Ischämischer Schlaganfall

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1 Der Internist : Springer-Verlag 1998 Redaktion H.P. Schuster, Hildesheim (Schriftleitung) H. Lydtin, Starnberg K. Wilms,Würzburg U. K. Lindner, Heidelberg Wissenschaftlicher Beirat F. Krück, Bonn H. Stöckle, Gräfeling E. Wetzels, Bernau W.Wildmeister, Kempen R. Winter W. Hacke Universitätsklinikum, Neurologische Klinik der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg Die Beiträge der Rubrik sollen dem Stand des zur Facharztprüfung für den Internisten notwendigen Wissens entsprechen und zugleich dem Facharzt als Repetitorium dienen. Die Rubrik beschränkt sich auf gesicherte Aussagen zum Thema. Unter dem Begriff Schlaganfall faßt man fokale zerebrale Ischämien und intrazerebrale Hämatome als akute zerebrovaskuläre Krankheiten zusammen, daneben auch Subarachnoidalblutungen. Die heutige Diagnostik erlaubt aber so früh eine klare Diagnose der Hämatome, daß trotz einiger klinischer Überschneidungen mit zerebralen Ischämien eine gemeinsame Darstellung nicht mehr sinnvoll ist. Die große epidemiologische und volkswirtschaftliche Bedeutung des ischämischen Hirninfarkts ist gut bekannt. Die systematische Überprüfung und Erforschung von Therapieprinzipien begann aber erst in diesem Jahrzehnt einzusetzen bzw. Früchte zu tragen. Inzwischen haben sich die diagnostischen Möglichkeiten und parallel dazu auch unser Verständnis der Pathophysiologie wesentlich verbessert. Die Effizienz operativer und medikamentöser Ischämieprophylaxe konnte durch Studien belegt werden. Auch für die Akuttherapie wurden und werden wirksame Behandlungen entwickelt. Damit ist es nicht mehr gerechtfertigt, zerebrale Ischämien generell als therapeutisch undankbar anzusehen. Während sich die Wahl der Ischämieprophylaxe vorwiegend an der Ätiologie orientiert, sind für die Akuttherapie der dominierende Pathomechanismus und das Stadium des akuten Parenchymschadens wichtiger. Hirndurchblutungsstörungen Zwischen 60 und 20 ml/100g/min symptomlos, < 15 ml/100g/min erlischt die neuronale Funktion, < 8 ml/100 g/min kommte es zur Nekrose. Pathophysiologie der akuten zerebralen Ischämie Das Kontinuum zwischen normaler Hirndurchblutung und Ausfall der Perfusion wird üblicherweise in 3 Abschnitte unterteilt. Die regionale Hirndurchblutung (regionaler zerebraler Blutfluß = rcbf) kann symptomlos zwischen 60 und 20 ml/100g/min schwanken. Die Autoregulation hält beim Gefäßgesunden die Durchblutung bei arteriellen Mitteldrücken zwischen 50 und 150 mm Hg konstant. Unterhalb 15 ml/100g/min ist die neuronale Funktion erloschen, die Struktur bleibt aber zunächst erhalten (Penumbra). Bei weniger als 8 ml/100g/min bricht der Strukturstoffwechsel zusammen, das heißt es kommt zur Nekrose. Prof. Dr.W. Hacke Universitätsklinikum, Neurologische Klinik der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 400, D Heidelberg Der Internist

2 Transitorisch ischämische Attacke Die Wahrscheinlichkeit eines Infarkts ist im Zentrum des Ischämiegebietes am größten. Tabelle 1 Ischämische Schadenskaskade Rasche Verarmung an energiereichen Phosphaten, Zusammenbruch der neuronalen Funktion durch Versagen der Na + -K + -Ionenpumpen, Umstellung auf anaerobe Energiegewinnung mit Verminderung der Energieausbeute auf ca. 20%, konsekutive Laktatazidose mit weiterer Beeinträchtigung des Stoffwechsels, Permeabilitätsstörungen der Zellmembranen und Organellenmembranen, dadurch ödematöse Gewebeschwellung mit der Folge: verlängerter Transportwege, verlegter Kapillaren, erhöhten Gewebedrucks und später erhöhten intrakraniellen Drucks. Zerebrale Vasokonstriktion durch Thromboxan und Prostaglandin F2a, Bildung chemisch aggressiver freier Radikale, Energieverlust durch Bildung exzitatorischer Neurotransmitter (Glutamat) beziehungsweise Stimulation des exzitatorischen N-Methyl-D-Aspartat- (NMDA)-Rezeptors und frustrane Versuche, die normalen Elektrolytgradienten wiederherzustellen, Degradation von Membranen. Das klinische Korrelat des Zwischenstadiums mit reversiblem Funktionsausfall ist theoretisch die transitorisch ischämische Attacke. Tatsächlich sind die Verhältnisse räumlich und zeitlich komplizierter: Ein Ischämiegebiet ist in aller Regel zentral schwerer betroffen als peripher. Die Wahrscheinlichkeit eines Infarkts ist im Zentrum am größten. Die Umgebung (Penumbra) kann sich mit korrespondierender klinischer Besserung erholen. In ungünstigen Fällen intensiviert sich die Ischämie beispielsweise durch Schwellung des Infarkts, und die Penumbra wird in den Infarkt einbezogen. Betrifft die Nekrose ein klinisch stummes oder funktionell rasch ersetzbares Areal, imponiert die Ischämie klinisch als vollkommen reversibel. Ob es nur zum Funktionsausfall oder zur Nekrose kommt, ist wesentlich eine Frage der Zeit. Völliges Sistieren der Perfusion determiniert nach ca. 6 min den Gewebsuntergang. Ischämie in der Nähe der Nekroseschwelle wird länger toleriert. Hohe Körpertemperatur begünstigt die Ausbildung des Hirninfarkts. Niedrige Körpertemperatur hat dagegen einen so stark protektiven Einfluß, daß ein bis zu Hirnödembildung dreißigminütiger zerebraler Kreislaufstillstand toleriert werden kann. Das ist als prognostisch günstiger Faktor beim Ertrinken wichtig und als Therapieprinzip: Hypothermie wird als Schutzmaßnahme bei Operationen eingesetzt. Sie bekommt eventuell als Therapie bei ausgedehnten Hirninfarkten Bedeutung. Hohe Blutglukosespiegel vermindern die Ischämietoleranz, wahrscheinlich über eine verstärkte Laktatazidose. Da letztlich weniger die Hirndurchblutung entscheidend ist als die zerebrale Versorgung mit O 2, sind eine schlechte Sauerstoffsättigung und eine Verminderung physiologischer Hämoglobinkonzentrationen ungünstig. Die Entwicklung des Hirninfarkts ist ein komplexer aktiver Vorgang, dessen erste Stadien noch durch Restitution der Durchblutung umkehrbar sind. Das Kalzium hat zentrale Bedeutung, da es durch Versagen der Ionenpumpen intrazellulär angereichert wird und dort exzitatorisch wirkt. Der Zusammenbruch des Energie- und Strukturstoffwechsels wird dadurch noch beschleunigt. Vasogenes Ödem Zytotoxisches Ödem Der letale Ausgang von Hirninfarkten beruht meist auf der Hirndruckkrise mit Hirnstammeinklemmung und/oder Zusammenbruch der zerebralen Perfusion. Neben den Störungen des Stoffwechsels und der Mikrostruktur sind neuroradiologisch gut darstellbare Masseneffekte für den klinischen Verlauf entscheidend. Eine Gewebeschwellung entwickelt sich infolge von Gefäßpermeabilitätsstörungen ( vasogenes Ödem) und Wassereinlagerung ischämisch geschädigter Zellen ( zytotoxisches Ödem). Zunächst wird sie durch Auspressung der inneren und äußeren Liquorräume kompensiert, führt dann aber zur Kompression von noch nicht geschädigtem Hirngewebe, je nach Lage auch zum Liquoraufstau. Der letale Ausgang von Kleinhirn- und Großhirninfarkten beruht in aller Regel auf der schließlich resultierenden Hirndruckkrise mit Hirnstammeinklemmung und/oder Zusammenbruch der zerebralen Perfusion. Wegen ihrer primär engen Liquorräume sind jüngere Patienten von dieser letalen Komplikation besonders früh und häufig betroffen. Erhöhter Hirndruck kann aus mechanischen Gründen auch bei der Ausweitung von Infarktarealen eine Rolle spielen. In kollateral partiell noch versorgten Gebieten sind Durchblutungsstörungen zentral am intensivsten, zur Peripherie beziehungsweise zur Kollateralversorgung hin abnehmend. Durch die Gewebeschwellung erhöht 624 Der Internist 6 98

3 Abb. 1 Progrediente Ödementwicklung bei einem ischämischen Infarkt. Zwischen den beiden CTs liegen 36 h. Man sieht schon initial die erhebliche raumfordernde Wirkung des Infarkts, die von der ersten zur zweiten Untersuchung massiv zunimmt. Der Seitenventrikel ist komprimiert, es liegt eine deutliche Mitellinienverlagerung vor (aus: Poeck/Hacke, Neurologie, Springer- Verlag, 1998) sich der intrakraniellen Druck zumindest regional. Damit kann der schon verminderte Perfusionsdruck möglicherweise unter die kritische Schwelle sinken. Sekundäre Hämorrhagie Hämorrhagische Transformation Parenchymatöse Blutungen Diffuse hämorrhagische Durchtränkungen des Hirngewebes ( hämorrhagische Transformation) findet man bei ausgedehnten Hirninfarkten regelmäßig, besonders häufig bei embolischen Infarkten. Sie hat weder akut noch für die Erholungsfähigkeit des Gehirns eine erkennbare Bedeutung. Eine kompakte Einblutung ( parenchymatöse Blutungen) ist dagegen viel seltener. Sie geht häufig mit einer klinischen Verschlechterung einher. Stadien der akuten zerebralen Ischämie Die Frage, in welchem Entwicklungsstadium sich die zerebrale Ischämie befindet, ist von zentraler Bedeutung, da jeweils andere Pathomechanismen im Vordergrund stehen und entsprechend andere Therapieprinzipien greifen. In den frühen Stadien kann die Rekanalisation von Gefäßverschlüssen die Prognose entscheidend verbessern. Hat sich bereits ein ausgedehnter Hirninfarkt demarkiert, steht als Ziel der Akuttherapie im Vordergrund, seine Ausweitung bzw. zerebrale und andere Sekundärschäden zu vermeiden. Frühere Versuche, die Ischämiestadien allein aufgrund von klinischer Untersuchung und Anamnese zu unterscheiden, haben sich als wenig zuverlässig erwiesen. Als in der Praxis brauchbare Regel kann lediglich gelten, daß Defizite von wenigen Minuten Dauer überwiegend einer auch anatomisch kompletten Restitution entsprechen, während man als Korrelat von Ausfällen, die über mehrere Stunden anhalten, meistens einen Hirninfarkt findet. Die in Tabelle 2 aufgeführte klinische Stadieneinteilung muß in der Regel durch apparative Diagnostik er- Abb. 2 CT eines ca. 2 Tage alten Hirninfarkts im A.-cerebri-media-Versorgungsgebiet links als Folge einer kardiogenen Embolie mit hämorrhagischer Transformation (kleine Pfeile) und kompakter parenchymatöser Einblutung (großer, offener Pfeil) Der Internist

