Leistungsübersicht Medica

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1 Leistungsübersicht Medica Ärztliche Leistungen Bei den ärztlichen Leistungen wird grundsätzlich davon ausgegangen, dass sie die gesetzlichen Anforderungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllen. Ausser für Leistungen bei Mutterschaft, präventivmedizinischen Leistungen und zahnärztlichen Behandlungen existiert daher in diesem Bereich auch keine Liste, in der die kassenpflichtigen Leistungen abschliessend aufgeführt werden. Sobald bei einer Einzelleistung eine Kostenvergütung umstritten sein sollte, prüft eine Expertenkommission (Eidg. Kommission für allgemeine Leistungen, ELK) die strittige Leistung und spricht sich in Empfehlungen für oder gegen eine Übernahme aus. Die definitiven Beschlüsse, welche vom Eidgenössischen Departement des Innern gefällt werden, sind in einer Liste zusammengefasst (Anhang 1 der Krankenpflege Leistungsverordnung, KLV). Es besteht die Möglichkeit, Leistungen unter bestimmten Auflagen und einer zeitlichen Befristung der Kassenpflicht zu unterstellen, bis die wissenschaftlichen Studien abgeschlossen sind (z. B. komplementärmedizinische Leistungen), und der definitive Entscheid gefällt werden kann. Ärztlich verordnete P rodukte, Analysen, Arzneimittel Ferner sieht die Krankenversicherungsgesetzgebung vier Positivlisten für ärztlich verord nete Leistungen vor: Mittel und Gegenstände Liste (MiGeL) Mittel und Gegenstände für die Diagnose und Be handlung von Krankheiten (Unfällen), welche im ambulanten Bereich von den Versicher ten selbst, oder mit Hilfe von nicht medizinischen Hilfspersonen angewendet werden können (z.b. Bandagen, Inhalationsgeräte, Verbandmaterial, Brillengläser usw.). Analysenliste (AL) In Laboratorien durchgeführte Analysen.Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) Liste der von Apothekern und Apothekerinnen in der Rezeptur verwendeten Präpa rate, Wirk und Hilfsstoffe. Spezialitätenliste (SL) Liste der pharmazeutischen Spezialitä ten (konfektionierte Medikamente). Diese Listen werden regelmässig angepasst. Entspre chende Gesuche für Neuaufnahmen und Änderungen sind an das BSV zu richten. Eidge nössische Expertenkommissionen prüfen die Anträge und geben Empfehlungen aufgrund derer das Eidg. Departement des Innern (für MiGeL, AL, ALT) oder das BSV (für die Spe zialitätenliste) die Beschlüsse fasst. Badekuren, Transport und Rettungskosten An eine ärztlich verordnete Badekur wird für höchstens 21 Tage pro Jahr ein Beitrag von 10. Franken pro Tag vergütet, wenn diese in einem zugelassenen Heilbad (siehe Verfügung vom 17. Januar 2001 und vom 21. Dezember ) durchgeführt wird. Die zusätzlichen Kosten für beispielsweise die ärztliche Behandlung oder Physiotherapie, werden separat vergütet. Wenn für die Fahrt zu einer Behandlung aus medizinischen Gründen ein spezielles Transportmittel nötig ist (z.b. Ambulanz) oder der Gesundheitszustand der Patienten und Patientinnen einen Transport mit einem öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht erlaubt, werden die Hälfte der Kosten bis zu einem jährlichen Maximalbetrag von 500 Franken vergütet.

