H1 Das Orbitatrauma aus ophthalmologischer Sicht

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1 Autor: Baldissera I. H1 Das Orbitatrauma aus ophthalmologischer Sicht Institut: Univ. Klinik für Augenheilkunde und Optometrie, Innsbruck Orbitaverletzungen sind meist die Folge von stumpfer Gewalteinwirkung im Bereich des Gesichtsschädels und betreffen sowohl die knöchernen Orbitawände als auch die Weichteile der Orbita selbst, insbesondere den Bulbus und den Sehnerven. Ebenso können benachbarte Strukturen, wie die Augenlider, die Tränenwege oder die Nasennebenhöhlen verletzt werden. In der Akutphase ist es besonders wichtig, ophthalmologische Notfallsituationen, die potentiell zur Erblindung führen können, zu erkennen und umgehend zu behandeln. Dazu zählen stumpfe oder perforierende Bulbusverletzungen, insbesondere die gedeckte Bulbusruptur, das Retrobulbärhämatom, Verletzungen des N. opticus sowie das orbitale Kompartmensyndrom. Sind diese Akutkomplikationen ausgeschlossen bzw. adäquat versorgt, gilt die Aufmerksamkeit den periorbitalen Weichteilen und potentiellen Frakturen. Diese erfordern eine exakte radiologische Diagnostik mittels Orbita-CT sowie eine eingehende klinisch-ophthalmologische Untersuchung. Dabei ist besonderes Augenmerk auf die Untersuchung der Bulbusmotilität zu legen, da die posttraumatischen Augenbewegungsstörungen zu den häufigsten Komplikationen der Orbitafrakturen gehören und neben dem Enophthalmus auch zu den häufigsten Indikationen für eine operative Versorgung zählen. Motilitätsstörungen im Rahmen von Orbitafrakturen müssen differenziert bewertet werden, sowohl hinsichtlich der Pathogenese, des spontanen Verlaufes, der funktionellen Beeinträchtigung und vor allem der Therapie, die nicht immer chirurgisch ist. Bei der klassischen Blowout-Fraktur kommt es zu einer Weichteileinklemmung im Frakturspalt und zu einer mechanisch bedingten Motilitätsstörung. Die Einschränkung der passiven Beweglichkeit (sog. federnde Fixation des Bulbus) beim Pinzettentest beweist die mechanische Ursache der Motilitätsstörung. Eine operative Intervention ist in diesen Fällen immer indiziert, da eine spontane Besserung der Motilität nicht zu erwarten ist und eine irreversible Störung der Motilität mit bleibenden Doppelbildern droht, die später auch durch Augenmuskeloperationen nicht mehr zu beseitigen sind. Ein Sonderfall und eine Indikation für eine rasche chirurgische Reposition ist die sog. Trap-door- Fraktur. Die Patienten haben meist ein weißes Auge mit einer massiven Beeinträchtigung beim Blick nach oben und nach unten, eine deutlich eingeschränkte passive Beweglichkeit sowie starke Schmerzen und Übelkeit beim versuchten Blick nach oben durch die Weichteileinklemmung im Frakturspalt. Dieses Syndrom ist typisch für das Orbitatrauma im Kindesalter. Neben der Weichteileinklemmung im Frakturspalt werden Motilitätsstörungen bei Orbitafrakturen sehr häufig durch Muskelödeme und hämatome verursacht. Diese führen zu Verspannungen des passiven Bewegungsapparates in der Orbita. Bei der Prüfung der passiven Motilität findet man eine vergleichsweise geringere Beeinträchtigung. Eine abwartende Haltung ist in diesen Fällen angezeigt, da mit einer spontanen Rückbildung zu rechnen ist. Auch Nervenverletzungen sind im Rahmen von Orbitafrakturen möglich, sie sind aber vergleichsweise selten. Schließlich kann ein großer Volumenverlust ( Syndrom der weiten Orbita ) durch Hypomochlionverlust des M. rectus superior zu einer Motilitätsstörung führen. Eine Volumenauffüllung bessert sowohl Enophthalmus als auch die Motilität. In der Akutphase ist der Enophthalmus bzw. der drohende Enophthalmus schwierig zu erkennen, da er häufig durch das posttraumatische Ödem bzw. Hämatom maskiert wird. Hier ist die Beurteilung der Volumen-Verhältnisse anhand des Orbita-CT wesentlich verlässlicher und der Hertel-Exophthalmometrie deutlich überlegen.

2 Ein klinisch relevanter Enophthalmus tritt ab einem orbitalen Volumenverlust von > 1 ml auf und stellt eine klare OP-Indikation dar. Obwohl die Ergebnisse der Orbitachirurgie bei richtiger Indikation und korrekter Technik meist gut sind, müssen die Patienten über die potentiell schweren Komplikationen aufgeklärt werden. Postoperative Motilitätsstörungen sind nicht selten und -obwohl für den Patienten oft sehr störendmeist einer Therapie zugänglich. Auch hier ist eine enge Kooperation zwischen dem Kieferchirurgen und dem Ophthalmologen entscheidend, um die Ursache der Bewegungsstörung zu identifizieren und dem Patienten unnötige Revisionseigriffe zu ersparen. Eine katastrophale Komplikation ist hingegen die akute postoperative Erblindung, die etwa in 1:3500 Fällen auftritt. Die Ursache ist meist ein akuter orbitaler Druckanstieg (Kompartmentsyndrom) infolge einer arteriellen Blutung, der und in der Folge eine ischämischen Schädigung N. opticus. Die Indikation zur operativen Versorgung von Orbitabodenfrakturen ist daher immer kritisch zu stellen. Der Nutzen der Operation und die Risiken der Orbitachirurgie müssen sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Das gilt ganz besonders bei kosmetischen Indikationen. Für ein optimales Management von Patienten mit Orbitafrakturen ist bereits in der Akutphase eine enge Zusammenarbeit zwischen Ophthalmologen und Kieferchirurgen wünschenswert. Abb. 1: Prüfung der passiven Beweglichkeit in Lokalanästhesie Abb. 2: Trapdoor-Fraktur bei einem Kind

3 H2 Die Orbita aus Sicht des HNO-Chirurgen Autor: Stammberger H. Institut: Klinische Abteilung für Allgemeine HNO, Graz

4 H3 Chirurgie der ableitenden Tränenwege Autor: Pillichshammer M. Institut: Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Klinikum Wels-Grieskirchen Die Chirurgie der Tränenwege hat sich in Richtung einer minimal invasiven Therapie entwickelt. Die technischen Entwicklungen in der Mikroendoskopie und der Laserchirurgie haben die großen Eingriffe zu einer Seltenheit werden lassen. Im Vortrag werden die funktionelle Anatomie und die Histologie besprochen. Die Untersuchungsmethoden, wie Spaltlampenuntersuchung, Dakryocystographie, funktionelle Tests usw. werden mit Beispielen aufgeführt. Der Tränenabfluss ist ein hoch komplexer Vorgang, der rasch aus dem Gleichgewicht gerät. Eine korrekte Lidstellung und ein Eintauchen der Tränenpunkte in den Tränensee sind die Grundvoraussetzungen für den Tränenabfluss. Die Lidmuskulatur spielt mit einem Saug-Pump-Mechanismus eine weitere entscheidende Rolle. Es wird die Tränenwegschirurgie, wie sie im Klinikum Wels-Grieskirchen angewandt wird, exemplarisch mit Videos und Operationsbildern aufgeführt. Erwähnt seien interventionelle Endoskopie, Dakryocystorhinostomie (Toti),Conjunktivorhinostomie, Ringintubation, Silikonschlauchschienung und das Vorgehen bei Verletzungen.

