1. Die Extraktionsalveole

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2 1. Die Extraktionsalveole Die Heilung von Extraktionsalveolen und die Resorptionsprozesse nach Zahnextraktion wurden in den vergangenen Jahren intensiv untersucht. Die Wissenschaft liefert uns laufend neue Erkenntnisse darüber, wie das Management der Extraktionsalveole mit unterschiedlichen Behandlungskonzepten die Implantation vereinfacht und zu einem vorhersagbaren positiven Ergebnis führt. Unabhängig vom Zeitpunkt der Behandlung können die Biomaterialien von Geistlich einen wesentlichen Beitrag zum Gelingen der Therapie liefern. Die in dieser Broschüre vorgestellten, klinischen Konzepte wurden in Zusammenarbeit mit führenden Implantologen erstellt. Von einer Expertengruppe wurden im Januar 2007 folgende Begrifs deinitionen für Socket Preservation und Ridge Preservation vorgeschlagen: Socket Preservation Ridge Preservation Socket Seal Regenerative Maßnahmen bei Alveolen ohne Knochenwanddefekten. Regenerative Maßnahmen bei Alveolen mit Knochenwanddefekten. Alveolenversiegelung zum Schutz des knöchernen Regenerationsraums. 1 Dabei wird die Alveole nicht aufgefüllt. In allen Situationen lassen sich in der Praxis unter Berücksichtigung der Ausgangssituation vielver sprechende Resultate erzielen. 2. Wissenschaftliche Datenlage Tierexperimentelle und klinische Studien haben die grundsätzlichen biologischen Vorgänge in frischen Extrak tionsalveolen entschlüsselt. Eine wesentliche Rolle spielt dabei der sogenannte Bündelknochen (Bundle Bone). Dieser Begrif bezeichnet den Teil des Knochens, dem die Fasern des parodontalen Ligaments entspringen und der deshalb eine zahnabhängige Struktur ist. Der Bündelknochen geht nach Zahnextraktion auf jeden Fall verloren. Biologische Vorgänge bei der Alveolenheilung > Die Heilung der Alveole zeigte im Hundemodell folgendes Schema: 1) Stabilisierung des Blutkoagels, 2) Bildung einer provisorischen Matrix (nach 7 Tagen), 3) Gelechtknochen (nach Tagen), 4) lamellärer Knochen (nach Tagen), 5) Knochenmark (nach Tagen). 2 > Beim Menschen gehen innerhalb des ersten Jahres nach Extraktion 52% der bukkalen Kammbreite und 2 4 mm der vertikalen Alveolarkammhöhe verloren. Zwei Drittel der Resorption inden innerhalb der ersten 3 Monate statt. 3 1 Landsberg CJ, et al. A modiied surgical/prosthetic approach for optimal single implant supported crown. Part I - The socket seal surgery. Pract Periodontics Aesthet Dent 1994;6: Cardaropoli G, et al. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol Sep; 30(9): Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L & Karring T, Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study, Int J Periodontics Restorative Dent 2003,23,

3 Veränderung der Gewebestrukturen: Spontanheilung Ausgangssituation 0 Wochen 1 Woche 2 Wochen 4 Wochen 8 Wochen Situation nach 12 Wochen Veränderung der Gewebestrukturen: Sofortimplantation Ausgangssituation 0 Wochen Situation nach 12 Wochen Veränderung der Gewebestrukturen: Augmentation mit Geistlich Bio-Oss Collagen Konturenerhalt im koronalen Bereich Ausgangssituation 0 Wochen Situation nach 12 Wochen 4, 5, 6 Abb. 1: Konturveränderung bei Alveolen bis zu 12 Wochen nach Zahnextraktion Unabhängig von der Vorgehensweise wird der Bündelknochen und damit ein Großteil der bukkalen Lamelle nach Zahnextraktion auf jeden Fall resorbieren, da dieses Gewebe funktionell mit dem verlorenen Zahn verbunden war. 4, 5 Durch Augmentation mit Geistlich Bio-Oss Collagen kann 12 Wochen nach Zahnextraktion mit einem Erhalt der Knochenkontur im bukkalen-koronalen Bereich gerechnet werden. 6 Der Bündelknochen geht nach Zahnextraktion auf jeden Fall verloren. Dabei spielt es keine Rolle, ob die Alveole unversorgt bleibt 4, augmentative Maßnahmen getrofen werden 6 oder eine Sofort implantation vorgenommen wird. 5 Geistlich Bio-Oss Collagen war im Tiermodell in der Lage, die resorbierten Hartgewebsstrukturen im bukkalen Aspekt der Alveole zu ersetzen. 6, 7 4 Araujo MG & Lindhe J, Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog, J Clin Periodontol 2005,32, Araujo MG & Lindhe J, Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: An experimental study in the dog, J Clin Periodontol 2005;32(6): Araujo MG, et al. The Inluence of Bio-Oss Collagen on Healing of an Extraction Socket: An Experimental Study in the Dog. Int J Periodontics Restorative Dent 2008;28: Fickl S, et al. Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trauma: a volumetric study in the beagle dog. J Clin Periodontol Apr;35(4):

4 Mögliche Maßnahmen gegen Gewebeverlust Knochen > In einer tierexperimentellen Studie konnte die Resorption des Bündelknochens nicht verhindert werden. Allerdings führte die Füllung mit Geistlich Bio-Oss Collagen zu einer Regeneration in der Alveole, die größtenteils den horizontalen und vertikalen Knochenverlust kompensierte. Das Hart- und Weichgewebevolumen konnte hierdurch im koronalen Alveolenteil bis zum Zeitpunkt der Nachunter suchung (3 Monate) erhalten werden. 6 Weichgewebe > Geistlich Bio-Oss Collagen war im Tiermodell in der Lage, das über dem Knochen liegende Weichgewebe zu stützen. 7 > Bei der Socket Preservation legt Dr. Karl-Ludwig Ackermann sein Hauptaugenmerk nicht auf die Knochenregeneration, sondern auf den Erhalt des Weichgewebevolumens. In bisher mehr als 100 behandelten Alveolen kann er dabei von sehr guten klinischen Ergebnissen berichten. 8 Koronales Knochenvolumen bei der Extraktionsalveole (Tiermodell) 100% Vorteil mit Geistlich Bio-Oss Collagen + 1.7% (mit Geistlich Bio-Oss Collagen) Koronales Knochenvolumen 30.1% (ohne Geistlich Bio-Oss Collagen) Wochen Abb. 2: Entwicklung des koronales Knochenvolumens bei Extraktionsalveolen 6. Araujo und Mitarbeiter 6 unterteilen in ihrer Studie jede Alveole in einen apikalen, mittleren und einen koronalen Anteil. Für unsere Betrachtung entscheidend ist das koronale Drittel. Falls die Extraktionsalveole mit Geistlich Bio-Oss Collagen gefüllt wird, darf mit einem koronalen Knochenvolumenerhalt gerechnet werden. Andererseits nimmt das Volumen im koronalen Anteil um rund 30% ab, sofern auf Geistlich Bio-Oss Collagen verzichtet wurde. Geistlich Bio-Oss Collagen war also in der Lage, die koronale Knochenstruktur zu ersetzen. 6 Die beiden wesentlichen Therapieziele der Behandlung von Extraktionsalveolen sind der Erhalt und der Aufbau von Hart- und Weichgewebestrukturen. 8 Ackermann KL, Oral presentation, International Osteology Symposium, Monaco

