Qualitätsmanagement-Handbuch. 1.4 Qualitätsmanagementsystem

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1 Seite 1 von 10 Erstellt: Geprüft: Freigegeben: Dr. Christine Reimann Datum: Datum: Datum: Inhaltsverzeichnis Nr. Abschnitt Seite 1 Ziel / Zweck 2 2 Geltungsbereich 2 3 Beschreibung des Vorgehens und Verantwortlichkeiten Verantwortlichkeiten Umfang des Qualitätsmanagementsystems Gliederung der Dokumentation Interne Audits Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen Kundenzufriedenheit Inkraftsetzung 9 4 Mitgeltende Unterlagen 4

2 Seite 2 von 10 1 Ziel und Zweck des Qualitätsmanagementsystems Das Qualitätsmanagementsystem regelt die qualitätsrelevanten Abläufe in unserer Einrichtung, um unseren Kunden/Nutzer (behinderte Menschen, Angehörige und weitere Partner) die geforderte Qualität unserer Leistungen zu garantieren. Wir orientieren dabei uns an den Forderungen der internationalen Norm DIN EN ISO 9001:2000. Das Qualitätsmanagementsystem schafft die notwendigen Voraussetzungen und regelt alle Abläufe, um unsere Qualitätsziele zu erreichen. Ein Hauptziel sehen wir in der Motivation und Kompetenz aller unserer Mitarbeiter. 2 Geltungsbereich Das hier beschriebene Qualitätsmanagementsystem findet Anwendung in allen Bereichen der XX. 3 Vorgehen und Verantwortlichkeiten 3.1 Verantwortlichkeiten Die Gesamtverantwortung für die Qualität obliegt dem Geschäftsführer/der Einrichtungsleitung und jeder Mitarbeiter trägt in entscheidendem Maß zum Erreichen aller Qualitätsziele bei. Der Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) der obersten Leitung untersteht direkt dem Geschäftsführer (Stabsstelle Qualitätsmanagement). Er kontrolliert ständig das Qualitätsmanagementsystem und berichtet bei Bedarf der Leitung. Die Wirksamkeit des QM-Systems wird regelmäßig durch interne Audits geprüft. Im Sinne der DIN EN ISO 9001 hat der QMB die Kompetenz, alle erforderlichen Maßnahmen bei Absinken des Qualitätsniveaus oder zur Verbesserung der Qualität der Leistungen anzuweisen. Hierzu gehören auch die Erstellung von Prozessbeschreibungen, Verfahrensund Arbeitsanweisungen, Vorgabe der Rahmenbedingungen und permanente Kontrolle zur konsequenten Durchführung. Die Leitung unterstützt hierbei in vollem Umfang und stellt die zur Ausführung notwendigen Mittel bereit.

3 Seite 3 von 10 Als Beauftragte/r der obersten Leitung (QMB) ist Frau / Herr... -Qualifikationeingesetzt. 3.2 Umfang des Qualitätsmanagementsystem Das Qualitätsmanagementsystem umfasst alle aufbau- und ablauforganisatorischen Phasen der Leistungserstellung in der XXX. Alle unternehmensinternen Regelungen sind Bestandteil des QM-Systems. In der Matrix FB sind die Bezüge zwischen den Prozessen in den Einrichtungen der XXX und den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2000 dargestellt. Mit der Matrix FB werden die Wechselwirkungen der in der XXX identifizierten Prozesse veranschaulicht. 3.3 Gliederung der Dokumentation des Qualitätmanagementsystems Gliederung des s Alle Prozessbeschreibungen haben als erste Seite ein Deckblatt, aus dem die Freigabe und die Gliederung der Prozessbeschreibung hervorgehen. Die Haupt- und Neben-/Begleitprozesse werden im Handbuch nach folgender Gliederung dargestellt: Abschnitt Inhalt 1 Ziel und Zweck Was wird im Abschnitt beschrieben 2 Geltungsbereich 3 Ablauf und Verantwortlichkeiten 4 Mitgeltende Unterlagen Für wen gilt der Abschnitt Wichtigste Abläufe und Kompetenzen Zusammenstellung aller Anweisungen

