QUALITÄTSBERICHT. Haßberg-Kliniken Haus Hofheim. für das Jahr 2004 nach den Vorgaben des 137 SGB V

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1 QUALITÄTSBERICHT Haßberg-Kliniken Haus Hofheim für das Jahr 2004 nach den Vorgaben des 137 SGB V

2 INHALTSVERZEICHNIS Einleitung 4 A Allgemeine Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 6 A-1.1 Allgemeine Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 6 A-1.2 Institutskennzeichen des Krankenhauses 6 A-1.3 Name des Krankenhausträgers 6 A-1.4 Akademisches Lehrkrankenhaus 6 A-1.5 Anzahl der Planbetten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 6 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten 6 A-1.7A Behandelte Patienten der einzelnen Fachabteilungen 6 A-1.7B Die TOP 30 DRG des Gesamtkrankenhauses 7 A-1.8 Leistungsschwerpunkte 8 A Internistische Hauptabteilung 8 A Internistische Belegabteilung 8 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 9 A Hauptabteilung 9 A Belegabteilung 9 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? 9 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 10 A Apparative Ausstattung 10 A Therapeutische Möglichkeiten 11 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 12 B Innere Medizin Hauptabteilung 12 B Medizinisches Leistungsspektrum der Hauptabteilung 12 B Besondere Schwerpunkte der Hauptabteilung 12 B Weitere Leistungsmerkmale der Hauptabteilung 12 B Die TOP 10 DRG der Hauptabteilung 13 B Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Hauptabteilung 13 B Die 10 häufigsten Eingriffe der Hauptabteilung 14 2

3 INHALTSVERZEICHNIS A B Innere Medizin Belegabteilung 15 B Medizinisches Leistungsspektrum der Belegabteilung 15 B Besondere Schwerpunkte der Belegabteilung 15 B Weitere Leistungsmerkmale der Belegabteilung 16 B Die TOP 10 DRG der Belegabteilung 16 B Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Belegabteilung 17 B Die 10 häufigsten Eingriffe der Belegabteilung 17 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 18 B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V 18 B-2.4 Personalqualifikation im ärztlichen Dienst 18 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 18 C Qualitätssicherung 19 C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V 19 C-5.1 Mindestmengen 19 D Qualitätspolitik 20 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 23 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krannkenhaus 23 E-2 Qualitätsbewertung 23 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V 24 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 24 G Weitergehende Informationen 25 3

4 EINLEITUNG Die Haßberg-Kliniken sind ein Verbund der Allgemeinkrankenhäuser im Landkreis Haßberge. Der 1972 aus der Kreisgebietsreform hervorgegangene Landkreis Haßberge ist ein räumlich großer, aber dünn besiedelter Flächenlandkreis im Dreieck der unter- und oberfränkischen Oberzentren Schweinfurt, Bamberg und Coburg. Im Sinne einer wohnortnahen Krankenhausversorgung wurden daher damals die drei Krankenhausstandorte in den ehemaligen Kreisstädten Haßfurt, Ebern und Hofheim beibehalten. Im Jahr 2003 haben wir die Krankenhausstruktur im Landkreis Haßberge auf ihre Leistungsfähigkeit, Effizienz und Wirtschaftlichkeit überprüft. Nicht zuletzt auch auf Grund eines Votums der Bevölkerung haben wir uns entschieden, alle drei Standorte weiterhin zu halten und zukunftsfähig im Markt zu positionieren. Die Haßberg-Kliniken als Ganzes dienen der Grund- und Regelversorgung im Krankenhausbereich für die Kreisbevölkerung von Einwohnern, aber bei manchen spezialisierten medizinischen Dienstleistungen auch weit darüber hinaus. Die Haßberg-Kliniken wurden 2004 auf Vorschlag eines Fachgutachtens in ein Kommunalunternehmen umgewandelt, dass flexibler und schneller am Markt agieren kann. Pflegedienstleitung (2004) und Ärztliche Leitung (2005) wurden zusammengelegt. Das Krankenhaus Hofheim wurde in ein Belegkrankenhaus umgewandelt und mit dem nur 13 Kilometer entfernten Haus Haßfurt unter einem organisatorischen Dach verschmolzen. Wir wollen - trotz wirtschaftlich schwerer Zeiten im Krankenhauswesen und Rationalisierungsdruck - weiterhin so nah wie möglich beim Patienten bleiben. Und das scheint nach den ersten Anzeichen auch zu gelingen. Denn mit unserer kleinräumigen Struktur können wir gerade unsere Stärken gut ausspielen. Das ist insbesondere eine übersichtliche, familiäre, flexible und menschliche Atmosphäre insbesondere im Haus Hofheim. Keine weiten Wege, keine unnötig langen Wartezeiten vor Diagnose- und Therapieräumen, tägliches Gespräch der Patienten mit den zuständigen Klinikärzten, die ihre Belegarztpraxis im Gebäude des Krankenhauses betreiben. Das Geheimnis des Erfolgs eines kleinen Krankenhauses oder Krankenhausverbundes ist es, zu wissen, was man gut und konkurrenzfähig kann - und was weniger. Gut und modern können wir in allen drei Häusern die internistische Grundversorgung sicherstellen, in Haßfurt und Ebern auch die chirurgische. In Haßfurt kommen als weitere Abteilungen noch die Geburtshilfe und Frauenheilkunde sowie eine Belegabteilung für HNO dazu. Auf vielen hochspezialisierten Feldern sind wir frühzeitig Partnerschaften mit umliegenden Schwerpunktkrankenhäusern eingegangen, so dass sich besonders mit den Schweinfurter und Coburger Kliniken inzwischen eine vertrauensvolle und kollegiale Kooperation gebildet hat. Auch in unseren kleinen Häusern kann sich der Patient also darauf verlassen, bei entsprechenden Indikationen Top-Medizin geboten zu bekommen. Qualitätsmanagement findet bei uns sehr direkt im täglichen Krankenhausalltag statt. In Verwaltung, 4