5 3. Präklinische versus klinische Daten bei Socket Preservation Die Mehrzahl der wissenschaftlichen Erkenntnisse in diesem Kapitel beruht auf präklinischen Daten. Es ist davon auszugehen, dass die grundlegenden biologischen Prozesse in der Extraktionsalveole bei Mensch und Tier vergleichbar ablaufen. Die Übertragung der Zeitintervalle vom Tiermodell auf den Menschen kann jedoch nicht 1:1 erfolgen. Nelson und Mitarbeiter 9 zeigen mit ihrer histomorphometrischen Analyse klinische Daten, welche weitere Erkenntnisse rund um die Heilungsvorgänge in intakten humanen Alveolen (Socket Preservation) liefern. Humanhistologische Analyse mit Geistlich Bio-Oss nach 12 Wochen GBO GBO WB LB GBO PM Hoher Anteil an provisorischer Matrix (PM). 9 Gelechtsknochen (WB) umschliesst Geistlich Bio-Oss Partikel (GBO). 9 Bildung von lamellären Knochen (LB) um Geistlich Bio-Oss (GBO). 9 Cardaropoli und Mitarbeiter 2 beschreiben in ihrer Studie von 2003 bereits die biologischen Heilungsprozesse in der Extraktionsalveole. Das Hartgewebe in der Alveole durchläuft dabei verschiedene Reifestadien. Prinzipiell verlaufen die biologischen Vorgänge in der Alveole des Patienten vergleichbar. Allerdings lässt sich laut Nelson und Mitarbeiter 9 bei heterogenem Patientengut nicht mit absoluter Verlässlichkeit bestimmen, zu welchem Zeitpunkt welche Knochenqualität erwartet werden darf. Histologische Schlife Ihrer Studie zeigen, dass sich das Gewebe nach 12 Wochen auf dem Weg zu Knochen beindet. Die Biopsien weisen dabei Knochen in unterschiedlichen Reifestadien auf. Zu sehen sind Gewebe von provisorischer Matrix bis hin zu reifem lamellären Knochen. 9 Al-Chawaf B, et al., Bone formation in extraction sockets augmented with Bio-Oss Collagen after a healing period of 6 to 12 weeks, wisschenschaftliches Poster, AO 23rd Annual Meeting, Boston (USA). 5

6 4. Mögliche Therapien zur Versorgung von Extraktionsalveolen Die geeignete Therapieform zur Versorgung von Extraktionsalveolen leitet sich aus der schlüssigen Beurteilung der einzelnen ästhetischen Risikofaktoren (siehe: 6. Individuelles ästhetisches Risikoproil des Patienten) ab. Zusätzlich zum Zeitpunkt der Implantation hat der behandelnde Arzt die Entscheidung über allfällige regenerative Massnahmen gleich nach der Zahnextraktion zu trefen. Hierbei bieten sich Socket Seal und Socket-/Ridge Preservation an. Wie aus der unten stehenden Graphik ersichtlich wird, liefern die verschiedenen Vorgehensweisen unterschiedliche Vorteile zum jeweiligen Therapiezeitpunkt. Therapieansätze und Weichgewebevolumen 100% Vorteil «Soft tissue punch» Vorteil mit Geistlich Bio-Oss Collagen Weichgewebevolumen Sofortimplantation Frühimplantation Spätimplantation Abb. 3: Entwicklung des Weichgewebevolumens nach Zahnextraktion in Abhängigkeit der möglichen Therapieansätze. Soft tissue punch / Geistlich Bio-Oss Collagen, Ansatz «Dr. Ronald E. Jung» Vorteile: Langzeit-Volumenerhalt, ausgedehntes Therapie-Zeitfenster, Zeitgewinn dank Frühimplantation Nachteile: Anspruchsvolle Soft tissue punch-technik Soft tissue punch / kein Geistlich Bio-Oss Collagen, Ansatz «Prof. Dr. Markus Hürzeler» Vorteile: Geringer Materialeinsatz, Zeitgewinn dank Frühimplantation Nachteile: kurzes Therapie-Zeitfenster, anspruchsvolle soft tissue punch-technik Kein soft tissue punch / Geistlich Bio-Oss, Ansatz «Dr. Dietmar Weng» Vorteile: Langzeit-Volumenerhalt, ausgedehntes Therapie-Zeitfenster Nachteile: Nicht zur Frühimplantation geeignet Kein soft tissue punch / kein Geistlich Bio-Oss Collagen Nachteile: Volumenverlust bei Weich- und Hartgewebe. Weitere Therapieschritte mit allenfalls größeren Augmentationen Je nach gewähltem Therapieansatz, können die soft tissue punch-technik, sowie die Verwendung von Geistlich Bio-Oss Collagen entscheidende klinische Vorteile bieten. 6