2 An die Rettungskosten von Personen in Lebensgefahr (z.b. nach einem Bergunfall oder bei einem Herzinfarkt) bezahlt die Grundversicherung ebenfalls die Hälfte, jedoch bis maximal 5000 Franken pro Jahr (gilt nur für Rettungen in der Schweiz). 1 Vorbehalten sind Heilbäder, die vom Departement des Innern eine Zulassung verlangt haben, jedoch noch kein rechtskräftiger Entscheid vorliegt. Kostenbeteiligung der Versicherten (gültig ab ) Ein Teil der Behandlungskosten geht zulasten der Versicherten. Die Kostenbeteiligung setzt sich zusammen aus: der ordentlichen Franchise. Sie beträgt Fr pro Jahr, wobei Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre keine ordentliche Franchise bezahlen. Freiwillig können für Versicherungsmodelle mit reduzierten Versicherungsprämien höhere Franchisen gewählt werden. dem Selbstbehalt von 10 Prozent des verbleibenden Rechnungsbetrages, jedoch bis zu einem Maximum von Fr pro Jahr. (Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre: Fr ). Personen die nicht zusammen mit einer oder mehreren Personen, zu denen sie in einer familienrechtlichen Beziehung stehen, in einem Haushalt leben leisten einen Beitrag an die Kosten eines Spitalaufenthaltes von Fr. 10 pro Tag (ohne Limite), ausser bei Mutterschaft. Ausgenommen von der Kostenbeteiligung sind die Leistungen der normal verlaufenden Mutterschaft (Komplikationen der Schwangerschaft gelten als Krankheit und fallen unter die Kostenbeteiligung) und speziell bezeichnete präventive Massnahmen. Leistungen im Ausland Bei Notfallbehandlung im Ausland (Unfälle und Erkrankung im Ausland, wo eine Rückkehr in die Schweiz aus medizinischen Gründen nicht möglich ist), werden die Kosten bis maximal zum doppelten Betrag, den die gleiche Behandlung in der Schweiz gekostet hätte, vergütet. Andere medizinische Leistungen im Ausland sind grundsätzlich nicht durch die obligatori sche Krankenpflegeversicherung gedeckt. Leistungen bei Mutterschaft, Geburt Zusätzlich zur Geburt werden besondere Vorsorgeuntersuchungen während der Schwan gerschaft und nach der Geburt übernommen, ebenso Kosten für Geburtsvorbereitungkur se und für die Stillberatung, sowie Leistungen der Hebammen. All diese Leistungen sind in den A rtikeln 13 bis 16 der KLV abschliessend aufgelistet.

3 Art KLV Art. 13 Kontrolluntersuchungen Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft die folgenden Kontrolluntersuchungen (Artikel 29 Absatz 2 Buchstabe a KVG): a Kontrollen 1. in der normalen Schwangerschaft sieben Untersuchungen Erstkonsultation: Anamnese, klinische und vaginale Untersuchung und Beratung, Untersuchung auf Varizen und Beinödeme. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen, für die Hebammen gemäss separatem Anhang zur Analysenliste. Weitere Konsultationen: Kontrolle von Gewicht, Blutdruck, Fundusstand, Urinstatus und Auskultation fötaler Herztöne. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen, für die Hebammen gemäss separatem Anhang zur Analysenliste. 2. In der Risikoschwangerschaft: Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen. b. Ultraschallkontrollen 1. In der normalen Schwangerschaft eine Kontrolle in der Schwangerschaftswoche; eine Kontrolle in der Schwangerschaftswoche. Voraussetzung Nach einem umfassenden Aufklärungs und Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss. Die Kontrollen dürfen nur durch Ärzte oder Ärztinnen durchgeführt werden, die über eine Zusatzausbildung für diese Untersuchungsmethode, welche auch die kommunikative Kompetenz umfasst, und über die nötige Erfahrung verfügen. Ziffer 1 gilt bis zum 31. Dezember In der Risikoschwangerschaft. Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen. Die Kontrollen dürfen nur durch Ärzte oder Ärztinnen erbracht werden, die über eine Zusatzausbildung für diese Untersuchungsmethode und über die nötige Erfahrung verfügen. c. Pränatale Untersuchungen mittels Kardiotokographie. Bei entsprechender Indikation in der Risikoschwangerschaft. d. Amniozentese, Chorionbiopsie: Nach einem umfassenden Aufklärungs und Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss, in den folgenden Fällen: Bei Schwangeren ab 35 Jahren. Bei jüngeren Schwangeren mit einem vergleichbaren Risiko. e. Kontrolle post partum: eine Untersuchung Zwischen sechster und zehnter post partum Woche: Zwischenanamnese, klinische und gynäkologische Untersuchung inkl. Beratung. Art. 14 Geburtsvorbereitung Die Versicherung übernimmt einen Beitrag von 100 Franken für die Geburtsvorbereitung in Kursen, welche die Hebamme in Gruppen durchführt.

