Chirurgische Therapieoptionen im Behandlungskonzept von Kopf- und Halskarzinomen

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1 Chirurgische Therapieoptionen im Behandlungskonzept von Kopf- und Halskarzinomen K. Sommer Niels-Stensen-Kliniken, Marienhospital Osnabrück Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Kopf- und Halschirurgie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

2 Gliederung 1. Epidemiologie 2. LASER versus konventioneller Chirurgie 3. Larynxkarzinom 4. Hypopharynkarzinom 5. Rekonstruktionsmöglichkeiten bei fortgeschrittenen Tumoren 6. Management der Halslymphknoten Ausblick aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

3 1. Epidemiologie 2. LASER versus konventioneller Chirurgie 3. Larynxkarzinom 4. Hypopharynkarzinom 5. Rekonstruktionsmöglichkeiten bei fortgeschrittenen Tumoren 6. Management der Halslymphknoten Ausblick aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

4 Plattenepithelkarzinom des Kopf- Halsbereiches SCCHN (Squamous Cell Carcinoma of Head and Neck) Heterogene Tumorgruppe unterschiedlicher Lokalisationen Lippenkarzinome Mundhöhlenkarzinome Oropharynxkarzinome Hypopharynxkarziome Larynxkarzinome Speicheldrüsenkarzinome Hautkarzinome Nasennebenhöhlenkarzinome aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

5 Plattenepithelkarzinom des Kopf und Halsbereiches Risikofaktoren Rauchen in Verbindung mit Alkohol synergistischer Effekt x 7 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

6 SLAUGHTER, D. et al.: "Field cancerization in oral squamous epithelium. [Cancer, 963, 1953] 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

7 Plattenepithelkarzinom des Kopf und Halsbereiches Risikofaktoren: HPV? Europäische Studien 1,2,3 : % der Oropharynx-Karzinome positiv Je höher der Tabakkonsum, desto niedriger die Prävalenz 1. Immunhistochemie: p16 Protein als Surrogatmarker für HPV 2. DNA-Extraktion aus Paraffin-Material => PCR Patienten HNO - Klinik Marienhospital Osnabrück - histolog. gesichertes Plattenepithelkarzinom / n = Gesamt: 14 % HPV positiv - Oropharynx: ca. 50 % HPV positiv - Hochrisiko-Typ HPV 16 mit 82 % am häufigsten 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

8 SCCHN-Patienten: Absolutes Überleben nach Tumorlokalisation aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

9 Plattenepithelkarzinom Kopf- Halsbereich Tumor Staging? Hals MRT oder CT Thorax CT Abdomen Sono Hals Sono evtl. PET CT Panendoskopie mit Biopsie 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

10 1. Epidemiologie 2. LASER versus konventioneller Chirurgie 3. Larynxkarzinom 4. Hypopharynkarzinom 5. Rekonstruktionsmöglichkeiten bei fortgeschrittenen Tumoren 6. Management der Halslymphknoten Ausblick aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

11 Operation Therapiemöglichkeiten Kopf- und Halskarzinome Chemotherapie Strahlentherapie Immuntherapie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

12 Operation Es ist ganz einfach: Jeder Tumor, der resektabel ist, sollte reseziert werden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

13 Operation Offener versus geschlossener Zugang transcutan transoral Kalter Stahl Laser aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

14 Larynxkarzinom Kehlkopfchirurgie von außen Vorteile: Gute Übersicht Sichere Resektionsgrenzen Nachteile: Luftröhrenschnitt Großer Zugangsweg 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

15 Larynxkarzinom Kehlkopfchirurgie von außen Indikation: Begrenzte Knorpelinfiltration, vordere Kommissur 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

16 Larynxkarzinom Endoskopische Laserchirurgie Behandlungsprinzip 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

17 Vorteile der laserchirurgischen Tumorchirurgie Geringe Blutung Keine rekonstruktive Chirurgie Selten Tracheotomie Wiederholter Einsatz Geringe Kosten Kurze Behandlungsdauer Funktionell guter Zustand Nachteil: Engmaschige Kontrolle aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

18 Indikation für die Laserchirurgie Ausgebildeter Chirurg Indikation Übersichtliche Exposition des Tumors Keine großflächige Knorpelinfiltration Einschränkung Offener Zugang aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

