sie zahlt 47,8 Mrd. ein und

6 MRSA/Gesundheitsfonds - Modellrechnung 6 erhält 63 Mrd. zurück (49 Mrd. über die Morbi-Klassen und 14 Mrd. über die Pauschalen). Trotzdem bleibt eine Finanzierungslücke von 4,5 Mrd., die durch einen Zusatzbeitrag von 189 p.p.p.j. (D39) gedeckt werden muss. Im Vergleich dazu muss die Kasse C mit der günstigeren Risikostruktur zwar 4,5 Mrd. netto in den MRSA einzahlen, hat aber anschließend immer noch eine deutlich kleinere Finanzierungslücke als die Konkurrenz. Kasse C muss nur einen Zusatzbeitrag von 8 pro Monat erheben und ist somit um knapp 8 im Monat günstiger als D. Der Zusatzbeitrag wird in Zeile 40 zusätzlich in % des Einkommens ausgewiesen. Diese Information könnte man für eine Modellierung des Sozialausgleichs weiterverwenden, was in dieser Modellrechnung aber nicht noch ausgeführt werden soll und zum anderen, bei diesen Werten, die bei allen Kassen unter 2% liegen, auch nicht erforderlich ist. Hinter niedrigeren oder hohen Zusatzbeitrag steht auch hier kein gutes oder schlechtes Wirtschaften, sondern ein reiner Risikostruktureffekt, der wegen der (gewollten) Unterfinanzierung des MRSA (94,2%) nicht vollständig ausgeglichen wird, sondern über Zusatzbeiträge gedeckt werden muss. Diese Zusatzbeiträge werden aber direkt an die Kasse abgeführt und durchlaufen nicht den MRSA-Umverteilungsmechanismus. SOZIALAUSGLEICH UND DIE EXCEL-WENN-FUNKTION In unserer Modellrechnung können wir noch den Finanzierungsbedarf des Sozialausgleichs berechnen, der verhindern soll, dass die Zusatzbeiträge den Versicherten finanziell überfordern. Die Rechnungen finden sich in den Zeilen In Zelle E43 befindet sich die Belastungsgrenze. Im Ausgangsszenario beträgt sie 1%. In der Realität liegt dieser Wert derzeit bei 2%. In unserem Modell würde der Sozialausgleich bei 2% aber an keiner Stelle zu Transfers führen, weil wir unterstellen, dass alle Versicherten gleich viel verdienen und dieser Verdienst von zu hoch ist, um bei 2% Belastungsgrenze in den Genuss eines Transfers zu gelangen.

7 MRSA/Gesundheitsfonds - Modellrechnung 7 Die Überforderungsgrenze beträgt 1% (E43) des Jahreseinkommens (Zeile 26), also 130 im Ausgangsszenario (Zeile 44). Für die Frage, ob ein Versicherter einen Transfer erhält oder nicht, ist der tatsächlich gezahlte Zusatzbeitrag irrelevant. Es kommt ausschließlich auf den durchschnittlich gezahlten Zusatzbeitrag an. Der beträgt 138,25. (E39). Ein Versicherter der Kasse B wäre (sein Einkommen beträgt ja ) mit einem Zusatzbeitrag von 130 definitionsgemäß finanziell überfordert. Tatsächlich liegt der Durchschnitts-Zusatzbeitrag ja bei 138,25, also um 8,25 über seiner Überforderungsgrenze. Diese 8,25 erhält er aus Steuermitteln im Rahmen des Sozialausgleichs. Betrachten wir einen Versicherten der Kasse C. Die Rechnung ist absolut identisch. Er verdient und wäre (bei einer Grenze von 1%) bei 130 finanziell überfordert. Der durchschnittliche Zusatzbeitrag beträgt 138,25, also erhält er 8,25 Transfer. Moment. Jetzt schauen wir in Zeile 39. Der Versicherte zahlt doch gar nicht 138,25, sondern nur 95,31. Er ist doch finanziell gar nicht überfordert. Er braucht doch gar keinen Transfer. Er zahlt ja schon einen relativ niedrigen Zusatzbeitrag und bekommt jetzt noch einen Transfer? Das ist richtig. Vielleicht finden Sie das nicht logisch. Vielleicht finden Sie das ungerecht, aber das ist die derzeitige Gesetzeslage. Entscheidend ist, wie gesagt, nicht die tatsächliche Zahlung, sondern der Durchschnitts-Zusatzbeitrag. In unserer Modellrechnung entfallen ziemlich genau 50% der halben Milliarde Steuertransfers auf die Belohnung von Mitgliedern von ohnehin bereits günstigen Kassen. Nun zur technischen Seite. Wie rechnet man das mit Excel? In diesem Kontext ist die Zelle B46 von Interesse, deren Formel so aussieht: An dieser Stelle wird die Wenn-Funktion von Excel angewendet. Die Syntax dieser Funktion ist

