Vorlesung Innere Medizin, Endokrinologie. Therapie des Typ 1 Diabetes. Prof. Dr. med. W. A. Scherbaum

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1 Vorlesung Innere Medizin, Endokrinologie Therapie des Typ 1 Diabetes Prof. Dr. med. W. A. Scherbaum Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie Direktor: Prof. Dr. med. Werner A. Scherbaum Vorlesung am 22. Mai 2012

2 Kriterien für die Diagnose des Diabetes mellitus 1. Symptome des Diabetes plus Plasmaglukose 200mg/dl ( 11,1 mmol/l zu irgendeinem Zeitpunkt während des Tages oder 2. Nüchtern - Plasmaglukose 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l) Nüchtern = keine Kalorienzufuhr über mindestens 8 Std. oder 3. 2-Std.-Plasmaglukose im OGTT 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l) Testdurchführung nach WHO - Kriterien mit 75 g Glukose gelöst im Wasser oder 4. HbA1c-Wert 6,5% ohne eindeutige klinische Symptome sollte ein einzelnes Kriterium durch einen zweiten Test an einem anderen Tag bestätigt werden.

3 Klassifikation des Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes (einschließlich LADA) absoluter Insulinmangel, spezifische Autoantikörper Typ 2 Diabetes Insulinresistenz + Sekretionsstörung, häufig assoziiert mit Erkrankungen des metabolischen Syndroms Andere spezifische Diabetes-Typen Erkrankungen des exokrinen Pankreas, Endokrinopathien, Genetische Defekte (MODY), Medikamentös-chemisch induziert, Infektionen u.a. Gestationsdiabetes

4 Diabetes-spezifische Autoantikörper Autoantikörper gegen Glutamat-Decarboxylase (anti-gad, GADA) Insulin-Autoantikörper (IAA) Autoantikörper gegen die Tyrosinkinase IA-2 (IA2A, AK gegen das Autoantigen ICA 512) Zytoplasmatische Inselzellantikörper (ICA) u.a.

5 Infiltration der Langerhans-Inseln Immunzellen im Autoimmunprozess des Diabetes mellitus Typ 1: die Insulitis

6 Mädchen mit Typ 1 Diabetes vor Insulintherapie nach Beginn der Insulintherapie BLISS M. THE DISCOVERY OF INSULIN 1996

7

8 Komplikationen des Diabetes mellitus Akutkomplikationen a) Hypoglykämien b) Hyperglykämische Entgleisungen Coma diabeticum Hyperosmolares Coma Laktatazidose Diabetische Folgeerkrankungen

9 Langzeitfolgen des Diabetes mellitus Mikroangiopathie: Diabetische Retinopathie Diabetische Nephropathie Neuropathie: peripher-sensomotorische Neuropathie autonome Neuropathie Makroangiopathie: Koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz Schlaganfall Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) Kardiovaskuläre Todesfälle Diabetisches Fußsyndrom

10 Behandlung des Diabetes mellitus Primäre Behandlungsziele - Linderung von Symptomen - Verhütung akuter und chronischer Komplikationen - Senkung der Mortalität - Behandlung von Begleiterkrankungen

11 Blutzuckereinstellung a) wie scharf (Zielwerte)? b) mit welchen Maßnahmen? Wie können Langzeitfolgen des Diabetes reduziert werden, ohne schädliche Nebenwirkungen zu riskieren? Intensivierte Insulintherapie als Goldstandard für die Therapie des Typ 1 Diabetes

12 Insuline Spezies Wirkprofil Humaninsulin Normalinsulin Schweineinsulin Verzögerungsinsulin Rinderinsulin Mischinsulin Insulinwirkung Applikationsart i. v. s.c./i. m. Insulinwirkung 15 min min max. Wirkung 30 min 1-2 Std. Wirkdauer 2 Std. 6-8 Std.

13 Cave U - 40 Insuline vorwiegend für Injektionsspritzen bestimmt U Insuline für Pens und vorwiegend für Pumpen bestimmt

14 Insulintherapien im Vergleich

15 Analoginsuline Kurzwirksam Wirkung [Stunden] Gipfelzeit Dauer Insulin Lispro Humalog, Liprolog 1 3 Insulin Aspart NovoRapid 1 3 Insulin Glulisin Apidra 1 3 langwirksam Insulin Glargin Lantus Plateau 24 Insulin Detemir Levemir Plateau 16

16 Seruminsulin Spiegel Glargin NPH Serum insulin concentrations after subcutaneous injection of 0.4 U/kg body wt of HOE901, NPH insulin, and placebo on 3 different study days in 15 healthy volunteers.

