CHRONISCH KRANK mit CED. Maßgeschneiderte Patienteninformationen bei CED. Zur Orientierung. Chronisch entzündliche Darmerkrankung

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1 Maßgeschneiderte Patienteninformationen bei CED Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie der Versorgungsforschung (PROCED) Angelika Hüppe, Jana Langbrandtner, Heiner Raspe Zur Orientierung Krankheitsbild Vorgeschichte der Studie Methodisches Studienergebnisse Erklärungsversuche Blick in die Zukunft Rehabilitationswissenschaftliches Seminar an der Universität Würzburg, Chronisch entzündliche Darmerkrankung CHRONISCH KRANK mit CED Morbus Crohn Steckbrief eher selten (etwa 4 unter 1000) frühes Manifestationsalter unklare Ätiologie häufig schubweiser Verlauf Durchfall, Bauchschmerzen extraintestinale Manifestationen psychosoziale Probleme Lebensbegleitendes Leiden (F. Hartmann 1999) Colitis ulcerosa Was ist momentan das größte Problem mit Ihrer Krankheit? Freitextfeld im Rahmen einer Patientenbefragung (10/2005 bis 06/2006) (N= Responder; Kategorisierung d. Freitextangaben, %) Chronisch Kranken werden auf Dauer unterschiedliche Lasten aufgebürdet: Durchfall, Bauchschmerzen Lasten der chronischen Krankheit (wie Primärsymptome) Lasten des chronisch Kranksein (u.a. soziale Isolation, Zukunftsunsicherheit) Lasten der anhaltenden Behandlungsbedürftigkeit (Patientenrolle)

2 Wandel der Patientenrolle 7 Merkmale einer guten Versorgung (nach den CED-Versorgungspfaden* ) Zügige Feststellung der Erkrankung Berücksichtigung aktueller Leitlinien Berücksichtigung körperlicher wie psychosozialer Problemfelder Fächerübergreifende Versorgung Regelmäßige Patientenschulung (Patientenkompetenz) Einbindung der Betroffenen in Behandlungsplanung/- durchführung Vernetzung der Versorgungssektoren * Raspe H et al. Evidenzbasierte und interdisziplinär konsentierte Versorgungspfade für Patientinnen und Patienten mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa. Z. Gastroenterol 2009; 47: Versorgungspfade für Patientinnen und Patienten mit Morbus Crohn und Colitis ulcerosa Beobachtungen aus einem Pilotprojekt (CEDimpl) VORGESCHICHTE PROCED Angelika Hüppe, Jana Langbrandtner, Heiner Raspe Institut für Sozialmedizin der Universität zu Lübeck Rehabilitationswissenschaftliche Seminar in Würzburg am Empfehlungen der Versorgungspfade in einer Modellregion umsetzen: Dabei Ziele des Modellprojektes Akteure definieren und vernetzen Fragebogen - gestütztes Assessment von Problemfeldern Aktivierung der Patienten und ihrer Ärzte durch individualisierte Versorgungsempfehlungen Prüfung der Machbarkeit ( Feasibility ) Prozess- und erste Ergebnisevaluation Resumee Machbarkeit / Prozessevaluation Fragebogen zum Screening von Problemfeldern Rückmeldung zu individuellem Problemprofil Akzeptanz auf Seiten der Patienten Interesse auf Seiten der Behandler Ergebnisevaluation Implementierung der Empfehlungen aus den Versorgungspfaden lassen auf Patientenseite positive Effekte erkennen.

3 Ausblick Prüfung der individualisierten Versorgungsempfehlungen im RCT GKV-Versicherte mit MC oder CU IG Auswertung und Broschüre R KG Usual Care METHODISCHES Schweizer Variante des PICOT-Schema Analyse der PROCED-Studie ( ) Studientyp Patienten randomisierte, kontrollierte Interventionsstudie im Parallelgruppendesign, 2 Messzeitpunkte volljährige GKV-Versicherte mit Morbus Crohn o. Colitis ulcerosa Intervention fragebogengestütztes Problemassessment (22 Problemfelder), schriftliche Rückmeldung persönlicher Probleme zusammen mit Versorgungsempfehlungen Outcomes Nutzen primär: gesundheitsbezogene Lebensqualität, Einschränkung der Teilhabe kausaler, positiver Effekt einer Maßnahme in mehr als geringfügigem Ausmaß (Windeler) Gesucht wurde in Datenbank der Techniker Krankenkasse unter Versicherten ab 18 Jahren nach Personen, die in den Jahren 2009 und 2010 mindestens eine AU-Meldung mit dem ICD Code K50 (Morbus Crohn) oder K51 (Colitis ulcerosa) aufwiesen oder für die mindestens ein Krankenhausaufenthalt mit diesen ICD Codes vorlag. N= 5075 TK verschickt Studienaufruf an 2500 zufällig ausgewählte der 5075 identifizierten Versicherten. 790 Interessierte senden Antwortformular (mit Code versehen) an die Studienzentrale. Studienzentrale bereitet Materialpakete vor (Aufklärungsmaterialien + Baseline-Fragebogen) TK adressiert und verschickt Material.

