Ärzte und der ambulante Sektor I: Strukturelle Rahmenbedingungen

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1 Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter Ärzte und der ambulante Sektor I: Strukturelle Rahmenbedingungen Verena Vogt, MSc Public Health FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 1

2 (5 Mitgl.) (2 Mitgl.) (2Mitgl.) Verhandlungen über Gesamtvergütung Wahlfreiheit Kontrahierungspflicht Vertrag zu Leistungen, Mengen und Budget Krankenhausplan Einordnung der Leistungserbringer ins System Bundesministerium für Gesundheit Vorschläge für Reformgesetze Legislative auf Bundesebene Bundestag Bundesrat SGB V und Reformgesetze Aufsicht Vertretung Für Gesundheit zuständige Landesministerien Versicherter/ Patient (Vertrags-)Arzt Krankenhaus 17 Kassenärztliche Vereinigungen 16 Landes-Krankenhaus-Gesellschaften Kassenärztliche Bundesvereinigung Aufsicht über bundesweite Kassen (Bundesversicherungsamt) Aufsicht Institut des Bewertungsausschusses: Einheitlicher Bewertungsmaßstab Beanstandung/ Ersatzvornahme Aufsicht (5 Mitgl. ohne Stimmrecht) Richtlinien Beschluss Krankenkasse Aufsicht Krankenkassen- Landesverbände GKV-Spitzenverband Gemeinsamer Bundesausschuss (+ 1 KZBV, 3 neutrale Mitgl. einschl. Vorsitz) Deutsche Krankenhaus-Gesellschaft Aufsicht über regionale Kassen Aufsicht Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK): DRG-Katalog Ersatzvornahme Träger & Auftraggeber Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWiG) Akkreditierte Patientenverbände Beauftragung Gesetzliche Krankenversicherung 2 seit Juli

3 Haupt-Organisationstypen der Leistungserbringung Deutschland stationär stationär ambulant HA HA HA FA FA FA HA HA HA 3

4 Struktur der Ärzteschaft Zahlen in Tausend - Stand:

5 Möglichkeiten der ambulanten Behandlung im Krankenhaus 72 Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung: Sicherstellungsauftrag für Kassenärztliche Vereinigungen und Monopol auf ambulante Versorgung ( 75) seit 1993 zunehmend gelockert; u.a. durch Hochschulambulanzen ( 117 SGB V) ermächtigte Ärzte oder Institutionen ( 116 (a) SVB V) Als vor- oder nachstationäre Behandlung ( 115a SGB V) Versorgung mit hochspezialisierten Leistungen und von Patienten mit seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderem Krankheitsverlauf ( 116b SGB V) Im Rahmen von: Disease-Management-Programmen ( 137 f SGB V) Projekten der integrierten Versorgung ( 140 a ff. SGB V) 5

6 Berufstätige Ärztinnen u Ärzte nach Arztgruppen (zumeist in der Weiterbildung zum Facharzt, aber auch Praktische Ärzte ) Quelle: Statistik des BÄK Stand:

7 Durchschnittsalter der Ärzte Quelle: Statistik der BÄK und der KBV Basis: unter 69-jährige Ärzte Stand: Krankenversicherung und Leistungsanbieter

8 Ärzte nach Bezeichnungen und ärztlichen Tätigkeitsbereichen Belegärzte Ermächtigte Ärzte Seit 2007 ist Tätigkeit in beiden Sektoren möglich! Sektorale Trennung Stand:

9 Belegärzte nach Fachgruppen 9

10 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung 116b SGB V (Seit GKV-VStG): Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung umfasst Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Hierzu gehören: Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (z.b. AIDS), seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen (z.b. Tuberkulose) Hochspezialisierte Leistungen (z.b. Brachytherapie) Vertragsärzte und Krankenhäuser könnten diese Erkrankungen grundsätzlich unter denselben Anforderungen ambulant behandeln 10

11 Struktur der Ärzteschaft Zahlen in Tausend - GKV ACHTUNG zwei Arten der Unterscheidung der Ärzte: 1. Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung ( Gebietsärzte einschl. Allgemeinmediziner) vs. Ärzte ohne WB (u.a. Praktische Ärzte) 2. Fachärzte vs. Hausärzte (Allgemeinmediziner, die meisten Internisten und Kinderärzte sowie alle Praktischen Ärzte): GKV-Logik Krankenversicherung und Leistungsanbieter 11

12 Koordination der Patientenversorgung deutsches GKV-System: traditionell kein Gatekeeping-System D.h. GKV-Versicherte haben freie Wahl unter den als Vertragsarzt zugelassenen, niedergelassenen Ärzten gemäß Sozialgesetzbuch ( 76 SGB V) sind GKV-Versicherte zwar aufgefordert, einen Hausarzt zu wählen, den sie innerhalb des Abrechnungsquartals nicht wechseln sollen, aber die Einhaltung der Regelungen wird nicht kontrolliert in der Praxis konsultieren Patienten niedergelassene Fachärzte häufig ohne Überweisung auch die Praxisgebühr ( ) änderte dieses Patientenverhalten nicht wesentlich 12

