Sanierung vor und nach Herz-OP - Bisphosphonaten - Organtransplantation. Was muß der Zahnarzt tun? A. Hunecke

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1 Sanierung vor und nach Herz-OP - Bisphosphonaten - Organtransplantation Was muß der Zahnarzt tun? A. Hunecke

2 Herz-OP Organtransplantation Stammzelltransplantation Bisphosphonattherapie Radiatio

3 Herz-OP Zahnsanierung vor Herz-OP Die Zahnsanierung vor Herzklappenersatz bezeichnet Maßnahmen zur Elimination akuter und / oder chronischer Entzündungsgeschehen mit dem Ziel einer Behandlungsfreiheit für mindestens 6 Monate, da in dieser Zeit das höchste Risiko für eine schwere oder letale infektiöse Endokarditis besteht (Naber et al., 2007).

4 Herz-OP Sanierungskonzept Tendenz zu eingeschränkt-radikalen Sanierungsmaßnahmen Erfolg maßgeblich von einer konsequenten und kompetenten Nachsorge abhängig (Deppe et al., 2007a; Kolk et al., 2009)

5 Herz-OP Symptomatischer Infektfokus Schmerzen Fistelbildung Abszedierung Perkussionsempfindlichkeit

6 Herz-OP Asymptomatischer Infektfokus Wurzelreste Kariös/parodontal erkrankte oder destruierte Zähne Teilretinierte Zähne Apikale Osteolysen

7 Herz-OP Fokussanierung Endodontie Parodontologie Kariologie Chirurgie Implantologie Kinderzahnheilkunde

8 Herz-OP Endodontie Befund Therapie Vitaler Zahn mit Indikation zur WKB mit oder ohne Symptomatik Konventionelle WKB, ggf. unter Antibiose Avitaler Zahn ohne WF bei gutem AZ Konventionelle WKB, ggf. unter Antibiose Avitaler Zahn ohne WF bei eingeschränktem AZ Extraktion, ggf. unter Antibiose

9 Herz-OP Endodontie Befund Therapie Avitaler Zahn mit WF, vollständig oder unvollständig, klinisch und radiologisch keine Symptomatik Vorerst keine Behandlungsindikation Avitaler Zahn mit WF, vollständig oder unvollständig, klinisch und/oder radiologisch Entzündungssymptomatik WSR oder Extraktion, ggf. unter Antibiose

10 Herz-OP Parodontologie Befund Therapie Parodontale Sondierungstiefen > 5 mm ohne Furkationsbefall bzw. bei Furkationsbefall Grad I Gründliche PA-Therapie, ggf. unter Antibiose Sondierungstiefen > 5 mm bei Furkationsbefall Grad II und III Chirurgische Therapie oder Extraktion, ggf. unter Antibiose

11 Herz-OP Parodontologie Befund Therapie Zähne, die nicht vor Herzklappenersatz parodontal saniert werden können. Parodontal sanierter Zustand: ST 5 mm, kein Pusaustritt, BOP 25%, Plaque 30%, Schmerzfreiheit Extraktion

12 Herz-OP Kariologie Befund Therapie Karies media Füllungstherapie in Abhängigkeit vom AZ des Patienten Karies profunda Füllungstherapie, ggf. endodontische Therapie

13 Herz-OP Chirurgie Befund Therapie Zahn teilretiniert Chirurgische Entfernung Zahn retiniert oder impaktiert Vorerst keine Behandlung indiziert Wurzelrest Chirurgische Entfernung Scharfe Knochenkanten Chirurgische Kantenglättung

14 Herz-OP Chirurgie Befund Therapie Pathologische Knochenbefunde, z.b. Zysten Diagnosesicherung, ggf. chirurgische Entfernung Mundschleimhautveränderungen Spezifische Therapie bzw. Exzision

15 Herz-OP Implantologie Befund Therapie Implantat klinisch symptomfrei, fest, marginale Sondierungstiefe 3 mm Debridement / Politur Implantat geringe bis mäßige klinische Symptome, fest, marginale Sondierungstiefe 5 mm Debridement / Politur, antiseptische Therapie

16 Herz-OP Implantologie Befund Therapie Implantat ausgeprägte klinische Symptome wie therapierefraktäre Periimplantitis oder Lockerung Entfernung des Implantats

17 Herz-OP Behandlung von Kindern Befund Therapie Avitaler Zahn der ersten Dentition Extraktion Pulpaperforierende Caries profunda an Zahn der ersten Dentition Extraktion

