Beatmungszeiten. BehDx Doku-Abschl. Proz BehDx. Doku-Abschl. Proz. Klinische Dokumentation - Eine dynamische Baustelle!

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1 AufnDx voraus. VD Beatmungszeiten E mentation automatisch generiert manuell generiert L OP-Dx TISS/SAPS Doku-Abschl. EntlDx Doku-Abschl. Klinische Dokumentation - Eine dynamische Baustelle! Dr. med. Albrecht Zaiß, Medizincontrolling, Universitätsklinikum Freiburg, 20. September 2012 FAB- Abschluss Klinische Dokumentation Einleitung Teilgebiet der medizinischen Dokumentation Dokumentation Medizinischer Daten bei der stationären und ambulanten Behandlung Stark beeinflusst durch gesetzliche Vorgaben, z.b Bundepflegesatzverordnung (Diagnosenstatistik) 1993 Gesundheitsreformgesetz ( 295 und 301) 2003 Einführung der DRGs 2005 Strukturierter Qualitätsbericht ( 137) 2013 Einführung von PEPP Ökonomische Zwänge im Krankenhaus und in der Praxis Wechselwirkung mit den technischen Möglichkeiten der IT September

2 Wie sieht das in der Praxis aus? 10 Jahre DRG-Dokumentation am Universitätsklinikum Freiburg Fallbeispiel: Der Hausarzt findet bei einer Routineuntersuchung im Ultraschall tumorverdächtige Herde in der Leber und überweist den Patienten zur weiteren Abklärung ins Krankenhaus. Bei der diagnostischen Abklärung auf einer internistischen onkologischen findet sich ein metastasiertes Kolonkarzinom. Der Patient wird zur Kolonresektion (Operation) in die Allgemeinchirurgie verlegt. Postoperativ wird er für mehrere Tage auf der Intensivstation beatmet und intensivmedizinisch behandelt. Nach Verlegung auf eine chirurgische wird eine Chemotherapie eingeleitet, die nach Entlassung des Patienten in der onkologischen Hochschulambulanz fortgeführt wird. Auf geht s zur Reise durch pangalaktische Systemwelten 3 Bereiche mit Organisations- und Dokumentationsunterstützung durch IT Verwaltung: Abrechnung Controlling Einkauf Stationen Entlassung Therapie Diagnostik OP / Intensivbehandlung Aufnahme Qualitätsmanagement KRZ, Udo Timmermann 2

3 Aufnahme und onkologische Vereinfachte Darstellung Was? Wer? Womit? Aufnahmemeldung Verwaltung PDV Aufnahme auf Station Aufnahmediagnosen Arzt Anordnungen Arzt Elektronische Kurve (Meona) / Papier Pflegekurve Pflege Elektronische Kurve (Meona) / Papier Während des Aufenthaltes Pflegeberichte, PPR Pflege Elektronische Kurve (Meona) / Papier Anordnungen, Interventionen Arzt, Pflege Elektronische Kurve (Meona) / Papier Befunde Labor, Röntgen, Pathologie, Departmentsysteme Befundserver Entlassung/Verlegung Arztbrief Arzt Kodierung MCA Verlegungsmeldung Pflege Verwaltung Pendelliste PDV 5 Operation und Intensivstation Was? Wer? Womit? Operation OP-Planung Arzt KAS (Prometheus) Anästhesie Arzt (Anästhesist) ANDOK Materialerfassung Pflege KAS (Prometheus) OP-Bericht Arzt KAS (Prometheus) OP-Kodierung MCA KAS (Prometheus) Intensivstation Pflegeberichte, PPR Pflege PDMS (Copra) Anordnungen, Interventionen Arzt, Pflege PDMS (Copra) Befunde Labor, Röntgen, Pathologie, Departmentsysteme Befundserver KAS (Prometheus) Entlassung/Verlegung Arztbrief Arzt PDMS (Copra) Kodierung MCA KAS (Prometheus) Verlegungsmeldung Pflege Verwaltung Pendelliste PDV 6 3

4 Chirurgische und Ambulanz Was? Wer? Womit? Station Anordnungen Arzt Elektronische Kurve (Meona) / Papier Pflegekurve Pflege Elektronische Kurve (Meona) / Papier Während des Aufenthaltes Pflegeberichte, PPR Pflege Elektronische Kurve (Meona) / Papier Anordnungen, Interventionen Arzt, Pflege Elektronische Kurve (Meona) / Papier Befunde Labor, Röntgen, Pathologie, Departmentsysteme Befundserver KAS (Prometheus) Entlassung/Verlegung Arztbrief Arzt KAS (Prometheus) Kodierung MCA KAS (Prometheus) Entlassungsmeldung Pflege Verwaltung Pendelliste PDV Ambulanz Besuchsregistrierung Verwaltung PDV Medizinische Dokumentation Arzt Papier, KAS Kodierung Verwaltung PDV 7 Klinische Dokumentationssysteme auf einen Blick Onkologie OP-Saal Intensivstation Chirurgie Ambulanz PDV PDV PDV PDV PDV Papier Papier Papier Papier Papier KAS / OP-System KAS (Prometheus) KAS (Prometheus) (Prometheus) ekurve (Meona) PDMS (Copra) ekurve (Meona) ANDOK (MIRAplus) Diagnostische Befunde Röntgenbilder Digitalisierte Akten von Voraufenthalten 8 4