5 H4 Chirurgische Anatomie und Traumaphysiologie der Orbita Autor: Kosarevic D. Institut: Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Klinikum Wels-Grieskirchen Co-Autor: Drazdil K. Zusammenfassung: Im Rahmen von Gesichtstraumen besteht eine häufige Beteiligung der Orbita mit oder ohne Bulbusverletzung. Dabei stellt dieses anatomische Gebiet einen Schnittpunkt unterschiedlicher operativer Fachgebiete dar, der Neurochirurgie, Ophthalmologie, HNO und der MKG-Chirurgie. Die Kieferchirurgie ist zuständig für die Rekonstruktion des tragenden Rahmens. Es ist das erklärte Ziel dieses Vortrages, die Orbita-Anatomie praxis-chirurgisch-orientiert als Basis für die entsprechende Versorgung zu erläutern. Zu den anatomischen Grundlagen gehören das knöcherne Gerüst (Os maxillare, Os frontale, Os zygomaticum, Os sphenoidale, Os ethmoidale, Os lacrimale, Os palatinum) mit den dazugehörigen Strukturen, die Weichteilen (mit besonderer Erwähnung der extraokulären Augenmuskeln), sowie der Gefäß- und Nervenstrukturen in der Orbita. Routinemäßig sollte vor allem vor der kieferchirurgischen Intervention ein augenärztliches Konsil vorliegen. Damit wird deutlich, dass das Organ Auge und seine Funktion im Vordergrund stehen. Für den Versorgungsverlauf des MKG-Chirurgen, dessen Operationsgrenze zum Auge die Periorbita darstellt, gehören folgende wichtige Punkte: - Die Abklärung von Isolierter vs. Komplexer Fraktur (Kopfverletzungen) - Die Krafteinwirkung und die damit verbundene Auswirkung auf den Knochen (High- / Low Force Trauma, stumpfes/ spitzes Trauma) - Die Unterteilung von Orbitawandfrakturen: - Blow-In-/ Blow-Out-Frakturen - Die Entscheidungsfindung über die Dringlichkeit des Eingriffs: (Visus, Pupillenreaktion, Motiliätseinschränkung/ Diplopie, Ischämie Augeninnendruck/ Retrobulbäres Haematom, SOFS)

6 H5 Intraorbitale Navigation: Indikationen und Anwendungen Autor: Feichtinger M. Institut: Univ.- Klinik f. Zahn-Mund-Kieferheilkunde; Abt. f. MKG-Chirurgie; Medizinische Universität Graz Co-Autor: Pau M., Reinbacher K., Kärcher H. Einführung: Die Orbita kann verschiedene Tumore und Läsionen beherbergen. Durch Verletzungen und Traumata kann es zu Fremkörpereinlagerungen oder Knochenabsplitterungen kommen welche operativ entfernt werden müssen. Aber auch verschiedene Tumore können innerhalb der Orbita auftreten, welche durch lokalen Druck auf Auge und Sehnerv zur Erblindung führen können. Hierzu wird die 3D-Navigation herangezogen, da sich das Auffinden von Fremdkörpern oder Tumoren im periorbitalen Fettgewebe schwierig gestalten kann. Material und Methode: In Zusammenhang mit der Darstellung speziell entwickelter oder modifizierter Zugangswege werden verschiedene Konzepte aus der Tumorchirurgie und Traumatologie vorgestellt. Bei sämtlichen Patienten wurde intraoperativ die 3D-Computernavigation auf der Basis von präoperativ erhobenen 3D-Datensätzen zum sicheren Auffinden der Zielobjekte eingesetzt Resultate: Bei allen vorgestellten Patienten konnte durch den Einsatz der Navigation die Zielstruktur problemlos identifiziert werden. Bei keinem der Patienten kam es intraoperativ zu Blutungen oder Schädigung wichtiger Strukturen. Keiner der Patienten klagte postoperativ über bleibende Bewegungseinschränkungen oder Doppelbilder Diskussion: Die Entfernung intraorbitaler Läsionen gestaltet sich aufgrund der engen Nachbarverhältnisse und der vielen sensiblen Strukturen gemeinhin schwierig. Die 3D- Computernavigation erleichtert das Auffinden von Zielstrukturen innerhalb der Orbita und verhindert die iatrogene Schädigung anatomisch wichtiger Strukturen. Zusammenfassung: Neben der Entfernung von Tumoren oder Fremdkörpern kann die intraorbitale Navigation über minimal-invasive Zugangswege auch zu diagnostischen Zwecken eingesetzt werden

7 H6 Orbitarekonstruktion mit Hilfe von 3D Planung und Navigation Autor: Rasse M. Institut: Department für Zahn, Mund- und Kieferheilkunde und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Innsbruck Co-Autor: Widmann G. Die Möglichkeit von 3D Methoden in der Orbitachirurgie bestehen vornehmlich in: 3D Visualisierung, Herstellung von 3D-Modellen. 3D-Spiegelungen um eine sagittale Ebene, 3D- Präfabrikation von Implantaten. In der Durchführung der Chirurgie haben sich bewährt die exakte Lokalisation von Orbitawandanteilen, die Führung der Reposition und der Platzierung der Wandanteile und die Überprüfung der Positionierung von Implantaten. Die Führung erfolgt in Innsbruck mit optischen Systemen. Als Referenzposition und Fiducial Marker werden skelettal verankerte Metallmarker, Marker eines in Innsbruck entwickelten Systems, das am Gaumen durch Unterdruck fixiert wird und das Skelet verwendet. Die oben angeführten Möglichkeiten werden an klinischen Fällen dargestellt. Abbildungen Abb. 1: Definition der Sollposition des Orbitabodens aus der Spiegelung der gesunden Gegenseite (roter Punkt) Rechts unten 3D-Darstellung des Kopfes mit Fiducial-Marker

8 Abb. 2: Postoperatives 3D-Bild des integrierten Orbitabodengitters Literatur Schramm A, Suarez-Cunqeiro MM, Rücker M et al. Computer-assisted therapy in orbital and mid-facial reconstructions. Int J Med Robot 2009; 5: Ewers R, Schicho K, Undt G et al. Basic research and 12 years of clinical experience in computer-assisted navigation technology: a review. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34:1-8. Widmann G, Widmann R, Widmann E et al. Use of surgical navigation systems for CT-guided template production. Int J Oral Maxillofac Implants 2007; 22:72-78.