4 Tabelle 2 Klinische Stadien zerebraler Ischämie Bezeichnung Definition (Dauer/Dynamik) transitorisch ischämische bis 24 h Attacke (TIA) reversible Ischämie bis 2 Wochen vollendeter Hirninfarkt stabiles Defizit gänzt werden. An diesen Stadien orientiert sich auch die Zuordnung extrakranieller Karotisstenosen. Heute stützt man sich neben der klinischen Angabe über den Beginn der Ischämie auf akute CT-Diagnostik. Ausgedehnte und intensive Großhirnischämien sind bereits nach zwei Stunden erkennbar. Ergänzt wird diese Information durch intrakranielle Gefäßdiagnostik, die eine persistierende Ischämie oder einen Zustand nach Reperfusion anzeigen kann. Das sicherste Unterscheidungskriterium zwischen reversibler oder irreversibler Ischämie bieten Darstellungen des regionalen Stoffwechsels und der regionalen Durchblutung z.b. durch moderne funktionelle MR-Verfahren. Sie stehen aber selbst in spezialisierten Zentren noch nicht für die Routine zur Verfügung. Das sicherste Unterscheidungskriterium zwischen reversibler oder irreversibler Ischämie bieten Darstellungen des regionalen Stoffwechsels und der regionalen Durchblutung. Vaskuläre Pathomechanismen Die formale Pathogenese, d.h. die Art der Ischämie, bestimmt die Konfiguration des Hirninfarkts so wie er sich im CT oder MRT darstellt, und die Art der zum Beispiel sonographisch darstellbaren zerebralen Perfusionsstörung, am wenigsten eindeutig auch die klinische Symptomatik im Akutstadium. 626 Der Internist 6 98 Abb. 3 Charakteristische Beispiele für die verschiedenen Formen der mikro- und makroangiopathischen Insulte: a) Status lacunaris bei zerebraler Mikroangiopathie mit bilateralen Lakunen in den Stammganglien. b) Diffuse Dichteminderung des Marklagers mit einzelnen eingelagerten paraventrikulären Lakunen (subkortikale Enzephalopathie, M. Binswanger). c) Subkortikal-paraventrikuläre Läsion (Endstrominfarkt). d) Extraterritorial gelegene subkortikale Läsion im Grenzzonengebiet zwischen Anterior- und Mediaversorgungsgebiet (Grenzzoneninfarkt). e) Territorialinfarkt der mittleren Mediaastgruppe. f) Typischer Infarkt im Versorgungsgebiet der Aa. lenticulostriatae (aus: Poeck/Hacke, Neurologie, Springer-Verlag, 1998)

5 Territorialer Hirninfarkt Hirninfarkte, die das Territorium einer Hirnarterie oder eines Arterienastes umfassen, schließen meistens keilförmig ein Stück Hirnrinde ein und reichen von dort in die Tiefe des Marklagers. Daneben gibt es eine ganze Reihe von Territorialinfarkten des Hirnstamms, des Kleinhirns und in der Tiefe des Großhirns, die anders konfiguriert sind, denen aber derselbe Pathomechanismus zugrundeliegt (Abb. 3e und f). Symptomatik Perakut einsetzende, dann bleibende oder sich partiell rückbildende Ausfälle sind typisch für embolische Territorialinfarkte. Eintrübung Neurologische Defizite Andere Krankheiten mit akut einsetzenden flüchtigen oder persistierenden fokalen Ausfällen müssen ausgeschlossen werden. Perakut einsetzende, dann bleibende oder sich partiell rückbildende Ausfälle sind typisch für embolische Territorialinfarkte. Rezidivierende Ischämien im selben Versorgungsgebiet weisen auf eine arterielle Emboliequelle hin. Große Territorialinfarkte im A.-cerebri-media-Gebiet führen über Hirnschwellungen innerhalb von Stunden bis Tagen oft zur Eintrübung, die wenn diese Komplikation überlebt wird spätestens nach 14 Tagen abklingen sollte. Singultus und heftiges Gähnen im Akutstadium weisen ebenso wie die Kombination von Hemiplegie mit forcierter Blickwendung zur Gegenseite und/oder Apathie auf eine ausgedehnte Ischämie hin. Die Art der neurologischen Defizite gibt Hinweise auf das betroffene Gefäßgebiet. Dabei müssen aber Täuschungsmöglichkeiten berücksichtigt werden wie z.b. die vertebrobasiläre bzw. pontine Lokalisation von scheinbar typischen A.-cerebrimedia-Infarkten mit armbetonter Hemiparese. Die Tabelle 3 gibt einen kurzen Überblick über sichere klinische Lokaldiagnosen. Besonders tückisch sind Kleinhirninfarkte, die sich initial in pseudovestibulären oder uncharakteristischen Schwindelattacken mit nur geringfügigen Ausfällen äußern können, im Stadium der Schwellung aber nicht selten lebensbedrohlich werden. Differentialdiagnose Im Zentrum steht die Abgrenzung zu anderen Krankheiten mit akut einsetzenden flüchtigen oder persistierenden fokalen Ausfällen wie Hirnblutung, Migräne, fokale Tabelle 3: Lokaldiagnostisch sichere Syndrome Symptomatik Betroffenes Gefäß Anmerkung Kombination von Hemiparese und A. cerebri media konjugierter Blickwendung zur Gegenseite Aphasie A. cerebri media bei Kombination mit homonymer Hemianopsie nach links auch A. cerebri posterior bzw. A. basilaris. Cave Verwechslung mit Dysarthrie Amaurosis fugax A. carotis Cave Verwechslung mit homonymer Hemianopsie, anamnestisch nur sicher, wenn Abdecktest gemacht wurde. Dyskonjugierte A. basilaris Cave Verwechslung mit nichtischämischen und peripheren Augenmotilitätsstörung Krankheiten Kombination von Hemiparese A. basilaris und konjugierter Blickwendung nach ipsilateral bzw. Lähmung für den Blick nach kontralateral akute Tetraparese A. basilaris selten bilaterale simultane Großhirnischämien Nystagmus / Drehschwindel A. vertebralis/ A. basilaris Cave Verwechslung mit Labyrintherkrankung Kombination von Hirnnerven- A. vertebralis/ A. basilaris Cave Dissektion der A. carotis mit zentraler Hemiparese ausfällen mit Hemiparese und peripherer zervikaler Hirnnervenläsion oder Horner- Syndrom Der Internist

6 Epilepsie, tumorassoziierte Lähmungsattacke, selten auch einmal eine spinale Erkrankung oder Druckläsion eines peripheren Nerven. Immer wieder erweist sich die Unterscheidung vertebrobasilärer Ischämien von peripher-vestibulären Funktionsstörungen als für den weniger Geübten schwierig. Zur Differentialdiagnose lassen sich nur wenige generell gültige Regeln aufstellen: Der zuverlässige klinische Ausschluß intrazerebraler Hämatome ist selbst bei flüchtigen Ausfällen und schweren Defiziten ohne Bewußtseinstrübung kaum möglich, CT und/oder MRT sind hierfür nötig. Die Wahrscheinlichkeit, daß es sich bei uniform wiederholten Lähmungsattacken ohne entsprechende Gefäßläsion und ohne neu auftretende ischämische zerebrale Läsion um fokale Anfälle oder eine Migräne mit Aura handelt, nimmt mit Zahl und Frequenz der Attacken zu. Ausschluß wie auch sichere Diagnose einer einzelnen Migräneattacke kann bei atypischer Symptomatik unmöglich sein. Auch eingehende apparative Diagnostik kann klinisch-neurologische Kompetenz in der Differentialdiagnose akuter zerebraler Ischämien nicht ersetzen. Lokalisation der Gefäßverschlüsse Emboliefolgen Verschlüsse der intrakraniellen Karotisbifurkation, des Basilariskopfes, der A. cerebri posterior Kollateralkreisläufe Infarkte des Linsenkerns Territorialinfarkte weisen in aller Regel auf akute intrakranielle Gefäßverschlüsse hin. Diese sind wiederum in der Regel Emboliefolgen und weit seltener Folge akuter autochthoner Verschlußkrankheit. Durchaus keine spezifischen, aber typische Emboliefolgen sind Verschlüsse der intrakraniellen Karotisbifurkation ( Karotis- T ), des Basilariskopfes mit den hier abgehenden Aa. cerebelli superiores und thalamischen Ästen und der A. cerebri posterior. Verschlüsse der kaudalen A. basilaris sind dagegen in aller Regel Arteriosklerosefolge. Von Dissektionen sind am häufigsten die A. carotis interna zwischen extrakranieller Bifurkation und Abgang der A. ophthalmica sowie die extrakraniellen Abschnitte der A. vertebralis (V2-Segment) betroffen. Chronisch sich entwickelnde intrakranielle Verschlüsse, z.b. bei fortgeschrittener Arteriosklerose, hinterlassen relativ selten territoriale Infarkte, weil sich Kollateralkreisläufe ausbilden können. Da die von den Hauptstämmen senkrecht abgehenden Stammganglienarterien ( Perforantes ) keine Kollateralen haben, gilt für sie dieses Prinzip nicht. Diagnostisch wichtig sind die oft sichelförmigen Infarkte des Linsenkerns, die auf einen zumindest zeitweiligen, peripher gut kollateralisierten Verschluß des A.-cerebri-media-Hauptstamms (M1-Segment) hinweisen. Zum Infarkt kommt es nur in den Versorgungsgebieten der hier entspringenden Aa. lenticulostriatae, für die es keine Kollateralen gibt (Abb. 3f). Ätiologie Quelle der Embolien kardiogen, paradox arteriell Autochthone intrakranielle Verschlußprozesse Über die Quelle der Embolien kann aufgrund der Konfiguration, Lokalisation und Größe der Territorialinfarkte keine Aussage getroffen werden: sie können kardiogen, paradox oder arterio-arteriell sein. Die Bedeutung paradoxer Embolien ist offenbar lange unterschätzt worden. Tatsächlich handelt es sich besonders, aber nicht nur bei jüngeren Patienten um eine wichtige Ursache von Territorialinfarkten. Die Rolle der von Aortenbogenatheromen ausgehenden Embolien ist noch ungeklärt, auch wenn ihre Existenz nicht bestritten wird. Als Quelle arterio-arterieller Embolien kommt nicht nur die Arteriosklerose in Betracht. Bei jüngeren Patienten haben sich spontane Dissektionen der zervikalen Hirnarterien als häufigste arterielle Emboliequelle erwiesen. Seltener kommen traumatische Dissektionen, fibromuskuläre Dysplasien und Vaskulitiden in Betracht. Dieselben Ätiologien müssen als Ursachen autochthoner intrakranieller Verschlußprozesse berücksichtigt werden. Die Kombination mit hämodynamischen Infarkten (s.u.) paßt besser zur arteriosklerotischen Verschlußkrankheit, während die 628 Der Internist 6 98