7 5. Vorteile regenerativer Maßnahmen für den Behandlungserfolg Erste wissenschaftliche Daten sowie zahlreiche Erfahrungsberichte aus der Praxis zeigen, dass der Einsatz eines langsam resorbierenden, biofunktionalen Knochenersatzmaterials sowohl die Weichgewebesituation als auch die Hartgewebestruktur bei intakter Alveole positiv beeinlussen kann. Socket Preservation und Ridge Preservation können folgende praxisrelevante Vorteile bieten: > bei Extraktionen in ästhetisch anspruchsvollen Regionen, um ein optimales Ergebnis hinsichtlich roter und weißer Ästhetik zu erzielen > um das therapeutische Zeitfenster für eine spätere Implantation zu verlängern > bei konventionellen prothetischen Konstruktionen (Brücken), um die darunterliegende Gewebestruktur in der Region des fehlenden Zahnes langfristig zu erhalten > um das Ausmaß eventueller künftiger invasiver Eingrife zu reduzieren 6. Individuelles ästhetisches Risikoproil des Patienten In der unten stehenden Tabelle inden sich verschiedene Diagnoseparameter, welche zur Patientenbeur teilung vor der Behandlung herangezogen werden können. Die Verwendung dieses Kriterienkatalogs führt zur Erstellung eines individuellen Risikoproils des Patienten, welches die Chancen auf Erreichung eines ästhetisch positiven Therapieresultats aufzeigen kann. Um die Ausgangslage bei den nachfolgenden Fallbeispielen auf einfache und vergleichbare Weise darzu stellen, wird jede Patientensituation zuerst anhand dieses Risikoproiles bewertet. Risikoproil des Patienten Ästhetische Risikofaktoren tiefes Risiko mittleres Risiko erhöhtes Risiko Patientengesundheit Ästhetische Ansprüche des Patienten intaktes Immunsystem (Nichtraucher) leichter Raucher tief mittel hoch reduziertes Immunsystem (starker Raucher) Höhe der Lachlinie tief mittel hoch Gingivaler Biotyp dick «low scalloped» mittel-dick «medium scalloped» dünn «high scalloped» Form der Zahnkronen rechteckig dreieckig Infektionen an Implantationsstelle Knochenhöhe am angrenzenden Zahn Restorativer Status des Nachbarzahns keine chronisch akut 5 mm zum 5,5 6,5 mm zum 7 mm zum unversehrt restauriert Breite der Zahnlücke 1 Zahn ( 7 mm) 1 Zahn ( 7 mm) 2 Zähne oder mehr Weichgewebsanatomie intakt defekt Knochenanatomie des Alveolarkamms kein Defekt horizontaler Defekt vertikaler Defekt Abb. 4: Beurteilung ästhetischer Risikofaktoren bei Extraktionsalveolen. In Anlehnung an Buser D, Belser U, Wismeijer D, ITI Treatment Guide, Implant Therapy in the Esthetic Zone, Single-Tooth Replacements,

8 7. Fallbeispiele Sofortimplantation mit Socket Preservation (Dr. Gerhard Iglhaut) Ziele Kurze Behandlungszeit für Patienten Vermeidung einer Resorption durch Aufüllen des bukkalen Spaltes zwischen Alveolenwand/Implantat Verbesserung der Weichgewebesituation durch Weichgewebeaugmentation zum Zeitpunkt der Implantation und durch entsprechende Maßnahmen bei der Implantateröfnung Risikoproil des Patienten Ästhetische Risikofaktoren tiefes Risiko mittleres Risiko erhöhtes Risiko Patientengesundheit Ästhetische Ansprüche des Patienten intaktes Immunsystem (Nichtraucher) leichter Raucher tief mittel hoch reduziertes Immunsystem (starker Raucher) Höhe der Lachlinie tief mittel hoch Gingivaler Biotyp dick «low scalloped» mittel-dick «medium scalloped» dünn «high scalloped» Form der Zahnkronen rechteckig dreieckig Infektionen an Implantationsstelle Knochenhöhe am angrenzenden Zahn Restorativer Status des Nachbarzahns keine chronisch akut 5 mm zum 5,5 6,5 mm zum 7 mm zum unversehrt restauriert Breite der Zahnlücke 1 Zahn ( 7 mm) 1 Zahn ( 7 mm) 2 Zähne oder mehr Weichgewebsanatomie intakt defekt Knochenanatomie des Alveolarkamms kein Defekt horizontaler Defekt vertikaler Defekt Materialwahl Geistlich Bio-Oss Granulat, 0,25 1mm Fazit Die Sofortimplantation stellt nur im Idealfall ein sicheres Therapiekonzept dar und sollte nur nach optimalen Hart- und Weichgewebeverhältnissen durchgeführt werden. Dies setzt eine ausreichende Analyse der vorhandenen Weich- und Hartgewebestrukturen nach Extraktion voraus. Zwingend notwendig für eine Sofortimplantation sind die intakte bukkale Knochenwand und eine gute Weichgewebesituation. Auch die biologische Breite sollte bei der Wahl des Therapiekonzepts Berücksichtigung inden, stellt doch die Sofortimplantation bei einem «High Crest Fall» ein großes Risiko dar. Die korrekte 3D-Positionierung des Implantates ist bei einer Sofortimplantation eine weitere Herausforderung. Ich empfehle das Aufüllen der Inkongruenzen zwischen Alveolenwand und Implantat mit einer langsam resorbierbaren Knochenmatrix, um langfristig die Stabilität der bukkalen Wand zu gewährleisten. Wenn die notwendigen Voraussetzungen vor allem in knöchernen Bereich für eine Sofortimplantation nicht gegeben sind, stellt die Therapie «Socket Preservation mit Spätimplantation» ein sichereres Behandlungskonzept, mit der Einschränkung einer längeren Behandlungsdauer, dar. 8

9 1 Patient: Morphotyp A2; Biologische Breite Normal Crest ( Kois J. 1994). Klinische Situation 03/ Siehe Aufnahme 1. 3 Ausgangssituation: Trauma Zahn 11, komplizierte Wurzelquerfraktur. 4 Schonende Entfernung des Zahnes mittels Periotom; bukkale Wand intakt, Überprüfung der biologischen Breite. 5 Siehe Aufnahme 4. 6 Siehe Aufnahme 4. 7 Korrekte 3D-Positionierung des Implantates. 8 Überprüfung der vertikalen Dimension 2 mm subgingival. 9 Aufüllen des bukkalen Spaltes zwischen Alveolenwand und Implantat mit Geistlich Bio-Oss Granulat. 10 Alveolenverschluss mit kombiniertem Weichgewebstransplantat. 11 Siehe Aufnahme Herausnehmbarer Zahnersatz mit Entlastung des Weichgewebes. 13 Zustand nach Ausheilung. 14 Zustand nach Freilegung mit Rolllappen. 15 Zustand nach bleaching Zahn 21 und prothetischer Versorgung; Implantat in regio 11 im Dezember Langzeitergebnis: Zustand im Oktober

