Schulter Arm - Schmerz

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1 Prof. Dr. med. Helmut Buchner Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen Definition klinische Untersuchung Ort Schmerzes: in der Schulter und oft unter oder neben Schulterblatt und Oberarm. Ortsbeschreibung fast immer diffus, Schwerpunkt wechselnd. Wenn Schmerz entlang Dermatom, dann weist das auf eine Nervenschädigung hin (Wurzel- oder ), kann aber auch bei gesicherten Wurzelläsionen fehlen. Zeitdynamik Schmerzbeginns: Schmerzen setzen zu meist subakut über Stunden oder Tage ein der Beginn kann nicht genau angegeben werden. Verlauf der Schmerzintensität: Unter entspannter Körperhaltung geringe Besserung. Schmerz fast immer von gleichbleibender Stärke, aber auch betont im Liegen in der Nacht, gleich bei welcher Ursache. Charakteristik Schmerzes: dumpf, drückend, brennend - stechend ist charakteristisch für Nervenschädigung, besonders wenn Ausbreitung entlang Dermatom. Auslösbarkeit Schmerzes: Schmerzen nehmen durch jedwede Armbewegung oder Belastung zu. Begleitende Symptome: Es muss nach vorangehenden Traumen, z.b. Stürzen gefragt werden. 1

2 Klinische Untersuchung Inspektion der Haut Rötungen, Pusteln, Blässe, Pulse. Passive von Schulter, Ellenbogen- und Handgelenk. Dabei ist darauf zu achten, dass die Hebung Arms tatsächlich im Schultergelenk erfolgt und nicht durch eine Rotation Schulterblatts. Aktive und Kraftprüfung Muskeleigenreflexe Gebiet von eventuell angegebenen Sensibilitätsstörungen Wurzelsegmente Kennmuskeln Dermatome Delank und Gehlen Neurologie 2005 Thieme 2

3 Diagnostisches Vorgehen: aufgetretene Schmerzen bestehende Schmerzen mit eingeschränkter passiver bestehende Schmerzen mit voller, mit oder ohne Überlappung mit anderen Leitsymptomen: Regional begrenzter Schmerz (Armschmerz) Schmerzen, deren Ursache und Schwerpunkt am Arm liegen, werden häufig auch in der Schulter empfunden. e oder wiederkehrende Schulter- und sind Leitsymptom zervikaler Bandscheibenvorfälle als auch von Verspannungen von Nacken- und Schultermuskulatur. Dann sind die Schmerzen in der Regel verstärkt durch Kopfdreh- oder Beugebewegungen in die dem Schmerz gegenüberliegende Richtung. Nackensteife und Kopfschmerz Werden als Schwerpunkt Nacken- und Kopfschmerzen angegeben bestehen oft auch geringere für die diagnostische Suchrichtung zweitrangige Schulterschmerzen. 3

4 Diagnostisches Vorgehen Zusatzdiagnostik mit welcher Fragestellung und wann? Schmerzen akut aufgetreten vs. chronisch - Untersuchungsbefund e starke Schmerzen mit - umgehende Bildgebung der HWS (MRT) e starke Schmerzen ohne - Diagnose schnell sichern. Aus Anamnese und Untersuchung nicht zuverlässig möglich einen Pneumothorax oder Herzinfarkt auszuschließen - Röntgen Thorax / EKG / Blutuntersuchungen. Schnelle und wirksame Schmerzbehandlung an erster Stelle. e Schmerzen - schmerzfreie Intervalle, einschränkte passive - ohne Periarthropathia humeroscapularis oder ein Impingement Syndrom. Schultergelenk Röntgen - MRT der Schulter. e Schmerzen mit voller passiver mit oder ohne schmerzfreie Intervalle und ohne - Schmerzbehandlung an erster Stelle. Zusatzdiagnostik: Röntgen Thorax (Pancoast-Tumor), MRT der HWS (zervikaler Bandscheibenvorfall / intramedulläre Läsion) und ggf. Lumbalpunktion (Plexusneuritis / Radikulitis).? ambulant vs. stationär Dringlichkeit der Zusatzuntersuchungen richtet sich nach: Ausmaß der Schmerzen - akut aufgetreten oder chronisch bestehend? schnell entstanden? In der Regel Klärung der Ursache ambulant binnen weniger Tage Bei akuten stärksten Schmerzen mit oder ohne, beim Entstehen von mit oder ohne Schmerzen ist eine schnellst mögliche klärung erforderlich. 4