7 Bakterielle Endokarditis Drogeninduzierte Vaskulopathien Das CT ist als initiale zerebrale Schnittbilduntersuchung meistens ausreichend, das MRT aber spezifischer und sensitiver bei der Darstellung von Ischämiefolgen. Fogging-Phase Rekanalisationen Spontane Rekanalisationen kommen bei embolischen Gefäßverschlüssen häufig vor. Kombination mit Mikroangiopathiezeichen (s.u.) speziell bei jüngeren Patienten an eine Vaskulitis denken lassen sollte. Als therapeutisch besonders wichtige Ätiologie embolischer Hirninfarkte bei jüngeren Patienten muß die bakterielle Endokarditis beachtet werden. Hierauf weisen in den meisten Fällen ein allgemeiner Leistungseinbruch schon Wochen vor der zerebralen Ischämie, Fieber und laborchemische Entzündungszeichen hin. Typisch sind multiple, meistens nicht ausgedehnte Hirninfarkte mit kräftiger Kontrastmittelanreicherung, aus denen sich Abszesse entwickeln können und akrale Emboliefolgen. Die echokardiographische Sicherung der Diagnose kann erfahrungsgemäß selbst bei entsprechendem Verdacht schwierig sein und wiederholte Untersuchungen erfordern. Drogeninduzierte Vaskulopathien durch Einnahme von Amphetamin oder Kokain oder chronische Einnahme von Ergotamin sind hierzulande selten und betreffen im Schwerpunkt die angiographisch sichtbare Peripherie der zerebralen Arterien mit Kaliberschwankungen und Gefäßabbrüchen. Ein wichtiges Kennzeichen ist, daß sie neben ischämischen Läsionen auch Blutungen induzieren. Sowohl drogeninduzierte als auch entzündliche Vaskulopathien und bei Patienten über 50 Jahren die Amyloidangiopathie können zerebrale Läsionen verursachen, die im CT und MRT als mikroangiopathisch imponieren (Abb. 3a und b). Initiale Diagnostik Das CT ist als initiale zerebrale Schnittbilduntersuchung meistens ausreichend, das MRT aber spezifischer und sensitiver bei der Darstellung von Ischämiefolgen. In besonderem Maße gilt das für das vertebrobasiläre Stromgebiet. Die initiale CT/MRT- Untersuchung hat mehrere wichtige Funktionen: Ausschluß einer Blutung und anderer raumfordernder Krankheiten, Darstellung vorbestehender Ischämiefolgen, die Rückschlüsse auf Art und Ausmaß der Gefäßkrankheit erlauben, Darstellung der Lokalisation, der Ausdehnung, des Stadiums und eventueller Komplikationen der akuten Ischämie. In der zweiten Woche nach Ischämiebeginn kann die CT-Diagnose auch von Großhirninfarkten schwierig sein ( Fogging-Phase ). Die initiale Gefäßdiagnostik wird zunächst auf die Frage fokussiert, inwieweit die Ischämie noch besteht. Spontane Rekanalisationen kommen bei embolischen Gefäßverschlüssen häufig vor. Sie erlauben eine Abgrenzung gegen autochthone Verschlußprozesse.Voraussetzung für die Diagnose einer bereits erfolgten Rekanalisation ist natürlich eine zuverlässige klinische oder apparative Lokaldiagnose der Ischämie. Er- Abb. 4 Emboliedetektion durch TCD: High intensity transient signal (Pfeil HITS ) im Doppler-Frequenzspektrum als Zeichen einer klinischen stummen Mikroembolie bei kurz zuvor symptomatischer Karotisstenose. Das Emboliesignal liegt innerhalb des normalen Strömungsspektrums und hebt sich durch seine höhere Signalintensität sichtbar und deutlich hörbar davon ab (R. Winter, Heidelberg, aus: Poeck/Hacke, Neurologie, Springer-Verlag, 1998) Der Internist

8 Abb. 5 Positronen-Emissions- Tomogramm (PET) bei zerebraler Ischämie durch Verschluß einer A. carotis interna: Die Ischämiezone (CBF) ist ausgeprägt und ausgedehnt. Durch die kompensatorisch erhöhte Sauerstoffextraktionsrate (OEF) ist die Zone mit gestörtem Sauerstoffverbrauch (CMRO 2 ) aber deutlich kleiner [Heiss et al. (1980) Positronen-Emissions-Tomographie des Gehirns. Springer-Verlag, Heidelberg] CT-Angiographie Durchgängigkeit der proximalen Stämme intrakranieller Hirnbasisarterien Ausmaß leptomeningealer Kollateralisation bei proximalen Verschlüssen. Sonographie Umfassenden Darstellung des Hirnkreislaufs, Aauch stverschlüsse der A. cerebri media erfaßbar. MR-Angiographie Selektive Katheterangiographie fahrungsgemäß kommt es immer wieder zu einer falschen lokalen Zuordnung der Symptomatik mit entsprechend falschen diagnostischen und therapeutischen Schlüssen. Persistierende Verschlüsse verschlechtern die Prognose und können gleichzeitig einen Ansatz zur Akuttherapie bieten. Wichtig unter der Frage der Emboliequelle bzw. Rezidivgefahr und Sekundärprophylaxe ist auch die Darstellung der vorgeschalteten Gefäße. Gelegentlich gelingt in der Nativ-CT die Darstellung des gefäßokkludierenden Thrombus ( Zeichen der dichten A. cerebri media ). Dieses kann aber nicht immer gegen Gefäßwandverkalkungen abgrenzt werden. Als modernes Untersuchungsverfahren bieten sich die CT in Spiraltechnik mit Kontrastmittelgabe ( CT-Angiographie ) an, mit deren Hilfe die Durchgängigkeit der proximalen Stämme intrakranieller Hirnbasisarterien sowie das Ausmaß leptomeningealer Kollateralisation bei proximalen Verschlüssen untersucht werden kann, alternativ auch die extrakranielle A. carotis. Die CT-Angiographie ist wenig untersucherabhängig, setzt allerdings eine noch nicht allgemein verfügbare Gerätetechnik, den Ausschluß einer akuten Schilddrüsenerkrankung und Niereninsuffizienz sowie ein Mindestmaß an Kooperationsfähigkeit des Patienten voraus. Weitere Einschränkungen liegen darin, daß die Untersuchung auf ein bestimmtes Areal fokussiert werden muß und wegen der Kontrastmittelbelastung nur eingeschränkt wiederholt werden kann. Die kombinierte extra-/intrakranielle Sonographie (Doppler- und/oder Duplex-) ist im Gegensatz zur CT-Angiographie ein Verfahren, das Störungen der Hämodynamik gut, die Lokalisation von Gefäßverschlüssen distal der Karotisbifurkation dagegen nicht genau zeigt. Ihr Vorteil liegt in der umfassenden Darstellung des Hirnkreislaufs.Auch Astverschlüsse der A. cerebri media können an ihren Auswirkungen erkannt werden. Dem stehen als Einschränkungen die Untersucherabhängigkeit, die relativ geringe Verbreitung der intrakraniellen Doppler-Sonographie, die unzureichende Beschallbarkeit der intrakraniellen Arterien bei vielen betagten Patienten/innen und eine diagnostische Lücke im Bereich der distalen A. basilaris entgegen. Die MR-Angiographie hat bislang in der Akutdiagnostik zerebraler Ischämien wenig Verbreitung gefunden. Die wichtigsten Ursachen hierfür liegen neben der geringen Verfügbarkeit und dem relativ hohen Zeitaufwand in der Empfindlichkeit gegenüber Bewegungsartefakten sowie erheblichen Interpretationsproblemen bei pathologischen Gefäßbefunden. Die umfassendste und insgesamt präziseste Gefäßdarstellung bietet die selektive Katheterangiographie. Ihr Nachteil liegt in ihrer Aufwendigkeit und in ihren immer noch erheblichen Risiken. 630 Der Internist 6 98