17 Strukturiertes Schulungsprogramm für Diabetiker Inhalte Individuelle Behandlungsziele festlegen Individueller Ernährungsplan Ratschläge für körperliche Aktivität Abstimmung von Nahrungsaufnahme, körperlicher Aktivität und medikamentöser Diabetestherapie Verbesserung der Lebensführung (Rauchen, Alkohol) BZ-Selbstkontrolle und Umsetzung der Messergebnisse Verhaltensmaßnahmen bei Notfällen Anzeichen, Symptome und Probleme bei chronischen Komplikationen

18 Blutzucker- Selbstmessung Eine wesentliche Voraussetzung für eine gute Blutzuckereinstellung

19 Festlegung der Insulindosis a) Kurz wirksames Insulin Entsprechend zugeführter Kohlenhydratmengen aktuellem Blutglukosespiegel geplanter körperlicher Aktivität sofortige Korrekturen erhöhter oder erniedrigter BZ-Werte b) Lang wirksames Insulin Dosis auszurichten nach Nüchtern-Glukosespiegel cave: nächtliche Unterzuckerungen bei zu hoher Dosis und niedrigem Blutzucker vor dem Zubettgehen

20 Wirkzeiten und Konzentrationsmaxima verschiedener Insuline

21

22 Prinzip der Insulintherapie mit tragbaren Insulinpumpen (kontinuierliche s.c.-infusion)

23 DCCT Die DCCT (29 Kliniken, ) verglich bei 1441 Patienten den Effekt einer konventionellen Insulintherapie mit den Ergebnissen einer intensivierten Insulintherapie Intensivierte Insulintherapie Ziele: Normnahe Blutzucker-Einstellung BZ: vor der Mahlzeit mg/dl 90 min danach < 160 mg/dl 3 Uhr nachts > 65 mg/dl - 4 Injektionen / Tag oder Insulinpumpe - 4 Blutzuckerbestimmungen täglich

24 N Engl J Med 1993;329:977 DCCT intensivierte Insulintherapie Einfluss auf den HbA1c

25 DCCT Retinopathie-Prävention Kumulative Inzidenz von Retinopathie Primärprävention Sekundärprävention N Engl J Med 1993;329:977

26 DCCT Mikroalbuminurie-Prävention Kumulative Inzidenz von Mikroalbuminurie Primärprävention Sekundärprävention N Engl J Med 1993;329:977

27 DCCT Risikoreduktion für die Entstehung Diabetes-assoziierter Spätkomplikationen durch eine 9-jährige ICT Risikoreduktion (%) primäre sekundäre Prävention Retinopathie Proliferative Retinopathie - 47 Mikroalbuminurie Makroalbuminurie Klinische Neuropathie aber: Keine signifikante Reduktion makrovaskulärer Ereignisse

28 Risiko der Progression einer Mikroalbuminurie in Abhängigkeit zum HbA1C (Rate / 100 Behandlungsjahre) The DCCT Research Group. Diabetes 1996; 45:

29 Behandlung des Typ 1 Diabetes Zusammenfassung Intensivierte Insulintherapie als Goldstandard Eine gute Schulung ist erforderlich Blutzucker-Selbstkontrolle ist unverzichtbar HbA1 als Goldstandard für Diabeteskontrolle Hypoglykämierisiko als begrenzender Faktor Integrale Einbindung von Diabetesberater/innen

30

31 Hypoglykämie Behandlung 1 BE erhöht den Blutzucker um mg/dl =10 Gramm Kohlenhydrate (1/2 Glas Saft) =100 ml Glucose 10% =200 ml Glucose 5% 31

32 Hypoglykämie Behandlung Falls bewustlos: GlucaGen HypoKit 1 Ampulle in den Muskel spritzen 32

33 In Bei Hypoglykämie nicht geeignet: Light - Getränke und Süßstoffe 33

34 Hypoglykämie wegen Insulin Zu viel Insulin Insulin zur falschen Zeit Insulindosis passt nicht zu Kohlenhydraten Spritztechnik 34

35 Insulinbedarf in besonderen Situationen Abnehmen, Fasten Sport Schwangerschaft M. Addison, Absetzen von Cortison Drüsen: Hirnanhangsdrüse, Schilddrüse 35

36 Kohlenhydrate Mahlzeit zu spät Mahlzeit vergessen oder erbrochen BE falsch eingeschätzt Buffet -Situation, viele Folgemahlzeiten 36

37 Technische Ursachen Blutzuckermessgeräte Blutentnahmetechnik Zeitpunkt der Messung Insulinpumpen-Handhabung Durchmischung bei NPH-Insulin 37

38

39 Komplikationen des Diabetes mellitus Akutkomplikationen a) Hypoglykämien b) Hyperglykämische Entgleisungen Coma diabeticum Hyperosmolares Coma Laktatazidose Diabetische Folgeerkrankungen

40 Klinische Symptomatik der Hypoglykämie Vegetative Symptome Psychische Symptome Neurologische Symptome Heißhunger Schweißausbruch Kopfschmerzen Müdigkeit Tremor Tachykardie Unruhe Desorientiertheit Verstimmung Verwirrtheitszustände Automatismus Parästhesien Sprachstörungen Sehstörungen Pupillenstörungen Koordinationsstörungen Reflexanomalien Paresen Bewusstlosigkeit Krampfanfälle

41 Ursachen einer Hypoglykämie bei Diabetes Fehler bei der Blutzuckerbestimmung Verwechslung der Insulindosen Injektion zu hoher Insulindosen vergessene oder verspätete Mahlzeiten geringerer Insulinbedarf (Gewichtsreduktion, mehr Muskelarbeit) Alkoholzufuhr (Hemmung der hepatischen Glukoneogenese) Hypothyreose, HVL-Insuffizienz, NNR-Insuffizienz

42 Behandlung der Hypoglykämie Wenn nicht bewußtlos Orale Zufuhr von Glukose (Traubenzucker oder gesüßtes Getränk) Vorziehen den nächsten Mahlzeit Wenn bewußtlos (Fremdhilfe erforderlich) Gabe von Glukagon s.c. oder i.m. iv Zufuhr von Glukose

43 Behandlung des ketoazidotischen oder hyperosmolaren Coma diabeticums

44 Behandlung des Typ 1 Diabetes Zusammenfassung Intensivierte Insulintherapie als Goldstandard Eine gute Schulung ist erforderlich Blutzucker-Selbstkontrolle ist unverzichtbar HbA1 als Goldstandard für Diabeteskontrolle Hypoglykämierisiko als begrenzender Faktor

45

46 Verschiedene Bezeichnungen für das Gleiche Typ 1½ Diabetes Latent autoimmune diabetes of adults (LADA) Antikörper-positiver Typ 2 Diabetes Latent-onset type 1 diabetes Slowly progressive IDDM (SPIDDM) Youth overt diabetes of maturity (YODM) Progressive insulin-dependent diabetes mellitus (PIDDM)

47 Typ 2 Diabetes oder LADA? Phänotyp: Metabolische Kriterien: Junges Alter nicht adipös niedriges C-Peptid Immunologisch: Klinischer Verlauf: GADA und/oder ICA frühes Sekundärversagen auf orale Antidiabetika

48 Insulinsekretion bei Normalgewichtigen und Adipösen Patienten mit Typ 2 DM mit oder ohne Antikörper Basales C-Peptid (nmol/l) normalgewichtig adipös. ICA pos. ICA neg. ICA pos. ICA neg. p<0.05 p<0.05 Beginn 3 J. Beginn 3 J. Beginn 3 J. Beginn 3 J. Gottsäter et al. Acta Diabetol 31, 1994

49 Correlation of Autoantibodies with the Age at Onset of Type 2 - Diabetes Age ICA GADA Age >35 years IA-2Ab Age years Schranz et al. Horm metab Res 2000 Tuomi et al. Diabetes Prevalence (%)

50 Therapie des LADA Abhängig vom Stadium: anfangs wie Typ 2 Diabetes, bei Versagen von OAD: Insulintherapie Metabolische Therapieziele und Art der Insulintherapie entsprechend den allgemeinen Kriterien der Diabetestherapie

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