9 H7 Fallstricke bei einer knochendestruierenden Raumforderung des Gesichtsschädels - eine Kasuistik Autor: Neuhauser M. Institut: Abteilung für Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie, Allgemeines Krankenhaus Linz Co-Autor: Malek M., Gattinger B. Einführung: Bei einer knochendestruierenden Raumforderung mit riesenzelliger Läsion können der Riesenzelltumor, das zentrale Riesenzellgranulom und der braune Tumor histologisch nicht eindeutig unterschieden werden. Bei Patienten mit Hyperparathyreoidismus ist der selten vorkommende braune Tumor die Folge eines direkten Effektes des Parathormons (PTH) auf das Knochengewebe. Material und Methode: Eine 81-jährige kaukasische Patientin mit Morbus Parkinson stellt sich mit einer progredienten Raumforderung im Bereich des linken oberen Orbitarandes und dadurch bedingtem Exophthalmus vor. Anamnestisch und klinisch bestehen bist auf eine arterielle Hypertonie keine weiteren Auffälligkeiten. In der CT-Untersuchung zeigt sich eine knochendestruierende, weichteildichte Raumforderung im Bereich der vorderen Cellulae ethmoidales und des Sinus frontalis links. Parallel fällt im Thoraxröntgen eine Struma nodosa rechts auf. Histologisch wird im Bereich des Sinus frontalis eine gutartige riesenzellige Läsion festgestellt. Erst postoperativ zeigt sich ein deutlich erhöhtes PTH, Serum-Kalzium und alkalische Phosphatase (ALP) sind ebenfalls erhöht. In Zusammenschau aller Befunde wird ein primärer Hyperparathyreoidismus bei solitärem Epithelkörperchenadenom rechts diagnostiziert. Die riesenzellige Läsion kann nun als ein brauner Tumor bei Hyperparathyreoidismus spezifiziert werden. Es folgt eine Epithelkörperchenexstirpation mit Schilddrüsenlobektomie rechts, eine frontobasale Tumorresektion, sowie eine Tumorresektion eines - im Rahmen des stationären Aufenthaltes ebenfalls diagnostizierten - braunen Tumors der Tibia links. Die histologische Aufarbeitung des Schilddrüsengewebes bestätigt die Diagnose. Postoperativ normalisieren sich die Knochenstoffwechselparameter. Resultate: - Diskussion: Die differentialdiagnostische Aufarbeitung einer riesenzelligen Läsion erfordert immer die Berücksichtigung aller klinischen Befunde. Bei einer knochendestruierenden Raumforderung empfiehlt sich neben einer sorgfälltigen Anamnese und körperlichen Untersuchung auch die routinemäßige Abklärung der Knochenstoffwechselparameter (PTH, ALP, Serum-Kalzium, Serum- Phosphat, Calcitonin) und der Schilddrüse (Thyreotropin, Sonographie). Zusammenfassung: -

10 H8 Diagnostik und Therapie der orbitalen Zellulitis Autor: Roser Ch. Institut: AKH LINZ, Abteilung für MKG- Chirurgie Co-Autor: Malek M., Gattinger B. Einführung: Die orbitale Zellulitis, definiert als akute Entzündung der Orbita mit Erythem und Ödem der Augenlider, Proptosis und Ophthalmoplegie mit oder ohne Visusverlust, stellt ein seltenes, jedoch lebensbedrohliches Krankheitsbild dar, welches eine rasche chirurgische Intervention sowie eine breite antibiotische Medikation notwendig macht. Zur Optimierung von Diagnostik sowie chirurgischem und medikamentösem Prozedere wurde das Krankengut entzündlicher Orbitaerkrankungen von aufgearbeitet und ein Literaturvergleich angestellt. Material und Methode: Das Krankengut umfaßt 5 Patienten, davon 4 Kinder (1,5 9 a, 2 w, 2m ) und 1 Erwachsener (43a,m ). Bei allen Patienten wurde eine CT- sowie eine MR-Untersuchung des Schädels durchgeführt. Als Ursache lagen bei allen Kindern Pansinusitiden nach vorhergegangenem Infekt der oberen Atemwege vor. Beim erwachsenen Patienten zeigte sich gleichfalls eine Pansinusitis, wobei anamnestisch eine 10 Jahre zurückliegende zentrale Mittelgesichtsfraktur angegeben wurde. In 4 Fällen erfolgten Incisionen im Bereich des Orbitaringes mit Spaltung der Periorbita und Einlegen von Drainagen, bei dem erwachsenen Patienten sowie bei einem Kind wurde zusätzlich die Kieferhöhle pernasal drainiert. In einem Fall konnte wegen der geringgradig ausgeprägten Klinik auf eine chirurgische Intervention verzichtet werden. Die antibiotische Therapie bestand bei allen Patienten in Amoxicillin, Clavulansäure und Tobramycin. In der mikrobiologischen Untersuchung zeigten sich vor allem grampositive Kokken sowie Staphylokokkus aureus. Resultate: Im Zeitraum von 2-4 Wochen trat bei allen Patienten eine vollständige Rückbildung der klinischen Symptomatik mit Normalisierung der Bulbusmotilität ein. Diskussion: Im Literaturvergleich wird zur Diagnostik der orbitalen Zellulitis neben CT und MRI auf die Orbitasonographie hingewiesen. Im Kindes- und Jugendalter besteht in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle der Ausgangspunkt in einer Sinusitis ethmoidalis, sphenoidalis oder frontalis. Hinsichtlich des Keimspektrums finden besonders Pneumokokken sowie Haemophilus influenzae Erwähnung. Neben der Sinusitis kommen dentogene Infektionen (Zahnkeimosteomyelitis), Traumen sowie Tränenwegserkrankungen als Entstehungsursache in Betracht.. Zusammenfassung: Die orbitale Zellulitis stellt ein seltenes, lebensbedrohliches Krankheitsbild dar, wobei beim therapeutischen Vorgehen bei ausgeprägter Klinik einer großzügigen chirurgischen Entlastung mit anschließender Antibiose der Vorzug gegeben werden sollte.