9 Echokardiographie Die Diagnose der absoluten Arrhythmie als häufigster kardialer Emboliequelle durch EKG ist zunächst ausreichend. Die Echokardiographie hat in der Akutphase besonders dann Bedeutung, wenn aufgrund multipler frischer Embolien und/oder allgemeiner Krankheitszeichen der Verdacht auf eine Endokarditis besteht. Weitere Diagnostik Sekundäre Hirnschwellung Eine Progredienz der Ausfälle innerhalb der ersten Tage ist nicht selten. Rezidivierende Ischämien Werden bei der Emboliequellensuche arteriosklerotische Stenosen nachgewiesen, muß ihre Dignität (Stenosegrad) bewertet werden. Absolute Arrhythmie Abschätzen des Embolierisikos durch kardiologische Diagnostik. Offenes Foramen ovale Langzeit-EKG Welche Diagnostik während der weiteren Akutphase benötigt wird, hängt vom Krankheitsverlauf ab. Eine der zentralen Fragen ist, inwieweit die bei manifestem Hirninfarkt innerhalb der ersten 2 Wochen eintretende sekundäre Hirnschwellung, eventuell auch ein konsekutiver Liquoraufstau zur bedrohlichen Hirnstammkompression führt. Eine Progredienz der Ausfälle innerhalb der ersten Tage ist nicht selten. In diesen Fällen muß die Ursache geklärt werden: weitere Ischämien, eine Einblutung in den Infarkt oder nur eine ödematöse Schwellung des ursprünglichen Infarkts. War die erste CT trotz anhaltender Symptomatik nativ, bietet eine Kontrolluntersuchung innerhalb der ersten Woche eine Chance, die Ischämie zu typisieren und genau zu lokalisieren. Durch Wiederholung der Gefäßdiagnostik kann der flüchtige und damit wahrscheinlich embolische Charakter eines initialen Gefäßverschlusses belegt werden. Die eingehende auch echokardiographische Suche nach Emboliequellen folgt in der Regel in der postakuten Erholungsphase. Bei rezidivierenden Ischämien, die konstant dasselbe Gefäßgebiet betreffen und für die sich Doppler-sonographisch keine Erklärung bietet, kann eine selektive Angiographie indiziert sein. Voraussetzung ist, daß vom Ergebnis dieser invasiven Untersuchung eine Therapieindikation abhängt. Werden bei der Emboliequellensuche arteriosklerotische Stenosen nachgewiesen, muß ihre Dignität bewertet werden. Zentraler Parameter hierfür ist neben der klinischen Symptomatik der Stenosegrad. Die möglicherweise ebenfalls wichtige Ulzeration kann weder durch Katheterangiographie noch durch Ultraschall-Duplex-Untersuchung so sicher darstellt werden, daß sich eine Therapieentscheidung damit begründen läßt. Die Bedeutung der Ultraschall-Doppler-Emboliedetektion für den Ulkusnachweis ist noch ungeklärt. Bei absoluter Arrhythmie kann durch klinische und echokardiographische Untersuchung das Embolierisiko genauer abgeschätzt werden: es ist deutlich erhöht, wenn Mitralvitium,Vorhoferweiterung und/oder Herzinsuffizienz assoziiert oder sogar Vorhofthromben sichtbar sind. Auch für die genaue Diagnose aller anderen kardialen Emboliequellen ist die Echokardiographie notwendig. Die Vorhöfe bzw. ein Septum interatriale können nur mittels transösophagealer Echokardiographie adäquat dargestellt werden, ebenso der Aortenbogen. Sie ist deshalb bei jungen Patienten mit Hirnembolie in der Regel schon unter der Frage eines offenen Foramen ovale indiziert und sollte dann mit Echokontrastmittelgabe und Valsalva-Manöver durchgeführt werden. Die transkranielle Doppler-Sonographie mit venöser Gabe von Echokontrastmittel hat sich als sehr spezifische Methode zum Nachweis eines offenen Foramen ovale erwiesen. In manchen Fällen ist sie sogar sensitiver als die transösophageale Echokardiographie. Das Fehlen einer faßbaren venösen Emboliequelle schließt eine paradoxe Embolie nicht aus. Langzeit-EKG (24h Holter-Monitoring) ist bei Embolie ungeklärter Ursache mit der Frage der intermittierenden absoluten Arrhythmie indiziert. Deren emboligenes Potential ist zwar geringer als das der permanenten absoluten Arrhythmie, aber therapierelevant. Emboliequellen im Aortenbogen und Herzen zu erfassen, kann auch mit transösophagealer Echokardiographie schwierig sein. Sie strikt auszuschließen, gelingt erfahrungsgemäß nicht. Die Labordiagnostik ist bei der Abklärung zerebraler Ischämien nur ausnahmsweise ergiebig. Die größte Bedeutung hat der Nachweis einer erhöhten Gerinnungsneigung bei Mangel an AT III, Protein C oder Protein S, Resistenz gegen aktiviertes Protein C ( APC-Resistenz ), von Lupusantikoagulanz bzw.anticardiolipin-antikörpern oder einer ausgeprägten Thrombozytose. Extreme Polyglobulien können zwar Der Internist

10 Vaskulitis-Serodiagnostik Liquoruntersuchung eine ursächliche Rolle bei Hirndurchblutungsstörungen spielen. In der Regel handelt es sich dabei aber nicht um Territorialinfarkte, sondern um blande, bei Aderlaß rasch reversible Ischämien. Bei bakterieller Endokarditis mit septischen Embolien sind in der Regel schon die Ergebnisse der basalen Laborroutine auffällig. Bei früh einsetzender und familiär betonter Arteriosklerose sollte besonders auf Hyperlipidämien und deren Typisierung geachtet werden, daneben gehört in diesen Fällen auch die Suche nach einer Homozysteinämie zum Laborprogramm. Vaskulitis-Serodiagnostik ist bei zerebraler Ischämie enttäuschend selten ergiebig, allenfalls bei bereits bekannter Kollagenose, Takayasu-Arteriitis oder manchen erregerbedingten Vaskulitiden. Ergiebiger ist die Liquoruntersuchung, die allgemeine Entzündungszeichen zeigen oder zur Diagnose einer Meningitis mit erregerbedingter Vaskulitis führen kann. In Betracht kommen Borreliose, Tuberkulose, Lues, seltener auch andere bakterielle Infektionen, Herpes zoster oder besonders selten eine Pilzmeningitis. Akuttherapie Erst in jüngster Zeit konnte für die Lysetherapie embolischer intrakranieller Verschlüsse im Karotiskreislauf ein Nutzen gezeigt werden. Fibrinolyse rtpa Urokinase Karotis-T-Verschlüsse bedingen schlechte Rekanalisationschancen. Traditionell wird der Verlauf einmal eingetretener zerebraler Ischämien als weitgehend schicksalhaft angesehen. Ödemtherapie und Steigerung der Hirndurchblutung durch Hämodilution wurden lange als einzig mögliche Therapie gesehen, von einigen Gefäßchirurgen auch die Desobliteration von frisch verschlossenen oder hochgradig stenosierten Karotiden innerhalb einer 6-h-Grenze. Erst in jüngster Zeit konnte für die Lysetherapie embolischer intrakranieller Verschlüsse im Karotiskreislauf ein Nutzen gezeigt werden. Schlüssige, experimentell überprüfte Konzepte als Voraussetzung weiterer effizienter Therapien existieren, wurden aber durch klinische Studien noch nicht bestätigt. Mit der Überwindung des therapeutischen Nihilismus wurde die schwere akute zerebrale Ischämie zu einer in der Regel intensivtherapiepflichtigen Krankheit. Die Befürchtung, daß der Haupteffekt dieser Therapie im Überleben schwerst behinderter, z.b. apallischer Patienten besteht, ist nicht begründet. Rekanalisation (perfusionsverbessernde Therapie).Es liegt nahe, die medikamentöse oder operative Rekanalisation von Gefäßverschlüssen beziehungsweise hochgradigen Stenosen als kausale Therapie anzustreben. Im Akutstadium der Ischämie sind beide Verfahren aber risikobelastet. Als zentrales Problem der rekanalisierenden Fibrinolyse erwies sich die Auslösung zerebraler Blutungen. Die jetzt vorliegenden Studien belegen einen Nutzen der intravenösen Fibrinolyse mit 0,9 mg/kgkg rtpa im Karotisversorgungsgebiet bei Therapiebeginn innerhalb der ersten 3 h. Ohne entsprechende Bestätigung durch Studien wird in manchen Zentren auch eine selektive intraarterielle Fibrinolyse mit Urokinase bis 1,5 Mio I.E. auch im Karotisstromgebiet durchgeführt. Entscheidend für den Erfolg und die Vermeidung schwerwiegender Hirnblutungen ist neben der Ischämiezeit die Schwere und Ausdehnung der Ischämie. Frühe Bewußtseinstrübung oder komplette A.-cerebri-media-Syndrome mit forcierter, nicht überwindbarer Blick- und Kopfwendung zeigen eine ausgedehnte Ischämie und damit ein ungünstiges Verhältnis von Risiken und potentiellem Nutzen an. Zentrale Voraussetzung der Fibrinolysetherapie zerebraler Ischämien ist in jedem Fall, daß ein speziell geschulter Untersucher auf einem qualitativ guten CT allenfalls angedeutete Zeichen der frischen Ischämie sieht, die weniger als ein Drittel des A.-cerebri-media-Versorgungsgebiets betreffen dürfen. Solange Symptomatik und apparative Diagnostik noch eine weitgehende Rückbildungsfähigkeit der Ischämie anzeigen, kann der Beginn der Lysetherapie auch innerhalb einer 6-Stunden-Grenze noch sinnvoll sein. Wünschenswert, aber laut Studien keine Voraussetzung ist, daß man einen behandlungsbedürftigen Gefäßverschluß noch nachweisen kann. Ausgedehnte embolische Verschlüsse der intrakraniellen A.-carotis-interna-Teilungsstelle mit Beteiligung der intrakraniellen Äste ( Karotis-T-Verschlüsse ) bedingen schlechte Rekanalisationschancen. Kollateral gut kompensierte Verschlüsse der proximalen A. cere- 632 Der Internist 6 98