5 ebefunde am Universitätsklinikum Freiburg Klinischer Arbeitsplatz Stationen Ambulanzen OP-Bereiche Intensivmedizin Funktionsbereiche Centricity QS MeDoc... gescannte Akten Röntgenbilder DICOM-Viewer Lower Level Communication HYDview - TCP/IP Zugriffskontrolle Labor X/Lab Mikrobiologie M/Lab, BactLAB Elektronische Patientenakte MIRAplus PDV-FR Archiv (gescannte Akten) HYDMedia Histopathologie PATSY Radiologie RADOS PACS Digitales Bildarchiv Arztbriefe, OP-Berichte MeDoc, PROMetheus Funktionsbereiche MeDocLab, PROMetheus Abteilung Medizinische Informatik, Universitätsklinikum Freiburg Klinische Stationskommunikation: Beispiel PDV-FR MIRAplus DICOM Webserver RIS PACS 5

6 Gute Funktionalität aus Sicht der Fachabteilungen Onkologie OP-Saal Intensivstation Chirurgie Ambulanz PDV PDV PDV PDV PDV Papier Papier Papier Papier Papier KAS / OP-System KAS (Prometheus) KAS (Prometheus) (Prometheus) ekurve (Meona) PDMS (Copra) ekurve (Meona) ANDOK 2 Systeme System 2 Systeme 2 Systeme 1 System 11 Systembrüche bei Verlegungen Onkologie OP-Saal Intensivstation Chirurgie Ambulanz PDV PDV PDV PDV PDV Papier Papier Papier Papier Papier KAS / OPS-Systen KAS (Prometheus) KAS (Prometheus) (Prometheus) ekurve (Meona) PDMS (Copra) ekurve (Meona) ANDOK Elektronischer Austausch zwischen PDMS (Copra) und Meona in Arbeit Technisch machbar! Welche Inhalte? Standards vorhanden! Welchen umsetzen? 12 6

7 Elektronische Fieberkurve - PDMS (Meona) Intensivstation (Copra) 13 l Viele Beteiligte, viele Systeme, viel Dynamik Dokumentationspflichtige Ereignisse im Behandlungsprozess (1 FAB) Aufnahme Verlegung Verlegung Entlassung Ereignisse Leistungen Diagnostik AufnDx voraus. VD Operation Intraop. Beatmung Beatmung auf Station Beatmungszeiten Weaning Behandlung Pflegeaufwand Konsil Wo finde ich was? Dokumentation Rot = automatisch generiert Blau = manuell generiert OP-Dx TISS/SAPS Doku-Abschl. Station A Intensivstation Station A EntlDx Doku-Abschl. FAB- Abschluss Abrechnung Leistungen Intensivbehandlung Isolierung wg. MRE Abb Dokupflichtige Ereignisse 14 7

8 Herausforderungen aus Sicht Medizincontrolling Wo finde ich was? Medikamente auf, Intensivstation, OP? Aufwandsnachweis für Nebendiagnosen Interventionen am Bett Relevanten Unterlagen für MDK-Verfahren Gesamte Akte für Gerichtsverfahren Wer kann das? Neben inhaltlicher Qualifikation zunehmende IT-Qualifikation der Mitarbeiter notwendig Qualifizierte Einarbeitung 15 Herausforderungen aus Sicht Medizincontrolling Zugangsregelungen, Datenschutz Ein Passwort für alle Systeme? Für jedes System eine andere Regelung? Zugriffsregelungen: Welche Daten für Wen? Wann? Wo? Ansprechpartner Bedienbarkeit Benutzeroberfläche mit gleichen Look and Feel Besonderheiten eines jeden Systems Systemüberblick und Systementwicklung Anwendungssicht: Vertikal vs. Horizontal IT-Systementwicklung 16 8

9 Informationsmanagement Krankenversorgung Integrierter medizinischer Arbeitsplatz MeDoc PROMetheus (inkl. OP/ Plan) Meona Copra Radiologie RADOS / PACS Transfusionsmed FITMED Funktions-/ Leistungsstellen Pathologie PATSY Anästhesie ANDOK / QS Mikrobiologie M/LAB, BactLab Labor X/LAB Doktoranden Forschung Kommunikation und Sicherheit () Medizinisches Auskunftssystem u. Zugriffsberechtigung MIRAplus Zentrales Patienten Management System u. ICD-,OPS-Dokumentation PDV-FR Operative Krankenhausführung Administration Versorgung SAP R/3 MM Elektronisches Archiv FI/AM CO PM HR KRZ, Udo Timmermann Klinische Dokumentation eine dynamische Baustelle! Daten Kodierung Klinische Dokumentation Wirklichkeit Man sieht nur die Spitze des Eisbergs, er ist immer größer als man denkt, er ist in Bewegung und verändert seine Gestalt! 20 9

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