4 Art. 15 Stillberatung 1. Die Stillberatung (Art. 29 Absatz 2 Buchstabe c KVG) wird von der Versicherung übernommen, wenn sie durch Hebammen oder durch speziell in Stillberatung ausgebildeten Krankenschwestern und Krankenpfleger durchgeführt wird. 2. Die Übernahme beschrankt sich auf drei Sitzungen. Art. 16 Leistungen der Hebammen 1. Die Hebammen können zu Lasten der Versicherung die folgenden Leistungen erbringen: a. Die Leistungen nach Artikel 13 Buchstabe a: 1. In der normalen Schwangerschaft kann die Hebamme sechs Kontrolluntersuchungen durchführen. Sie weist die Versicherte darauf hin, dass vor der 16. Schwangerschaftswoche eine ärztliche Untersuchung angezeigt ist. 2. Bei einer Risikoschwangerschaft ohne manifeste Pathologie arbeitet die Hebamme mit dem Arzt oder mit der Ärztin zusammen. Bei einer Risikoschwangerschaft mit manifester Pathologie erbringt sie ihre Leistungen nach ärztlicher Anordnung. b. Die Hebamme kann während der Kontrolluntersuchungen Ultraschallkontrollen nach Artikel 13 Buchstabe b anordnen. c. Die Leistungen nach Artikel 13 Buchstaben c und e sowie nach den Artikel 14 und Artikel Die Hebammen können zu Lasten der Versicherung auch Leistungen der Krankenpflege nach Artikel 7 Absatz 2 erbringen. Die Leistungen sind nach der Entbindung zu Hause, nach der ambulanten Geburt und nach der vorzeitigen Entlassung aus dem Spital oder aus der Einrichtung der teilstationären Krankenpflege durchzuführen. Nichtärztliche Leistungen Leistungen, die Chiropraktoren und Chiropraktorinnen oder Personen erbringen, die im ärztlichen Auftrag handeln und die Zulassungsvoraussetzungen der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV Art. 38 bis 52) erfüllen (Physiotherapie, Ergotherapie, ambulante Krankenpflege, Ernährungsberatung, Diabetesberatung, Logopädie, Apothekerleistungen), werden nur gemäss dem in der Krankenpflege Leistungsverordnung (KLV) genanntem Umfang vergütet. Massnahmen der P rävention Die vergütungspflichtigen ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der Prävention zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie vorsorgliche Massnahmen sind abschliessend im Artikel 12 der Krankenpflege Leistungsverordnung (KLV) aufgelistet.

5 Spitalbehandlung Für Stationärbehandlungen bilden vertraglich geregelte Pauschalabgeltungen die Berechnungsgrundlage. Diese Pauschalen gelten für die Bewohner eines Kantons und decken je versicherte Person oder je Versichertengruppe höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten in der allgemeinen Abteilung eines öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals. Die restlichen Kosten werden von der Krankenversicherung getragen. Die finanzielle Beteiligung der öffentlichen Hand an einer ausserkantonalen Hospitalisierung ist bis auf weiteres in einem Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) sowie einem Vertrag zwischen Kantonen und Krankenversicherern (unterzeichnet im Sommer 1998) geregelt. Gemäss Vereinbarung vergütet der Wohnkanton für medizinisch bedingte ausserkantonale Hospitalisationen von Patientinnen und Patienten in der Halbprivat und Privatabteilung öffentlicher und öffentlich subventionierten Spitäler die gleichen Beträge wie für Patientinnen und Patienten in der allgemeinen Abteilung. Bei der innerkantonalen Hospitalisation von Patientinnen und Patienten der Halbprivat und Privatabteilung entrichten die Kantone weiterhin keine Subventionen für die Leistungen aus der Grundversicherung. Zahnärztliche Behandlungen Die obligatorische Krankenversicherung vergütet zahnärztliche Behandlungen lediglich im Zusammenhang mit schweren nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems oder bedingt durch schweren Allgemeinerkrankung, sowie wenn sie zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen einer schweren Allgemeinerkrankung notwendig sind. Die Vergütung bei Unfällen kommt nur zum Zuge, wenn keine andere Versicherung die Behandlungskosten deckt. Demgegenüber werden beispielsweise die Kosten für gewöhnliche Zahnfüllungen bei Karies oder die Korrektur von Zahnstellungen (Zahnspangen bei Kindern) nicht übernommen. In den Artikeln 17 bis 19a der Krankenpflege Leistungsverordnung (KLV) sind alle Leistungspflichtigen Indikationen abschliessend aufgelistet.