11 Kollateral gut kompensierte Verschlüsse der proximalen A. cerebri media oder ihrer Äste sind einer Fibrinolyse gut zugänglich. bri media oder ihrer Äste sind einer Fibrinolyse gut zugänglich. Die schon spontan relativ gute Prognose wird damit noch verbessert. Akute embolische Verschlüsse der A. basilaris zu lysieren, ist mit hoher Wahrscheinlichkeit von erheblichem Nutzen. Durch lokale Applikation von Urokinase kann dies auch oft erreicht werden. Kontraindikationen sind ein stabiles Koma und im CT deutlich sichtbare Infarkte. Thrombosen arteriosklerotisch stenosierter Basilararterien zu lysieren, ist zwar möglich, wegen der großen Rezidivneigung aber wenig effektiv. Wegen ihrer erheblichen Risiken sollte die Lysetherapie von Hirnarterienthrombosen Kliniken vorbehalten bleiben, die sich personell und apparativ entsprechend spezialisiert haben. Die Rolle der operativen Karotisdesobliteration in der Akutphase ist noch ungeklärt. Möglicherweise ist auch sie effizient, wenn man die aus den Lysestudien gewonnenen Ausschlußkriterien einhält. Die Angioplastie hirnversorgender Arterien wird als Akuttherapie systematisch nur in der Behandlung von Spasmen nach Subarachnoidalblutung erprobt. Eine Hypervolämie ist offenbar mit beachtlichen kardialen Risiken verbunden. Spasmen nach Subarachnoidalblutung Anhebung des Perfusionsdrucks. Dieser rational begründbare Ansatz der Behandlung mit Plasmaexpandern hat sich aus der ursprünglichen Hämodilution ( Blutverdünnung ) entwickelt. Eine Effizienz konnte in klinischen Studien nicht bewiesen werden.auf der anderen Seite ist die konsequent angestrebte Hypervolämie offenbar mit beachtlichen kardialen Risiken verbunden. Möglich ist auch, daß die tatsächlich stattfindende Verringerung der Sauerstoffträgerkonzentration einen negativen Effekt hat. Bei der Behandlung von Spasmen nach Subarachnoidalblutung, die vorwiegend hämodynamische Ischämien induzieren und meistens Herzgesunde betreffen, scheint die hypervolämische Hämodilution aber wirksam zu sein. Der Verzicht auf eine Blutdrucksenkung in der Initialphase zerebraler Ischämien ist rational begründbar, solange nicht Extremwerte weit über 200 mm Hg systolisch erreicht werden oder eine kardiale Dekompensation droht. Der Perfusionsdruck wird auf diese Weise über eine biologisch sinnvolle Reaktion angehoben. Besondere Zurückhaltung bei der Blutdrucksenkung ist indiziert, wenn ausgeprägte Störungen der Hämodynamik durch Verschlüsse oder hochgradige Stenosen beispielsweise durch transkranielle Doppler-Sonographie nachgewiesen sind. Tabelle 4 Problematische Aspekte der Osmotherapie Osmotherapie setzt eine erhaltene Blut-Hirn-Schranke voraus und wirkt nur bei hohen osmotischen Gradienten Rebound durch zeitweilige Umkehrung der osmotischen Gradienten kann zur Verschlimmerung führen Mannit wird im Gewebe nicht abgebaut, dies begünstigt den Rebound. Rasche intravenöse Gabe von Glyzerin führt zur Hämolyse. Ein Ausweichen auf die orale Gabe von Glyzerin, bei der ohne Gefahr der Hämolyse höhere osmotische Gradienten erreichbar sind, wird deshalb empfohlen. Sie ist aber bei komatösen Patienten und bei der Gefahr des Erbrechens kontraindiziert. Sorbit ist bei Fruktoseunverträglichkeit kontraindiziert. Druckentlastende Kraniektomie Implantierte Sonden Druckentlastung und Intensivtherapie. Druckentlastung soll nicht nur die Hirnstammeinklemmung verhindern, die für den Tod gerade junger Infarktpatienten innerhalb der ersten 48 h verantwortlich ist. Sie wirkt auch der Ausbreitung des Infarktareals entgegen. Seit vielen Jahren werden für die Osmotherapie Mannit, Sorbit oder Glyzerin 10% eingesetzt. Dabei ergeben sich die in Tabelle 4 dargestellten Probleme. Bislang konnte die klinische Effizienz der Osmotherapie nicht schlüssig belegt werden, auch wenn einzelne Studien positive Effekte der intravenösen Glyzerintherapie zeigten. Die vasogenen zerebralen Tumorödeme sind mit Kortikosteroiden sehr wirksam zu behandeln. Für die partiell zytotoxischen ischämischen Hirnödeme gilt dies offenbar nicht. Neu in der Therapie von Großhirninfarkten ist das Konzept der operativen Druckentlastung durch Kraniotomie. Bei posttraumatischen Hirnschwellungen und bei der Behandlung von raumfordernden Kleinhirninfarkten ist sie schon länger üblich und wenig umstritten. Tierexperimentell konnte gezeigt werden, daß Hirninfarkte nach druckentlastender Kraniektomie weniger groß werden. Systematische klinische Studien stehen noch aus. In der Intensivtherapie ausgedehnter Hirninfarkte wird der intrakranielle Druck über implantierte Sonden gemessen. Da der venöse Abstrom bei Hirnschwellung entscheidende Bedeutung für den intrakraniellen Druck hat, wird empfohlen Der Internist

12 den Kopf gerade zu lagern, den Oberkörper um 30 Grad hochzulagern, nach Möglichkeit auf einen erhöhten endexspiratorischen Beatmungsdruck (PEEP) zu verzichten, Überwässerung strikt zu meiden. Fieber begünstigt die Entwicklung des Hirnödems und sollte deshalb sofort behandelt werden. Hohe Serumglukosespiegel begünstigen die Hirninfarktentwicklung wahrscheinlich über die Verstärkung der lokalen Laktatazidose und sollten deshalb sofort korrigiert werden. Kalziumantagonisten Nimodipin Flunarizin Zytoprotektive Therapie. Ein Teil der neuen Therapieansätze zielt darauf, die Mechanismen der Stoffwechselentgleisung, Energieverschwendung und aktiven Strukturzerstörung medikamentös zu hemmen. Das Zeitfenster für solche Therapien ist weniger eng, als wenn die Vermeidung der kritischen Ischämie das Ziel ist. Klinische Studien liegen bislang nur für Kalziumantagonisten (Nimodipin und Flunarizin) vor. Sie konnten einen positiven Effekt der Kalziumantagonisten nicht belegen. Eine Metaanalyse der kontrollierten Studien legt aber einen günstigen Effekt des Nimodipin auf Ischämien mit schweren und mäßig schweren Defiziten nahe, sowie bei Therapiebeginn während der ersten 12 h nach Ischämieeintritt. Bei geringen Defiziten ist der Effekt nach dieser Analyse tendenziell negativ, bei Therapiebeginn nach mehr als 24 h eindeutig negativ. Wegen der begrenzten Aussagekraft von Metaanalysen gelten diese Aussagen als wahrscheinlich, aber unbewiesen. In der Entwicklung sind NMDA-Rezeptorenblocker, Glutamat-Rezeptorenblocker sowie Medikamente, die die Aktivierung der in der pathogenetischen Kaskade ebenfalls wichtigen Leukozyten hemmen sollen.versuche, durch medikamentöse Dämpfung der zerebralen Aktivität mit Benzodiazepinen oder Barbituraten eine Zytoprotektion zu erreichen, waren erfolglos. Die in Operationen mit induziertem Kreislaufstillstand erfolgreich eingesetzte Hypothermie wurde bislang bei der Hirninfarkttherapie nicht systematisch erprobt. Supportive Therapie Vermeidung von Sekundärschäden Sicherung vitaler Funktionen Fachgerechte Lagerung Krankengynmastik Für die Prognose des manifesten Hirninfarkts haben viele Behandlungen eine große Bedeutung, die weniger auf die eigentliche Erkrankung zielen als auf die Vermeidung von Sekundärschäden. Hierzu gehört die Sicherung vitaler Funktionen, z.b. die Beatmung bei zentraler Ateminsuffizienz, Pneumonie oder Aspirationsneigung, in Fällen verzögerter Erholung oder chronischer Aspirationsneigung auch die Tracheostomie. Die Anforderungen an die Pflege mit fachgerechter Lagerung sind bei diesen Patienten besonders hoch. Die krankengynmastische Behandlung sollte ergänzend zur Pflege möglichst früh einsetzen und rasch von der Schadensvermeidung zu aktiven Übungen übergehen. Frühe Sekundärprophylaxe Heparin Blutungskomplikationen ASS Allergische Thrombopenie bei Heparintherapie Schon in der Akutphase zerebraler Ischämien ist die möglichst frühe Sekundärprophylaxe nach Blutungsausschluß durch CT sinnvoll. Die Wahrscheinlichkeit eines Embolierezidivs gleich welcher Ursache ist unmittelbar nach einem Ereignis am größten. Häufig wird ohne wissenschaftlichen Beleg der Wirksamkeit Heparin in PTTwirksamer Dosierung zur sekundären Embolieprophylaxe eingesetzt. Jüngere Studienergebnisse weisen aber darauf hin, daß die Blutungskomplikationen die positiven Effekte aufwiegen, während der Nutzen der frühen Sekundärprophylaxe mit ASS klar überwiegt. Bei Nachweis einer brisanten Emboliequelle ist eine Hochdosis-Heparintherapie aber weiterhin zu empfehlen, solange kein ausgedehnter Hirninfarkt eingetreten ist. Zu beachten ist unter Heparin das Risiko der seltenen, klinisch aber oft ungünstig verlaufenden allergischen Thrombopenie mit Thrombose 634 Der Internist 6 98

13 Karotis-TEA (HITT). Ist die Indikation zur Langzeit-Antikoagulation absehbar, kann frühzeitig auf orale Antikoagulation umgestellt werden. Auch die Karotis-TEA gehört zu den Verfahren der frühen Sekundärprophylaxe, sofern die Stenose mindestens 70% durchmessereinengend ist, zur Ischämielokalisation paßt und kein ausgedehnter Hirninfarkt eingetreten ist, der das Ziel der Sekundärprophylaxe gegenstandslos machen kann. Nach ischämischen Attacken ohne im CT sichtbaren Infarkt sollte die Operation ohne Verzögerung erfolgen, bei kleinen Hirninfarkten ohne erhebliche Einblutung ist eine Wartezeit von 10 Tagen zu empfehlen. Lediglich bei ausgedehntem Hirninfarkt und hochgradiger intrakranieller Zirkulationsstörung infolge schwacher Kollateralversorgung ist das Risiko eines postoperativen Hyperperfusionstraumas erheblich und eine Wartezeit von mindestens 3 Wochen sinnvoll. Bedarfsbluthochdruck Grenzzonen- und Endstrominfarkt Hämodynamische Hirninfarkte Hierbei ist ein relativ ausgedehntes Areal erheblich minderperfundiert, die Schwelle zur Infarzierung wird aber zunächst nur in den Versorgungsgebieten langer Marklagerarterien und in den Grenzzonen zwischen den Versorgungsgebieten der großen Hirnbasisarterien überschritten. Symptomatik Klinisch sind hämodynamische Hirninfarkte gelegentlich an der deutlichen Blutdruckabhängigkeit der Defizite erkennbar bis hin zu orthostatisch ausgelösten Lähmungsattacken. Blutdrucksteigerung bewirkt dann unmittelbar eine klinische Besserung. Inadäquate medikamentöse Senkung des Bedarfsbluthochdrucks (!) kann dann Hirninfarkte induzieren. Die relativ ausgedehnte Minderperfusion und daraus folgende zunächst reversible Einschränkung der zerebralen Funktion zeigt sich in globalen neuropsychologischen Defiziten, zum Beispiel Adynamie, Verstimmung, Auffassungsstörung und Konzentrationsstörung. Die Normalisierung der zerebralen Perfusion kann eine drastische Erholung bewirken. Pathogenese Im typischen Fall sind im minderperfundierten Areal die Reserven der Autoregulation ausgeschöpft. Bei Abfall des arteriellen Blutdrucks oder Anstieg des Venendrucks sinkt die Hirndurchblutung passiv.als letzter Kompensationsmechanismus steht nur noch die Steigerung der Sauerstoffextraktion zur Verfügung. Erhöhung des Bedarfs in benachbarten Arealen, z.b. unter CO 2 -Anstieg kann zur klinisch manifesten Ischämie führen ( Steal ). Die Erklärung für das charakteristische morphologische Schädigungsmuster der Grenzzonen- und Endstrominfarkte (s.u.) ist, daß der Perfusionsdruck zunächst dort kritisch niedrig wird, wo die Transportwege am längsten sind.weit über die Zonen des Gewebsuntergangs hinaus besteht eine reversible Einschränkung der zerebralen Funktion. Das Erbringen komplexer zerebraler Leistungen erfordert normalerweise eine gesteigerte Durchblutung. Kann die Durchblutung wegen bereits maximaler Dilatation der Widerstandsgefäße nicht mehr gesteigert werden, ist auch die Fähigkeit eingeschränkt, komplexe Leistungen zu erbringen. Da die Kollateralen sich langfristig trophisch adaptieren können, sind hämodynamisch kritische Situationen um so seltener, je länger eine Obstruktion stabil besteht. Ursachen Meistens handelt es sich um langsam entstandene Verschlüsse oder hochgradige Stenosen, die durch ungünstige Anlage des Circulus Willisii schlecht kollateralisiert sind, kaum dagegen um Emboliefolgen. Gleichzeitige Erkrankung multipler Hirnarterien, Der Internist