5 EINLEITUNG Ärzteschaft und Pflegedienst kennt man sich, so dass auftretende Schwachstellen schnell bemerkt werden und korrigiert werden können. Das ist ein großer Vorteil kleiner und übersichtlicher Häuser. Dennoch ist uns bewusst: Jeder kann betriebsblind werden. Deshalb werden wir eine systematische interne Erfolgskontrolle aufbauen und eine externe Zertifizierung anstreben. Das sind allerdings mittelfristige Ziele, da in 2004 und 2005 zunächst das Umsetzen der Strukturreform an den Haßberg- Kliniken im Vordergrund stand. Die organisatorischen Weichen für eine nachhaltige Entwicklung der Haßberg-Kliniken sind jetzt gestellt. Die ersten Resultate sind ermutigend. Nun können wir uns wieder mehr den Aufgaben zuwenden, unsere fachlichen Stärken noch besser herauszuarbeiten, unsere Angebote im regionalen Markt abzustimmen und die Qualitätssicherung auszubauen und zu systematisieren. Haßfurt, den 19. August 2005 Stephan Kolck Vorstandsvorsitzender 5

6 A ALLGEMEINE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES A-1.1 ALLGEMEINE MERKMALE DES KRANKENHAUSES Haßberg-Kliniken Haus Hofheim Robert-Koch-Strasse Hofheim Tel.: 09523/188-0 Fax: 09523/ A 1.2 INSTITUTIONSKENNZEICHEN DES KRANKENHAUSES A-1.3 NAME DES KRANKENHAUSTRÄGERS Kommunalunternehmen Haßberg-Kliniken, Anstalt des öffentlichen Rechts des Landkreises Haßberge A-1.4 AKADEMISCHES LEHRKRANKENHAUS nein A-1.5 ANZAHL DER BETTEN IM GESAMTEN KRANKENHAUS NACH 108/109 SGB V 50 A-1.6 GESAMTZAHL DER IM ABGELAUFENEN KALENDERJAHR BEHANDELTEN PATIENTEN Stationäre Patienten: Ambulante Patienten: A.1.7A FACHABTEILUNGEN Schlüssel nach 301 SGB V Name der Klinik Zahl der Betten Zahl Stationäre Fälle Hauptabt.(HA) oder Belegabt.(BA) Poliklink / Ambulanz ja(j)/nein(n) Innere Medizin Innere Medizin HA Nein BA Nein 6