4 Bei Teilnahmebereitschaft geht der Fragebogen an Studienzentrale und die Einwilligungserklärung an TK. 545 Fragebögen gehen in der Studienzentrale ein. 514 Versicherte werden eingeschlossen. Maßgeschneiderte Informationen Beispiel Problemfeld Informationsdefizit Operationalisierung: Fühlen Sie sich über Ihre chronisch entzündliche Darmerkrankung ausreichend aufgeklärt und informiert? Wenn Sie sich überhaupt nicht ausreichend informiert fühlen, kreuzen Sie die 0 an. Wenn Sie sich voll und ganz informiert fühlen, kreuzen Sie die 10 an. Sonst wählen Sie bitte ein entsprechendes Kästchen dazwischen! überhaupt nicht voll und ganz Textblock:.. In Zusammenarbeit mit der Patientenorganisation DCCV finden in größeren Abständen an wechselnden Orten in Deutschland so genannte Arzt-Patienten-Seminare für Betroffene statt. Zusätzlich bietet die DCCV kostenfreie Fortbildungsveranstaltungen für Betroffene und Angehörige an. Aktuelle Termine zu den Veranstaltungen und weitere ausführliche und verständliche Informationen zu zahlreichen Themenbereichen finden Sie auf der Website ( der DCCV. Primäres Outcome: Gesundheitsbezogene Lebensqualität EQ-5D VAS (Visuelle Analogskala) eine Art Thermometer von 100 = denkbar bester Gesundheitszustand bis 0= denkbar schlechtester Gesundheitszustand Instruktion: Wir möchten Sie bitten auf der nachfolgenden Skala zu kennzeichnen, wie gut oder schlecht Ihrer Ansicht nach Ihr persönlicher Gesundheitszustand heute ist. Primäres Outcome: Einschränkung sozialer Teilhabe IMET* Mögliche Beeinträchtigungen im Alltagsleben durch die CED-Erkrankung in den letzten 3 Monaten abgefragt werden Beeinträchtigungen in 9 Bereichen (u.a. Aktivitäten des täglichen Lebens, familiäre Verpflichtungen, enge persönliche Beziehungen, Sexualität) soziale Aktivitäten (dieser Bereich bezieht sich auf das Zusammensein mit Freunden und Bekannten, wie z.b. Essen gehen, besondere Anlässe, Theater- oder Kinobesuche, etc.) nicht beeinträchtigt völlig beeinträchtigt *(IMET=Index zur Messung der Einschränkungen der Teilhabe, Deck et al 2006)

5 Primäres Outcome: Einschränkung sozialer Teilhabe Einschränkungstage (disability days) Sekundäre Outcomes: Facharztkontakte; Kontakte zu nichtmedizinischen Behandlern; Medikamenteneinnahme; Rehateilnahme; Krankenhausaufenthalte (von TK gemeldet); Arbeitsunfähigkeit (von TK gemeldet); Selbstmanagementkompetenz (heiq-skalen: Selbstüberwachung und Krankheitsverständnis; konstruktive Einstellungen); Veränderungen im Problemprofil Frage nach dem Nutzen (klinische Relevanz) Voraussetzung: nachgewiesene Wirksamkeit Festlegung der Schwellen für MCID (=minimal clinically important improvement) EQ-VAS (0-100): Differenz von mehr als 10 IMET (0-10): Differenz von mehr als 0,7 Einschränkungstage (0-90): Differenz von mehr als 5 ERGEBNISSE Merkmale Janke et al. Bokemeyer et al. Hardt et al. Hüppe et al. PRO CED Stichprobenumfang N=429 N=1032 N=1056 N=431 N=514 Erhebungsjahr / Alter M±SD 44 ± ± ± ± ± 12 Geschlecht weiblich 50 % 57% 65% 60% 55% Schulbildung Max. HS % 29% 13% Erwerbstätigkeit ja 72 % 60% 61% 62% 80% Diagnose MC 73 % 50% 58% 50% 50% Erkrankungsdauer M±SD 16 ± 9 10 ± 9 13 ± 9 14 ± ± 10 Krankheitsaktivität (GIBDI) Remission 50 % 61% 47% 57% 56% Anzahl an Problemen M±SD ± 3 3 ± 4 3 ± 3 Primäre Outcomes Variable N IG N KG p-wert EQ-VAS (0-100) M (SD) IMET Score (0-10) M (SD) Einschränkungstage letzte 3 m (0-90) M; Md (IQR) T0 70,3 (19,2) 71,0 (19,0) 0,704 T ,6 (18,5) ,9 (19,9) 0,031 Δ T0-T1-3,3 (18,0) 1,1 (20,0) 0,011 T0 2,1 (1,9) 2,1 (1,9) 0,894 T ,7 (1,8) 248 2,1 (2,0) 0,060 Δ T0-T1 0,4 (1,4) 0,0 (1,7) 0,013 T0 2 (0;10) 3 (0;10) 0,372 T (0;6) (0;10) 0,032 Δ T0-T1 1,1; 0 (0;3) -0,4 (-2;2) 0,040