5 mit oder ohne Definition akute starke Schmerzen mit / Sensibilitätsstörungen akute starke Schmerzen ohne der möglich Überlappung mit anderen Leitsymptomen Regional begrenzter Schmerz (Armschmerz) Nackensteife und Kopfschmerz Diagnostisches Vorgehen mit : umgehende Bildgebung der HWS (MRT) ohne : Röntgen Thorax, EKG, Blutuntersuchungen Bandscheibenvorfall Plexusneuritis Radikulitis Schultersteife Arterieller Verschluss Pneumothorax Herzinfarkt Diszitis mit eingeschränkter passiver Schmerzen seit vielen Tagen oder Wochen mit schmerzfreien Intervallen in entspannter Haltung einschränkte passive Erkrankung Gelenks Röntgen Schultergelenk MRT Schultergelenk Periarthropathia humeroscapularis Impingement Syndrom mit voller mit oder ohne seit Wochen volle keine der möglich mit Röntgen Thorax Bildgebung der HWS (MRT) Lumbalpunktion Bandscheibenvorfall / Radikulitis Plexusneuritis / Pancoast- Tumor Intramedulläre Läsion Psychogener Schulter- Arm-Schmerz Zervikaler Bandscheibenvorfall Die Schmerzen setzen akut oder auch subakut ein und sind dumpf diffus. und eine Verstärkung der Schmerzen durch Kopfbewegungen fehlen oft. können schon mit Beginn oder erst im Verlauf entstehen. Die Muskeleigenreflexe entsprechen den. Eine Hypästhesie ist selten, eine Dysästhesie häufiger, wird aber selten in der typischen Ausbreitung entlang eines Dermatoms angegeben. 5

6 Plexusneuritis (Neuralgische Schulteramyotrophie) Typisch ist ein subakut einsetzender unerträglicher dumpf drückender Schmerz mit Attacken stechender Schmerzen. Sensibilitätsstörungen fehlen. entstehen erst nach wenigen Tagen und betreffen zumeist die proximalen Muskeln, selten auch die Hand. Die Diagnose einer Plexusneuritis erfordert den Ausschluss eines zervikalen Bandscheibenvorfalls. Radikulitis (Zoster, Borreliose) Eine Mono-Radikulitis ist klinisch nicht von einem zervikalen Bandscheibenvorfall unterscheidbar. Es fehlt meist die muskuläre Verspannung im Nacken. 6

7 Schultersteife Die Schmerzen setzen perakut meist ausgelöst durch eine alltägliche Bewegung ein. Der Schmerz wird initial als sehr stark aber abnehmend binnen einer Stunde beschrieben, wird aber erneut verstärkt durch Bewegungen der Schulter. In entspannter Haltung wird der Schmerz deutlich besser. Der Arm wird im Schultergelenk steif gehalten, die Muskeln sind halb deutlich angespannt. Eine hoch dosierte Schmerztherapie verbunden mit Muskelentspannung führt zu deutlicher Besserung binnen Stunden. Arterieller Verschluss Es treten akut stärkste Schmerzen fast immer im ganzen Arm auf. Weiter besteht ein belastungsabhängiger Schmerz, eine Blässe und die Pluse sind nicht tastbar. 7

8 Pneumothorax Es bestehen dumpfe, diffus verteilte, leichte bis stärkste Schmerzen, die in der Regel aber keinesfalls immer atemabhängig zunehmen. Der Schmerz hat den Schmerpunkt häufig im Rücken. Herzinfarkt Der Schmerz ist in der linken Schulter ausstrahlend in die Innenseite linken Arms und kann sehr unterschiedlich in der Stärke und Charakteristik sein. 8

9 Diszitis Eine Diszitis führt in der Regel zu starken. Kommt es zu einer radikulären Läsion, dann ist klinisch keine Unterscheidung von einem zervikalen Bandscheibenvorfall möglich. mit oder ohne Definition akute starke Schmerzen mit / Sensibilitätsstörungen akute starke Schmerzen ohne der möglich Überlappung mit anderen Leitsymptomen Regional begrenzter Schmerz (Armschmerz) Nackensteife und Kopfschmerz Diagnostisches Vorgehen mit : umgehende Bildgebung der HWS (MRT) ohne : Röntgen Thorax, EKG, Blutuntersuchungen Bandscheibenvorfall Plexusneuritis Radikulitis Schultersteife Arterieller Verschluss Pneumothorax Herzinfarkt Diszitis mit eingeschränkter passiver Schmerzen seit vielen Tagen oder Wochen mit schmerzfreien Intervallen in entspannter Haltung einschränkte passive Erkrankung Gelenks Röntgen Schultergelenk MRT Schultergelenk Periarthropathia humeroscapularis Impingement Syndrom mit voller mit oder ohne seit Wochen volle keine der möglich mit Röntgen Thorax Bildgebung der HWS (MRT) Lumbalpunktion Bandscheibenvorfall / Radikulitis Plexusneuritis / Pancoast- Tumor Intramedulläre Läsion Psychogener Schulter- Arm-Schmerz 9