7 ALLGEMEINE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES A A-1.7B DIE TOP-30 DRG (NACH ABSOLUTER FALLZAHL) DES GESAMTKRANKEN HAUSES IM BERICHTSJAHR Rang DRG 3-stellig 1 F62 Text Herzermüdung, d.h. Unvermögen des Herzens, den erforderlichen Blutauswurf aufzubringen (= Herzinsuffizienz) oder Kreislaufkollaps 2 E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane F71 4 F72 Nicht schwere Herzrhythmusstörung oder Erkrankung der Erregungsleitungsbahnen des Herzens In kurzer Zeit zunehmende anfallartige Schmerzen der Herzgegend (= Instabile Angina pectoris) 5 F67 Bluthochdruck 67 6 G48 Darmspiegelung, mehr als ein Belegungstag 54 7 F74 Schmerzen in der Brust oder im Brustbereich 53 8 G47 Magenspiegelung bei schwerer Erkrankung 52 9 F73 Kurzdauernde Bewusstlosigkeit, Ohnmacht K60 Zuckerkrankheit (Diabetes) K62 Verschiedene Stoffwechselkrankheiten (z. B. Flüssigkeits- oder Mineralstoffmangel) 12 E65 Krankheiten der Atemwege mit erschwerter Ausatmung und vermehrter Luftansammlung im Lungengewebe (= Asthma, COPD) B69 Kurzzeitige (bis 24 Stunden) Nervenfunktionsausfälle aufgrund einer Hirndurchblutungsstörung oder Durchblutungsstörungen am Hals (z. B. 37 Halsschlagader) 14 G67 Magenschleimhaut- und Speiseröhrenentzündung F66 Herzkranzgefäßverengung ohne Brustschmerzen G50 Magenspiegelungen bei weniger schweren Begleiterkrankungen X62 Vergiftungen / giftige Wirkungen von Drogen, Medikamenten oder anderen Substanzen 18 V60 Alkoholvergiftung oder -entzug J64 Infektion / Entzündung der Haut oder Unterhaut B70 Schlaganfall 22 Fallzahl

8 A ALLGEMEINE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES Rang DRG 3-stellig 21 I68 Text Nicht operativ behandelte Erkrankung und Verletzung im Wirbelsäulenbereich 22 Q61 Krankheiten der roten Blutkörperchen (v. a. Blutarmut) 18 Fallzahl H42 Sonstige Behandlung von Bauchspeicheldrüsen- oder Gallenwegen mittels einer Spiegelung (= ERCP) B76 Krampfanfälle L64 Harnsteine, Nierensteine G60 Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane, Darmkrebs F60 Kreislauferkrankungen mit akutem Herzinfarkt, ohne invasive kardiologische Diagnostik (z. B. Herzkatheter) 28 G65 Darmverschluss durch Viren L60 Nierenversagen E64 Beschwerden beim Atmen (z. B. Bluthusten oder Luftnot) A-1.8 GEMEINSAME LEISTUNGSSCHWERPUNKTE > Allgemeine internistische Erkrankungen > Intensivmedizinische Basisversorgung > Notärztliche Versorgung der Region A Hauptabteilung > Herz- und Kreislauferkrankungen > Diabetologie A Belegabteilung > Magen-Darm-Erkrankungen > Tumorerkrankungen 8

9 ALLGEMEINE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES A A-1.9 AMBULANTE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN A Hauptabteilung > Allgemeinmedizinische und internistische Notfälle > Konventionelle Röntgendiagnostik > Ultraschalldiagnostik von Herz und Blutgefäßen > Notärztliche Versorgung der Region A Belegabteilung > Allgemeine Innere Medizin > Elektrokardiographie > Lungenfunktionsdiagnostik > Ultraschalldiagnostik von Bauch und Schilddrüse > Magenspiegelungen > Darmspiegelungen > Spiegelung der Gallenblase und Bauchspeicheldrüse (ERCP) > Knochenmarkspunktion > Chemotherapien bösartiger Tumorerkrankungen (Lunge, Magen-Darm-Trakt, Lymphdrüsen und Blutzellen) > Diagnose und Behandlung von allergischen Erkrankungen > Notärztliche Versorgung der Region A-2.0 WELCHE ABTEILUNGEN HABEN DIE ZULASSUNG ZUM DURCHGANGS-ARZTVERFAHREN DER BERUFSGENOSSENSCHAFT? > Keine Abteilung 9

10 A ALLGEMEINE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES A-2.1 APPARATIVE AUSSTATTUNG UND THERAPEUTISCHE MÖGLICHKEITEN A Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbark. 24 h LEISTUNGSBEREICH JA NEIN JA NEIN Konventionelle Röntgenanlage x x x x (Kooperation mit den Computertomographie Praxen Dr. Sasse, Haßfurt und Prof. Friedrich, Schweinfurt) Magnetresonanztomographie x (Kooperation mit der Praxis Prof. Friedrich) x Herzkatheterlabor x (Kooperation mit dem Ambulanten Herzzentrum Herrmann/Nürnberger/ Roth, Schweinfurt) x Szintigraphie x (Kooperation mit den Praxis Dr. Werner) x Defibrillatoren x x Ultraschallgerät x x Labordiagnostik x x Gastroskopie x x Koloskopie x x Duodenuskopie x x Ergometrie x x Echokardiographie x x Langzeit-EKG x x Langzeit-Blutdruckmessgerät x x Überwachungsmonitor x x Externer Herzschrittmacher x x 10

11 ALLGEMEINE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES A A Therapeutische Möglichkeiten LEISTUNGSBEREICH Physiotherapie (Krankengymnastik) Thrombolyse Chemotherapie Vorhanden JA x x x NEIN 11