10 Socket Seal bei Frühimplantation (Prof. Dr. Markus Hürzeler / Dr. Stefan Fickl) Ziele Ästhetisch anspruchsvolle Restauration des nicht erhaltungsfähigen Frontzahns Verbesserung der Weichgewebesituation vor Augmentation und Implantation Optimale Weichgewebedeckung des Augmentats Möglichst frühe implantololgische Versorgung bei guter Vorhersagbarkeit des Ergebnisses Risikoproil des Patienten Ästhetische Risikofaktoren tiefes Risiko mittleres Risiko erhöhtes Risiko Patientengesundheit Ästhetische Ansprüche des Patienten intaktes Immunsystem (Nichtraucher) leichter Raucher tief mittel hoch reduziertes Immunsystem (starker Raucher) Höhe der Lachlinie tief mittel hoch Gingivaler Biotyp dick «low scalloped» mittel-dick «medium scalloped» dünn «high scalloped» Form der Zahnkronen rechteckig dreieckig Infektionen an Implantationsstelle Knochenhöhe am angrenzenden Zahn Restorativer Status des Nachbarzahns keine chronisch akut 5 mm zum 5,5 6,5 mm zum 7 mm zum unversehrt restauriert Breite der Zahnlücke 1 Zahn ( 7 mm) 1 Zahn ( 7 mm) 2 Zähne oder mehr Weichgewebsanatomie intakt defekt Knochenanatomie des Alveolarkamms kein Defekt horizontaler Defekt vertikaler Defekt Materialwahl Im ersten Schritt der Alveolenversorgung: Weichgewebepunch aus dem Gaumen Im zweiten Schritt der Alveolenversorgung: Geistlich Bio-Oss Granulat, 0,25 1 mm & Geistlich Bio-Gide, 25 x 25 mm Fazit Dieses Konzept eignet sich dann, wenn eine Sofortimplantation auf Grund von Hart- und Weichgewebsdeiziten zu risikoreich erscheint. Die zeitliche Trennung von Weichgewebs- und Hartgewebsaugmentation ermöglicht eine problemlose Deckung des Augmentats ohne ästhetische Kompromisse. Die implantologische Versorgung und der zeitliche Ablauf der Behandlung muss mit dem Patienten abgesprochen und ixiert sein. Die Implantation sollte nach 6 8 Wochen erfolgen, damit Resorptionsprozesse begrenzt bleiben. 10

11 1 Zahn 11 kann auf Grund einer endodontischen Komplikation nicht erhalten werden. 2 Die Durchtrennung des marginalen Parodonts erfolgt mit einem Mikroskalpell. 3 Die bukkale Lamelle ist nicht intakt: eine Sofortimplantation ist nicht vorhersagbar möglich. 4 Entfernung des Saumepithels mit einem grobkörnigen Präparationsdiamanten. 5 Entnahme eines Weichgewebspunches vom Gaumen. 6 Einnähen eines Weichgewebspunches mit mikrochirurgischen Nähten. 7 Eine Woche nach Extraktion zeigt sich eine komplikationslose Heilung. 8 Okklusale Darstellung der Situation eine Woche nach Zahnextraktion. 9 Sechs Wochen nach Zahnextraktion sind perfekte weichgewebige Verhältnisse für den implantatchirurgischen Eingrif vorhanden. 10 Siehe Abbildung Die intraoperative Darstellung zum Zeitpunkt der Implantatinsertion verdeutlicht den Verlust der bukkalen Lamelle. 11

12 Socket Preservation bei Frühimplantation (Dr. Ronald E. Jung) Ziel Optimale Weichgewebesituation 6 Wochen nach Extraktion Die bukkale und krestale Kontur des Weichgewebes soll nach Extraktion gestützt und erhalten werden Risikoproil des Patienten Ästhetische Risikofaktoren tiefes Risiko mittleres Risiko erhöhtes Risiko Patientengesundheit Ästhetische Ansprüche des Patienten intaktes Immunsystem (Nichtraucher) leichter Raucher tief mittel hoch reduziertes Immunsystem (starker Raucher) Höhe der Lachlinie tief mittel hoch Gingivaler Biotyp dick «low scalloped» mittel-dick «medium scalloped» dünn «high scalloped» Form der Zahnkronen rechteckig dreieckig Infektionen an Implantationsstelle Knochenhöhe am angrenzenden Zahn Restorativer Status des Nachbarzahns keine chronisch akut 5 mm zum 5,5 6,5 mm zum 7 mm zum unversehrt restauriert Breite der Zahnlücke 1 Zahn ( 7 mm) 1 Zahn ( 7 mm) 2 Zähne oder mehr Weichgewebsanatomie intakt defekt Knochenanatomie des Alveolarkamms kein Defekt horizontaler Defekt vertikaler Defekt Materialwahl Im ersten Schritt der Alveolenversorgung: Weichgewebepunch aus dem Gaumen mit Geistlich Bio-Oss Collagen Im zweiten Schritt der Alveolenversorgung: Geistlich Bio-Oss Granulat, 0,25 1 mm & Geistlich Bio-Gide, 25 x 25 mm Fazit Bei einer Frühimplantation implantiert man erst einige Wochen nach Extraktion. Während dieser Zeit läuft die spontane Heilung des Weichgewebes ab. Je nach Heilungszeit bildet sich im Alveolenzentrum eine mehr oder weniger dünne Mukosa. Unmittelbar nach Zahnextraktion beginnen allerdings bereits die biologischen Prozesse, die zur Knochenresorption und zum teilweisen oder vollständigen Verlust der Knochenlamelle führen. Dies wiederum wirkt sich negativ auf die Hart- und Weichgewebekontur aus. Nach meiner Einschätzung kann man mit Geistlich Bio-Oss Collagen und Weichgewebstransplantaten in der Regel zwar nicht den Knochenverlust nach Extraktion verhindern, Geistlich Bio-Oss Collagen stützt aber das Transplantat und das bukkale Weichgewebe und wirkt dadurch dem Verlust an Weichgewebekontur über der resorbierenden Knochenlamelle entgegen. Das Transplantat seinerseits verschließt und schützt die frische Extraktionswunde und lässt für die folgende Implantation ein Weichgewebeangabot in optimaler Dicke und Struktur entstehen. 12