19 Laser Chirurgie andere Regeln: Größere Tumoren (> 10 mm) Piecemeal Resektion No increase in metastases due to sealed lymph vessels by the laser [Werner, Habilitation Theses, 1993] aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

20 1. Epidemiologie 2. LASER versus konventioneller Chirurgie 3. Larynxkarzinom 4. Hypopharynkarzinom 5. Rekonstruktionsmöglichkeiten bei fortgeschrittenen Tumoren 6. Management der Halslymphknoten Ausblick aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

21 Larynxkarzinom 2 % aller Karzinome 6. Lebensjahrzehnt Männer > Frauen (Raucher) Frühsymptom Heiserkeit Gute Prognose 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

22 Larynxkarzinom Leitsymptom Heiserkeit Wichtig: Jede Heiserkeit, die länger als 3 Wochen anhält muss vom HNO Arzt abgeklärt werden 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

23 Larynxkarzinom- stadiengerechtes Überleben 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

24 Larynxkarzinom Frühsymptom Heiserkeit 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

25 Larynxkarzinom T1 Leitsymptom Heiserkeit 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

26 Larynxkarzinom T1 Endoskopische Laserchirurgie 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

27 Larynxkarzinom T1 Endoskopische Laserchirurgie 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

28 Larynxkarzinom T2 Endoskopische Laserchirurgie 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

29 Larynxkarzinom T3 Endoskopische Laserchirurgie 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

30 Larynxkarzinom T4 Endoskopische Laserchirurgie 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

31 Larynxkarzinom T4 Kehlkopfentfernung 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

32 Larynxkarzinom Kehlkopfentfernung Trennung von Luft- und Speiseweg 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

33 Larynxkarzinom Sprechen nach Kehlkopfentfernung Ructussprache: Wird nur von 30% der Patienten erlernt 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

34 Larynxkarzinom Sprechen nach Kehlkopfentfernung Provox Prothese: Mit der Provox Prothese können 85 % der Kehlkopflosen sprechen 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

35 Ergebnisse T1 Larynxkarzinome Strahlentherapie Extralaryngeale Larynxresektion Endoskopische Laserchirurgie 5 Jahres lokale Kontrollrate 5 Jahres Larynxerhaltrate 81 98% 90 98% 88 98% 90 98% 93 98% 92 98% 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

36 Ergebnisse T2, T3 Larynxkarzinome Strahlentherapie Extralaryngeale Larynxresektion Endoskopische Laserchirurgie 5 Jahres lokale Kontrollrate 5 Jahres Larynxerhaltrate 60 76% 73 83% 71 87% 70 76% 76 82% 78 87% 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

37 1. Epidemiologie 2. LASER versus konventioneller Chirurgie 3. Larynxkarzinom 4. Hypopharynkarzinom 5. Rekonstruktionsmöglichkeiten bei fortgeschrittenen Tumoren 6. Management der Halslymphknoten Ausblick aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

38 Hypopharynxkarzinom Beachte: Stimmlippenfunktion Infiltration der prävertebralen Faszie Knorpelinfiltation aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

39 T1 Hypopharynxkarzinom Sinus Piriformis Postkrikoid Region Rachen Hinterwand Transorale Laserchirurgie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

40 T2 Hypopharynxkarzinom Sinus Piriformis Transorale Laserchirurgie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

41 T3, T4 Hypopharynxkarzinom Fixierung der Stimmlippen Laryngektomie, Rekonstruktion aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

42 1. Epidemiologie 2. LASER versus konventioneller Chirurgie 3. Larynxkarzinom 4. Hypopharynkarzinom 5. Rekonstruktionsmöglichkeiten bei fortgeschrittenen Tumoren 6. Management der Halslymphknoten Ausblick aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

43 Mundhöhle und Oropharynx Gewebeart: Schleimhaut Muskulatur (Knochen) Funktionen: Artikulation Schluckakt

44 Larynx und Pharynx Gewebeart: Schleimhaut Muskulatur Knorpel Funktionen: Stimmschall Schluckakt Larynxelevation Atmung

45 Zur Verfügung stehende Rekonstruktionsmethoden Transpositionslappen Haut, Faszie (Deltopektorallappen) Myokutane Insellappen Haut, Muskel (Pectoralis, Latissimus) Transplantate Haut, Faszie, Muskel (Radialis, Latissimus) 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