12 B 1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B1 FACHABTEILUNGSBEZOGENE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES B INNERE MEDIZIN HAUPTABTEILUNG B MEDIZINISCHES LEISTUNGSSPEKTRUM DER HAUPTABTEILUNG > Alle ambulant nicht therapierbaren Erkrankungen auf dem Gebiet der allgemeinen Inneren Medizin > Internistisch-intensivmedizinische Grundversorgung > Notärztliche Versorgung der Region > Konventionelle Röntgendiagnostik > Spiegelung von Speiseröhre, Magen und oberem Dünndarm mit diagnostischen und therapeuti schen Möglichkeiten (z.b. Fremdkörperentfernung, Blutstillung oder Gewebeentnahme) > Spiegelung des Dickdarms ebenfalls mit den o. g. diagnostischen und therapeutischen Optionen > Blutgasanalyse B BESONDERE VERSORGUNGSSCHWERPUNKTE DER HAUPTABTEILUNG > Herz- und Kreislauferkrankungen > Diabetologie > Internistische Erkrankungen hochbetagter Patienten B WEITERE LEISTUNGSANGEBOTE DER HAUPTABTEILUNG > Ultraschalluntersuchungen des Herzen > Blutflussmessungen der hirnversorgenden Gefäße sowie der Gefäße von Extremitäten, Brustorganen, Bauchorganen und der inneren Organe > Intensivüberwachung und -behandlung von Herzrhythmusstörungen 12

13 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B 1 B TOP-10 DRG (NACH ABSOLUTER FALLZAHL) DER HAUPTABTEILUNG IM BERICHTSJAHR Rang DRG 3-stellig Text Fallzahl 1 E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 66 2 F62 Herzermüdung, d.h. Unvermögen des Herzens, den erforderlichen Blutauswurf aufzubringen (= Herzinsuffizienz) oder Kreislaufkollaps 54 3 K60 Zuckerkrankheit (= Diabetes) 22 4 K62 Verschiedene Stoffwechselkrankheiten (z. B. Flüssigkeits- oder Mineralstoffmangel) 22 5 G67 Magenschleimhautentzündung 18 6 E65 Chronische Lungenüberblähung 17 7 B69 Kurzzeitige (bis 24 Stunden) Nervenfunktionsausfälle aufgrund einer Hirndurchblutungsstörung oder Durchblutungsstörungen am Hals (z. B. 16 Halsschlagader 8 F73 kurzdauernde Bewusstlosigkeit, Ohnmacht 16 9 F67 Bluthochdruck F71 Nicht schwere Herzrhythmusstörung oder Erkrankung der Erregungsleitungsbahnen des Herzens 11 B DIE 10 HÄUFIGSTEN HAUPT-DIAGNOSEN DER HAUPTABTEILUNG IM BERICHTSJAHR Rang ICD-10 3-stellig Text Fallzahl 1 I50 Herzschwäche (Herzinsuffizienz) 53 2 J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger nicht näher bezeichnet 44 3 J69 Lungenentzündung durch Aspiration 28 4 E11 Zuckerkrankheit Typ II (Alterszucker) 22 5 K52 Sonstige nichtansteckende Entzündung des Magen-Darmes und Dickdarmes 20 6 E86 Volumenmangel (Austrocknung) 17 7 J44 Sonstige chronische verstopfende (Lungenkrankheit) Erkrankung der Atemwege 17 8 G45 Vorübergehende Hirndurchblutungsstörung (TIA) und verwandte Krankheitsbilder 15 9 F10 Psychische und Verhaltensstörung durch Alkohol R55 Ohnmacht und Kreislaufkollaps 13 13

14 B 1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B DIE 10 HÄUFIGSTEN EINGRIFFE DER HAUPTABTEILUNG IM BERICHTSJAHR Rang OPS stellig Text Fallzahl Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf Spiegelung der Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm Übertragung von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Blasenspülung Spiegelung des Dickdarmes Punktion von Flüssigkeit am Brustkorb (Herz und Rippenfell) Zentralvenenkatheteranlage Kleine Eingriffe am Enddarm Nicht komplexe Chemotherapie Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Bauchspeicheldrüse 6 14