6 Studienteilnehmende mit relevanten Verbesserungen in den 3 primären Zielparametern Was darf man sich von der Teilnahme an der Intervention versprechen? % % p=0.045 p= unter 9 Personen wird nach 12 Monaten eine relevante Verbesserung in einem der drei Zielparameter erfahren. [NNT= 1/ ( )] 1 unter 16: rel. Verbesserung in der gesundheitsbezogenen LQ (EQ-VAS) 1 unter 11: rel. Verbesserung in der sozialen Teilhabe (IMET) 1 unter 18: rel. Verbesserung in den Beeinträchtigungstagen Sekundäre Outcomes: Inanspruchnahme Variable IG KG Anzahl Arztkontakte wegen CED letzte 12 m CED-Medikamente (Biologika) letzte 3 Monate IG = KG wegen CED aufgesuchte nicht- medizinische Behandler (letzte 12 m) Krankenhausaufenthalt wegen CED (letzte 12 m) Ergebnis T0: in IG wie KG Ø 15 Kontakte T1: in IG Ø drei weniger, KG unverändert T0: in IG 8 %, in KG 7 % T1: in IG 7 %, in KG 13 % Zu T0 wie T1: 58 % ohne Kontakt; 7 % besuchen 3 und mehr Zu T0 wie T1: um die 9 % Rehamaßnahme (letzte 12 m) T1: in IG wie KG 7 % Weitere sekundäre Outcomes Variable IG KG Selbstmanagementkompetenz (heiq) Σ Selbstüberwachung/Krankheitsverständnis + Konstruktive Einstellungen (0-33) Anzahl aktiver Problemfelder IG = KG Mindestens einmal AU wegen CED (nur Erwerbstätige) Ergebnis T0: in IG wie KG M=25 (SD=5) T1: IG Anstieg (+1,3), KG unverändert T0: in IG wie KG Ø 3 aktive PF T1: IG Reduktion (- 0,6), KG unverändert T0: in IG wie KG 42 % T1: Reduktion um 8-9% Aktivierung der IG? - Jeder zweite gibt an, einige oder alle Empfehlungen umgesetzt zu haben. INTERPRETATION - Jeder siebte hat Rückmeldung mit Arzt besprochen. - Kein Hinweis auf stärkere Nutzung von Leistungen

7 Empfehlung zur Reha-Antragstellung nach Lübecker Algorithmus bei 5 und mehr notwendigen Zugängen % In der IG erhielten 32 Personen eine Antrags-Empfehlung; sie haben im Mittel 9 verschiedene aktive Problemfelder; 5 von ihnen hatten zu T1 an Reha teilgenommen Zugänge Exkürschen : Und wer fand den Weg in die Reha? Zwischen T0 und T1 je 16 aus IG und 16 aus KG Prognosefaktoren Positive Effekte in IG vermittelt durch? verstärkte Selbstwirksamkeitserwartung (perceived self efficacy)? gefühlte Kompetenz, das eigene Verhalten (und letztlich auch die eigene Krankheit) kontrollieren zu können Patient erlebt sich eher als aktiv Handelnder, weniger als passiv Abwartender Positive Effekte in IG vermittelt durch? IG und KG unterscheiden sich zur Katamnese (nicht zur Baseline) im Ausmaß der Selbstüberwachung & Krankheitsverständnis sowie konstruktive Einstellungen gegenüber der Krankheit zwei Dimensionen des Health Education Impact Questionnaire (heiq) Die IG erzielt im Vergleich zur KG jeweils höhere Werte. indirekter Effekt M1: b = Mediator 1: Veränderung Anzahl PF Prädiktor: Intervention oder usual care totaler Effekt b = indirekter Effekt b = direkter Effekt b = Outcome: Veränderung IMET-Score Mediator 2: Veränderung heiq-score indirekter Effekt M2: b = BLICK NACH VORN MEDIATOR-ANALYSE (nach Hayes 2009)

8 Online Version des Fragebogens Laufende Projekte ambulanter Versorgungssektor (CEDnetz): Patienten in gastroenterologischen Facharztpraxen erhalten Screening-FB plus Feedback angeboten (IG vs KG), 6 m Follow-up rehabilitativer Versorgungssektor (CEDreha): in gastroenterologischer Rehaklinik zu Beginn Screening- FB ohne Rückmeldung; 6 m Follow up DANKE für Ihr INTERESSE + Ihre GEDULD BITTE um Ihre Fragen