13 1 Status nach Frontzahntrauma mit Wurzelfraktur 21 und parodontalem Knochenverlust interdental und bukkal Schonende Extraktion des Zahnes 21. Granulationsgewebe wird sorgfältig entfernt. Die Inspektion und Palpation der Alveole zeigte eine fehlende bukkale Knochenlamelle. 3 Deepithelisierung des Wundrandes mit einem grobkörnigen Diamantbohrer. 4 Auswählen der Stanze mit passendem Durchmesser. 5 Applikation einer der Zahnwurzel entsprechenden Menge Geistlich Bio-Oss Collagen. 6 Unabhängig von der An- oder Abwesenheit der bukkalen Knochen - wand wird Geistlich Bio-Oss Collagen vorsichtig bis auf die Höhe der palatinalen Knochenkante gestopft. 7 Das Transplantat wird mit einem Skalpell oder einem scharfen Gewebeelevator abgelöst. Die Blutung wird durch Kompression mit steriler Gaze gestoppt, die Wunde mit einem Gewebekleber abgedeckt. 8 Das Transplantat über dem Geistlich Bio-Oss Collagen wird mit 6 8 Einzelknopfnähten sorgfältig an der marginalen Gingiva des extrahierten Zahnes ixiert. Nachbehandlung: Antibiotika während 4 Tagen (Clamoxyl, 750 mg, 3x/Tag), Analgetika (Ponstan 500 mg) nach Bedarf Zahnreinigung: 2 x täglich 0.2% Chlorhexidinspülung während 1 Woche. Keine Zahnbürste oder anderes mechanisches Trauma im OP-Gebiet. 9 Bei der Nahtentfernung nach 7 10 Tagen zeigt sich ein integriertes, teilweise mit Fibrin belegtes Transplantat. 10 Klinische Situation nach 6 Wochen. Das Transplantat ist biologisch und farblich sehr gut integriert und zeigt eine reife Mukosa im Bereich der späteren Implantationsstelle. Die Kammkontur ist trotz fehlender bukkaler Knochenlamelle gut erhalten. 11 Bei Implantation nach 6 Wochen hat erwartungsgemäß noch keine relevante Knochenregeneration stattgefunden. Die zur Stützung des Weichgewebes verwendeten und nicht integrierten Geistlich Bio-Oss Partikel werden entfernt. Es zeigt sich ein alveolärer Defekt mit fehlender bukkaler Knochenlamelle. 12 Nach Implantatinsertion an prothetisch korrekter Position wird in den bukkalen Defekt Geistlich Bio-Oss appliziert. 13 Das Geistlich Bio-Oss wird mit einer Geistlich Bio-Gide abgedeckt, die apikal mit 2 Resor-Pins ixiert wird. 14 Dank der guten Mukosa-Qualität und der erhaltenen Kontur wird nach Periostentlastung ein spannungsfreier Wundverschluss ohne starke Veränderung der gingivalen Architektur erreicht. 15 Nach der Implantateinheilphase erfolgt eine minimalinvasive Abutment- Connection des Implantates Prothetische Versorgung mit 2 Vollkeramikkronen. 13

14 Socket Preservation bei Spätimplantation (Dr. Karl-Ludwig Ackermann) Ziele Dreidimensionaler Strukturerhalt Alveolenüberepithelisation Vorhersagbarkeit des Endergebnisses Risikoproil des Patienten Ästhetische Risikofaktoren tiefes Risiko mittleres Risiko erhöhtes Risiko Patientengesundheit Ästhetische Ansprüche des Patienten intaktes Immunsystem (Nichtraucher) leichter Raucher tief mittel hoch reduziertes Immunsystem (starker Raucher) Höhe der Lachlinie tief mittel hoch Gingivaler Biotyp dick «low scalloped» mittel-dick «medium scalloped» dünn «high scalloped» Form der Zahnkronen rechteckig dreieckig Infektionen an Implantationsstelle Knochenhöhe am angrenzenden Zahn Restorativer Status des Nachbarzahns keine chronisch akut 5 mm zum 5,5 6,5 mm zum 7 mm zum unversehrt restauriert Breite der Zahnlücke 1 Zahn ( 7 mm) 1 Zahn ( 7 mm) 2 Zähne oder mehr Weichgewebsanatomie intakt defekt Knochenanatomie des Alveolarkamms kein Defekt horizontaler Defekt vertikaler Defekt Materialwahl Geistlich Bio-Oss Collagen Palatinales Bindegewebetransplantat Fazit Der 3-D Erhalt des alveolaren Hart- und Weichgewebes steht bei der Technik der Socket Preservation im Vordergrund. Dabei ist es unerheblich, warum der Zahn/die Zähne verloren geht/gingen und wie viel Knochen bzw. Weichgewebestruktur erhalten bleibt. Auf der Grundlage eines eingebrachten «Substituts» kann in der Abheilphase das Hart- und Weichgewebe regenerieren. Dadurch wird der sonst immer eintretende Gewebekollapsdefekt vermieden und die Basis für jede weitere therapeutische Maßnahme verbessert. Grundsätzlich spielt es für den Therapieentscheid Socket Preservation keine Rolle, ob alleinig prothetisch, augmentativ, implantologisch oder kombiniert weiterbehandelt wird. 14