15 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B 1 B INNERE MEDIZIN BELEGABTEILUNG B MEDIZINISCHES LEISTUNGSSPEKTRUM DER BELEGABTEILUNG > Alle ambulant nicht therapierbaren Erkrankungen auf dem Gebiet der allgemeinen Inneren Medizin > Internistisch-intensivmedizinische Grundversorgung > Notärztliche Versorgung der Region > Ultraschalluntersuchung (Sonographie) sämtlicher Bauchorgane sowie der Schilddrüse inkl. Farbdoppler-Sonographie > Beckenkammstanzen: Bei Verdacht auf bestimmte Bluterkrankungen, ggf. Entnahme von Knochengewebe (z.b. vom Beckenknochen) sowie Gewinnung von Knochenmark > Punktion (gewebl. Probeentnahme) aus den Organen des Verdauungstraktes sowie der Schilddrüse > Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes sowie der Schulddrüse > Spiegelung von Speiseröhre, Magen und oberem Dünndarm mit diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten: z.b. Aufweitung von Engstellen in den o. g. Abschnitten des Verdauungstraktes, Fremdkörperentfernung, Blutstillung oder z.b. Gewebeentnahme > Spiegelung des Dickdarms und des unteren Dünndarms, ebenfalls mit den o. g. diagnostischen und therapeutischen Optionen insbesondere dem Entfernen von so genannten Polypen > Vorhaltung einer Lungenfunktionsdiagnostik > Entlastungen von Flüssigkeitsansammlungen im Rippenfell (Pleurapunktionen) und Flüssigkeitsansammlungen im Bauchraum (Aszitespunktionen) > Anlage von Kathetern zwischen Rippenfell und Lungenhaut (Thoraxdrainagen) B BESONDERE VERSORGUNGSSCHWERPUNKTE DER BELEGABTEILUNG > Magen-Darm-Erkrankungen > Herz- und Kreislauferkrankungen > Bösartige Tumorerkrankungen 15

16 B 1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B WEITERE LEISTUNGSANGEBOTE DER BELEGABTEILUNG > Spiegelung von Gallenwegen und Bauchspeicheldrüsengang (ERCP), falls erforderlich mit Zertrümmerung und Entfernung von Steinen > Chemotherapien bösartiger Tumorerkrankungen (auch ambulant) > Anlage von Herzschrittmachern (Kooperationen mit der Inneren Abteilung des Krankenhauses Haßfurt und dem ambulanten Herzzentrum Herrmann/Nürnberger/Roth in Schweinfurt) und implantierbarer Defibrillatoren (Kooperation mit Universität Erlangen) > Mechanische Wiedereröffnung von Herzkranzgefäßen bei Herzinfarkten (Kooperationen mit ambulanten Herzzentrum Herrmann/Nürnberger/Roth in Schweinfurt und mit der Herz- und Gefäß-Klinik in Bad Neustadt) B TOP-10 DRG (NACH ABSOLUTER FALLZAHL) DER BELEGABTEILUNG IM BERICHTSJAHR Rang DRG 3-stellig 1 F62 2 F71 3 F72 Text Herzermüdung, d.h. Unvermögen des Herzens, den erforderlichen Blutauswurf aufzubringen (= Herzinsuffizienz) oder Kreislaufkollaps Nicht schwere Herzrhythmusstörung oder Erkrankung der Erregungsleitungsbahnen des Herzens In kurzer Zeit zunehmende anfallartige Schmerzen der Herzgegend (= Instabile Angina pectoris) 4 F67 Bluthochdruck 52 5 F74 Schmerzen in der Brust oder im Brustbereich 50 6 E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 46 7 G48 Darmspiegelung, 1 Belegungstag 46 8 G47 Magenspiegelung bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane 45 9 F73 kurzdauernde Bewußtlosigkeit, Ohnmacht F66 Herzkranzgefäßverkalkung ohne Beschwerden 30 Fallzahl

17 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B 1 B DIE 10 HÄUFIGSTEN HAUPT-DIAGNOSEN DER BELEGABTEILUNG IM BERICHTSJAHR Rang ICD-10 3-stellig Text Fallzahl 1 I20 Schmerzen in der Herzgegend (Angina pectoris) 92 2 I50 Herzschwäche (Herzinsuffizienz) 76 3 R07 Schmerzen des Halses und des Brustkorbes 51 4 I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern als Herzrhythmusstörung 49 5 I10 Bluthochdruck, ohne bekannte Ursache 45 6 J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger nicht näher bezeichnet 42 7 K52 Sonstige nichtansteckende Entzündung des Magen-Darmes und Dickdarmes 32 8 R55 Ohnmacht und Kreislaufkollaps 28 9 E11 Zuckerkrankheit Typ II (Alterszucker) J44 Sonstige chronische verstopfende (Lungenkrankheit) Erkrankung der Atemwege 22 B DIE 10 HÄUFIGSTEN EINGRIFFE DER BELEGABTEILUNG IM BERICHTSJAHR Rang OPS stellig Text Fallzahl Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf Spiegelung der Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm Spiegelung des Dickdarmes Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Bauchspeicheldrüse Übertragung von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Zentralvenenkatheteranlage Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an unteren Verdauungstrakt Spiegelungdes Gallengangs und des Bauchspeicheldrüsenganges Blasenspülung Spiegelung des S-förmigen Dickdarm 14 17