18 Herz-OP Sanierungskonzept vor Herz-OP Fall 1: 77-jähriger Patient vor Aortenklappenersatz Dialysepflichtige Niereninsuffizienz Desolater Zahnstatus

19 Herz-OP Sanierungskonzept vor Herz-OP Fall 2: 41-jähriger Patient mit Mitralklappeninsuffizienz Hochgradige KHK

20 Herz-OP Sanierungskonzept vor Herz-OP

21 Herz-OP Nach Herz-OP Bei Sanierungsbedarf nach bereits stattgehabter Herz-OP gelten die aktuellen Richtlinien zur Endokarditisprophylaxe der American Heart Association bzgl. Risikobewertung und Durchführung der Endokarditisprophylaxe

22 Herz-OP Endokarditisprophylaxe Situation Antibiotikum Einzeldosis min vor dem Eingriff Erwachsene Kinder Orale Einnahme Amoxicillin 2 g p.o. 50 mg/kg p.o. Orale Einnahme nicht möglich Penicillin- oder Ampicillinallergie orale Einnahme Penicillin- oder Ampicillinallergie orale Einnahme nicht möglich Ampicillin 2 g i.v. 50 mg/kg i.v. Clindamycin 600 mg p.o. 20 mg/kg p.o. Clindamycin 600 mg i.v. 20 mg/kg i.v.

23 Organtransplantation Zahnsanierung vor Organtransplantation = Zahnsanierung vor Herz-OP

24 Organtransplantation Risiko Lebenslange Immunsuppression

25 Organtransplantation Beachten! Alle Maßnahmen in Absprache mit betreuendem Arzt Ggf. auftretende Begleitproblematiken wie z.b. Dialyse bei Z.v. Nierentransplantation, Gerinnungsstörung vor Lebertransplantation o.ä. berücksichtigen Im Regelfall keine systemische Antibiose erforderlich Nach heutigem Wissensstand keine radikalen Sanierungen

26 Organtransplantation Sanierung nach Organtransplantation Innerhalb von drei Monaten nach Transplantation oder bei drohendem Transplantatverlust sind alle Maßnahmen mit Bakteriämierisiko (mögliche Verletzung parodontaler Strukturen) kontraindiziert Abweichungen nur bei vitaler Indikation (akute abszedierende Geschehen)

27 Organtransplantation Sanierung nach Organtransplantation Ab 3 Monate nach Organtransplantation antibiotische Abschirmung bei Eingriffen mit Bakteriämierisiko analog zur Endokarditisprophylaxe Nach Organtransplantation zusätzlich Metronidazol zur Vorbeugung einer anaeroben Bakteriämie (1 x 400 mg)

28 Stammzelltransplantation Sonderfall Stammzelltransplantation Vorübergehender Totalverlust der Abwehrreaktionen durch Chemotherapie und Ganzkörperbestrahlung

29 Stammzelltransplantation Sonderfall Stammzelltransplantation Richtwerte: Leukozytenzahl (speziell neutrophile Granulozyten) weniger als 1000/µl Steigendes Risiko einer systemischen Infektion Leukozytenzahl (speziell neutrophile Granulozyten) weniger als 100/µl Schwerste septische Zustände innerhalb weniger Tage möglich

30 Stammzelltransplantation Sonderfall Stammzelltransplantation Möglichst keine zahnärztliche Intervention in der Phase mit weniger als 1000 Leukozyten/µl!

31 Stammzelltransplantation Sonderfall Stammzelltransplantation Fall 1: 15-jährige Patientin mit AML vor Stammzelltransplantation Laborwerte: Thrombozyten/µl ( Tsd./µl) 750 Leukozyten/µl (4-9,4 Tsd./µl) Kariesfreies Gebiß, retinierte Weisheitszähne

32 Stammzelltransplantation Sonderfall Stammzelltransplantation

33 Stammzelltransplantation Sonderfall Stammzelltransplantation Fall 2: 71-jähriger Patient mit Plasmozytom Bereits Bisphosphonate erhalten, Chemotherapie und Stammzell-Tx ca. 2 Wochen später geplant Zur Zeit keine Beschwerden

34 Stammzelltransplantation Sonderfall Stammzelltransplantation

35 Bisphosphonate Zahnsanierung vor und nach Bisphosphonattherapie Evaluation des individuellen Risikoprofils nach folgenden Kriterien: Typ der Medikation Applikationsart (oral/i.v.) Dosierung Dauer

36 Bisphosphonate Zahnsanierung vor und nach Bisphosphonatmedikation Aufklärung über das Risiko einer BION unter und nach Bisphosphonatmedikation Sanierung entzündlicher und potenziell entzündlicher Prozesse im Kieferbereich Glättung von Knochenkanten

