Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform:

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1 (zurück an) Industrie- und Handelskammer Potsdam Breite Straße 2 a - c Potsdam HINWEIS: Bei Personengesellschaften (z.b. BGB-Gesellschaft, OHG, GmbH & Co. KG) hat jeder geschäftsführungsberechtigte Gesellschafter bzw. die Komplementär-GmbH die Erlaubnisbefreiung auf seinen Namen zu beantragen und die geforderten Nachweise zu erbringen und ist somit als Antragsteller anzugeben. Bei juristischen Personen (z.b. AG, GmbH) muss der im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragene Name mit Rechtsform angegeben werden. Darüber hinaus müssen die persönlichen Angaben jedes gesetzlichen Vertreters gemacht werden. Zusätzlich ist im Antrag jede Personenhandelsgesellschaft - die Versicherungen vermittelt - anzugeben, in der/denen der Antragsteller als persönlich haftender Gesellschafter tätig ist. ANTRAG AUF BEFREIUNG VON DER ERLAUBNISPFLICHT IM RAHMEN DER PRODUKTAKZESSORISCHEN VERMITTLUNG NACH 34 d ABS. 3 GewO UND EINTRAGUNG IN DAS VERMITTLERREGISTER NACH 11 a GewO Antragsteller/in: Bei natürlichen Personen (z. B. Einzelunternehmer, Gesellschafter/persönlich haftender Gesellschafter) Name: Vorname/n: (Rufname an erster Stelle) Bei juristischen Personen (z. B. GmbH, AG) Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform: Angaben zur Person (bei juristischen Personen Angaben des/der gesetzlichen Vertreter): Name: Vorname/n: (bei mehreren gesetzlichen Vertretern der juristischen Person bitte Beiblatt 12 verwenden) Geburtsdatum: (Rufname an erster Stelle) Geburtsort: Geburtsname: Staatsangehörigkeit: (nur bei Abweichung vom Familiennamen) 1/5

2 Anschrift der Wohnung des Antragstellers bzw. des gesetzlichen Vertreters: Straße, Hausnummer: Angaben zum Unternehmen des Antragstellers: (bitte vollständig ausfüllen) IHK-Identnummer (falls bekannt): Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform: (nur auszufüllen, soweit Antragsteller eine juristische Person ist) Handels-/Genossenschafts- oder Vereinsregistergericht und nummer: Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung: Unternehmensgegenstand lt. Gewerbeanmeldung/Handelsregistereintragung: (Haupttätigkeit i. S. v. 34 d Abs. 3 Satz 1 GewO) Art der vermittelten Versicherungen (vgl Spartenverzeichnis der BaFin): 2/5

3 Angaben zu Personenhandelsgesellschaften, in der/denen der Antragsteller als persönlich haftender Gesellschafter tätig ist: Sofern der Antragsteller in mehreren Personenhandelsgesellschaften die Versicherungen vermitteln tätig ist, benennen Sie bitte alle weiteren Unternehmen nach dem vorgegebenen Schema auf einem gesonderten Blatt. Im Handelsregister eingetragener Name: HR-Nummer: Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung: Versicherer und Nummer der Berufshaftpflichtversicherung gem. 34 d Abs. 2 Nr. 3 GewO: Vermittlerstatus: Ich beantrage die Erlaubnisbefreiung nach 34 d Abs. 3 GewO, da ich die Versicherung/en als Ergänzung im Rahmen meiner Haupttätigkeit (Warenlieferung oder Dienstleistung) vermittle, als: produktakzessorischer Versicherungsvertreter produktakzessorischer Versicherungsmakler Meine Tätigkeit als Versicherungsvertreter/ -makler übe ich im Auftrag: eines/mehrerer Versicherungsvermittler, der/die Inhaber der Erlaubnis gem. 34 d Abs. 1 GewO ist/sind oder eines/mehrerer Versicherungsunternehmen aus. Name und Anschrift des auftraggebenden Versicherungsvermittlers/Versicherungsunternehmens: Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister: Ich beantrage bei der IHK Potsdam die Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister nach 11 a GewO und zugleich die Erteilung einer Registrierungsnummer. Gleichzeitig versichere ich, alle Personenhandelsgesellschaften angegeben zu haben, in der ich als persönlich haftender Gesellschafter tätig bin. 3/5