18 B 2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2 FACHABTEILUNGSÜBERGREIFENDE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES B 2.1 AMBULANTE OPERATIONEN NACH 115B SGB V GESAMTZAHL (NACH ABSOLUTER FALLZAHL) IM BERICHTSJAHR Rein internistisches Krankenhaus, daher keine ambulanten Operationen durchgeführt. B 2.4 PERSONALQUALIFIKATION IM ÄRZTLICHEN DIENST (STICHTAG BERICHTSJAHR) Abteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 0100 Innere Medizin Gesamt Anzahl Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 2 B 2.5 PERSONALQUALIFIKATION IM PFLEGEDIENST (STICHTAG BERICHTSJAHR) Abteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt Anteil der examinierten Krankenschwestern/ -pfleger (3 Jahre) Anteil der Krankenschwestern/-pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) Anteil Krankenpflegehelfer/in (1 Jahr) Anteil Lernschwestern/ pfleger 0100 Innere Medizin 14,83 80,60 15,17 2,23 Gesamt 14,83 80,60 15,17 2,23 18

19 QUALITÄTSSICHERUNG C C QUALITÄTSSICHERUNG C-1 EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG NACH 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an keinem der vorgeschriebenen Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil. C-5.1 MINDESTMENGEN Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungen nach dem Katalog wurden nicht erbracht. 19

20 D SYSTEMTEIL Qualitätspolitik Die Qualitätsphilosophie unseres Krankenhausverbundes ist in einer Leitlinie, die durch eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe mit externer Unterstützung erarbeitet wurde, zusammengefasst. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter hatten Gelegenheit, Änderungsvorschläge einzubringen. Die Leitlinie wurde im August 2001 in Kraft gesetzt. PRÄAMBEL DER LEITLINIE DER HAßBERG-KLINIKEN "Die Haßberg-Kliniken präsentieren sich als Gesundheitszentren in der Region. Ihr Auftrag ist die stationäre und ambulante medizinische Versorgung der Bevölkerung und die Prävention von Erkrankungen in enger Kooperation mit den niedergelassenen Ärzten und den nachbetreuenden Einrichtungen. Das Leistungsangebot orientiert sich am Bedarf; es wird regelmäßig angepasst. Unser Konzept ist: "Drei Häuser unter einem Dach". Damit bieten wir wohnortnahe Versorgung und leisten einen Beitrag zur Erhaltung der Lebensqualität im ländlichen Raum. Die Bedeutung der Standorte Haßfurt, Ebern und Hofheim als Zentren wird betont. Gleichzeitig sichern wir qualifizierte Arbeitsund Ausbildungsplätze in der Region. Gemeinsam betreiben die Haßberg-Kliniken die Grund- und Regelversorgung wobei individuelle medizinische und pflegerische Schwerpunkte nach einheitlichem Konzept ausgebildet sind. Die Konkurrenzfähigkeit wird durch Abrundung des Leistungsangebotes unter strategischer Aufgabenteilung erhöht. Wir sehen uns eingebunden in ein Netzwerk, bestehend aus niedergelassenen Ärzten, Kliniken mit überregionalem Versorgungsauftrag, Sozialstationen und Pflegeeinrichtungen und nehmen insoweit Brückenfunktion wahr. Wir stehen jederzeit als Anlaufstelle in medizinischen Notfällen bereit. Oberstes Ziel ist die Heilung kranker Menschen, Linderung ihrer Leiden in allen Lebensabschnitten, die Prävention von Gesundheitsstörungen sowie die Hilfe während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Dies erreichen wir durch menschliche Medizin und Pflege auf der Grundlage von anerkannten Standards sowie eltern- und kindgerechte Betreuung. Wirtschaftliches Ziel ist die Bildung von angemessenen Rücklagen, die den Haßberg-Kliniken die notwendige Handlungsfähigkeit sichert und sie als Wirtschaftsfaktor in der Region verankern. Wir sind offen für die Erweiterung unseres bestehenden Leistungsspektrums der stationären und ambulanten Versorgung, z.b. um Angebote der alternativen Heilmethoden sowie der nachstationären Betreuung. Wir wollen die Kooperation mit niedergelassenen Ärzten intensivieren und bieten die gemeinsame Nutzung von vorhandenen Einrichtungen an. Wir stehen neuen Entwicklungen in der Kommunikationstechnik, z.b. Telemedizin positiv gegenüber. Wir alle begegnen uns untereinander, unseren Patienten und Kunden freundlich, höflich, zugewandt und hilfsbereit. Wir begreifen den Menschen als Ganzheit d.h. als Einheit aus körperlichen, seelischen und sozialen Bestandteilen und handeln dementsprechend mit Respekt vor Religion und Weltanschauung. In diesem Geiste verstehen wir die nachfolgend aufgeführten Leitlinien." 20

