Art des Anspruches: 2. Bitte benutzen Sie die Rückseite oder eine andere Seite, falls Sie mehr Platz für Informationen brauchen

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1 Anspruchsanmeldung Referenz der Anspruchsanmeldung: (Nur das Büro) Persönliche Details: Name: Art des Anspruches: Datum: Adresse: Telefon: Wichtige Information 1. Bitte füllen Sie die beigefügten Antragsformulare aus 2. Bitte benutzen Sie die Rückseite oder eine andere Seite, falls Sie mehr Platz für Informationen brauchen 3. Bitte listen Sie die Unterlagen auf, die diesem Antragsformular beigefügt sind: a) b) c) d) e)

2 Anspruchsanmeldung f) 4. Bitte schicken Sie die ausgefühlte Anspruchsanmeldung und beigefügte Information an: Intana Sussex House Perrymount Road Haywards Heath West Sussex RH16 1DN Versicherung Information Versicherung Nummer: Erworben am: Art der Versicherung: Versicherungsdatum von - bis Weitere Deckung:

3 Anspruchsanmeldung Details der Antragssteller: Vollständige Namen: Geburtsdatum: Beruf: Nationalität: Geburtsort: Reise Details: Buchungsdatum: Hinreisedatum: Rückreisedatum: Land: Grund der Reise: Anspruch für: Betrag:

4 Bitte HACKEN setzen Verlust Diebstahl Schaden Verspätung Anderes Wenn Anderes, geben Sie bitte Einzelheiten an 1. Datum des Verlusts/ Diebstahls oder Schaden / / Zeit: 2. Volle Umstände des Ereignisses Benutzen Sie ein separates Blatt, wenn nötig Wurde der Verlust/Diebstahl/Schaden dem Reiseleiter gemeldet? Datum / / Zeit: Referenz: Wurde der Verlust/Diebstahl/Schaden der Fluggesellschaft gemeldet? Datum / / Zeit: Referenz: Wurde der Verlust oder Diebstahl der Polizei gemeldet? Datum / / Zeit: Referenz: Wenn keine Meldung gemacht wurde, geben Sie bitte eine Begründung an:

5 Bitte listen Sie unten Gegenstände auf: (Benutzen Sie ein weiteres Blatt, wenn erforderlich) Beschreibung des beanspruchten Gegenstands Geschäft, in welchem der Artikel erworben wurde Kaufdatum Besitzer des Artikels Ursprünglich bezahlter Preis Forderungsbetrag Nur für den Dienstgebrauch Geforderter Gesamtbetrag:

6 BArgeld Achten Sie bitte darauf, dass wenn der Beweis für die verwendete Währungsumrechnung, z.b. Bankauszug, nicht geliefert ist, werden wir eine Webseiten nutzen, um die Wechselkursumrechnung am Datum des Verlusts zu bestätigen. Geforderter Betrag in Währung verloren/gestohlen Datum des Kaufs/ Bezugs Besitzer des Geld Verwendeter Wechselkurs/ Beweis geliefert Verlust der Dokumente/ des Passes Beschreibung des Dokuments verloren/gestohlen, z.b. Pass/Tickets Datum / hr der Ausstellung oder des Kaufs Besitzer des Gegenstands Geforderter Betrag Bitte füllen sie das Untenstehende bitte NUR IM FALLE VON GEPÄCKVERSPÄTUNG aus 3. Datum und Zeit Ihrer Ankunft am Zielort Ihrer Reise / / Zeit: 4. Datum und Zeit, wann Sie Ihr Gepäck erhielten / / Zeit: 5. Zeitdauer der Verspätung Ihres Gepäcks 6. Haben Sie einen Anspruch bei z.b. Fluggesellschaft vorgelegt?

7 Wenn JA, geben Sie bitte Einzelheiten an: Haben Sie eine Entschädigung erhalten? Wenn JA, bestätigen Sie bitte den erhaltenen Betrag: Flugnummer Flugdatum: / / Fluggesellschaft: WICHTIG: Listen Sie bitte alle gekauften Notfallgegenstände auf und liefern Sie alle ORIGINAL - Belege Erforderlicher gekaufter Gegenstand Datum des Kaufs Beleg geliefert (Bitte Hacken setzen) Geforderter Betrag Nur für den Dienstgebrauch

8 Hausratversicherung Versicherungsgesellschaften haben eine Vereinbarung dass, wenn zwei Policen die gleichen Umstände abdecken, die Kosten des Anspruches zwischen diesen geteilt wird. Aus diesem Grunde ist es eine Bedingung Ihrer Versicherung, daß Sie uns mitteilen ob Ihr Anspruch evtl. Anderswo agbedeckt sein könnte. Bestätigen Sie bitte Folgendes: Name, Anschrift und Versicherungsnummer Ihrer Hausratversicherung : Versicherungsnummer: Name der Versicherer: Anschrift der Versicherer: Verfügen Sie über irgendeine Form von Bankkonto/Kreditkarte, welche Ihnen kostenlose Reisversicherung anbietet, die die Umstände des Anspruches ebenfalls abdecken kann Wenn JA, bestätigen Sie bitte Folgendes: Kartennumber: Herausgeber Bank: Karten Typ (Gold, Platinum, Standard): Ist der Anspruch gegen eine Drittperson erhoben worden? Wenn JA, bitte Einzelheiten angeben: Gibt es eine andere entsprechende Versicherung, die die Umstände Ihres Anspruchs decken könnte? Andere Versicherungen, Barclaycard, Amex Wenn JA, bitte Einzelheiten angeben:

9 Wenn sich der Anspruch auf eine Verletzung bezieht, bestätigen Sie bitte Folgendes: 1. Auskünfte zum UnfallhergangÖ 2. Wenn eine Drittperson beteiligt war, Name und Anschrift der Drittperson und deren Versicherungsangaben, falls bekannt 3. Falls Sie einen Schadenersatzanspruch gegen eine Drittperson erheben, geben Sie uns bitte den Namen Ihres Rechtsanwaltes, sowie die Referenznummer an 4. Wenn kein Drittperson beteiligt war, erklären Sie bitte, wer oder was Schuld war und warum

10 Wenn Ihrem Anspruch zugestimmt ist, geben Sie bitte Ihre Bankverbindung für die Zahlung unter: Bestätigen Sie den Zahlungsempfängernamen: Name der Bank: Bank Anschrift: Bank SWIFT (BIC) Code: Bank IBAN: Kontonummer: Bankleitzahl: Kontoinhaber: Konto Typ (Giro, Gold, Platinum usw.):

11 ERKLÄRUNG WICHTIG-Fehlende Unterschrift wird dazu führen, dass Ihr Antrag zurückgewiesen wird. Ich / wir erklären, dass die obigen Aussagen wahr und richtig sind und diese aus meinem unserem besten Wissen und Gewissen gemacht haben. Ich wir haben keine Inforamtionen innerhalb meines unseres Wissens vorenthalten. Ich wir stehen dem Versicherten mit weiteren Informationen zur Verfügung. Ich wir verstehen, dass der Versicherer kein Haftung für Ausgabe von Informationen übernimmt. ACHTUNG - die Austellung eines betrügerischen oder wissentliche übertriebenen Anspruches ist eine Staftat. Wir untersuchen alle Fälle und jede Person die des Betruges verdächtigt wird und werden diese Information an die Polizei weiterleiten. Die Versicherungswirtschaft nimmt an einer Reihe der Initiativen zur Betrugsbekämpfung teil. Die Angaben, die in diesem Formular mitgeteilt sind, können elektronisch gespeichert und den anderen Organisationen zu diesem Zweck zugänglich gemacht werden. Ich verstehe/ wir verstehen, dass Sie andere Angaben von anderen Organisationen verlangen können, um die Antworten, zu überprüfen, die ich gegeben habe/ wir gegeben haben. WICHTIG Im Falle der Haftung einer Drittperson erfolgt ein Übergang von allen Rechten in dieser Angelegenheit an die Reiseversicherungsträger oder deren Agenten. Unterschrift: Datum: / /

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