13 Hausärztliche Versorgung 73 Abs. 1 SGB V: (1) Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere 1. die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen, 2. die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen, 3. die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung, 4. die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen. Folie Nr. 13

14 Entwicklung Hausärzte Fachärzte (amb. Sektor) Anteil in % Fachärztliche Versorgung Hausärztliche Versorgung ,0 35,0 63,6 36,4 60,8 39,2 58,1 41,9 54,8 54,6 45,2 45,4 52,5 52,4 52,2 47,5 47,6 47,8 51,5 48,5 50,6 49,4 50,1 50,1 49,9 49,9 50,3 49,7 49,3 50,7 48,8 51,2 2011: Ca. 56%/ 44% Jahr Mehr Haus- als Fachärzte Mehr Fach- als Hausärzte 14

15 Bedeutungsverlust der hausärztlichen Versorgung Rückläufige Entwicklung des Anteils an Allgemeinmedizinern Rückgang der Behandlungsfallzahlen bei Allgemeinmedizinern im Vergleich zu Fachärzten Folgen: Mangel an Koordination und Betreuung Unkoordiniertes Nebeneinander unterschiedlicher Diagnose- und Behandlungsstrategien Kostensteigerung Folie Nr. 15

16 Instrumente zur Stärkung des Hausarztes Eigene Leistungsposition für die hausärztlichen Betreuungs- Koordinierungs- und Dokumentationsaufgaben (hausärztliche Grundvergütung) Verschiedene typische Hausarztleistungen wurden in der Gebührenordnung aufgewertet Fachärzte sind verpflichtet dem Hausarzt, nach Einwilligung der Patienten, über die erfolgte Behandlung zu berichten ( 73 Abs. 1b SGB V) Trennung zwischen haus- und fachärztlicher Vergütung ( 85 Abs. 4 SGB V) Einführung von Hausarztmodellen ( 65a SGB V) Gleichstellung der Allgemeinmedizin mit fachärztlichen Disziplinen durch Einführung einer verpflichtenden fünfjährigen Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin 16

17 Hausarztzentrierte Versorgung Ziel: Beseitigung von Effizienz- und Qualitätsproblemen durch unkoordinierte Inanspruchnahme Hausarztmodelle: Seit 2004 sind alle Krankenkassen verpflichtet bist 2009, ihren Versicherten die Einschreibung in eine hausarztzentrierte Versorgungsform anzubieten. ( 73b SGV V) Der Versicherte kann sich dazu verpflichten, sich mind. 1 Jahr an einen Hausarzt zu binden. Ambulante fachärztliche Behandlung wird nur auf Überweisung dieses Hausarztes in Anspruch genommen. Vorteile für den Patienten: Beitragsnachlässe, Abendsprechstunde, kürzere Wartezeiten, Befreiung von Zuzahlungen bei einigen Arzneimittel Nutzung: ca. 1 Mio. Patienten bis Anfang

18 Betriebsformen 18

19 Betriebsformen Einzelpraxen (dominierende Organisationsform) Gemeinschaftspraxen: Alle beteiligten Ärzte rechnen gemeinsam unter einer Abrechnungsziffer ab Praxisgemeinschaft: Getrennte Abrechnung Praxisnetze als lockere Form der Kooperation: Zusammenschlüsse, die sich auf eine bestimmte Kommunikations- und Kooperationsform geeinigt haben. Seit 2004: Medizinische Versorgungszentren (MVZ): fächerübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen ( 95 SGB V). Folie Nr. 19

20 The ambulatory care sector Betriebsformen im ambulanten Sektor ca Ärzte, davon ca selbständig ca Einzelpraxen (79%) ca Ärzte (58%) ca Gemeinschaftspraxen (19%) ca Ärzte (36%) Mitgliedschaft in 17 KVen (Kassenärztliche Vereinigungen) ca MVZ/ Medizinische Versorgungszentren (2%) ca Ärzte (7%) Krankenversicherung und Leistungsanbieter 20

21 Angestellte Ärzte im ambulanten Sektor - Zahlen in Tausend - in der Vergangenheit stark eingeschränkt möglich (überwiegend zur Vorbereitung der eigenen Vertragsarzttätigkeit); seit 2004 durch Medizinische Versorgungszentren verstärkt möglich; seit 2007 auch in normalen Praxen möglich 21

22 Entwicklung der im ambulanten Bereich angestellten Ärzte Quelle: Statistik der BÄK Stand:

23 Ärzte in Gemeinschaftspraxen 23

24 Inanspruchnahme 24

25 Inanspruchnahme ambulanter Versorgung 92, 6 % der Bevölkerung kontaktieren mindestens einmal im Jahr einen ambulant tätigen Arzt (Grobe et al. 1998) Durchschnittlich 17,1 Arztkontakte pro Jahr und Einwohner (7,1 Kontakte zu Allgemeinärzten) Ca. 50 % aller Behandlungsanlässe in der hausärztlichen Versorgung aufgrund psychisch (mit)bedingter Erkrankungen (Schwartz/Klein-Lange 2003) Folie Nr. 25

26 Einflussfaktoren auf Inanspruchnahme Andersen s Behavioral Model of Health Services Use (1995) Environment Population Characteristics Health Behavior Outcome Health Care System External Environment Predisposing Characteristics Demographic Social Structure Health Beliefs Enabling Resources Personal Family Community Need Perceived Evaluated Personal Health Practices Use of Health Services Perceived Health Status Evaluated Health Status Consumer Satisfaction Folie Nr. 26

27 Einflussfaktoren auf die Inanspruchnahme Neben gesundheitlichen auch organisatorische und ökonomische Gründe für die Inanspruchnahme: Faktoren auf Anbieterseite (Wiedereinbestellung, Überweisung) Angebotsinduzierte Nachfrage (Anreize zur Leistungsausweitung durch Vergütung siehe Teil II) Faktoren auf Nachfrageseite Sachleistungsprinzip Krankenversicherungskarte Bsp. Praxispauschale Folie Nr. 27

28 Regulierung 28

29 Akteure und Beziehungen in der ambulanten Versorgung (GKV) Quelle: Folie Nr. 29

30 Regulierungsstrukturen Die ambulante ärztliche Versorgung in einer Region wird durch Verträge zwischen der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen geregelt. Auf Bundesebene werden sogenannte Mantelverträge zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen geschlossen, die den allgemeinen Inhalt der regionalen Verträge festlegen. Folie Nr. 30

31 Aufgaben der gemeinsamen Selbstverwaltung Vereinbarungen müssen so gestaltet sein, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten [ ] gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden ( 72 Abs. 2 SGB V) Bundesebene Bestimmung von Richtlinien über Versorgung im paritätisch besetzen Gemeinsamen Bundesausschuss Abschluss von Bundesmantelverträgen Empfehlungen zur Vergütung (Gesamtvergütung und EBM) Landesebene (Verbände der KK und KVen konkretisieren die bundesweiten Rahmenvorgaben) Gesamtverträge (Regelung der Höhe der Gesamtvergütung) Vereinbarungen über Anzahl und Häufigkeit der Plausibilitätsprüfungen (Kontrolle der Rechtmäßigkeit) Bedarfsplanung, Zulassung Mikroebene Abschluss von Verträgen der integrierten Versorgung Folie Nr. 31

32 Kassenärztliche Vereinigungen Kassenärztliche Vereinigungen sind Körperschaften öffentlichen Rechts: Sie nehmen öffentliche Aufgaben wahr, die ihnen der Staat übertragen hat Jeder zugelassene Vertragsarzt gehört der Kassenärztlichen Vereinigung an, in deren Bereich er zugelassen ist (Pflichtmitgliedschaft) Bundesweit gibt es 17 KVen (seit 2005), die zusammen die Kassenärztliche Bundesvereinigung bilden Die Rechtsaufsicht über die KVen führen die Sozialministerien der Länder Die Vertreterversammlung ist das oberste Selbstverwaltungsorgan der KV: Sie wird von den KV-Mitgliedern für eine Amtszeit von sechs Jahren gewählt Die Geschäfte führt ein hauptamtlicher Vorstand, der von der Vertreterversammlung für ebenfalls sechs Jahre gewählt wird Folie Nr. 32

33 Aufgaben der Kassenärztlichen Vereinigungen 75 SGB V : Sicherstellungsauftrag: Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten Interessenvertretung: Wahrnehmung der Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen Gewährleistungsauftrag: Gewährleistung, dass die ärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht Folie Nr. 33

34 Gewährleistungspflicht Quelle: KBV Folie Nr. 34

35 Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) Die KBV ist die Vertretung der Vertragsärzte auf Bundesebene. Mitglieder sind die einzelnen KVen. Rechtsaufsicht über die KBV führt das Bundesministerium für Gesundheit. Aufgaben: Gesundheitspolitische Vertretung der Ärzteschaft Mitarbeit in der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen (Gemeinsamer Bundesausschuss G-BA) Abschluss der Bundesmantelverträge mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen Erlass bundeseinheitlicher Richtlinien zur ärztlichen Qualitätssicherung KBV und KVen sind über eine gemeinsame Stiftung Träger des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI), das die Vertragsärzteschaft durch wissenschaftliche, technische und organisatorische Forschung und Konzeptentwicklung unterstützt Folie Nr. 35

36 Sonstige Interessensvertretungen der Ärzte Freie Berufsverbände: Freiwillige Zusammenschlüsse von Ärzten, die allen Ärzten, unabhängig von ihrer Fachrichtung offen stehen Vertretung der gesundheitspolitischen Programmatik innerhalb und außerhalb der Ärzteschaft durch Lobbypolitik Bsp.: Hartmannbund, NAV-Virchowbund Ärztliche Fachverbände: Zusammenschlüsse der jeweiligen Fachgruppe Auseinandersetzung mit medizinischen Problemen des jeweiligen Faches Interessenvertretung in den Organisationen und Gremien der Ärzteschaft Folie Nr. 36

37 Danke für die Aufmerksamkeit 37

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