4 Für die Antragsbearbeitung beizubringende Unterlagen: Bestätigung der Berufshaftpflichtversicherung nach 34 d Abs. 2 Nr. 3 GewO im Original oder Formular 3.1 (die Bestätigung darf nicht älter als 3 Monate sein) Erklärung des/der oben genannten Versicherungsvermittler/Versicherungsunternehmen gem. 34 d Abs. 3 Nr. 3 GewO (Bitte verwenden Sie dafür ausschließlich den als Anlage beigefügten Vordruck!) Bei juristischen Personen: Auszug aus dem Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister bzw. falls sich die Gesellschaft in Gründung befindet, den Gesellschaftervertrag und die Anmeldung zum Handelsregister Die Gebühr für die Bearbeitung der Erlaubnisbefreiung und der Registrierung, entsprechend der jeweils gültigen Gebührensatzung der IHK Potsdam, ist mit Eingang des Antrags bei der IHK Potsdam fällig. Hierzu ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid. Datenschutzrechtlicher Die erfragten personenbezogenen Daten werden zur weiteren Bearbeitung benötigt. Ihre Erhebung erfolgt gemäß 13 Bundesdatenschutzgesetz, den einschlägigen landesrechtlichen Datenschutzvorschriften und 34 d GewO. Ich versichere die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen. Ort/Datum: Unterschrift: 4/5

5 ANLAGE ZUM ANTRAG AUF BEFREIUNG VON DER ERLAUBNIS IM RAHMEN DER PRODUKTAKZESSORISCHEN VERMITTLUNG GEM. 34 d ABS. 3 GEWERBEORDNUNG Die Anlage dient als Erklärung des Versicherungsvermittlers/Versicherungsunternehmens (Auftraggeber) zur Beauftragung der produktakzessorischen Versicherungsvermittlung des Antragstellers (Auftragsnehmer) und ist zwingend vom Auftraggeber zu unterschreiben. Bei mehreren Auftraggebern ist die Erklärung von jedem Auftraggeber einzeln zu erbringen. Erklärung gem. 34 d Abs. 3 GewO Name des Versicherungsvermittlers/Versicherungsunternehmens * Straße, Hausnummer des Unternehmens: Registernummer*: (für Versicherungsvermittler) Kennziffer Versicherungsunternehmen*: (für Versicherungsunternehmen) Hiermit erklären wir, dass Name des Antragstellers (Auftragsnehmer) von uns zur produktakzessorischen Vermittlung im Rahmen seiner Haupttätigkeit beauftragt, zuverlässig, angemessen qualifiziert ist und nicht in ungeordneten Vermögensverhältnissen lebt. Wir verpflichten uns, die Anforderungen entsprechend 80 Abs. 2 Versicherungsaufsichtsgesetz zu beachten, die für die Vermittlung der jeweiligen Versicherung angemessene Qualifikation des Gewerbetreibenden/Antragsstellers sicherzustellen und uns derzeit nichts Gegenteiliges dazu bekannt ist. Wir verpflichten uns ferner, der zuständigen Industrie- und Handelskammer Mitteilung zu machen, wenn die Voraussetzungen für die Erlaubnisbefreiung des Gewerbetreibenden/Antragstellers nach 34 d Abs. 3 Nr. 1 und 3 nicht mehr erfüllt sind. Ort, Datum Unterschrift und Stempel Versicherungsvermittler/-unternehmen* (Auftraggeber) * Unzutreffendes streichen 5/5

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