8 MRSA/Gesundheitsfonds - Modellrechnung 8 WENN(BEDINGUNG; DANN, SONST) In diesem Fall ist die BEDINGUNG B45>0. In B45 findet sich ja die Differenz zwischen dem Durchschnitts-Zusatzbeitrag und der Überforderungsgrenze. Wenn dieser Wert positiv ist, soll der Versicherte einen Transfer erhalten. Das ist der DANN-Teil der Funktion. Der Versicherte erhält bei B45>0 einen Transfer in Höhe von B45. Ist der Wert in B45 nicht positiv, wird der SONST-Teil der Funktion ausgeführt, der in diesem Fall in 0 besteht, also einem Transfer in Höhe von Null. ÜBUNGSAUFGABEN Verständniskontrolle mit Excel Das Modell, das Sie in diesem Lehrbrief kennengelernt haben, soll Ihnen dabei helfen, den Mechanismus von MRSA und Gesundheitsfonds zu verstehen. Dieser Mechanismus ist, trotz der einfachen Mathematik und trotz der hier vorgenommenen Vereinfachungen etwas unübersichtlich. Um sich auf Klausurniveau zu bringen, werden Sie nicht darum herumkommen, sich mit diesem Lehrbrief vor Ihren Computer zu setzen und mit der Excel-Mappe, die Sie über die Homepage dieses Lehrbriefs herunterladen können, Schritt für Schritt durchzugehen. In der Klausur steht Ihnen Excel nicht zur Verfügung. Dies könnte Sie zu dem Schluss verleiten, dass der Inhalt dieses Lehrbriefs nicht klausurrelevant ist. Das wäre ein riskanter Schluss, wie Ihnen die folgenden beiden Fragen zeigen, die Ihnen auf ähnlichem Niveau in der Klausur begegnen könnten: 1. Welche Höhe hätte der MRSA-Deckungsgrad, wenn sich der Steuerzuschuss halbieren würde? 2. Welche Formel verbirgt sich hinter der Zelle D36? Geben Sie die Formel in Excel-Syntax ein. Mit solchen einfachen Fragen kann ich sehr leicht überprüfen, ob Sie sich mit dem Modell auseinandergesetzt haben und ob Sie die Excel-Basics, die dazu notwendig sind, beherrschen. Wenn Sie das nicht getan haben, haben Sie kaum eine Chance, diese Punkte zu holen. Wenn Sie es getan haben, sind das leicht geholte Punkte. Sie können selbst überprüfen, ob Sie den Mechanismus verstanden haben, wenn Sie die folgenden Varianten des Ausgangsszenarios durchdenken. Keine Anhebung des Beitragssatzes Zum ist der Gesundheitsfonds an zwei Stellen auf einmal verändert worden. Zum einen ist der einheitliche Beitragssatz von 14,9% auf 15.5% angehoben worden, zum anderen waren die Zusatzbeiträge bis dahin auf 1% des Einkommens gedeckelt. Seit gibt es keine Deckelung mehr. Welche Auswirkungen hätte es in unserem Modell gehabt, wenn der Beitragssatz bei 14,9% geblieben wäre? Das hätte man tun können. In welche Richtung hätte sich das auf den MRSA- Deckungsgrad und in welche Richtung auf die Höhe der Zusatzbeiträge? Überprüfen Sie Ihre Lösung mit dem Modell. Deckungsgrad 100% Die Idee der schwarzgelben Koalition ist es, den Beitragssatz dauerhaft bei 15,5% zu belassen und zusätzlichen Finanzierungsbedarf ausschließlich über die Zusatzbeiträge zu decken. Das bedeutet, dass der Deckungsgrad durch Prämien tendenziell sinken wird. Bereits im Ausgangsszenario liegt er bei nur 94,2%.

9 MRSA/Gesundheitsfonds - Modellrechnung 9 Wir können jetzt den Beitragssatz so lange anheben, bis der MRSA-Deckungsgrad 100% beträgt und somit (von Rundungsfehlern abgesehen) keine Zusatzbeiträge mehr notwendig wären. Das wäre bei einem Beitragssatz von 16,56% der Fall. Probieren Sie das in der Modellrechnung aus. Jetzt schauen Sie sich das Szenario gar kein RSA an. Dort haben wir einen durchschnittlichen Beitragssatz von 18,3% ermittelt (E31). Warum ist der Beitragssatz in unserer 100% Deckungsgrad-Variante nur 16,56% und nicht 18,3%? An den Ausgaben haben wir ja nichts verändert. AUSBLICK AUF DIE SITZUNG In der Sitzung werden wir uns intensiv mit diesem Modell befassen. Ich werde es nicht noch einmal vorstellen, sondern die Kenntnis voraussetzen, Fragen aber natürlich beantworten. Wir werden folgende Varianten durchspielen: 1. Was passiert, wenn der Beitragssatz auf 10% abgesenkt wird? 2. Was passiert, wenn die Kasse D (mit der schlechten Risikostruktur) die Kosten der Versorgung ihrer Hochkosten-Versicherten um 5% senken kann? 3. Was passiert, wenn die Einkommen der Versicherten in den Kassen nicht mehr gleich hoch sind, sondern Kasse D niedrigere und C höhere Versicherteneinkommen hat? Wenn Sie sich nicht mit dem Modell auseinandergesetzt haben, werden Sie sehr wahrscheinlich nach fünf Minuten den Anschluss verpasst haben. Ein Besuch der Veranstaltung lohnt sich dann nicht. Bleiben Sie zu Hause oder im PC-Pool und investieren Sie die Zeit dann lieber in die Auseinandersetzung mit dem Modell. Wenn Excel und der RSA noch nicht Ihre Freunde geworden sind und Ihnen das Nachvollziehen des Modells Schwierigkeiten macht, empfehle ich Ihnen die o.g. Varianten zu Hause langsam durchzuspielen, um dann anschließend entweder zwei neue Freunde zu haben, oder aber sehr gezielte Fragen stellen können, warum Sie an einer Stelle nicht weitergekommen sind.

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