21 SYSTEMTEIL Qualitätspolitik D DIE LEITLINIE WEIST SECHS PERSPEKTIVEN AUF: > Patienten- und Kundenorientierung Der Mensch ist Mittelpunkt aller Entscheidungen und Maßnahmen in unseren Haßberg-Kliniken. Es ist unser Anliegen, dem Vertrauen unserer Patienten gerecht zu werden. > Qualität und Qualitätsverbesserung in allen Bereichen Patienten und Kunden, die Dienstleistungen unserer Häuser in Anspruch nehmen, können zu Recht eine gesicherte Qualität in allen Bereichen erwarten. Fachliche und soziale Kompetenz jedes einzelnen Mitarbeiters ist Voraussetzung für Qualität. Optimierte Arbeitsabläufe und die Organisation des erforderlichen Personaleinsatzes sind Bestandteil einer Qualitätssicherung. Wir nehmen an Projekten zur externen Qualitätssicherung teil um uns mit den Besten zu vergleichen. > Mitarbeiterführung und Motivation Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, unabhängig von Berufsgruppe und Funktion sind als Individuen die wertvollste Ressource der Haßberg-Kliniken. Dieser Ansatz soll sich in der täglichen Arbeit zeigen: Arbeitgeber und Arbeitnehmer praktizieren wechselseitige Loyalität. Arbeiten mit Teamgeist am gemeinsamen Ziel ermöglicht effizienten Personaleinsatz und sichert so den Bestand der Häuser. > Aus-, Fort- und Weiterbildung Als Dienstleistungsunternehmen gewährleisten wir die Qualität unserer Arbeit mit gut ausgebildetem Personal und sichern den hohen Qualifikationsstand durch gezielte Fort- und Weiterbildung. Dazu stellen wir finanzielle und zeitliche Mittel zur Verfügung. > Wirtschaftliche Betriebsführung Die Haßberg-Kliniken sind ein gemeinnütziges Wirtschaftsunternehmen, das seinem sozialen Auftrag gerecht wird, indem es die zur Verfügung stehenden finanziellen Mittel effizient und verantwortungsbewusst einsetzt. Wirtschaftliches Ziel ist die Bildung von angemessenen Rücklagen, die den Häusern die notwendige Handlungsfähigkeit sichert und sie als Wirtschaftsfaktor und bedeutenden Arbeitgeber in der Region verankert. 21

22 D SYSTEMTEIL Qualitätspolitik > Umwelt und Mitwelt Als medizinisches Dienstleistungszentrum sind wir in einem gesellschaftlich relevanten Bereich tätig und stehen deshalb im Blickpunkt der Öffentlichkeit. Aktiver Umweltschutz erhält die schöne Natur unseres Einzugsgebietes und trägt so zur Gesundheit der Bevölkerung bei. Die Öffentlichkeit ständig mit Informationen zur Leistungsfähigkeit und Kompetenz der Haßberg- Klinken zu versorgen, ist ein Gebot modernen Marketings. Die Häuser bieten Raum für Kunst und Kultur. Wir legen Wert auf eine einladende und sympathische Atmosphäre unserer Gebäude und naturnah gestaltete Außenbereiche. Jeder Tag ist ein "Tag der Offenen Tür". Im Rahmen einer systematischen Öffentlichkeitsarbeit pflegen wir auf vielen Ebenen - bevorzugt persönlichen - Kontakt zu niedergelassene Ärzten, Notärzten, Angehörigen, Besuchern, Mitarbeitern der Pflegeeinrichtungen und Sozialstationen, der Rettungsdienste, der Kirchen, der Behörden, der Krankenkassen, der Politik und den Medien. Zu vielen unserer internen Fortbildungsveranstaltungen laden wir interessierte Gruppen mit ein. Zur Gewährleistung kurzer Versorgungswege und zur Unterstützung der regionalen Wirtschaft berükksichtigen wir nach erfolgter Markterhebung bei gleichem Preis- Leistungsverhältnis vorrangig deren Angebote. Dies ermöglicht uns, frische Lebensmittel der Region anbieten zu können. 22