10 mit eingeschränkter passiver Periarthropathia humeroscapularis Hier werden viele entzündliche und degenerative zusammengefasst. Der Schmerz besteht fast immer schon lange in wechselnder Intensität, meist mit schmerzfreien Intervallen von Tagen bis Monaten. Er ist lokalisiert in der Schulter ohne Ausbreitung und wird durch passive wie aktive Bewegungen verstärkt. Das liegen auf der Schulter verstärkt den Schmerz. Der Arm kann nicht über die Horizontale abduziert oder eleviert werden. mit eingeschränkter passiver Impingement Syndrom Der klinische Verdacht gründet auf die Angabe eines verstärkten oder provozierbaren Schmerz beim Anheben Arms, ist also deutlich bewegungsabhängig. 10

11 mit oder ohne Definition akute starke Schmerzen mit / Sensibilitätsstörungen akute starke Schmerzen ohne der möglich Überlappung mit anderen Leitsymptomen Regional begrenzter Schmerz (Armschmerz) Nackensteife und Kopfschmerz Diagnostisches Vorgehen mit : umgehende Bildgebung der HWS (MRT) ohne : Röntgen Thorax, EKG, Blutuntersuchungen Bandscheibenvorfall Plexusneuritis Radikulitis Schultersteife Arterieller Verschluss Pneumothorax Herzinfarkt Diszitis mit eingeschränkter passiver Schmerzen seit vielen Tagen oder Wochen mit schmerzfreien Intervallen in entspannter Haltung einschränkte passive Erkrankung Gelenks Röntgen Schultergelenk MRT Schultergelenk Periarthropathia humeroscapularis Impingement Syndrom mit voller mit oder ohne seit Wochen volle keine der möglich mit Regional begrenzter Schmerz (Armschmerz) Nackensteife und Kopfschmerz Röntgen Thorax Bildgebung der HWS (MRT) Lumbalpunktion Bandscheibenvorfall / Radikulitis Plexusneuritis / Pancoast- Tumor Intramedulläre Läsion Psychogener Schulter- Arm-Schmerz mit voller mit oder ohne Zervikaler Bandscheibenvorfall / Radikulitis Plexusneuritis / Pancoast-Tumor Der Schmerz ist über Tage bis Wochen entstanden, dauerhaft vorhanden und fast immer radikulär ausstrahlend. entstehen meist erst deutlich verzögert oder nicht. 11

12 mit voller mit oder ohne Intramedulläre Läsion Der Schmerz ist brennend und andauernd vorhanden. Er ist nicht typischerweise radikulär ausgebreitet und oft bestehen trophische Störungen der Haut. mit voller mit oder ohne Psychogener Schulter- Arm-Schmerz Das ist eine Ausschlussdiagnose, aber keineswegs selten. Die Diagnose wird unterstützt, wenn der Bericht dramatisierend und bedrängend vorgetragen wird. Wie bei sehr vielen psychogenen Symptomen gibt es häufig einen somatischen Kern der Schmerzen. 12

13 mit oder ohne Definition akute starke Schmerzen mit / Sensibilitätsstörungen akute starke Schmerzen ohne der möglich Überlappung mit anderen Leitsymptomen Regional begrenzter Schmerz (Armschmerz) Nackensteife und Kopfschmerz Diagnostisches Vorgehen mit : umgehende Bildgebung der HWS (MRT) ohne : Röntgen Thorax, EKG, Blutuntersuchungen Bandscheibenvorfall Plexusneuritis Radikulitis Schultersteife Arterieller Verschluss Pneumothorax Herzinfarkt Diszitis mit eingeschränkter passiver Schmerzen seit vielen Tagen oder Wochen mit schmerzfreien Intervallen in entspannter Haltung einschränkte passive Erkrankung Gelenks Röntgen Schultergelenk MRT Schultergelenk Periarthropathia humeroscapularis Impingement Syndrom mit voller mit oder ohne seit Wochen volle keine der möglich mit Röntgen Thorax Bildgebung der HWS (MRT) Lumbalpunktion Bandscheibenvorfall / Radikulitis Plexusneuritis / Pancoast- Tumor Intramedulläre Läsion Psychogener Schulter- Arm-Schmerz 13