15 1 In der Nahaufnahme ist deutlich der unterschiedliche Höhenverlauf der marginalen Gingiva sowie die marginale Verfärbung und der erhebliche Narbenzug im Vestibulum erkennbar. 2 Nach schonender Extraktion imponiert eine großvolumige Alveole. Die labiale Knochenlamelle fehlt. 3 Aufgrund der verloren gegangenen Knochenlamelle labial ist eine Sofortimplantation ausgeschlossen. Zum dreidimensionalen Volumenerhalt (Schleimhaut-Stütze) wird Geistlich Bio-Oss Collagen (B-OC) in Blockform eingelagert. 4 Die Applikation des B-OC ist aufgrund der Materialeigenschaften sehr einfach. Die intraalveoläre Blutung wird durch den B-OC-Block ebenfalls gestillt. Das 3-D-Konstrukt saugt quasi das intraalveoläre Blut wie ein Schwamm auf und sorgt für eine Blutstillung. 5 Vier Monate nach der Alveoenaufüllung mit B-OC ist der Volumenerhalt deutlich erkennbar. Krestal hat sich eine intakte mukoperiostale Decke über dem B-OC durch sekundäre Epithelisation gebildet. 6 Auch von labial zeigt sich der strukturelle Erhalt. Die Papillenhöhe und der marginale Gingivaverlauf labial und palatinal entsprechen den korrespon dierenden Strukturen an den Nachbarzähnen. 7 Für die implantologisch-prothetische Versorgung muss in diesen Fällen immer an eine Knochenaugmentation gedacht werden. Der operative Zugang sollte dabei möglichst aus der beweglichen Schleimhaut kommend nach krestal gewählt werden. 8 Der Weichteillappen ist eine Kombiantion aus Mukosa- und Mukoperiostlappen. Die einstrahlenden Muskelfasern werden gezielt exzidiert und das Periost separat dargestellt. Die Abbildung zeigt den nach palatinal gestielten Lappen und das alveoläre Segment im ehemaligen Alveolenbereich. 9 Bedingt durch den dreidimensionalen Knochenverlust ist eine präimplantologische autogene Blocktransplantation vom Kinn vorgesehen. 10 Nach Kürrettage des alveolären Segmentes und partieller Entfernung des B-OC, das seine Platzhalterfunktion jetzt erfüllt hat, wird der labiale und krestale Knochen durch den Knochenblock aufgebaut, erweitert und somit für die spätere Implantation als sichere Basis vorbereitet. 11 Die ursprünglich im Vorfeld der Gesamtbehandlung erstellte Klebebrücke (Marylandbrücke) kann jederzeit entfernt und wieder verwendet werden, so dass die Patientin während des gesamten Behandlungsablaufes mit einem «festsitzenden» Interimsersatz versorgt war. 12 Nach wenigen Wochen zeigt sich die dreidimensionale großvolumige Augmentation auch im Weichteilniveau. Man erkennt kaum Veränderungen im Höhenverlauf der Papillen, aber deutlich im Bereich der marginalen Gingiva. 13 Zur Sicherung der Weichteilkontur am Durchtritt des Implantats wird in vielen Fällen eine Bindegewebstransplantation vom Gaumen vorgenommen. 14 Das Bindegewebstransplantat sollte, wann immer möglich, als so genanntes «Soft Tissue Sandwich» von labial zwischen Periost und Mukosa eingelagert und nahtixiert werden. Die Implantate im Zuge dieses abgestuften Behandlungsschemas heilen meist transgingival und belastungsfrei ein. So lässt sich zum frühest möglichen Zeitpunkt bereits die Konditionierung der peri-implantären Schleimhaut mit Hilfe präfabrizierter oder individualisierter Gingivaformer realisieren. 15 Man erkennt zu einem frühen Zeitpunkt nach der Abdrucknahme die ausgeheilten und volumenstabilen peri-implantären Weichteile (krestale Ansicht). 16 Mit der interimsprothetischen Lösung lässt sich die Gingiva entsprechend konditionieren. Das labiale Weichgewebe kann auskonturiert und die Papillen können in den inter a ppro - ximalen Bereichen durch geschicktes «Tissue Pushing» ausgeformt werden. 15

16 Ridge Preservation bei Spätimplantation (Dr. Dietmar Weng) Ziele Knöcherne Ausheilung der Alveole Erhalt des Kieferkamms in der ursprünglichen Form Abgeheilte und verschlossene Weichgewebedecke zum Zeitpunkt der Implantation Vermeidung von Bindegewebseinsprossungen aufgrund der Dehiszenz Implantation in prothetisch korrekter Position ohne zusätzliche Augmentation Risikoproil des Patienten Ästhetische Risikofaktoren tiefes Risiko mittleres Risiko erhöhtes Risiko Patientengesundheit Ästhetische Ansprüche des Patienten intaktes Immunsystem (Nichtraucher) leichter Raucher tief mittel hoch reduziertes Immunsystem (starker Raucher) Höhe der Lachlinie tief mittel hoch Gingivaler Biotyp dick «low scalloped» mittel-dick «medium scalloped» dünn «high scalloped» Form der Zahnkronen rechteckig dreieckig Infektionen an Implantationsstelle Knochenhöhe am angrenzenden Zahn Restorativer Status des Nachbarzahns keine chronisch akut 5 mm zum 5,5 6,5 mm zum 7 mm zum unversehrt restauriert Breite der Zahnlücke 1 Zahn ( 7 mm) 1 Zahn ( 7 mm) 2 Zähne oder mehr Weichgewebsanatomie intakt defekt Knochenanatomie des Alveolarkamms kein Defekt horizontaler Defekt vertikaler Defekt Materialwahl Geistlich Bio-Oss Granulat, 0,25 1 mm Geistlich Bio-Gide 25 x 25 mm Gelastypt resorbierbarer Gelatineschwamm, Aventis Pharma, Frankfurt Fazit Das vorgestellte Konzept zur Versorgung der Extraktionsalveolen, die nicht für eine Sofortimplantation ge eignet sind, propagiert eine Aufüllung mit Geistlich Bio-Oss und eine Abdeckung des Dehiszenzdefektes mit Geistlich Bio-Gide, wobei die Kollagenmembran in einem risikoarmen und atraumatischen Eingrif zwischen Periost und Knochen eingeführt wird. Nach mehrmonatiger Ausheilung zeigt sich der Kieferkamm in seiner ursprünglichen Breite und erlaubt so eine Implantation ohne laterale Augmentation. Die Verwendung nichtresorbierbaren Knochenersatzmaterials ist ein Garant dafür, dass das ursprüngliche Volumen der knöchernen Alveole langfristig erhalten bleibt. Die zeitliche und räumliche Trennung von Augmentation und Implantation reduziert das Wundheilungsrisiko, erleichtert das Weichgewebemanagement und vereinfacht die chirurgischen Anforderungen. Aufgrund der langsamen Resorbierbarkeit von Geistlich Bio-Oss verlängert sich das Zeitfenster für die weiteren Therapieschritte. 16