46 Plastisch - Rekonstruktive Operationsverfahren Unterarm- Transplantat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

47 Plastisch - Rekonstruktive Operationsverfahren Anschlussgefäße A. und V. facialis A. und V. thyroidea sup. A. und V. transversa colli A. carotis externa V. jugularis interna aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

48 Plastisch - Rekonstruktive Operationsverfahren Anastomosen aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

49 Mundhöhle und Oropharynx Glossoalveolärer Ulcus transoraler Zugang Rekonstruktion Radialistransplantat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

50 Mundhöhle und Oropharynx Glossoalveolärer Ulcus transoraler Zugang Rekonstruktion Radialistransplantat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

51 Mundhöhle und Oropharynx Rekonstruktion weicher Gaumen mit Radialistransplantat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

52 Larynx und Pharynx vertikale Hemipharyngektomie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

53 Larynx und Pharynx Komplette Pharynxrekonstruktion mit einem Radialistransplantat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

54 Larynx und Pharynx Komplette Pharynxrekonstruktion mit einem Radialistransplantat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

55 Rezidiv Larynxkarzinom Deltopektoraler Lappen 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

56 Rezidiv Larynxkarzinom Deltopektoraler Lappen 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

57 Rezidiv Larynxkarzinom Deltopektoraler Lappen 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

58 1. Epidemiologie 2. LASER versus konventioneller Chirurgie 3. Larynxkarzinom 4. Hypopharynkarzinom 5. Rekonstruktionsmöglichkeiten bei fortgeschrittenen Tumoren 6. Management der Halslymphknoten Ausblick aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

59 Anatomie ca. 300 Lymphknoten zervikal Wange, Mundhöhle Larynx, Pharynx 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

60 Klassifikation der Lymphknoten Level American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

61 Neck dissection Definition: Identifikation und Ausräumung von in Abhängigkeit des Primärtumorsitzes besonders häufig metastatisch befallenen Lymphknotengruppen. => kurativer Eingriff => operatives Staging-Verfahren

62 Neck dissection George Washington Crile ( ) 906: Erstbeschreiber der sog. radikalen Neck dissection 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

63 Neck dissection Osvaldo Suaréz 1963: funktionelle Neck dissection, basierend auf der faszialen Kompartimentierung 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

64 Neck dissection 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

65 Klassifikation der Neck dissection nach Robbins 1991 American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery

66 Aktuelle Klassifikation der Neck dissection 2000 American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Radikale Neck dissection: Level 1-5 M. sternocleido. V. jugularis N. accessorius

67 Aktuelle Klassifikation der Neck dissection 2000 American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Modifiziert, radikale Neck dissection: Level 1-5 Erhalt mindestens 1 Struktur: M. sternocleido. V. jugularis N. accessorius

68 Aktuelle Klassifikation der Neck dissection 2000 American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Selektive Neck dissection: Erhalt aller nichtlymphatischer Strukturen: supraomohyoidal Level: 1,2,3

69 Problem Okkulte Metastasen Levelsprung von Metastasen Wahrscheinlichkeit okkulter Lymphknotenmetastasen von 10% - 20% und mehr in Abhängigkeit vom Sitz und der Größe des Primärtumors Wahrscheinlichkeit von 5 % -10% eines Levelsprungs 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

70 Zusammenfassung N + N 0 Zunge, Pharynx Larynx Mod. Rad. Neck dissection Selekt. Neck diss. (Level 2-5) Alle Tumore > T2 Level Schnellschnitt T2 Zungengrund, Supraglottis, Hypopharynx Level Schnellschnitt, bilateral

71 1. Epidemiologie 2. LASER versus konventioneller Chirurgie 3. Larynxkarzinom 4. Hypopharynkarzinom 5. Rekonstruktionsmöglichkeiten bei fortgeschrittenen Tumoren 6. Management der Halslymphknoten Ausblick aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

72 Transoraler Zugang bei begrenzter Exposition Zukunft: Robotic Surgery? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

73 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

74 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO

75 Die entscheidenden Fragen 1. Wunsch des Patienten? 2. R0-Resektion? 3. Rekonstruktion 4. Funktionelle Defizite / Lebensqualität 5. Staging / Fernmetastasen? 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO