Moneta Taggeldversicherung. Bestimmungen über die Taggeldversicherung Moneta nach KVG Ausgabe: 0811

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1 Moneta Taggeldversicherung Bestimmungen über die Taggeldversicherung Moneta nach KVG Ausgabe: 0811

2 Inhaltsübersicht 1. Zweck und Rechtsgrundlage 2. Beitritt 3. Beginn, Ende und Sistierung 4. Vorbehalte 5. Wechsel des Versicherers 6. Ausscheiden aus einem Kollektiv 7. Versicherungsangebot 8. Leistungsanspruch 9. Arbeitslose Versicherte 10. Mutterschaft 11. AHV-Alter 12. Ausland 13. Unfall 14. Altersstufen und Prämien 15. Meldung und Zeugnis 16. Überentschädigung 17. Allgemeine Bestimmungen 18. Inkrafttreten

3 Umfang der Taggeldversicherung Moneta 1. Zweck und Rechtsgrundlage 1. Gestützt auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) des KVG führt die sodalis gesundheitsgruppe eine Taggeldversicherung. 2. Die Taggeldversicherung gewährt Leistungen für Erwerbsausfall bei Krankheit und Unfall insofern dieser mitversichert worden ist und keine Unfallversicherung dafür aufkommt sowie bei Mutterschaft. 2. Beitritt 1. Wer im Tätigkeitsgebiet der Kasse Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15. Altersjahr, aber noch nicht das AHV-Alter zurückgelegt hat, kann bei der sodalis gesundheitsgruppe eine Taggeldversicherung abschliessen. 2. Er kann hierfür einen anderen Versicherer wählen als für die obligatorische Krankenpflegeversicherung. 3. Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung abgeschlossen werden. Kollektivversicherungen können abgeschlossen werden von: - Arbeitgebern für sich und für ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen; - Arbeitgeberorganisationen und Berufsverbänden für ihre Mitglieder und für die Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen ihrer Mitglieder; - Arbeitnehmerorganisationen für ihre Mitglieder. 4. Nichterwerbstätige Hausfrauen und -männer können ebenfalls eine Taggeldversicherung beantragen. 3. Beginn, Ende und Sistierung 1. Die Versicherung beginnt mit dem Antrag festgehaltenen Datums, frühestens jedoch nach erfolgter Risikoprüfung durch die sodalis gesundheitsgruppe. 2. Die Taggeldversicherung erlischt mit dem Tod, bei Austritt, Erschöpfung der Leistungen, Ausschluss, dauerhafter Aufgabe der Erwerbstätigkeit (ausgenommen Hausfrauen und -männer gem. Artikel 2, Absatz 4) oder spätestens mit Bezug der AHV Rente. Ein Austritt kann jederzeit auf das Ende des nächsten Monates erfolgen. 3. Erweist sich das Verhalten eines Versicherten als missbräuchlich oder unentschuldbar und ist die Weiterführung der Taggeldversicherung der sodalis gesundheitsgruppe nicht mehr zumutbar, kann der Versicherte nach vorausgegangener Androhung der Sanktionen ausgeschlossen werden, wenn er: - den Versicherungsantrag nicht wahrheitsgetreu ausgefüllt hat; - sich den Anordnungen des Arztes wiederholt widersetzt oder diese schwer verletzt hat; - mit der Bezahlung der Prämien in Verzug ist und einer Zahlungsaufforderung unter Androhung des Ausschlusses nicht innert Monatsfrist nachgekommen ist; - wenn andere wichtige Gründe vorliegen. 4. Versicherte, gegenüber welchen die sodalis gesundheitsgruppe während längerer Zeit vom Anspruch auf Versicherungsleistungen befreit ist, können die Taggeldversicherung in folgenden Fällen gegen eine Risikoprämie während maximal 12 Monaten sistieren: - wenn sie für länger als 3 Monate ins Ausland ziehen; - bei einem Aufenthalt von mehr als 3 Monaten in einer Strafverwahrungs- oder Erziehungsanstalt; - im Fall einer obligatorischen Versicherung bei einer anderen Krankenkasse (z.b. bei einer Kollektiv- oder Betriebskrankenkasse) sowie in anderen ähnlich gelagerten Fällen; - bei Militär- oder Zivilschutzdienst von zusammenhängend mehr als zwei Monaten. Sind die voran genannten Voraussetzungen nicht mehr gegeben, ist der Versicherte verpflichtet, die Taggeldversicherung innert 14 Tagen wieder zu aktivieren. Die Risikoprämie beträgt 10% der ordentlichen Prämienansätze. Die Sistierung ist im Voraus schriftlich zu beantragen. 4. Vorbehalte 1. Die sodalis gesundheitsgruppe kann Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen, durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen. Das gleiche gilt für frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können. 2. Der Versicherungsvorbehalt fällt spätestens nach fünf Jahren dahin. Die Versicherten können vor Ablauf dieser Frist den Nachweis erbringen, dass der Vorbehalt nicht mehr gerechtfertigt ist. 3. Der Versicherungsvorbehalt ist nur gültig, wenn dieser der versicherten Person schriftlich mitgeteilt wird und die vorbehaltene Krankheit sowie Beginn und Ende der Vorbehaltsfrist in der Mitteilung genau bezeichnet werden. 4. Bei einer Erhöhung des versicherten Taggeldes und bei einer Verkürzung der Wartefrist gelten die Absätze 1 3 sinngemäss.

4 5. Wechsel des Versicherers 1. Die sodalis gesundheitsgruppe darf keine neuen Vorbehalte gegen die Aufnahme einer versicherten Person anbringen, wenn - die Aufnahme oder die Beendigung ihres Arbeitsverhältnisses dies verlangt; - sie aus dem Tätigkeitsgebiet des bisherigen Versicherers ausscheidet; - der bisherige Versicherer die soziale Krankenversicherung nicht mehr anbietet. 2. Die sodalis gesundheitsgruppe kann Vorbehalte des bisherigen Versicherers bis zum Ablauf der ursprünglichen Frist weiterführen. 3. Der bisherige Versicherer sorgt dafür, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht auf Freizügigkeit aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt der Versicherungsschutz bei ihm bestehen. Die versicherte Person hat ihr Recht auf Freizügigkeit innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen. 4. Die sodalis gesundheitsgruppe muss auf Verlangen der versicherten Person das Taggeld im bisherigen Umfang weiterversichern. Sie kann dabei die beim bisherigen Versicherer bezogenen Taggelder auf die Dauer der Bezugsberichtigung nach Art. 72 KVG anrechnen. 6. Ausscheiden aus einem Kollektiv 1. Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, so hat sie das Recht, in die Einzelversicherung der sodalis gesundheitsgruppe überzutreten. Soweit die versicherte Person in der Einzelversicherung nicht höhere Leistungen versichert, dürfen keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht werden; das im Kollektivvertrag massgebende Eintrittsalter ist beizubehalten. Die Höhe des versicherbaren Lohnes richtet sich nach Art Die sodalis gesundheitsgruppe klärt versicherte Personen schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung auf. Unterlässt sie dies, so bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung. Sie hat ihr Übertrittsrecht innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen. 7. Versicherungsangebot 1. Die antragstellende Person kann nach Massgabe ihres mutmasslichen Erwerbsausfalles ein Taggeld von CHF 2.00, CHF 5.00 und ab diesem Betrag in Abstufungen von weiteren CHF 1.00 versichern. Das höchst versicherbare Taggeld beträgt CHF Die Taggeldversicherung kann wie folgt abgeschlossen werden: - Leistungsbeginn ab 1. Erkrankungstag - Leistungsbeginn nach oder 360 Erkrankungstagen. 3. Es können verschiedene Taggeldversicherungen kombiniert werden. 4. Sofern kein Taggeldbezug ansteht, können Taggeldversicherungen im Umfang gleicher Prämien in eine andere Taggeldversicherungsvariante umgewandelt werden, ohne dass dies als Höherversicherung gilt. Vorbehalten bleiben anders lautende gesetzliche Umwandlungsbestimmungen für Arbeitslose. 8. Leistungsanspruch 1. Leistungsvoraussetzungen sind: - eine vom behandelnden Arzt oder Chiropraktor bescheinigte und tatsächlich bestehende Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25%; - bei Erwerbstätigen ein nachgewiesener Erwerbsausfall. 2. Das Taggeld wird für eine oder mehrere Krankheiten längstens während 730 Tagen innerhalb von 900 Tagen ausgerichtet. Vorbehalten bleiben die Bestimmungen der nachstehenden Absätze. Leistungen bei Mutterschaft werden nicht auf die maximale Bezugsdauer angerechnet. Soweit der Versicherte von einem anderen Taggeldversicherer bereits Taggeldleistungen nach KVG oder VVG bezogen hat, werden diese bei der Berechnung der Rahmen- und Bezugsfrist auf die Leistungsdauer angerechnet. - Als Grundlage für die Bemessung der Leistungen gilt der letzte vor der Arbeitsunfähigkeit bezogene AHV-pflichtige Lohn einschliesslich allfälligem 13. Monatslohn. Dieser Lohn wird auf ein volles Jahr umgerechnet und durch 365 geteilt. Für nicht AHV- Pflichtige werden ebenfalls die AHV-Normen angewendet. Allfällige Lohnerhöhungen während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit werden nicht berücksichtigt. Unterliegt der Verdienst starken Schwankungen (z.b. Provisionsbezüger, unregelmässig tätige Aushilfen), wird für die Berechnung des Leistungsanspruches der in den letzten 12 Monaten vor der Erkrankung erzielte Lohn durch 365 geteilt. Bei einer Anstellungsdauer von weniger als 12 Monaten im versicherten Betrieb wird der auf 12 Monate hochgerechnete Lohn zur Berechnung herangezogen. - Kurzaufenthalter und Saisonangestellte können während der Zwischensaison den maximal versicherbaren Tagesverdienst als nichterwerbstätige Per

5 sonen versichern. In der neuen Saison werden allfällige Leistungsansprüche nach Saisonbeginn zum Ansatz des Vorjahres berechnet, sofern nachgewiesen wird, dass bei Arbeitsfähigkeit eine Arbeitsbewilligung vorgelegen hätte und eine Saisonstelle angetreten worden wäre. - Bezüger der ALV können bei entsprechender Vorlage der ALV-Abrechnung den daraus resultierenden Verdienst versichern. 3. Ein Anspruch auf Leistungen besteht erst nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist. Diese wird vom Tag des Beginns der ärztlich bestätigten Arbeitsunfähigkeit an berechnet. 4. Bei vereinbarten Wartefristen von 2 bis und mit 21 Tagen wird die Aufschubszeit pro Krankheitsfall jedes Mal gerechnet. 5. Die vereinbarte Wartefrist von 30 Tagen oder mehr gilt ein Mal pro Kalenderjahr. Die Tage teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% zählen für die Berechnung der Wartefrist als ganze Tage. Geht die Arbeitsunfähigkeit über ein Kalenderjahr hinaus, ist die Wartefrist erst wieder zu bestehen, wenn der Versicherte zwischenzeitlich länger als 90 Tage arbeitsfähig war. Die vereinbarte Wartefrist wird der Bezugsdauer von 730 Tagen angerechnet. 6. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird das zur Auszahlung gelangende Taggeld entsprechend gekürzt und während der in Abs. 2 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten. 7. Bei Kürzung des Taggeldes infolge Überentschädigung hat die arbeitsunfähige versicherte Person Anspruch auf den Gegenwert von 730 vollen Taggeldern. Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich entsprechend der Kürzung. 8. Eine Kürzung des Taggeldes wegen schwerem Selbstverschulden führt nicht zu einer Verlängerung der Leistungsdauer. 9. Die versicherte Person darf die Aussteuerung nicht durch den teilweisen Verzicht auf Taggeldleistungen verhindern. 10. Vorbehalten bleiben zwingende gesetzliche Vorschriften bei Arbeitslosigkeit gemäss Art. 9 dieses Reglements sowie anders lautende vertragliche Abmachungen und/oder festgelegte Bestimmungen durch Gesamtarbeitsverträge (GAV). 11. Bei Erschöpfung der Genussberechtigung erlischt die Taggeldversicherung. 9. Arbeitslose Versicherte 1. Arbeitslosen Versicherten wird bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50% das volle Kranken- geld und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25%, aber höchstens 50% das halbe Krankengeld entrichtet. 2. Überdies können arbeitslose Versicherte gegen eine angemessene Prämienanpassung ihre bisherige Krankengeldversicherung in eine Versicherung mit Leistungsbeginn ab 31. Tag umwandeln. Dies mit Anpassung der Höhe der Arbeitslosenentschädigung und bei Beachtung des bisherigen Eintrittsalters, jedoch ohne Berücksichtigung des Gesundheitszustandes zum Zeitpunkt der Umwandlung. 10. Mutterschaft 1. Bei Schwangerschaft und Niederkunft werden die versicherten Taggelder gewährt, sofern die Versicherte bis zum Tage der Niederkunft ohne Unterbrechung von mehr als 3 Monaten wenigstens 270 Tage für das zum Zeitpunkt der Mutterschaftsleistungen versicherte Taggeld versichert war. 2. Die Versicherte hat Anspruch auf ein Mutterschaftstaggeld von 16 Wochen, wovon 2 Wochen vor den Zeitpunkt der Niederkunft und 14 Wochen in den Zeitraum danach fallen müssen. 3. Der im Vertrag vereinbarte aufgeschobene Leistungsbeginn wird der Leistungsdauer von 16 Wochen angerechnet, sofern der Arbeitgeber während der Aufschubszeit zur Lohnfortzahlung verpflich- tet ist. 11. AHV-Alter 1. Auf den 1. desjenigen Monats, in welchem eine versicherte Person die AHV-Rente bezieht, erlischt die Taggeldversicherung. 2. Für Personen, die über das AHV-Alter hinaus unselbständig durch einen Arbeitgeber erwerbstätig bleiben, dauert der Versicherungsschutz maximal bis zur Vollendung des 69. Altersjahres. In diesem Fall werden die Taggelder insgesamt höchstens für 180 Tage entrichtet, wobei allfällige Aufschubszeiten den 180 Tagen angerechnet werden. 12. Ausland 1. Tritt eine Arbeitsunfähigkeit während eines Auslandaufenthaltes ein, wird das versicherte Taggeld nur während der Dauer eines stationären Heilanstaltsaufenthaltes entrichtet. Vorbehalten bleiben andere Vorschriften im Rahmen zwischenstaatlicher Sozialversicherungsabkommen. 2. Begibt sich eine erkrankte Person ohne schriftliche Zustimmung der sodalis gesundheitsgruppe ins Ausland, besteht während der Zeit des Auslandaufenthaltes kein Anspruch auf Leistungen.