17 1 Ausgangssituation zeigt Zahn 16 vor der Extraktion. 2 Zustand nach atraumatischer Extraktion von Zahn 16. Auf der bukkalen Seite wies der Zahn bereits eine weich- und hartgewebige Rezession auf. 3 Auf der bukkalen Seite wurde nach stumpfer Präparation zwischen Periost und Knochenoberläche eine Kollagenmembran eingebracht. Auf Inzisionen wurde verzichtet. 4 In die Alveole wurde nicht resorbierbares bovines Knochenersatzmaterial gefüllt, das die ursprüngliche Kontur des Alveolarkamms wiederherstellt. 5 Das freie Membranende wurde auf der palatinalen Seite ebenfalls zwischen Periost und Knochenoberläche geschoben. 6 Über der Kollagenmembran ist ein Gelatine schwamm positioniert worden, der mit einer Kreuznaht festgehalten wird. 7 Ein zweiter Gelatineschwamm wurde auf die erste Kreuznaht gelegt und mit einer zweiten Kreuznaht in Position gehalten. 8 Zustand der Alveole aus den Abbil - dungen 2 bis 7 nach zehn Tagen. Nach Aulösung der Deckschichten sind vereinzelt Körner des Knochenersatzmaterials sichtbar. 9 Zustand der Alveole aus den Abbildungen 2 bis 7 nach drei Wochen. Nach Aulösung der Deckschichten sind vereinzelt Körner des Knochenersatzmaterials sichtbar. 10 Zustand 13 Monate nach Ridge Preservation. 11 Aufgeklappter Zustand bei Implantation: Die bukkale Kontur ist komplett erhalten. 12 Implantatinsertion in regio 16; Nach durchgeführter Ridge Preservation konnte trotz des ursprünglich vorhandenen Rezessionsdefektes die Implantation ohne komplizierte Augmentation vorgenommen werden. 17

18 Ridge Preservation bei Spätimplantation (Dr. Dr. Bernd Kreusser) Ziele Erhalt der vertikalen Dimensionen Ausreichendes Knochenlager nach Ridge Preservation für einen einzeitigen Sinuslift Risikoproil des Patienten Ästhetische Risikofaktoren tiefes Risiko mittleres Risiko erhöhtes Risiko Patientengesundheit Ästhetische Ansprüche des Patienten intaktes Immunsystem (Nichtraucher) leichter Raucher tief mittel hoch reduziertes Immunsystem (starker Raucher) Höhe der Lachlinie tief mittel hoch Gingivaler Biotyp dick «low scalloped» mittel-dick «medium scalloped» dünn «high scalloped» Form der Zahnkronen rechteckig dreieckig Infektionen an Implantationsstelle Knochenhöhe am angrenzenden Zahn Restorativer Status des Nachbarzahns keine chronisch akut 5 mm zum 5,5 6,5 mm zum 7 mm zum unversehrt restauriert Breite der Zahnlücke 1 Zahn ( 7 mm) 1 Zahn ( 7 mm) 2 Zähne oder mehr Weichgewebsanatomie intakt defekt Knochenanatomie des Alveolarkamms kein Defekt horizontaler Defekt vertikaler Defekt Materialwahl Ridge Preservation: Geistlich Bio-Oss Collagen Sinuslift: Geistlich Bio-Oss Granulat, 1 2 mm; Geistlich Bio-Gide, 25 x 25 mm Fazit Eine Sofortimplantation war im vorliegenden Fall aufgrund der ausgeprägten Knochendefekte nicht möglich. Die Ridge Preservation unter Verwendung von Geistlich Bio-Oss Collagen führte zum Erhalt der drei dimensionalen vertikalen Gewebestrukturen und somit zu einer Verbesserung des Knochenlagers. Dank dieser Therapiewahl konnte ein Sinuslift mit langwierigem zweizeitigen Vorgehen verhindert werden. 18

19 1 Zustand nach prothetischer Seiten - zahn versorgung linker OK beim HZA. Versorgung war 15 Jahre in situ. 2 Explantation 27 nach Periimplantitis und Extraktion 24 und 25 bei ausgeprägter Osteolage. Ridge preservation mit Geistlich Bio-Oss Collagen 3 Vier Monate nach Ridge Preservation. Hervorragende Weichgeweberegeneration. 4 OPG Kontrollbild nach 4 Monaten, mit deutlicher Knochenregeneration im linken Oberkiefer. 5 Klinischer Zustand vor Implantation. 4 Monate nach Ridge Preservation. 6 Siehe Abbildung 5. 7 Vorbohrung mit Einbringen der Richtungsindikatoren. 8 Siehe Abbildung 7. 9 Präparation der lateralen Kieferhöhlenwand und des Kieferhöhlenbodens bei durchführendem Sinuslift in der gleichen Sitzung. 10 Siehe Abbildung Einbringen der Straumann-Vollschrauben (4,1/10) mit SLActive Oberläche. 12 Siehe Abbildung Geistlich Bio-Oss wird zum externen Alveolarkammaufbau eingebracht 14 Zustand nach prothetischer Versorgung beim überweisenden Hauszahnarzt. 15 Siehe Abbildung Abschließende Panoramaaufnahme. Ein Sinuslift mit zweizeitigem Vorgehen konnte durch die Ridge Preservation verhindert werden. 19

20 Ridge Preservation bei Brückenversorgung (Dr. Markus Schlee) Ziele Gutes ästhetisches Ergebnis trotz hoher Lachlinie Festsitzende Versorgung Bei den Zähnen 11 und 21 langfristiger Volumenerhalt des Gewebes (Brückenglieder) Risikoproil des Patienten Ästhetische Risikofaktoren tiefes Risiko mittleres Risiko erhöhtes Risiko Patientengesundheit Ästhetische Ansprüche des Patienten intaktes Immunsystem (Nichtraucher) leichter Raucher tief mittel hoch reduziertes Immunsystem (starker Raucher) Höhe der Lachlinie tief mittel hoch Gingivaler Biotyp dick «low scalloped» mittel-dick «medium scalloped» dünn «high scalloped» Form der Zahnkronen rechteckig dreieckig Infektionen an Implantationsstelle Knochenhöhe am angrenzenden Zahn Restorativer Status des Nachbarzahns keine chronisch akut 5 mm zum 5,5 6,5 mm zum 7 mm zum unversehrt restauriert Breite der Zahnlücke 1 Zahn ( 7 mm) 1 Zahn ( 7 mm) 2 Zähne oder mehr Weichgewebsanatomie intakt defekt Knochenanatomie des Alveolarkamms kein Defekt horizontaler Defekt vertikaler Defekt Materialwahl Geistlich Bio-Oss Granulat, 0,25 1 mm + Bindegewebetransplantat in regio 11 und 21. Fazit Trotz des ausgeprägten horizontalen und vertikalen Knochenabbaus konnte dem Patienten mit den durchgeführten Maßnahmen ein gutes ästhetisches Ergebnis beschert werden. Die in regio 11 und 21 durchgeführte Ridge Preservation mit dem langsam resorbierbaren Knochen mineral Geistlich Bio-Oss liefert unter den Brückengliedern einen langfristigen Volumenerhalt des Hartund Weichgewebes und sichert so auf Dauer das ästhetische Ergebnis. Die zu beobachtenden Resorptionsvorgänge nach Sofortimplantation in regio 12 und 22 haben mich dazu bewegt, Sofortimplantationen nur noch bei idealen Voraussetzungen durchzuführen. Die heutige Therapie wäre die Ridge Preservation mit anschließender Implantation in regio 12 und