14 z.b. durch Arteriosklerose, aber auch durch die nicht selten multiplen Dissektionen und die Takayasu-Arteriitis kann die kollaterale Kompensation be- oder verhindern. Diagnostik Die hämodynamische Störung wird durch transkranielle Doppler-Sonographie unmittelbar erfaßt. CO2- oder Diamox-Provokation In der Akutphase sind der Verzicht auf eine Blutdrucksenkung und soweit kardial vertretbar die induzierte Hypertension Therapie der Wahl. Hyperperfusionstrauma Erhöhtes Risiko eines postoperativen Hyperperfusionstraumas nach rekanalisierender Therapie. Hämodynamische Läsionsmuster werden vom CT sensitiv angezeigt. Das MRT ist aber auch hier noch deutlich sensitiver. Die transkranielle Doppler-Sonographie ist das Verfahren der Wahl für die Darstellung der gestörten zerebralen Hämodynamik einschließlich der Kollateralwege. Die hämodynamische Störung wird unmittelbar erfaßt, ihr Ausmaß bis hin zur paradoxen Durchblutungsminderung bei Steal-Mechanismen kann durch CO 2 - oder Diamox-Provokation quantitativ bestimmt werden. Selektive i.a. Angiographien sind bei der Darstellung komplizierter Mehrgefäßkrankheiten und leptomeningealer Kollateralen überlegen. Die für hämodynamisch kritische Situationen typische Störung der Relation von Blutvolumen und Durchblutung wird durch PET (Positronen-Emissions-Tomographie)(Abb. 5), weniger aufwendig auch durch die in jüngerer Zeit entwickelte funktionelle MRT nachgewiesen. SPECT (Single-Photon-Emissions-Tomographie) als nuklearmedizinisches Verfahren eignet sich zum Nachweis einer fokalen Minderperfusion mit fehlender Vasoreaktivität. Akuttherapie In der Akutphase sind der Verzicht auf eine Blutdrucksenkung und soweit kardial vertretbar die induzierte Hypertension Therapie der Wahl. Eine Intensivtherapie ist unter diesem Aspekt initial oft sinnvoll. Lebensbedrohliche ausgedehnte Hirninfarkte entwickeln sich aus hämodynamischen Infarkten nur ausnahmsweise. Längerfristig stellt sich häufig eine spontane Besserung durch bessere Adaptation der Kollateralkreisläufe ein. Eine rekanalisierende Therapie, z.b. bei hochgradigen extrakraniellen Karotisstenosen oder bilateralen hämodynamischen Vertebralisläsionen ist selbstverständlich sinnvoll, geht allerdings mit dem erhöhten Risiko eines unmittelbar postoperativen Hyperperfusionstraumas einher. Die Rolle der extra-intrakraniellen Bypass-Operation ist nicht definitiv geklärt. Mit Sicherheit ist sie nur ausnahmsweise indiziert. Eindeutige hämodynamische Krisen ohne Aussicht auf Wiederherstellung der normalen Gefäßversorgung stellen aber eine plausible Indikation dar. Liegt die Ursache in einer hochgradigen inoperablen Stenose mit unzureichender kollateraler Kompensation, muß auch eine erhebliche Emboliegefahr angenommen werden. In diesem Fall empfiehlt sich eine langfristige Antikoagulation. Prognose Die Spontanprognose hämodynamischer Ischämien ist relativ ungünstig. Besonders schwierig scheint der längerfristige Verzicht auf die übliche Blutdruckeinstellung zu sein. Bei Verlaufsstudien stellte sich heraus, daß eine medikamentöse Blutdrucksenkung in mehreren Fällen Auslöser des Hirninfarkts war. Mikroangiopathischer Hirninfarkt Verschlußkrankheit angiographisch nicht mehr darstellbarer kleiner Arterien und Arteriolen. Zerebrale Mikroangiopathie nennt man die Verschlußkrankheit angiographisch nicht mehr darstellbarer kleiner Arterien und Arteriolen. In fortgeschrittenen Fällen handelt es ich um eine Kombination von: kleinen Infarkten ( Lakunen ) in den Stammganglien und im Marklager bis 1 cm Durchmesser, Erweiterung der perivaskulären Räume, periventrikulär akzentuierter fleckiger Demyelinisierung des zerebralen Marklagers (Leukoaraiose, Subkortikale Arteriosklerotische Enzephalopathie=SAE) und globaler Hirnatrophie. 636 Der Internist 6 98

15 Symptome der der Mikroangiopathie: neuropsychologische Defizite Affektdurchbrüche Pseudobulbärparalysen Marklagerdemyelinisierung Symptomatik Meistens zeigt sich die Mikroangiopathie durch häufige kleine Schlaganfälle mit rasch reversiblen Ausfällen und relativ guter Rückbildung selbst ausgeprägter Lähmungen. Die einzelnen Ereignisse sind oft monosymptomatisch, zum Beispiel mit rein sensiblen oder rein motorischen Ausfällen. Bewußtseinstrübung oder forcierte Blickwendung ( Déviation conjuguée ) zur Herdseite kommen als Folge einer Mikroangiopathie niemals vor,aphasie oder homonyme Gesichtsfelddefekte nur selten und dann mit rascher Rückbildung. Bedrohlich werden mikroangiopathische Infarkte in ihrer Summe. Charakteristisch sind dann neuropsychologische Defizite ( Multiinfarktdemenz ), Affektdurchbrüche und/oder Pseudobulbärparalysen. Entsprechend ungünstig ist die Prognose dieses späten Stadiums. Nicht selten findet man erhebliche Diskrepanzen zwischen der Symptomatik und der Ausprägung neuroradiologisch sichtbarer Parenchymveränderungen, speziell der Marklagerdemyelinisierung. Gelegentlich tritt die lakunäre Infarzierung nicht akut auf, sondern mit monomorphen Attacken, die sich innerhalb von mehreren Tagen häufig wiederholen können ( stotternde Lakune ). Lipohyalinose Pathogenese / Ätiologie Die Ätiologie der zerebralen Mikroangiopathie ist uneinheitlich. Ganz überwiegend handelt es sich um eine mit ausgeprägter chronischer arterieller Hypertonie assoziierte Lipohyalinose, seltener um die Folge eines lange bestehenden Diabetes mellitus. Möglicherweise ist der Verlust der Windkesselfunktion proximaler Arterien mit hochpulsatiler Blutströmung ( Dampfhammerpuls ) eine wichtige Teilursache der hypertensiven und altersassoziierten zerebralen Mikroangiopathien. Fehlen die entsprechenden Risikofaktoren bei Patienten im jüngeren oder mittleren Lebensalter mit klinischen und neuroradiologischen Kriterien der Mikroangiopathie, muß eine Vaskulitis ausgeschlossen werden. Im Betracht kommen u.a. erregerbedingte und allergische Vaskulitiden, Drogenvaskulitiden nach Einnahme von Kokain, Amphetaminen oder langfristigem Mißbrauch von Ergotaminen sowie als erbliche Krankheit CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy). Abb. 6 Lichtmikroskopisches Bild der fortgeschrittenen Hyalinose einer kleinen Konvexitätsarterie bei Hypertonie: Umwandlung der Gefäßwand in eine homogene, nahezu strukturlose Masse. Die Lamina elastica ist verschwunden, das Endothel hingegen erhalten (aus: Ule und Kolkmann (1972): Pathologische Anatomie. In: Gänshirt (Hrsg.): Der Hirnkreislauf,Thieme, Stuttgart) Der Internist