23 SYSTEMTEIL Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E E-1 AUFBAU DES EINRICHTUNGSINTERNEN QUALITÄTSMANAGEMENTS IM KRANKENHAUS Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Das Krankenhaus Hofheim versteht sich als ein Anbieter internistischer Grundversorgung im nördlichen Landkreis Haßberge. Im Mittelpunkt unserer Arbeit steht die kompetente und heimatnahe Patientenversorgung. Wir richten uns an dem selbstbestimmten Menschen aus, den wir nach den neuesten Standards der Medizin behandeln wollen. Wir verstehen uns als ein Team, in dem jedes Mitglied Verantwortung für seine Aufgaben übernimmt und durch gegenseitige Toleranz und Offenheit zu einem guten und vertrauensvollen Arbeitsklima beiträgt. Der Krankhausführung kommt hier mit einem kooperativen und offenen Führungskonzept eine Vorbildfunktion zu. Durch die Optimierung der Organisationsabläufe und durch offene und strukturierte Kommunikation tragen wir zum wirtschaftlichen Umgang der uns anvertrauten Ressourcen bei. Die Übereinstimmung in diesen Zielen spielt für uns eine entscheidende Rolle in der Auswahl unserer Kooperationspartner und Lieferanten. Das Krankhaus Hofheim wird ab Januar 2005 als Ergebnis des Kompromisses zum Erhalt des Krankhauses Hofheim als reines Belegkrankenhaus weitergeführt. Hierdurch soll die enge Verzahnung der ambulanten und stationären internistischen Behandlung ausgebaut werden. In Zeiten kürzerer Liegedauern kommt diesem Konzept eine entscheidende Bedeutung hinsichtlich der Patientensicherheit zu. E-2 QUALITÄTSBEWERTUNG Die Haßberg-Kliniken haben sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Es besteht ein Betreuungsvertrag mit der "BZH GmbH Beratungszentrum für Hygiene", Freiburg. Fachleute für Krankenhaushygiene des BZH führen gemeinsam mit der Hygienefachschwester und dem Sicherheitsingenieur Begehungen des Krankenhauses durch, mit dem Ziel Hygienemängel aufzuspüren und abzustellen. Die Begehung erfolgt jeweils einen Tag vor der Sitzung der Hygienekommission, sodass die Ergebnisse unverzüglich mit den Entscheidungsträgern diskutiert und Maßnahmen beschlossen werden können. Über die Begehung und die Behandlung in der Hygienekommission wird ein Bericht verfasst. 23

24 E SYSTEMEIL Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-3 ERGEBNISSE IN DER EXTERNEN QUALITÄTSSICHERUNG GEMÄß 137 SGB V Der Belegarztpraxis von Dr. Sabine Syamken und Dr. Ute Simon-Pfannmüller wurde im Januar 2003 die Genehmigung zur Ausführung von Koloskopien sowie Vorsorgekoloskopien erteilt. Die Genehmigung ist an die regelmäßige Teilnahme an der Qualitätssicherung der Hygiene in der Endoskopie und dem regelmäßigen Nachweis der fachlichen Befähigung gebunden. Die Belegarztpraxis nahm bisher immer erfolgreich an den Qualitätssicherungsmaßnahmen teil. Die Röntgenabteilung und die Laborabteilung nehmen regelmäßig an den vorgeschriebenen Qualitätssicherungsmaßnahmen mit Erfolg teil. Die Belegarztpraxis bereitet die Teilnahme an dem Disease-Management-Programm für Patienten mit koronarer Herzerkrankung (Verkalkung der Herzkranzgefäße) vor. F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum F QUALITÄTSMANAGEMENTPROJEKTE IM BERICHTSZEITRAUM > Primär-Diagnostik (Dr. Sabine Syamken) Ziel in diesem Prozess ist es, die Abläufe zu optimieren, die Untersuchungszeiten zu verkürzen, Doppeluntersuchungen zu vermeiden und damit eine höhere Patientenzufriedenheit zu erreichen. Die Ausarbeitung dieses Prozesses ist derzeit in der Evaluationsphase. > Koordinierte Fortbildung (Dr. Hubert Amend) > Kontakt und Befragung niedergelassene Ärzte (Dr. Hubert Amend) 24

25 SYSTEMTEIL Weitergehende Informationen G G WEITERGEHENDE INFORMATIONEN VERANTWORTLICH FÜR DEN QUALITÄTSBERICHT SIND: > der Vorstand > die Belegärzte > der Qualitätsbeauftragte ANSPRECHPARTNER: Thomas Heller, Qualitätsbeauftragter Tel.: 09521/ Fax: 09521/ gyn@hassberg-kliniken.de KONTAKTE: Vorstand: 09521/ Sekretariat des Vorstandes: 09521/ Belegarztpraxis: 09523/1242 Pflegedienstleitung: 09521/ Krankenhausverwaltung: 09523/