21 1 Die Zähne 12,11, 21, 22, 23 zeigten radiologisch einen starken Knochenabbau. Die Prognose ist fraglich. 2 Bei leichtem Lächeln und relektierter Lippe, zeigt sich eine ästhetisch inakzeptable Situation. Die Extraktion von hätte einen weiteren Weichgewebsrückgang zur Folge. 4 Die OK-Frontzähne werden dekapiert. 5 Nach Wurzelbehandlung werden Minimagnete zur kieferorthopädischen Extrusion aufgeklebt. 6 Das laborgefertigte Langzeitprovisorium mit entsprechenden Gegenpol-Magneten. 7 Auf Zug kommt es zu einer Knochenapposition. 8 Von Zeit zu Zeit werden die Magnete im Provisorium höher gesetzt. 9 Nach 4-monatiger kieferorthopädischer Extrusion ist der vertikale Aufbau abgeschlossen und die gewünschte Höhe erreicht. Die Zähne 12, 11, 21, 22 wurden atraumatisch entfernt. 10 Sofortimplantation in regio 12 und 22. Ridge Preservation der Extraktions alveolen 11 und 21 mit Geistlich Bio-Oss zum Volumenerhalt des Gewebes unter den Brückengliedern. 11 Nahtverschluss. In regio 11 und 21 Abdeckung der augmentierten Alveolen und Verdickung des Weichgewebes mit einem Bindegewebstransplantat. 12 Klinische Situation nach 5 Monaten zeigt ein gut erhaltenes Hart- und Weichgewebsvolumen in regio 11 und Ansicht von okklusal. In regio 11 tritt ein Geistlich Bio-Oss Partikel durch die Schleimhaut. 14 Nach 4 Wochen und Konditionierung der Pontics ist das Volumen in regio 11 und 21 erhalten. An den Implantaten imponiert ein geringfügiger horizontaler Volumenverlust. 15 Sieben Wochen später zeigen sich ausgezeichnete Weichgewebeverhältnisse. 16 Situation sieben Tage nach Eingliederung des implantatgetragenen Provisoriums. 17 Modiizierte Gingivamaske für die deinitive Versorgung. 18 Laterale Ansicht der prothetischen Arbeit auf dem Modell. 19 Frontale Ansicht im Mund, nach 6 Monaten Tragebdauer. Der Kieferkamm unter den Pontics ist sehr schön erhalten. 21

22 8. Fazit Die Heilung von Extraktionsalveolen und die Resorptionsprozesse nach Zahnextraktion wurden in den vergangenen Jahren intensiv untersucht. Wissenschaftlichen Kenntnissen zu folge können wir folgendes festhalten: > Nach Zahnextraktion resorbiert der Bündelknochen (bundle bone) und damit ein Teil der bukkalen Lamelle; > Die Sofortimplantation und die Augmentation der Alveole kann die Resorption des Bündelknochens nicht verhindern; > Geistlich Bio-Oss Collagen konnte sowohl im Tiermodell als auch am Patienten zeigen, dass es in der Lage ist, die Knochenkontur der Alveole im bukkalen-koronalen Bereich zu erhalten. Wie bereits beschrieben, gibt es eine Vielzahl von Therapiemöglichkeiten für die Extraktionsalveole. Ist ein individuelles Risikoproil des Patienten erstellt, leitet sich in der Regel aus der schlüssigen Beurteilung der einzelnen ästhetischen Risikoparameter die geeignete Therapieform zur Versorgung der Extraktionsalveole ab. Vorteile der verschiedenen Therapiekonzepte Betrachtet man die Therapiemöglichkeiten auf einer Zeitskala, so muss die zeitliche Planung des Behandlungsablaufes mit der gewählten Therapiemöglichkeit kompatibel sein. Beispiel: Socket Seal ohne Geistlich Bio-Oss Diese Behandlung ist sinnvoll, wenn die Weiterbehandlung (Implantation) sicher nach 6 8 Wochen durchgeführt werden kann. Verschiebt sich die Weiterbehandlung, resorbiert die knöcherne Struktur weiter und das augmentierte Weichgewebe geht wieder verloren. Langzeiterfolg durch den Einsatz von Geistlich Bio-Oss Entscheidend für einen Langzeiterfolg bei der Therapie der Extraktionsalveole scheint der Einsatz des biofunktionalen Geistlich Bio-Oss zu sein. Sei es gleich nach Zahnextraktion im Rahmen einer Socketoder Ridge Preservation oder zu einem späteren Zeitpunkt im Rahmen einer gesteuerten Knochenregeneration (GBR): Die langsam resorbierbare Knochenmatrix Geistlich Bio-Oss erhält das Volumen langfristig und liefert so einen wesentlichen Beitrag zum Gelingen der Therapie. Wir arbeiten weiter daran Auch wenn uns die Wissenschaft in den letzten Jahren sehr viele neue Erkenntnisse über die Resorptionsprozesse in der Extraktionsalveole und das daraus resultierende Management geliefert hat, bleiben noch weitere Fragen ofen. So kann beispielsweise derzeit noch keine klare Antwort auf die Fragegestellung gegeben werden, wie der Heilungsvorgang bei nicht intakten Alveolen aussieht. Weitere wissenschaftliche Untersuchungen wurden von uns initiiert, damit wir Ihnen diese und andere Fragen kompetent beantworten können. Die in dieser Broschüre vorgestellten Konzepte wurden in Zusammenarbeit mit führenden Implantologen erstellt, bei denen wir uns an dieser Stelle ganz herzlich für die gute Zusammenarbeit und den wertvollen Erfahrungsaustausch bedanken. Ein besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. Jan Lindhe für die zahlreichen Diskussionen rund um das Thema Extraktionsalveole. 22

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24 /0804/d Geistlich Biomaterials, CH-6110 Wolhusen, Deutschland Geistlich Biomaterials Schneidweg 5 D Baden-Baden Tel Fax info@geistlich.de Schweiz Karr Dental AG Zugerstrasse 56 CH-8810 Horgen Tel Fax info@karrdental.ch Österreich Degudent Austria GmbH Liesinger-Flur-Gasse 4 A-1235 Wien Tel Fax office@degudent.at