16 Diagnostik Charakteristisch ist die Kombination von Ischämiefolgen und Blutungen. Amyloidangiopathie Die wichtigen Methoden für die Diagnose einer Mikroangiopathie sind CT und MRT. Der Nachweis einer Dilatation der Karotiden und einer hochpulsatilen Blutströmung bei der Ultraschall-Untersuchung passen zur Diagnose. Die hypertensive und diabetische Mikroangiopathie betreffen angiographisch nicht mehr sichtbare Gefäße. Für Vaskulitiden sind periphere Gefäßabbrüche und Kaliberschwankungen kleinerer Arterien charakteristisch. Wenn hiervon allerdings nur ein umschriebenes Gefäßareal betroffen ist, kann es sich auch um Folgen einer rekanalisierten Embolie handeln. Charakteristisch für alle Mikroangiopathien ist die Kombination von Ischämiefolgen und Blutungen, deren Residuen MR-tomographisch lange sichtbar bleiben. Die Amyloidangiopathie hat im hohen Alter eine große Bedeutung als Ursache von multiplen und rezidivierenden lobären Blutungen, gelegentlich auch als Ursache sich akut verschlechternder Demenz. Sie stellt sich als fleckige Leukenzephalopathie ohne assoziierte Lakunen dar. Wesentliche Bedeutung für die Diagnose der zerebralen Vaskulitis hat die Liquoruntersuchung. Serologische Untersuchungen bleiben außer bei bekannten Kollagenosen und erregerbedingten Vaskulitiden meistens negativ. Für die Diagnose der Drogenvaskulitis hat die frühe Asservierung von Blut und Urin große Bedeutung. Therapie Derzeit keine effiziente Akuttherapie mikroangiopathischer Hirninfarkte. Kortikosteroidtherapie Cyclophosphamid Eine effiziente Akuttherapie mikroangiopathischer Hirninfarkte steht nicht zur Verfügung. Man wird gelegentlich versuchen, die häufig rezidivierenden Attacken stotternder Lakunen durch Antikoagulation mit Heparin zu durchbrechen. In einer amerikanischen Studie konnte auch ein günstiger Effekt der Fibrinolyse auf die Entwicklung mikroangiopathischer Infarkte gezeigt werden. Im Hinblick auf den weder durch Antikoagulation noch durch Fibrinolyse beeinflußbaren zentralen Pathomechanismus und die für Mikroangiopathien typische Blutungsneigung kann aber zu keiner der beiden Therapien regelhaft geraten werden. Mit unmittelbar bedrohlichen Folgen des einzelnen Hirninfarkts ist nicht zu rechnen, sieht man von den pseudobulbären Schluckstörungen infolge bilateraler Pyramidenbahnläsionen ab, die zum Bolustod oder zur Aspirationspneumonie führen können. Inwieweit zerebrale Vaskulitiden auf Immunsuppression ansprechen, ist schwer vorherzusagen, zumal mit einer Persistenz der eingetretenen Defizite gerechnet werden muß. Gemessen wird der Therapieerfolg hauptsächlich an der Rückbildung der Liquorveränderungen und an der Progredienz der Ischämien. Außer bei Drogenvaskulitis wird zunächst der Versuch einer Kortikosteroidtherapie unternommen, bei erregerbedingter Vaskulitis aber erst unter nachweislich effizienter Behandlung der ursächlichen Infektion. Als Initialdosis wird 1 mg Methylprednisolon/kgKG vorgeschlagen mit langsamer Reduktion über Wochen. Bei bedrohlichem Krankeitsverlauf und/oder persistierender Krankheitsaktivität trotz Kortikosteroidtherapie sollte eine Cyclophosphamid-Stoßtherapie mit einer Dosierung von 1 g nach Vorbereitung versucht werden, die je nach Erfolg alle 4 6 Wochen wiederholt werden kann. Sekundäre Ischämieprophylaxe Kardiale Emboliequellen Vorhofflimmern Die in bezug auf das Risiko von Hirninfarkten am besten untersuchte kardiale Emboliequelle ist die absolute Arrhythmie mit Vorhofflimmern ohne ursächlichen rheumatischen Klappenfehler ( non-rheumatic atrial fibrillation ). Das Embolierisiko hängt von zusätzlichen Risikofaktoren ab: Alter des Patienten, frühere Thromboembolien, Hirninfarkt in CT, koronare Herzkrankheit, Herzerweiterung, Hypertonus und Dauer des Vorhofflimmerns von mehr als 1 Jahr (Tabelle 5). 638 Der Internist 6 98

17 Bei Patienten mit Vorhofflimmern bewirkt eine Antikoagulation nach Embolie eine ca. 70%ige Reduktion des Hirninfarktrisikos. Tabelle 5 Spontanprognose des Vorhofflimmerns (ausgedrückt als Rezidivrate/100 Patientenjahre nach erster zerebraler Ischämie) Zahl der Risikofaktoren Alter > 75 J. Alter 75 J 0 0, Zur Definition der Risikofaktoren siehe Text [van Latum et al. (1995) Stroke 26: 801] Die voll dosierte Antikoagulation ist bei definierten, brisanten kardialen Emboliequellen üblich. Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die eine Embolie erlitten haben, ist eine Antikoagulation in der Regel sinnvoll. Sie bewirkt eine ca. 70%ige Reduktion des Hirninfarktrisikos. Ein Problem ergibt sich allerdings bei älteren Patienten (>70J.), deren Krankheitsrisiko hoch ist, bei denen aber auch das Antikoagulationsrisiko höher ist und gleichzeitig der therapeutische Gewinn geringer als bei jüngeren. Bei ihnen ist eine Beschränkung auf Antiaggregantientherapie begründbar. Inwieweit ein offenes Foramen ovale Anlaß zur Antikoagulation sein soll, ist ungeklärt. Ausgeprägte spontane oder durch Valsalva-Manöver provozierte Shunts in Verbindung mit sonst nicht erklärbaren Emboliefolgen stützen die Indikation. Da man von einer eigentlich venösen Emboliequelle ausgeht, sind Antiaggregantien keine effiziente Alternative. Ein operativer Verschluß des offenen Foramen ovale kommt in der Regel nur bei Störungen der kardialen Hämodynamik in Betracht. Möglicherweise erfüllt nach initial höherer Dosierung eine schwache Antikoagulation mit einer INR (International normalized ratio) von 1,6 2 den Zweck einer venösen (!) Thromboseprophylaxe bei minimalem Blutungsrisiko. Die Bedeutung eines Prolaps des Septum interatriale ist noch ungeklärt, damit auch die Frage der erforderlichen Therapie. Beim isolierten, unkomplizierten Mitralklappenprolaps wird man in der Regel therapeutisch sehr zurückhaltend sein, da eine Bedeutung als Emboliequelle nicht nachweisbar ist. Die voll dosierte Antikoagulation ist bei anderen definierten, brisanten kardialen Emboliequellen üblich, speziell bei Z.n. mechanischem Klappenersatz und Nachweis intrakardialer Thromben, bei Mitralvitium mit Vorhofflimmern, ebenso bei Myokardaneurysma nach Infarkt. Als voll dosiert gilt die Antikoagulation in der Regel bei einer INR von 2,3 3,6. Bei besonders hohem Embolierisiko kann der therapeutische Bereich bis zu einer INR von 4,5 gehen. Im Hinblick auf die Risiken der Langzeitantikoagulation ist versucht worden, die Intensität der Therapie zu verringern. Die vorliegenden Erfahrungen sprechen dafür, daß die Antikoagulation bei einer INR von 2 3 außer bei sehr brisanten Emboliequellen, zum Beispiel einem Vorhofthrombus oder mechanischem Mitraklappenersatz, ausreichend wirksam ist, aber deutlich geringere Blutungsrisiken verursacht als die früher übliche mit einer INR bis 4,5. Gefäßläsionen Antiaggregantien Die derzeitige Dosisempfehlung zur Ischämieprophylaxe lautet von neurologischer Seite mg ASS täglich. Ticlopidin Fehlt eine definierte oder sehr wahrscheinliche kardiale Emboliequelle und liegt auch keine hochgradige Gefäßstenose vor, wird man zur Sekundärprophylaxe Antiaggregantien einsetzen.azetylsalizylsäure (ASS) bewirkt eine Risikoreduktion um 20 30%. Die erforderliche Dosis ist nicht genau bekannt. Im Widerspruch zu den experimentell begründeten Erwartungen schützen auch die früher üblichen hohen Dosierungen bis 1,5 g täglich vor zerebraler Ischämie. Niedrige Dosen bis hin zu 30 mg wirken zwar, möglicherweise besteht aber eine Dosisabhängigkeit des Schutzes. Die derzeitige Dosisempfehlung von neurologischer Seite lautet auf mg täglich, während von internistischer Seite in der Regel eine Tagesdosis von nur 100 mg empfohlen wird. Dies basiert wesentlich auf der amerikanischen Ärztestudie zur Primärprophylaxe mit ASS, bei der aber tatsächlich nur eine Myokardinfarktprophylaxe erreicht wurde. Es ist zu erwarten, daß effizientere Aggregationshemmer ASS in der Ischämieprophylaxe ablösen werden. Ticlopidin erwies sich in einem Vergleich mit ASS bereits als wirksamer, und zwar aus nicht verstandenen Gründen besonders in der Sekundär- Der Internist