11 H9 Rhinoorbitocerebrale Mucormykose (ROCM) bei Leukämie Autor: Eder-Czembirek Ch. Institut: Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Co-Autor: C. Czembirek, Th. Rath, Ch.-H. Tzou, Ch. Peters, S. Breuer, Ch. Kermer, C. Klug Co-Institut: Universitätsklinik für Chirurgie, Klinische Abteilung für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie; St. Anna Kinderspital, Zentrum für Kinder- und Jugenheilkunde, 1A Stammzelltransplantationseinheit Einführung: Mucor-/Zygomykosen sind opportunistische Infektionen mit Schimmelpilzen der Gattungen Rhizopus, Absidia, Rhizomucor, Mucor und Apophysomyces, welche zur Ordnung der Mucorales gehören. Die häufigste Form der Mucormykose ist hierbei die rhinocerebrale Manifestation in prädisponierten Patienten mit unkontrolliertem Diabetes Mellitus oder Immunsuppression. Anhand eines Patientenfalles akuter lymphatischer Leukämie (ALL) und rhinoorbito-cerebraler Mucormykose (ROCM) soll die Prädisposition, Pathogenese und Therapie diskutiert werden. Material und Methode: Ende 2010 wurde bei der dreizehnjährigen Patientin die Diagnose einer ALL mit minimalem ZNS-Befall gestellt. Daraufhin erfolgte die Therapie gemäß BFM ALL 2009 Protokoll. In einer folgenden Leukopeniephase trat eine Infektion mit Absidia corymbifera auf. Der rasch progressive Verlauf der ROCM machte mehrfache Entlastungen der frontobasalen Abszesse und eine Exenteratio orbitae bei defektbildender Nekrose des rechten Mittelgesichts nötig. Die Defektdeckung extra- und enoral wurde im Intervall nach Beherrschung der Pilzinfektion mit einem mikrovaskulär anastomosierten Latissimus dorsi Transplantat vorgenommen. Resultate: Postoperativ traten keine weiteren Wundinfektionen oder -dehiszenzen auf. Die Verlaufs- MRT des Gehirnschädels zeigte einen postoperativ regulären Befund, sodass die Patientin unter Langzeitverordnung von Amphotericin B in einen Rehabilitationsaufenthalt entlassen werden konnte. Diskussion: Vor allem prädisponierte Patienten sind durch opportunistische Pilzinfektionen gefährdet, da diese auch fulminant mit letalem Ausgang verlaufen können. Über einen oberflächlichen Haut- oder Schleimhautdefekt befällt der Schimmelpilz Arterien, was zu einer Thrombose und anschließenden Nekrose von Hart- und Weichgewebe führt. Auch in dem vorgestellten Fall war eines der ersten Alarmsymptome eine Krustenbildung infraorbital rechts. Zusammenfassung: Die Möglichkeit, klinische Ausprägung und Pathogenese einer Mucormykose bedarf einer hohen Aufmerksamkeit bei nichtspezifischen otorhinologischen und ophthalmologischen Symptomen in dem prädisponierten Patientenklientel und einer raschen Diagnostik und Planung. Eine erfolgreiche Behandlung basiert auf der Früherkennung und kombinierten Therapie aus intravenösem Antimykotikum und Chirurgie.

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13 H10 Tumore / tumorähnliche Veränderungen der Orbita Autor: Hammer B. Institut: FMH für Kiefer- und Gesichtschirurgie, Hirslanden Medical Center, Aarau, Schweiz Einteilung Der Begriff Tumore / tumorähnliche Veränderungen der Orbita umfasst ein weites Spektrum von Pathologien Intraorbitale Tumore Der häufigste intraorbitale Tumor ist das cavernöse Hämangiom, das sich typischerweise innerhalb des Muskelconus befindet.die Entfernung ist bei Wachstum oder Komplikationen ( z.b. Opticuskompression, Exophthalmus) indiziert. Je nach Lage und Grösse erfordert die sichere Entfernung eine Zugangsosteotomie. Kleinere Hämangiome im anterioren und mittleren Drittel der Orbita können minimalinvasiv über einen reinen Weichteilzugang entfernt werden. Andere intraorbitale Tumoren sind Lymphome, Pseudotumoren Tränendrüsentumoren, aber auch intraorbitale Metastasen. Therapieoptionen sind je nach Situation Operation, Bestrahlung oder medikamentöse Behandlung. Tumore / tumorähnliche Veränderungen der knöchernen Orbita Hier steht das Keilbeinmeningeom ( Bild 1 ) im Vordergrund, daneben aber auch Osteome, fibröse Dysplasie und andere. Die Veränderungen führen zu einer Verminderung des Orbitavolumens und zu einer Verlagerung des Bulbus. Die radikale Entfernung der Veränderung erfordert fast immer ein transkraniales Vorgehen in Zusammenarbeit mit dem Neurochirurgen. Nach der Resektion muss die knöcherne Orbita wiederhergestellt werden. Extraorbitale Tumore / tumorähnliche Veränderungen mit Einbruch in die Orbita Es handelt sich meist um Karzinome oder Entzündungen ( z.b. Mucozelen des Sinus frontalis ). Besonderheiten der Orbitarekonstruktion in der Tumorchirurgie Im Gegensatz zur Traumatulogie bestehen bei der Orbitarekonstruktion nach Tumorresektion andere ( oft ungünstige ) Rahmenbedingungen : - Die Wanddefekte betreffen meist die laterale und posteriore Wand - Es besteht ein Gewebedefizit nach der Tumorresektion - Oft besteht eine breite Verbindung zur Dura - Die Möglichkeit einer Reoperation bei Rezidiv muss in Betracht gezogen werden

14 - Für die Verlaufskontrolle sollte eine interferenzfreie Bildgebung möglich sein - Evt muss eine postoperative Radiotherapie in Betracht gezogen werden In den meisten Fällen bevorzugen wir autologes Material ( Bild 2 ), teilweise sogar vaskularisiert. Da vielfach komplexe 3-dimensionale Rekonstruktionen notwendig sind ist eine intraoperative 3D Bildgebung fast unerlässlich. Bild 1 Ausgedehntes Keilbeinmeningeom links Bild 2 Orbitarekonstruktion mit autologem Knochen

15 H11 Orbitatumore Zugänge und Rekonstruktion Autor: Mohr Ch. Institut: Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Kliniken Essen-Mitte In dem Grundsatzreferat werden unterschiedliche Zugangswege zur Orbita präsentiert, die für einen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen aus seiner täglichen operativen Praxis her geeignet und vertraut sind. Besonderes Augenmerk wird darauf berichtet, die Zugangswege individuell der Größe und Lokalisation orbitaler Tumoren anzupassen. Bei etwa 20 % der über 1000 in der Essener Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie operierten Orbitatumoren benötigen aufgrund der Tumorausdehnung und maligner Histologien eine Exenteratio orbitae. Auch hier wird ein abgestuftes Konzept der operativen Radikalität in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation und Histologie vorgestellt. Die rekonstruktiven Techniken und Möglichkeiten werden an repräsentativen Fallbeispielen demonstriert. Die Indikationen zu funktionserhaltenden Tumorresektionen können durch interdisziplinäre enge Kooperationen mit den Ophthalmologen bei malignen Lidhauttumoren heute weitergestellt werden. Auch hierfür wird der Leitfaden der Therapieentscheidung im Vortrag verdeutlicht.

16 H12 Epithetische Lösungen bei orbitalen Defekten Autor: Malek M. Institut: Abt. Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie, AKH Linz Co-Autor: H. Ofner, B. Gattinger Während die ästhetische Wiederherstellung nach teilweisem oder vollständigem Verlust des Bulbus oculi durch Augenschalen, gegebenenfalls bei Erhalt der Augenmuskeln sogar dynamisch, meistens in höchster Perfektion gelingt, stellt die epithetische Versorgung der Orbita nach deren kompletter Ausräumung, eventuell verbunden mit dem Verlust von knöchernen Strukturen und Eröffnung der benachbarten Nasennebenhöhlen eine wesentlich größere Herausforderung dar. Ein Vorteil dieser Region liegt in der dünnen Weichteildecke. Der Stellenwert der Epithetik bei der Versorgung orbitaler Defekte ist unbestritten hoch, der Bedarf steigt. Die Epithetik repräsentiert eine wichtige Ergänzung zu den modernen microchirurgischen Rekonstruktionsverfahren. Der freie Lappentransfer setzt einen guten Allgemeinzustand des Patienten voraus, der oftmals auch wegen der steigenden Lebenserwartung nicht gegeben ist. Die Epithetik liefert die Möglichkeit zur ästhetischen und sozialen Integration bei Palliativpatienten. Sie kann als temporäre Maßnahme bis zur Besserung des Allgemeinzustandes verwendet werden. Auch die Kombination von chirurgischen und epithetischen Therapiemodalitäten ist von Bedeutung. Die Planung wird durch CT und Gesichtscan unterstützt. Durch das Überlagern der Datensätze kann zunächst virtuell die Spiegelung der gesunden Seite auf den Defekt erfolgen. Die virtuelle Planung lässt sich als 3DModell ausdrucken und stellt die Basis für den epithetischen Aufbau dar. Die Position der Implantate kann 3 D navigiert umgesetzt werden. Das Spektrum der Lösungsmöglichkeiten reicht von einfachen brillengetragenen Epithesen, in die Orbita eingesetzte obturatorähnlichen Varianten bis hin zur implantatgetragenen High Tech Epithese. Als Nachteil der Epithese ist sicherlich die notwendige Akzeptanz des Patienten zu einer abnehmbaren Gesichtsmaske aus einem nicht körpereignem Material sowie die fehlende Möglichkeit zur Dynamisierung zu sehen. Weiters sind vereinzelt Hautirritation unter der Epithese zu beobachten. Dank implantatgetragener Lösungen ist die Angst das Gesicht zu verlieren minimierbar.

