MB/KK- und MB/KT-Kommentar

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1 Bach/Moser Private Krankenversicherung MB/KK- und MB/KT-Kommentar Kommentar zu den 178 a ff. WG, zu den MB/KK und MB/KT und zu weiteren Gesetzes- und Regelwerken der Rechtspraxis in der Privaten Krankenversicherung Begründet von Dr. jur. Peter Bach. Dr. jur. Hans Moser Vorstandsmitglied i. R., Köln 3., völlig neubearbeitete Auflage von Dr. jur. Peter Bach Jan Wilmes Bernhard Kalis Syndikus, Köln Gabriele Büsken Rechtsanwältin, Köln Dr. jur. Hans Moser Vorstandsmitglied i. R., Köln Christian Schoenfeldt Chefsyndikus, Köln Jürgen Rudolph Vorstandsmitglied, Koblenz Stephan Hütt Verlag C. H. Beck München 2002

2 Inhaltsübersicht Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Literaturverzeichnis XI XXXI XXXVII Teil A. Einleitung I. Rechtsgrundlagen der PKV 1 II. Versicherte Gefahr - Versicherungsfall - Versicherter Schaden/ Bedarf 8 III. Das versicherte Risiko 13 IV. Zur Identität des Versicherungsverhältnisses bei Vertragsänderungen, mehreren Tarifen, mehreren versicherten Personen V. Die Auslegung Allgemeiner Versicherungsbedingungen 19 VI. Die Bedeutung des AGB-Rechts für Allgemeine Versicherungsbedingungen 21 VII. Rechtsfragen des Gesundheitsmangagements 31 VIII. Die Geschichte der PKV 34 Teil B. Kommentierung der 178 a-178 o WG Vorbemerkungen zu den 178 a-178 o WG : a (Versicherungsnahme) b (Versicherungsarten) c (Wartezeiten) d (Versicherungsschutz für Neugeborene und Adoptivkinder) e (Änderung des Beihilfeanspruchs) f (Anträge auf Wechsel in andere Tarife) g (Prämie nach technischen Berechnungsgrundlagen) h (Kündigung durch Versicherungsnehmer) i (Kündigung des Versicherers) k (Rücktritt) (Leistungsfreiheit) m (Auskunftsanspruch) n (Tod des Versicherungsnehmers) o (Abweichende Vereinbarung) 66 Teil C. Kommentierung der MB/KK Der Versicherungsschutz. 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes 67 Anhang nach Beginn des Versicherungschutzes 163 Anhang nach VII

3 Übersicht 3 Wartezeiten Umfang der Leistungspflicht Einschränkung der Leistungsfreiheit Auszahlung der Versicherungsleistungen Ende des Versicherungsschutzes 309 Pflichten des Versicherungsnehmers 8 Beitragszahlung a Beitragsberechnung b Beitragsanpassung Obliegenheiten Folgen von Obliegenheitsverletzungen Ansprüche gegen Dritte Aufrechnung 398 Ende der Versicherung 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer Kündigung durch den Versicherer Sonstige Beendigungsgründe Willenserklärungen und Anzeigen Klagefrist/Gerichtsstand 426 Bedingungsanpassung 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Wechsel in den Standardtarif 433 Teil D. Kommentierung der MB/KT Der Versicherungsschutz 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes Beginn des Versicherungsschutzes Wartezeiten Umfang der Leistungspflicht Einschränkung der Leistungspflicht Auszahlung der Versicherungsleistungen Ende des Versicherungschutzes 472 Pflichten des Versicherungsnehmers 8 Beitragszahlung a Beitragsberechnung b Beitragsanpassung Obliegenheiten Folgen von Obliegenheitensverletzungen Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit Aufrechnung 487 VIII

4 Ende der Versicherung Übersicht 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer Kündigung durch den Versicherer Sonstige Beendigungsgründe Willenserklärungen und Anzeigen Klagefrist/Gerichtsstand Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen 509 Teil E. Auslandsreise-Krankenversicherung I. Entstehung und Bedeutung 511 II. Stellung im System der neuen Versicherungsgesetze 512 III. Gegenstand und Umfang des Versicherungsschutzes 512 IV. Subsidiarität 513 V. Zustandekommen des Vertrages 514 VI. Rechtsprechung zu Einzelfragen 515 Teil E Pflegekrankenversicherung (PV), Private Pflegepflichtversicherung (PPV) I. Die Geschichte der Pflegeversicherung und ihr rechtliches Umfeld 517 II. Die private Pflegeversicherung auf Unternehmensebene 518 III. Die private Pflegepflichtversicherung auf Verbandsebene - der Pflegepool 523 Teil G. Gesetzliche Kalkulationsgrundlagen für die nach Art der Lebensversicherung betriebene Krankenversicherung I. Rechtliche Grundlagen 525 II. Kalkulationsverordnung (KalV) Versicherungsmathematische Methoden in der Krankenversicherung Rechnungsgrundlagen Gleiche Rechnungsgrundlagen Rechnungszins Ausscheideordnung Kopfschäden Sicherheitszuschlag Grundsätze für die Bemessung der sonstigen Zuschläge Dokumentationspflichten Prämienberechnung Berechnung der Prämien bei Prämienanpassung Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz Anrechnung der erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung bei einem Tarifwechsel Verfahren zur Gegenüberstellung der erforderlichen und der kalkulierten Versicherungsleistungen Vorlagefristen 543 IX

5 Übersicht 16 Alterungsrückstellungen Aufstellung von Wahrscheinlichkeitstafeln Ordnungswidrigkeiten Ausnahme- und Übergangsvorschriften Inkraftteten 548 Teil H. Texte I. Gesetz über den Versicherungsvertrag - WG - (Auszug) 549 II. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung - MB/KK III. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung - MB/KT IV. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVG) für den Standardtarif im Sinne des 257 Abs. 2 a SGB V 581 V. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung Bedingungsteil MB/PPV VI. Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) - Soziale'Pflegeversicherung VII. Gesetz über die Beaufsichtigung der Versicherungsunternehmen (Versicherungsaufsichtsgesetz - VAG) (Auszug) 631 VIII. Drittes Durchführungsgesetz/EWG zum VAG vom 21. Juli 1994 (Auszug) 643 IX. Kalkulationsverordnung (KalV) vom 18. November X. Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) 659 XL Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) 667 XII. Bundespflegesatzverordnung (BPflV) (Auszug) 673 XIII. Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) (Auszug) 687 Sachregister 691

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