6 13. Unfall 1. Unfälle sind insofern diese gegen eine zusätzliche Prämie mitversichert sind, der Krankheit gleichgestellt, soweit dieses Reglement keine abweichenden Bestimmungen enthält. Will ein Aufnahmebewerber bzw. Versicherter das Unfallrisiko ausschliessen, hat er dies im Antragsformular ausdrücklich zu vermerken und unterschriftlich zu bestätigen, bzw. bei bestehenden Versicherungen schriftlich zu beantragen. Danach hat der Versicherte die um den Ausschluss des Unfallrisikos reduzierte Prämie zu bezahlen. Rückwirkende Änderungen sind nicht möglich. 2. Für jeden Unfall ist der sodalis gesundheitsgruppe innert 5 Tagen das von ihr zur Verfügung gestellte Unfallformular ausgefüllt zuzustellen. 14. Altersstufen und Prämien 1. Die Prämien für die Taggeldversicherung werden durch den Vorstand der sodalis gesundheitsgruppe unter Abstufung nach Eintrittsalter festgelegt. 2. Für die CHF 5.00 pro Kalenderjahr übersteigenden Höherversicherungen wird der Versicherte der seinem Lebensalter zum Zeitpunkt der Höherversicherung entsprechenden Altersgruppe zugeteilt. 3. Die Versicherten haben die Prämien für volle Monate in gesunden und kranken Tagen im Voraus zu bezahlen. 15. Meldung und Zeugnis 1. Der Versicherte hat seine Arbeitsunfähigkeit innert 5 Tagen nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist der sodalis gesundheitsgruppe zu melden und innert 3 weiteren Tagen eine schriftliche Arbeitsunfähigkeitsbestätigung des behandelnden Arztes oder Chiropraktoren einzureichen. Bei Unfällen ist der sodalis gesundheitsgruppe auch das von ihr zugestellte Unfallmeldeformular innert 5 Tagen ausgefüllt und unterzeichnet zurückzusenden. Als Arzt gelten die zur Berufsausübung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassenen Ärzte und Chiropraktoren. 2. Bei selbstverschuldeter verspäteter Einreichung der Arbeitsunfähigkeitsbestätigung besteht frühestens ab Eingang des ärztlichen Zeugnisses Anspruch auf das versicherte Taggeld. Rückdatierungen zur Erwirkung von Taggeldleistungen sind unzulässig. 3. Die Taggeldansprüche sind regelmässig, mindestens jedoch einmal pro Monat der sodalis gesundheitsgruppe zur Abrechnung einzureichen. 4. Nach Abschluss der (inkl. teilweisen) Arbeitsunfähigkeit ist der sodalis gesundheitsgruppe unverzüglich eine schriftliche ärztliche Bestätigung über den Grad und die Dauer der Arbeitsunfähigkeit einzureichen. 16. Überentschädigung 1. Das Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen darf nicht zu einer Überentschädigung des Versicherten führen. Als Überentschädigung gilt der übersteigende Betrag des entgangenen Bruttoverdienstes von 90%. 2. Überentschädigungen werden nach Artikel 69 ATSG geregelt. 17. Allgemeine Bestimmungen 1. Für alle in diesem Reglement nicht besonders geregelten Fragen gelten sinngemäss die gesetzlichen Bestimmungen sowie die Statuten und/oder Allgemeinen Versicherungsbedingungen der sodalis gesundheitsgruppe. 2. Die vorliegenden Reglementsbestimmungen gelten sinngemäss auch für Kollektiv-Taggeldversicherungen, sofern hierfür keine separaten Versicherungsbedingungen erlassen oder vertragliche Abmachungen getroffen worden sind. 18. Inkrafttreten Die vorliegenden Bestimmungen sind vom Vorstand genehmigt worden und treten am 1. Januar 2011 in Kraft. Alle bisherigen Bestimmungen über die Taggeldversicherung sind damit hinfällig geworden.

7 Notizen

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