18 prophylaxe nach Hirninfarkt. Dem stehen aber Nachteile gegenüber: Eine etwas höhere Nebenwirkungsrate, die Notwendigkeit einer Blutbildüberwachung während der ersten Behandlungsmonate und ein deutlich höherer Preis. Gründe für einen primären Einsatz von Ticlopidin sind eine Vorgeschichte von Magenulkus und/oder Asthma bronchiale, für einen sekundären Einsatz nachgewiesene ASS-Unverträglichkeit und Versagen der ASS-Therapie. Die Entwicklung einer ASS-Resistenz, das heißt eines Wirkungsverlustes, kommt vor. Bei Diabetikern scheint Ticlopidin die Entwicklung von Gefäßschäden zu verzögern. Zur Frage einer bei Frauen geringeren Wirksamkeit der ASS-Prophylaxe gibt es widersprüchliche Daten. Im Zweifel wird man das weibliche Geschlecht ebenso wie einen Diabetes mellitus als Argument für eine Ticlopidin-Therapie werten, nicht dagegen einen Zustand nach Hirninfarkt. Der generelle Einsatz von Ticlopidin in der Sekundärprophylaxe zerebraler Ischämien ist derzeit nicht hinreichend begründbar. Nachfolgesubstanzen mit hoher Wirksamkeit, aber geringerer Nebenwirkungsrate stehen vor der Zulassung. Antikoagulation Zur Behandlung symptomatischer intrakranieller Stenosen gibt es keine aussagekräftigen Studien. Eine Antikoagulation führt erfahrungsgemäß oft zum Sistieren der ischämischen Attacken, sollte wegen der Risiken und nicht gesicherten Indikation aber auf ein Jahr beschränkt bleiben. Nicht operable symptomatische Stenosen der extrakraniellen Arterien werden ohne Wirksamkeitsbeleg durch Studien in machen Zentren zumindest für 3 6 Monate mit oraler Antikoagulation (INR 2 3) und anschließend mit Antiaggregantien behandelt. Karotisoperation Tabelle 6 Voraussetzungen für eine operative Behandlung hochgradig symptomatischer Karotisstenosen Mindestens 70% Durchmesserreduktion, Operationsrisiko bei symptomatischen Karotisstenosen nicht höher als 4%, vorausgegangene Ischämie korrespondierender Lokalisation vor nicht mehr als 6 Monaten, keine höhergradige intrakranielle Stenose ipsilateral, Ausschluß auch anderer plausibler Ischämieursachen, Ausschluß anderer Erkrankungen, die die Prognose erheblich beeinträchtigen. Hochgradige symptomatische Karotisstenosen sollten unter den in Tabelle 6 aufgeführten Voraussetzungen operativ behandelt werden. Das Lebensalter spielt bei symptomatischen Karotisstenosen für die Operationsentscheidung eine relativ geringe Rolle. Die Berücksichtigung der allgemeinen Prognose ist wichtig, weil die unvermeidlichen Operationsrisiken die kurzfristige Prognose verschlechtern und die Operation erst nach Monaten durch die verringerte Infarktrate einen meßbaren Gewinn bringt. Das Angiographierisiko muß zum Operationsrisiko addiert werden, es sei denn der Operateur verzichtete unter der Voraussetzung einer qualifizierten nichtinvasiven Ultraschall- und/oder MR-Gefäßdiagnostik auf die selektive intraarterielle Angiographie. Auch nach kleineren Hirninfarkten wird wegen vereinzelt beschriebener postoperativer Bewußtseinsstörungen und Anfälle häufig noch eine mehrwöchige Wartezeit bis zur Karotis-TEA eingehalten. Diese nicht klar begründete Praxis wird aber zunehmend aufgegeben. Die Operation verbietet sich ohnehin, wenn ein ausgedehnter Infarkt mit massiven Ausfällen bereits eingetreten ist und ein prophylaktischer Nutzen von vornherein fehlt. Symptomatische Stenosen zwischen 30 und 70% liegen in bezug auf Hirninfarktrisiko und Operationsindikation in einem Grenzbereich. Das Ergebnis der europäischen (ECST-)Studie wurde als ingesamt negativ gewertet, das der amerikanischen (NASCET-) Studie mit einer anderen, niedrigere Werte ergebenden Art der Stenosegradmessung als positiv für die Operation von mindestens 50%igen Stenosen. Für die Operation symptomatischer Stenosen aus diesem Grenzbereich sollten die in Tabelle 7 aufgeführten Voraussetzungen gegeben sein. Karotisstenosen von bis zu 30% Durchmesserreduktion zu operieren, hat 640 Der Internist 6 98

19 Angioplastie Stent-Implantation Tabelle 7 Voraussetzungen für eine Operation von symptomatischen Stenosen zwischen 30 und 70% laut Studie eine tendenziell negativen Effekt auf die an sich günstige Spontanprognose. Zur Operation asymptomatischer Karotisstenosen siehe folgenden Abschnitt ( Primäre Ischämieprophylaxe ). relativ hoher Stenosegrad um 60% (ECST-Maß) und Andere Verfahren stark ulkusverdächtige Stenose im Angiogramm oder Ultraschallbild Die Angioplastie ist etabliertes Verfahren für die Behandlung von Subklavia- oder flottierender Thrombus laut Angiographie oder Ultraschall und Vertebralisabgangsstenosen. Sie oder rezidivierende ischämische Attacken auch unter Aggregationshemmer-Therapie oder Antikoagulation. extrakraniellen Karotisstenosen und in- wird derzeit in einigen Kliniken auch bei trakraniellen Stenosen erprobt. Bislang ist weder die Frage der zusätzlichen Stent-Implantation noch diejenige der Langzeitprognose oder der Nutzen-Risiko-Relation im Vergleich zur Operation geklärt. Die extra-intrakranielle Bypassoperation wird trotz negativer Studienergebnisse noch vereinzelt in verzweifelten Fällen bei schlecht kollateralisierten Verschlüssen der A. carotis interna durchgeführt. Bei symptomatischen proximalen Vertebralisstenosen kommt in selektierten Fällen eine operative Reimplantation in die A. subclavia oder die A. carotis communis in Betracht.Voraussetzung ist das Fehlen eines ausreichenden Kollateralkreislaufs oder was sehr selten ist rezidivierende Embolien aus einer Läsion des ersten Vertebralissegmentes trotz suffizienter medikamentöser Therapie. Effiziente Kollateralkreisläufe entwickeln sich meistens über die gegenseitige Vertebralarterie, zervikale Kollateralen oder den Circulus Willisii. Die operative Behandlung eines Subclavian steal ist nur sehr selten aus neurologischer Indikation erforderlich, nämlich bei zerebralen Ausfällen unter Armarbeit. Eine prophylaktische Indikation gibt es nicht, weil der Subclavian steal keine Hirninfarkte verursacht. Primäre Ischämieprophylaxe Aggregationshemmer Die primäre Prophylaxe zerebraler Ischämien beschränkt sich weitgehend auf die Behandlung der Risikofaktoren. Die primäre Prophylaxe zerebraler Ischämien beschränkt sich weitgehend auf die Behandlung der Risikofaktoren: Hypertoniebehandlung, Diabetes mellitus-einstellung, Bekämpfung von Nikotinabusus und exzessivem Alkoholkonsum. Es ist üblich, bei Nachweis von nicht nur geringfügigen arteriosklerotischen Gefäßläsionen mit Antiaggregantien zu behandeln, in der Regel Acetylsalicylsäure (ASS), auch wenn dies nicht gesichert sinnvoll ist.wahrscheinlich ist, daß auf diese Weise das Myokardinfarktrisiko gesenkt wird. Vorhofflimmern ohne zusätzliche Risikofaktoren (s.o.), insbesondere ohne embolische Komplikation, und Vorhofflimmern bei älteren Patienten ( 70J.) sind mit ASS adäquat zu behandeln. Antikoagulation Die primäre, voll dosierte Antikoagulation ist bei definierten, brisanten kardialen Emboliequellen üblich, speziell bei Z.n. mechanischem Klappenersatz und Nachweis intrakardialer Thromben, bei Vorhofflimmern mit Kennzeichen eines hohen Embolierisikos wie Vorhoferweiterung, Mitralvitium oder Herzinsuffizienz, ebenso bei Myokardaneurysma nach Infarkt. Frische Dissektionen der hirnversorgenden Arterien werden meistens auch ohne Zeichen der zerebralen Ischämie mit Antikoagulation behandelt, solange kein hohes Blutungsrisiko erkennbar ist. Dabei strebt man eine INR von 2 3 an. Bei anderen inoperablen asymptomatischen Stenosen hirnversorgender Arterien ist eine primäre Der Internist

20 Antikoagulation dagegen unüblich.als symptomatisch gelten allerdings auch Stenosen, die zwar keine klinischen Ausfälle, aber im CT oder MRT sichtbare Ischämien verursacht haben. Karotisoperation Die Operation hochgradiger asymptomatischer Karotisstenosen ist seit vielen Jahren üblich. Eine belegte Indikation gibt es aber erst seit kurzer Zeit. Bei mehr als 70% durchmessereinengenden Karotisstenosen beträgt die relative Risikoreduktion durch die Operation 50%. Da es sich aber lediglich um ein 2%iges jährliches Insultrisiko handelt, das auf 1% reduziert wird, ist Zurückhaltung bei der Operationsindikation vertretbar. Man wird eine Operation eher begründen können, wenn der Stenosegrad deutlich höher als 70% liegt und/oder innerhalb weniger Monate deutlich zunimmt, die Gegenseite ebenfalls hochgradig stenosiert oder verschlossen ist, keine konkurrierende Erkrankung die Prognose beeinträchtigt, die Operationsmorbidität nicht über 2% liegt (selbst das entspricht laut Studie der potentiellen Risikoreduktion innerhalb 2 Jahren durch die Operation), der Patient jung ist, es sich um einen Mann handelt. Der letzte Punkt beruht darauf, daß Frauen in der vorliegenden Studie weniger Gewinn von der Operation und ein höheres Operationsrisiko hatten. Bei der Indikation zur Operation symptomatischer Karotisstenosen, die ein wesentlich höheres Spontanrisiko verursachen und deren Operation einen wesentlich klareren Gewinn bringt, ist ein etwas höheres Operationsrisiko tolerabel. Die aufgeführten Zusatzkriterien spielen bei symptomatischen Stenosen eine entsprechend geringere Rolle. Fragen und Antworten zur Erfolgskontrolle 1. Welche Ursachen können bei jüngeren Patienten arterio-arterielle Embolien auslösen? 2. Unter welchen Voraussetzungen ist der Befund eines offenes Foramen ovale bei der Abklärung von ischämischen Schlaganfällen relevant? 3. Auf welche 3 Kriterien gründet sich die eindeutige Indikation zur Operation einer Karotisstenose? 4. Welche allgemeinen Therapiemaßnahmen sind in der Akutphase großer ischämischer Hirninfarkte sinnvoll? 5. Wann ist eine Lysetherapie bei supratentoriellen Ischämien indiziert? Spontane Dissektionen der zervikalen Hirnarterien stellen bei jungen Patienten die häufigste arterio-arterielle Emboliequelle dar. Seltener handelt es sich um traumatische Dissektionen, fibromuskuläre Dysplasien oder Vaskulitiden. Voraussetzungen sind eine embolische (territoriale) Ischämie und der Ausschluß anderer plausibler Emboliequellen, nicht aber der Nachweis venöser Thromben. a) hochgradige Stenosen ab 70% Durchmesserreduktion, b) wenn sie symptomatisch sind. c) Das mit der Operation verbundene kombinierte Morbiditäts- und -mortalitätsrisiko muß unter 5% liegen. Blutdruck soweit kardial vertretbar auf hypertensivem Niveau belassen, Hochlagern des Oberkörpers (ca. 30 Grad), Fieber senken, erhöhten Blutzuckerspiegel normalisieren, Überwässerung strikt vermeiden, Atmung (Sauerstoffversorgung) sichern, unter Beatmungstherapie PEEP vermeiden. Bei Territorialinfarkten im A.-cerebri-media-Gebiet ist während der ersten 3 Stunden nach Ischämiebeginn eine systemische Fibrinolyse indiziert, wenn im CT in höchstens einem Drittel des A.-cerebri-media-Territoriums frühe Ischämiezeichen erkennbar sind sowie klinisch kein maximales Defizit besteht. In Einzelfällen kann das Zeitfenster bis zu 6 Stunden betragen. 642 Der Internist 6 98