37 Bisphosphonate Sanierungskonzept vor Bisphosphonatmedikation Restaurative Maßnahmen an erhaltungswürdigen Zähnen Intensivierung der Mundhygiene Überprüfung von Zahnersatz auf Risiko von Druckstellen Kontinuierliches Recall

38 Bisphosphonate Sanierungskonzept vor Bisphosphonatmedikation Abgrenzung zur Sanierung vor Strahlentherapie: Keine rasche Progredienz kariöser Läsionen Keine Xerostomie Keine Schädigung der Mukosa

39 Bisphosphonate Sanierungskonzept vor Bisphosphonatmedikation Abgrenzung zur Sanierung vor Strahlentherapie: Unter/nach Bisphosphonattherapie klinisch häufiger beobachtete parodontale Schädigung mit in der Folge Spontanverlust oder Entfernung bei Lockerung

40 Bisphosphonate Sanierungskonzept vor Bisphosphonatmedikation Parodontale Läsionen müssen daher als Extraktionskriterium eher herangezogen werden, als kariöse Läsionen

41 Bisphosphonate Sanierungskonzept vor Bisphosphonatmedikation Invasive prophylaktische Maßnahmen, insbesondere prophylaktische Zahnentfernungen sollten dabei Patienten mit hohem Risikoprofil vorbehalten bleiben (K. A. Grötz, T. Kreusch 2006) i.v.-gabe bedeutet grundsätzlich ein hohes Risikoprofil

42 Bisphosphonate Sanierungskonzept vor Bisphosphonatmedikation Fall 1: 73-jähriger Patient mit Osteoporose Intravenöse Bisphosphonatgabe geplant Parodontal stark geschädigte Restbezahnung

43 Bisphosphonate Sanierungskonzept vor Bisphosphonatmedikation

44 Bisphosphonate Sanierungskonzept vor Bisphosphonatmedikation Fall 2: 62-jähriger Patient mit metastasiertem Bronchial-Ca. Multiple apikal beherdete Zähne Retinierte Zähne

45 Bisphosphonate Sanierungskonzept vor Bisphosphonatmedikation

46 Bisphosphonate Prävention unter und nach Bisphosphonattherapie Regelmäßiges Recall (ca. alle 6 Monate) Konservative gegenüber operativer Therapie bevorzugen (z.b. Wurzelkanalbehandlung und Dekapitierung statt Extraktion)

47 Bisphosphonate Prävention unter und nach Bisphosphonattherapie Bei erforderlichen invasiven Eingriffen: Systemische Antibiose 1-2 d präoperativ bis ca. 10 d postoperativ (z.b. Amoxicillin 3 x 750 mg/d oder Amoxicillin + Clavulansäure 3 x 625 mg/d, bei Penicillinallergie Clindamycin 4 x 300 mg/d bis 4 x 600 mg/d)

48 Bisphosphonate Prävention unter und nach Bisphosphonattherapie Möglichst atraumatische Operationstechnik Keine sekundäre Wundheilung, sondern plastische Deckung durch Mukosalappen Grundsätzlich nur durch chirurgisch erfahrene Behandler

49 Bisphosphonate Komplikationen Therapie von BP-assozierten Osteonekrosen nur in der Klinik!

50 Bisphosphonate Implantate bei Bisphosphonatpatienten Bereits bestehende Implantate bedürfen einer intensivierten Nachsorge, können aber bei klinischer und radiologischer Unauffälligkeit belassen werden

51 Bisphosphonate Implantate bei Bisphosphonatpatienten Die intravenöse Gabe von Bisphosphonaten stellt nach heutigem Kenntnisstand eine Kontraindikation für Implantationen dar

52 Bisphosphonate Implantate bei Bisphosphonatpatienten Orale Gabe von Bisphosphonaten: Wissenschaftliche Evidenz für die Beurteilung einer Implantation unter oraler Verabreichung nicht ausreichend Empfehlung der AAOMS (2007): Orale Therapie < 3 a Implantation möglich Orale Therapie > 3 a relative Kontraindikation