17 In Österreich besteht derzeit eine unzureichende Finanzierung von Epithesen durch die Versicherungen. Durch die Gesundheitsreform wird die Situation zusätzlich in bedenklichem Ausmaß verschärft, sodass ein Aussterben der epithetischen Zentren zu befürchten ist.

18 H 13 Chirurgische Zugänge bei retrobulbären intraorbitalen Tumoren Autor: Rasse M. Institut: Department für Zahn, Mund- und Kieferheilkunde und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Innsbruck Co-Autor: Gaßner R, Kloss F, Zelger B Sowohl der Zugang um eine ausreichende Übersicht und Darstellung der Tumorregion zu erreichen als auch die Entfernung der Tumoren selbst, die möglichst ohne Schädigung der Muskeln der motorischen sensiblen und vegetativen Nerven der Orbita sowie des Sehnervs erfolgen soll, stellen Herausforderungen dar. Es wird das extrakranielle und kombiniert extra- intrakranielle Vorgehen zur Exposition der Orbita dargestellt. Es folgt die Darstellung der Entfernungstechnik für außerhalb und innerhalb des Muskelkonus gelegene Tumoren. Die Histologie und Differentialdiagnosen der Tumoren einschließlich der Diskussion des orbitalen Pseudotumors wird vorgestellt (Neurofibrom, orbitaler Pseudotumor, Hämangiom, Lymphom, Adenom der Tränendrüse, Prolactinom). Abbildungen Abb. 1: Darstellung des Orbitainhaltes nach frontaler Kraniotomie und Entfernung des Orbitadaches und der lateralen Wand Abb. 2: Orbitaler Pseudo tumor

19 H14 Die Lidaufhängung bei der Therapie des anophthalmischen Enophthalmus Autor: Lindhorst D. Institut: Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Med. Hochschule Hannover Co-Autor: Schumann P, Rana M, Kokemüller H, Essig H, Tavassol F, Eckardt A, Gellrich N-C, Rücker M, Einführung: Die Symptome Enophthalmus, Ptose, vertiefte Oberlidfurche und Unterliderschlaffung sind bekannte Folgen einer Enukleation und das oftmals trotz Insertion eines Orbitaimplantates. Da die Erschlaffung des Unterlids in vielen Fällen sowohl ein ästhetisches Problem darstellt, als auch den Halt einer Orbitaprothese erschwert oder unmöglicht macht, stellen wir eine Methode zur Neutralisierung des Narbenzugs nach Korrektur des anophthalmischen Enophthalmus vor. Material und Methode: Bei einseitig enukleierten Patienten (n=10) wurde der Orbitainhalt über einen transkonjunktivalen Zugang subperiostal disseziert. Mittels individualisierten 3D-Titanmeshs wurde die knöcherne Orbita rekonturiert. Im Bereich des Supraorbitalrandes sowie im Bereich des Infraorbitalrandes wurden unter Beachtung der Nervaustrittspunkte über eine Stichinzision Osteosyntheseschrauben transkutan inseriert. Mittels nicht resorbierbaren Nähten und konfektionierten Silikonröhrchen erfolgte eine Aufhängung des Unterlids an der supraorbital eingebrachten Osteosyntheseschraube und eine Fixierung des Oberlids an der infraorbitalen Schraube in einer physiologischen Position. Diese Lidaufhängung verblieb für 4 Wochen und der Verlauf wurde fotographisch und durch Face-Scan-Aufnahmen dokumentiert. Resultate: Nach Lidaufhängung des Ober und des Unterlids nach Korrektur des anophthalmischen Enophthalmus durch ein 3D-Titanimplantat zeigt sich 8 Wochen postoperativ eine adäquate Position der Augenlider. Speziell durch die Stellung des Unterlids wird ein optimaler und langfristiger Prothesenhalt bei sehr gutem ästhetischen Ergebnis in Kombination mit dem sagittalen Projektionsgewinn des Orbitainhaltes erreicht. Diskussion: Durch die Korrektur des anophthalmischen Enophthalmus kommt es häufig zu einem funktionellen Versagen des Unterlids in Bezug auf den Prothesenhalt und die Ästhetik. Um diese Komplikation zu verhindern, wurden in der vorliegenden Studie die einwirkenden Kräft durch eine Lidaufähngung an Ober- und Unterlid neutralisiert. Eine weichgewebige Rekonstruktion wird somit überflüssig. Zusammenfassung: Die vorgestellte Technik gewährleistet nach der individuellen Umformung des Orbitaweichgewebes zur Verbesserung der Prothesenposition eine optimale Lidposition und optimalen Prothesenhalt ohne die Notwendigkeit einer weichgewebigen Lidrekonstruktion.

20 H15 Die Rekonstruktion trauma- und tumorbedingter komplexer Defekte der Orbita unter Anwendung computergestützter Verfahren Autor: Kokemüller H. Institut: Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Med. Hochschule Hannover Co-Autor: Ph. Jehn, S. Spalthoff, P. Schumann, D. Lindhorst, M. Rana, H. Essig, M. Rücker, N.-C. Gellrich Einführung: Der Verlust von knöchernen Strukturen des Mittelgesichts durch Trauma oder Resektion ist mit substanziellen funktionellen und ästhetischen Defiziten verbunden, deren Rekonstruktion eine möglichst originalgetreue Wiederherstellung hartgewebiger Konturen von Orbita und Jochbeinbeinprominenz zum Erhalt von Bulbusposition und Gesichtssymmetrie erfordert. Material und Methode: Anhand von dokumentierten Fällen sollen die in unserer Klinik etablierten Verfahren dargestellt werden, welche von der intraoperativen Navigation, ggf. unterstützt durch Voradaptierung an konfektionierten Kunststoffschädeln, bis hin zur Verwendung präformierter individualisierter Titangitter reichen. Resultate: Nach unseren Erfahrungen bieten die dargestellten Verfahren sowohl in funktioneller als auch in ästhetischer Hinsicht zufriedenstellende Ergebnisse bei gleichzeitig maximaler Patientensicherheit. Das Risiko einer intraoperativen Schädigung des N. opticus kann durch Ortungsverfahren reduziert werden. Insbesondere bei komplexen Orbita- und Jochbeindefekten hat sich die Verwendung präformierter individualisierter Titangitter als hilfreich erwiesen. Diskussion: Die möglichst originalgetreue Wiederherstellung knöcherner Konturen des Mittelgesichts bildet die Grundlage für die Beibehaltung der ursprünglichen Bulbusposition sowie der Gesichtssymmetrie und damit für die Vermeidung von Enophthalmus, Diplopie und postopertativen Deformitäten. Zusammenfassung: Computergestützte Verfahren sollten daher zur Rekonstruktion komplexer knöcherner Substanzdefekte des Mittelgesichts als fester Bestandteil integriert werden.

21 H16 PERIORBITALE REJUVENATION Autor: Millesi D. Institut: Wiener Privatklinik, Wien Co-Autor: Serdar Eren, Acibadem Hospital, Istanbul Bei der konventionellen Unterlidblepharoplastik wurde ein Dermislappen vom M. orbicularis oculi abgelöst, der Muskel gespalten und das Fett aus den Kompartements entfernt. Danach begann man einen myocutanen Lappen zu präparieren, das Septum orbitale zu eröffnen und das prolabierte Fett aus den Kompartements zu resezieren wurde das Orbital Release propagiert. Das Fett wurde belassen und das Septum orbitale wurde über dem Arcus infraorbitale gestrafft und am Periost fixiert. Die Methode kann mit einer Muskelaufhängung am oberen Orbitarand kombiniert werden entwickelte sich das SOOF-Lift. Das Infraorbital Release wurde ergänzt durch eine präperiostale Mobilisierung und die Fixierung des nach kranial verlagerten Sub-orbicularis oculi-fetts (SOOF) am unteren Orbitarand mit oder ohne ergänzende Muskelaufhängung wurde das Midfacelift eingeführt. Das Midfacelift führt zu einem deutlichen Verjüngungseffekt, da der Abstand von den Zilien zur Lid-Wangen-Grenze verkürzt wird, wie es dem jugendlichen Auge entspricht und die Jochbeinregion volumetriert wird. Mit der Verlagerung von Malarfett, dem Bichart Fettkörper oder dem intraorbitalem Fett können Nasojugal Groove oder eine Tear trouph Deformity ausgefüllt werden. Über die Technik und Ergebnisse wird berichtet. 2 Jahre postoperativ

22 H17 Stirnliftchirurgie vs. Oberlidblepharoplastik Autor: Bull H.- G. Institut: Klinik und Praxis für funktionale, ästhetische und chirurgische Eingriffe, Düsseldorf Innerhalb der gesamten ästhetischen Gesichtschirurgie spielt das Stirn - oder besser gesagt Stirn - Brauen - Lift - eine immer noch zu geringe Rolle. Eine altersbedingt abgesunkene Stirn - Brauen - Region mit dadurch bedingter Pseudo- Blepharochalasis und z. T. gravierenden funktionellen Störungen, wie z. B. ein eingeschränktes Gesichtsfeld, wird in aller Regel durch eine Oberlidblepharoplastik versucht zu korrigieren. Die Stirn - Brauen - Ptosis wird als Ursache nicht erkannt. Die betroffenen Patienten versuchen häufig, durch Dauerkontraktion des Musculus frontalis die Ptosis zu korrigieren, was man an tiefen, horizontalen Hautfalten erkennt und was nicht selten zu migräneartigen Kopfschmerzen führt. Durch intensive Untersuchung muss man klären, ob eine Pseudo-Blepharochalasis oder eine Oberlid bedingte Blepharochalasis vorliegt. Danach kann erst die Therapie festgelegt werden. Liegt beides vor, beginnt man sinnvollerweise mit einem Stirn Brauen Lift, in der Regel offen mit subkutaner Präparation, und führt - falls noch erforderlich erst zweizeitig eine Oberlidblepharoplastik durch. In etwa 75% meine Fälle ist jedoch nach einem Stirn Brauenlift eine Oberlidblepharoplastik nicht mehr notwendig. Techniken der Stirnliftchirurgie und der Oberlidblepharoplastik werden ausführlich dargestellt und diskutiert.

23 H18 Chirurgische Rehabilitation und Orbitadekompression bei endokriner Orbitopathie Autor: Ettl A. Institut: Abteilung für Augenheilkunde und Orbitachirurgie, Landesklinikum St. Pölten Ausgehend von der Aktivitätsklassifikation der endokrinen Orbitopathie mithilfe des Clinical Activity Score, werden die Indikationen zur chirurgischen Rehabilitation bei endokriner Orbitopathie dargelegt. Selten muss eine Orbitadekompression im akuten Stadium der Erkrankung aufgrund einer auf Steroide und Radiatio nicht ansprechenden kompressiven Optikusneuropathie oder eines therapierefraktären Hornhautulcus durchgeführt werden. Die rehabilitative Indikation zur Entlastungsoperation der Augenhöhle im chronischen Stadium der Erkrankung umfasst ophthalmologische (z. B. Hornhautschutz, retrobulbäre Druckschmerzen, Augendruckerhöhung), ästhetische und psychosoziale Gründe. Methodisch unterscheidet man grundsätzlich die Dekompression der knöchernen Orbitawände ( knöcherne Orbitadekompression ) von der orbitalen Fettdekompression bzw. Fettresektion. Der Zugang zur Augenhöhle kann folgendermaßen erfolgen: koronal, transpalpebral, transkonjunktival, transantral und transnasal. Die verschiedenen Methoden und auch Zugänge unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Wirkung und Komplikationsrate. Die vom Autor präferierten operativen Zugänge sind die transkonjunktivale Route und bei hochgradigem beiderseitigen Exophthalmus auch der koronale Zugang. Der transkonjunktivale Zugang bietet den Vorteil der geringeren Invasivität und die Möglichkeit der gleichzeitigen orbitalen Fettresektion und Unterlidverlängerung. Bei diesen Methoden beträgt die durchschnittliche Abnahme des Exophthalmus 5 mm und die Doppelbildrate (neue Diplopie) liegt unter 10 %. Eine alleinige transpalpebrale Fettresektion ist bei der meist vorliegenden Augenmuskelverdickung weniger effektiv und auch nicht frei von Nebenwirkungen. Im Falle einer restriktiven Augenmotilitätsstörung mit Doppelbildern und Strabismus, erfolgt 3 bis 6 Monate nach der Orbitadekompression eine Augenmuskeloperation (meist Rücklagerung des verkürzten Augenmuskels). Bei entsprechender Lidretraktion sind die Verlängerungen der Oberlider (Levatoraponeurosenrücklagerung und Myotomie/Myektomie des Müller schen Muskels) und der Unterlider (Retraktorentenotomie mit und ohne Schleimhauttransplantat) möglich. Bei ausgeprägtem orbitalen Fettprolaps kann dies mit einer Resektion des präaponeurotischen Fettgewebes verbunden werden. Mit diesen Maßnahmen ist es praktisch immer möglich, sowohl das Beschwerdebild als auch das Erscheinungsbild der Patienten zu verbessern.

24 H19 Knöcherne Orbitadekompression aus MKG-Chirurgischer Sicht Autor: Baumann A. Institut: Universitätsklinik für MKG-Chirurgie, Medizinische Universität Wien Die chirurgische Behandlung der endokrinen Orbitopathie sollte im Idealfall im inaktiven Stadium der Erkrankung erfolgen. Besteht jedoch eine Kompressionsneuropathie mit Visusminderung, reduzierter Farbsättigung, Gesichtsfeldausfällen, muss eine Orbitadekompression möglichst schnell erfolgen, um eine Optikusschädigung zu vermeiden. Weitere Indikationen stellen die Keratitis infolge inkompletten Lidschlusses, sowie kosmetische Gründe dar. Der Zeitpunkt zur Dekompression wird in Abhängigkeit der klinischen Symptomatik im Team Approach mit der Augenklinik und der Inneren Medizin gewählt. Für die Dekompression kann eine 2- /3- bzw. auch 4-Wanddekompression vorgenommen werden. Im Rahmen des Vortrages werden diese Möglichkeiten und Resultate der knöchernen Orbitawanddekompression dargestellt. Die minimalinvasiven Techniken kommen auch in diesem Spezialgebiet immer häufiger zur Anwendung. Die computerunterstützte Resektion der Wände mittels Navigation hat zur besseren Kontrolle und Übersicht hautsächlich im dorsalen Orbitatrichter beigetragen. Auch auf Komplikationen/Risiken bei diesen Eingriffen wird eingegangen.

25 H20 Der Titanmesh-Korb zur Lateralextension der Orbita bei der transkonjunktivalen Dreiwanddekompression Autor: Rücker M. Institut: Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Med. Hochschule Hannover Co-Autor: H. Essig, M. Rana, C. v. See, D. Lindhorst, P. Schumann, N.-C. Gellrich Einführung: Die therapierefraktäre endokrine Orbitopathie erfordert meist eine chirurgische Dekompression. Die bisherigen Techniken zur Orbitadekompression vereinigen noch nicht zufriedenstellend Effektivität und Minimalinvasivität. Daher stellen wir eine neue Technik für eine transkonjunktivale Dreiwanddekompression der Orbita mit Lateralisation der Außenwand vor. Material und Methode: Vor der chirurgischen Dekompression ist bei 6 Patienten zunächst eine konservative Therapie mit Cortison erfolgt. Über einen transkonjunktivalen Zugang wurden der Orbitaboden sowie die mediale und laterale Orbitawand dargestellt und navigationsgestützt mittels piezoelektrischem Instrument in den 3D geplanten Grenzen reseziert. Zur Sicherung der Erweiterung der orbitalen Grenzstrukturen wurde die laterale Wand durch einen Titanmesh-Korb (ca. 20 x 20 x 10 mm³), der den M. temporalis nach lateral verdrängt, ersetzt. Die sagittale Position der Bulbi wurde postoperativ mit CT/CBCT-Aufnahmen sowie Röntgenstrahlen frei durch eine Face-Scan basierte dreidimensionale Oberflächenanalyse quantifiziert und mit der entsprechenden präoperativen Aufnahme verglichen. Resultate: Der retroseptale transkonjunktivale Zugang ermöglichte eine Dreiwanddekompression durch Resektion der Orbitagrenzen und Rekonstruktion der Orbitaaußenwand weiter lateral in Titan. Die intraoperative Navigation garantierte die Protektion der anterioren 8 mm des Orbitabodens und eines 2 mm breiten Steges am Übergang des Orbitabodens zur medialen Wand sowie die positionsgenaue Platzierung des Titanmesh-Korbes. Die gefürchtete Verlagerung des M. temporalis in die Orbita nach Entfernung der lateralen Orbitawand konnte zuverlässig verhindert werden. Der Vergleich der prä- und postoperativen CT/CBCT- und Face-Scan-Aufnahmen zeigte eine weitgehend symmetrische Retrusion der Bulbi in der Sagittalen. Diskussion: Die vorgestellte minimalinvasive Technik ermöglicht auch in ausgeprägten Fällen eine suffiziente orbitale Dekompression unter Bewahrung des ästhetisch wichtigen Orbitarandes. Entscheidend dabei ist die Sicherung des lateralen Raumgewinns durch einen individualisierten Titanmesh-Korb anstelle der Orbitaaußenwand. Zusammenfassung: Der Einsatz eines individualisierten Titanmesh-Korb zur Lateralextension der Orbita garantiert auch bei einer ausgeprägten therapierefraktären endokrinen Orbitopathie die Suffizienz einer rein transkonjunktivalen Dreiwanddekompression ohne Osteotomie des ästhetisch wichtigen Orbitarandes.

26 H21 Klinische und funktionelle Resultate der 3-Wand Orbitadekompression bei endokrinem Exophthalmus Autor: Santler G. Institut: Abteilung für MKG-Chirurgie Wels Co-Autor: A. Langmann, A. Abri, Co-Institute: Universitätsaugenklinik Graz, Augenabteilung Wels Einführung: Morbus Basedow kann durch die Vermehrung des intraorbitalen Fettgewebes und Verdickung der Augenmuskulatur zu einem massiven Exophthalmus führen. Eingeschränkter Lidschluss mit Cornealerosionen oder ulcera, Bewegungseinschränkungen mit Doppelbildern und Kompression des Nervus optikus mit Visuseinschränkungen bis zum Visusverlust können die Folge sein. Der Exophthalmus führt darüber hinaus auch zu einer ästhetischen Beeinträchtigung. Material und Methode: In der Zeit von Oktober 2002 bis Juli 2011 haben wir an 18 Patienten (13 Frauen, 5 Männer) im Alter von 15 bis 73 Jahren mit endokrinem Exophthalmus an 33 Orbitae eine 3- Wand-Orbitadekompression durchgeführt. Die Indikationen bestanden in akuten Optikuskompressionen mit Visusreduktion (n=6), therapieresistenten Cornealerosionen (n=4) und ästhetischen Verbesserungswünschen (n=8). Der Eingriff wurde in Intubationsnarkose über einen transkonjunktivalen Zugang mit lateraler Kanthotomie durchgeführt. Nach Osteotomie mit oszillierenden Sägen und Meißeln wurden die lateralen, kaudalen und medialen Orbitawände zur Erweiterung der knöchernen Orbita verlagert. Bei doppelseitiger Dekompression wurden beide Augenhöhlen in einer Sitzung vergrößert. Resultate: Der Eingriff konnte bei allen Patienten erfolgreich durchgeführt werden. Die Hertelmesswerte zeigen eine Verbesserung der sagittalen Position der Augäpfel um 4,5 bis 12 mm mit deutlicher Harmonisierung des Aussehens. Neben einer Verbesserung der Bulbuslage konnte auch eine Verbesserung der Begleitsymptome beobachtet werden (Lidschluß, Kornealerosionen, Konjunktivitis, Lidschwellung, Augendruck) Augenschädigungen oder gar Erblindungen, als schwerste Komplikationen wurden nie beobachtet. Kein Patient zeigte durch den Eingriff neue Doppelbilder. Die bei 6 Patienten praeoperativ bestehende Diplopie konnte reduziert, jedoch nicht völlig beseitigt werden. Ein postoperatives Lidhämatom und ein protrahiertes Lidödem wurden konservativ behandelt. Sensible Ausfälle des N. infraorbitalis waren, bis auf einen Patienten, nur temporärer Natur. Diskussion: Die Osteotomie wurde primär mittels Mikrostichsägen und Osteotomen durchgeführt. Seit der Einführung der Piezotome gelingt die Osteotomie weichteilschonender und atraumatischer. Die Narben nach der Kanthotomie waren stets unauffällig. Zusammenfassung: Die 3-Wand-Orbitdekompression, stellt eine effektive Therapie des Exophthalmus dar. Durch Erweiterung der Orbita in 3 Richtungen kann der Exophthalmus effektiv reduziert werden und zusätzliches Auftreten von Diplopie verhindert werden. Der Eingriff wird nach

27 Ausschöpfen sämtlicher konservativer Therapien durchgeführt, nur bei akuter Optikuskompression oder therapieresistenter Kornealerosion ist ein frühzeitiges Vorgehen indiziert.

28 H22 Chirurgische Strategien zur Korrektur kongenitaler orbitaler Deformitäten. Autor:. Obwegeser J. A. Institut: Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsspital Zürich Cranio-orbito-faziale Anomalien sind komplexe Zustände, welche für die Betroffenen aus funktionellen, kosmetischen und psychosozialen Gründen eine massive Benachteiligung bedeuten können, ein normales Leben zu führen. Von funktioneller Seite sind hier in erster Linie das Atmen, Sprechen, Schlucken, Kauen und Nahrungsaufnahme, das Hören aber auch Sehen betroffen. Darüber hinaus kann beim Vorliegen eines erhöhten intrakraniellen Drucks, die mentale Entwicklung verzögert sein oder wichtige Strukturen (Sehnerv) in Mitleidenschaft gezogen werden. Kosmetische und damit verbundene psychosoziale Probleme sind ebenso essentielle Faktoren, welche die Betroffenen und deren Familien massiv belasten. Cranio-orbito-faziale Anomalien bestehen aus einer sehr heterogenen Gruppe von relativ seltenen Zuständen mit unterschiedlicher Pathogenese, Morphologie und breiter Variabilität ihrer Expression. Die Therapie erfordert das multidisziplinäre und konstante Zusammenspiel unterschiedlichster Fachdisziplinien, welche den Patienten während der gesamten Wachstumsphase begleiten. In Zürich sind im Wesentlichen folgende Disziplinen involviert: Gynäkologie und pränatale Diagnostik, medizinische Genetik, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Kieferorthopädie, Anästhesie, Intensivmedizin, Neurochirurgie, Neonatologie, Pädiatrie, Neurologie, Pädaudiologie, Logopädie und Ophthalmologie sowie Prothetik. Die chirurgische Federführung und Koordination der Behandlungsabläufe durch die MKG Chirurgie hat sich am Standort Zürich bereits über 4 Jahrzehnte bewährt. Kongenitale orbitale Anomalien können unter 3 Hauptüberschriften abgehandelt werden: Erstens Deformitäten, bei welchen primär das Gesichtsskelett ohne Weichteilbeteiligung betroffen ist. In diese Gruppe werden die sagittalen, transversalen und vertikalen orbitalen Dystopien eingereiht. Die meisten nicht-syndromalen aber auch syndromalen Craniosynostosen, sowie die naso-frontale Dysplasie sind in dieser Gruppe angesiedelt (Abb 1.).

29 In der zweiten Gruppe werden Deformitäten, bei welchen Weichgewebsanomalien plus Anomalien der orbitalen knöchernen Strukturen vorliegen, zusammengefasst. In dieser Gruppe ist der Anophthalmos und Microphthalmos sowie die orbitalen morphologischen Variationen beim Morbus Franceschetti Syndrom und den orbitofacialen Spalten angeführt. Im Detail handelt es sich um die Tessier Spalten No. 3,4,5,6,8,9,10. Darüberhinaus sind die fronto-orbitalen und fronto-medialen Encephalocelen anzuführen. Schliesslich werden, drittens, Anomalien unterschieden, welche primär nur die Weichteile betreffen, also in erster Linie die Lider und den Orbitainhalt, wobei okkuläre Dysplasien in diesem Referat keine Berücksichtigung finden. Anzuführen ist hier das Lidkolobom, die kongenitale Lidptose, die Epikanthalfalten, die Blepharophimose (Ptose, Epikanthus inversus plus Telekanthus) sowie Lidachsenfehlstellungen. Im Referat werden die heutigen chirurgischen Optionen dargestellt, welche in erster Linie durch die Pionierleistungen von Paul Tessier und John Mustardé induziert wurden. Legende zu den Abbildungen: Abb1a: Sagittale Orbitale Dystopie bei einem Patienten mit Pfeiffer Syndrom und der Konsequenz des Exorbitismus und des eingeschränkten nasalen Airways.

30 Abb 1b: Operationsplanung Fronto-orbito-maxilläres Advancement: Vorverlagerung des Stirnbeins, der frontalen Schädelbasis und des gesamten Mittelgesichtes. Dadurch werden die Orbitae sagittal vergrössert, der Exorbitismus korrigiert und der nasale Airway durch die Vorverlagerung des Mittelgesichtes normalisiert. Abb 1c: Patient postoperativ

31 H23 Chirurgisches Vorgehen bei Hypertelorismus Autor: Rasse M. Institut: Department für Zahn, Mund- und Kieferheilkunde und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Innsbruck Zahlreiche Malformationen sind mit erweiterter interorbitaler Distanz assoziiert wie Kraniostenosen, faziale und kraniale oder gemischte Spalten, Syndrome ohne obige Malformationen. Unabhängig von der zugrunde liegende Krankheit bzw. zusätzlich zu korrigierenden Deformitäten kann man Forderungen für das chirurgische Vorgehen aufstellen. Für mäßige Hypertelorismusformen (Grad I 34 mm, interlacrimale Distanz) ist ein extrakranielles Vorgehen mit U-förmiger Osteotomie der Orbitae möglich. Bei höheren Graden ist ein intraextrakranielles Vorgehen indiziert. Bei diesem kann median oder beidseitig paramedian Knochen entfernt werden, um eine Medialverlagerung der Orbitae zu ermöglichen. Nach dorsal soll dabei so viel Knochen entfernt werden, dass eine Medialverlagerung der medialen Orbitawand auch eine Medialverlagerung der Bulbi ermöglicht. Die Erhaltung der Filae olfactoriae ist anzustreben. Auf diese Kriterien wird speziell eingegangen und demonstriert, dass eine mikroskopische Freilegung der Filae möglich ist. Es muss zur Funktionserhaltung auch die Belüftung kranial in der Nasenhöhle erhalten werden. Der Ductus nasolacrimalis muss erhalten werden. Die Verkleinerung der divergenten Achsen der Augen soll vor dem 4. Lebensjahr durchgeführt noch ein binokuläres Sehen ermöglichen. Es hat sich gezeigt, dass ein Gewinn für das räumliche Sehen auf andere Weise auch danach noch möglich ist. Für die genannten Methoden werden klinische Beispiele gezeigt. Abbildungen Abb. 1: Kraniotomieplanung am 3D-Modell Abb. 2: Temporäre Entfernung des Stirnbeins