53 Bisphosphonate Implantate bei Bisphosphonatpatienten Im Zweifelsfall : Keine Implantation!!!

54 Überblick Primärprophylaxe durch Zahnarzt vor Beginn einer Bisphosphonat-Therapie Focussanierung, Aufklärung Behandlung von Parodontopathien Halbjährliche Kontrolluntersuchungen Gute Zahnpflege, Mundhygienedemonstrationen, PZR Sekundärprophylaxe durch Zahnarzt/Oralchiurg/MKG-Chirurg nach Beginn einer Bisphosphonat-Therapie Antibiotikatherapie 1-2 Tage präop bis Nahtentfernung, CHX Plastische, epiperiostale Deckung Parodontopathien konservativ therapieren, frühe Endodontie, PZR Regelmäßige zahnärztliche Untersuchung (3 monatlich) Tertiärprophylaxe durch MKG-Chirurg/Klinik für MKG-Chirurgie nach Auftreten von BP induzierten Osteonekrosen (BION)

55 Radiatio Zahnsanierung vor Radiatio im Kopf-Hals Bereich Evaluation des individuellen Risikoprofils nach folgenden Kriterien: Gesamtstrahlendosis Bestrahlungsfeld Kombinierte Radio-Chemotherapie

56 Radiatio Zahnsanierung vor Radiatio im Kopf-Hals Bereich Radiogene Mukositis Radioxerostomie Strahlenkaries Infizierte Osteoradionekrose

57 Radiatio Zahnsanierung vor Radiatio im Kopf-Hals Bereich Prognosis quoad vitam? Curativer Therapieansatz vs. Palliativsituation

58 Radiatio Sanierungskonzept vor Radiatio Empfehlungen über Sanierungsumfang differieren Von allen Risikopatienten die strengste Indikationsstellung

59 Radiatio Sanierungskonzept vor Radiatio Extraktion avitaler, parodontal und kariös geschädigter/zerstörter und teilretinierter Zähne Konservierende Maßnahmen nur unter guten hygienischen Verhältnissen

60 Radiatio Sanierungskonzept vor Radiatio Erhalt von kariesfreien und parodontal gesunden Eckzähnen und Prämolaren im Unterkiefer ist anzustreben Im Oberkiefer zusätzlich die Inzisivi Wesentlich großzügigere Extraktionsindikation von Molaren im Unterkiefer

61 Radiatio Sanierungskonzept vor Radiatio Fall 1: 65-jähriger Patient mit T4 Oropharynx-Ca. Desolater Zahnstatus Wurzelreste Zahnstein

62 Radiatio Sanierungskonzept vor Radiatio

63 Radiatio Sanierungskonzept vor Radiatio Fall 2: 61-jähriger Patient mit T4 Oropharynx-Ca. Wurzelreste Parodontal geschädigte Zähne Retinierte und teilretinierte Zähne

64 Radiatio Sanierungskonzept vor Radiatio

65 Radiatio Weitere Maßnahmen vor und unter Radiatio Schleimhautretraktoren/Strahlenschutzschiene Fluoridierungsschiene Mukositisprophylaxe Trismusprophylaxe Prothesenkarenz unter Bestrahlung und ca. 3-6 Monate im Anschluß (Aitasalo et al. 1998)

66 Radiatio Prävention nach Radiatio Bei erforderlichen invasiven Eingriffen: Systemische Antibiose 1-2 d präoperativ bis ca. 10 d postoperativ (z.b. Amoxicillin 3 x 750 mg/d oder Amoxicillin + Clavulansäure 3 x 625 mg/d, bei Penicillinallergie Clindamycin 4 x 300 mg/d bis 4 x 600 mg/d)

67 Radiatio Prävention nach Radiatio Möglichst atraumatische Operationstechnik Keine sekundäre Wundheilung, sondern plastische Deckung durch Mukosalappen Grundsätzlich nur durch chirurgisch erfahrene Behandler

68 Zusammenfassung Risikobewertung Risiko für dentogene Komplikationen nach abgeschlossener Therapie? Hohes Risiko Radiatio/Bisphosphonate Mittleres Risiko Organtransplantation oder Stammzelltransplantation Niedriges Risiko Herz-OP

69 Zusammenfassung Sanierungszeitpunkt Bei allen genannten Sanierungskonzepten sollte ein Zeitraum von mindestens 14 Tagen zwischen Sanierung und geplanter OP/Transplantation bzw. Beginn der Medikation/Bestrahlung eingehalten werden

70 Zusammenfassung Sanierung Die Sanierung gilt erst dann als abgeschlossen, wenn reizfreie und dichte Wundverhältnisse vorliegen. Dieser Zustand muß dokumentiert und den weiterbehandelnden Ärzten mitgeteilt werden.

71 Zusammenfassung Sanierung Trotz aller Richtlinien und Empfehlungen stellt der Zahnstatus eines jeden solcher Risikopatienten einen individuell zu bewertenden Einzelfall dar, der nicht nach Schema F abgearbeitet werden kann.

72 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!

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