4 Seite 4 von 10 Die Beschreibung der Führungsprozesse erfolgt in wesentlichen Teilen verbal und wird deshalb gesondert gegliedert Verfahrens- und Arbeitsanweisungen Das Qualitätsmanagementhandbuch enthält Querverweise auf Verfahrensanweisungen; dieser Begriff ist in der DIN EN ISO 9000:2000 genormt und ist die offiziell in Kraft gesetzte Dokumentation für beschlossene Ablaufregelungen mit Kompetenzen, Sachmittel usw. Die Gliederung der Verfahrens- und Arbeitsanweisungen (QMV; QMA) entspricht der der Prozessdarstellungen (vgl ). Eine Liste der derzeit gültigen Organisationsrichtlinien, QMV und QMA befindet sich im Anhang dieses Handbuch-Abschnitts (Dokumentenliste) Stellenbeschreibungen Stellenbeschreibungen werden für jede Stelle erstellt. In diesen Beschreibungen sind die Einzelaufgaben der Stelle genau geregelt und die Kompetenzen dargestellt. Es erfolgt dabei ein Abgleich mit den Prozessbeschreibungen und den Verfahrens- und Arbeitsanweisungen. Bei der Überarbeitung dieser Beschreibungen ist ein erneuter Abgleich vorzunehmen. Die Erstellung und Aktualisierung bzw. Pflege liegt in der Verantwortung der Einrichtungsleitung, die die entsprechenden Führungskräfte der Bereiche einbezieht. 3.4 Interne Audits Zur regelmäßigen Prüfung der Umsetzung, Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit des Qualitätsmanagementsystems werden interne Qualitätsaudits durchgeführt. Mit den Ergebnissen dieser Audits werden Korrekturmaßnahmen und Verbesserungen festgelegt und umgesetzt. Damit existiert ein wirkungsvolles Instrumentarium zur Kontrolle der Qualitätsstandards. Die Durchführung von internen Qualitätsaudits bezieht sich auf das gesamte Qualitätsmanagementsystem und damit auf alle Bereiche der XX. Die Einrichtungsleitung beurteilt das Qualitätsmanagementsystem mit Hilfe der Auditberichte bzw. der Zusammenfassung der Ergebnisse der internen Audits, die die/der QMB erstellt. Diese Berichte zeigen Schwachstellen und Verbesserungspo-

5 Seite 5 von 10 tential auf. Die notwendigen Korrekturmaßnahmen werden vom Verantwortlichen des auditierten Bereiches in Zusammenarbeit mit der/dem Qualitätsmanagement- Beauftragten festgelegt. Die/der Qualitätsmanagement-Beauftragte erstellt den Auditplan und stimmt ihn mit den Verantwortlichen der zu auditierenden Bereiche jährlich ab. Er ist für die Zusammenstellung des Audit-Teams, die Planung, die Organisation, den Ablauf und die Dokumentation verantwortlich. Der Auditplan wird durch die Einrichtungsleitung freigegeben. Der Auditleiter ist für die Durchführung des Audits, die Dokumentation der Auditfeststellungen sowie der festgestellten Abweichungen und der Festlegung bzw. Empfehlungen von Korrekturmaßnahmen zuständig. Die Ergebnisse werden in einem Auditbericht dokumentiert. Der Bericht wird der Einrichtungsleitung, dem QM-Beauftragten und dem Verantwortlichen des auditierten Bereiches vorgelegt. Machen sich im Ergebnis des Audits Korrekturmaßnahmen nötig, die Änderungen der Organisationsstruktur oder größere Investitionen erfordern, stimmen die Einrichtungsleitung und die Leiter der auditierten Bereiche diese Maßnahmen ab. Sie werden in einem Problemlösungsbogen erfasst und dem gemäß umgesetzt. Alle anderen Korrekturmaßnahmen legt der Verantwortliche des auditierten Bereiches in Zusammenarbeit mit dem QM-Beauftragten fest. Die Durchführung wird ebenfalls im Problemlösungsbogen dokumentiert. Für die Verwirklichung der Korrekturmaßnahmen ist der auditierte Bereich zuständig. Die internen Qualitätsaudits werden durch den Auditplan, den Auditbericht und die Fragenliste belegt. Der QM-Beauftragte ist für die Aufbewahrung dieser Unterlagen verantwortlich (vgl. VA Interne Audits). Zur Messung der Zufriedenheit der Menschen mit Behinderungen werden im Abstand von X Jahren standardisierte Interviews durchgeführt, mittels beschreibenden statistischen Verfahren ausgewertet und in den Bereichen kommuniziert. Die Schlussfolgerungen fließen in die Neu- und Weiterentwicklung der Betreuungsangebote, in Schulungsangebote für das Personal und Prozessverbesserungen ein. Weitere Informationsquellen zur Ermittlung der Kundenzufriedenheit sind die Arbeit mit den Beratungsgremien

6 Seite 6 von Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen Die dargelegten Beschreibungen zur Festlegung von erforderlichen Korrekturund Vorbeugungsmaßnahmen und deren Durchführung werden eingesetzt, um die Abläufe innerhalb XXX mit allen Bereichen zu verbessern und damit die Qualität der angebotenen Leistungen weiter zu steigern und um Wiederholungsfehler zu verhindern. Die beschriebenen Verfahren für Korrekturmaßnahmen beziehen sich auf Vorbeugungsmaßnahmen Abweichungen vom QM-System Reklamationen Änderungen der Organisationsstruktur Prozessverbesserungen Vorbeugemaßnahmen Zu jedem erkannten Fehlerrisiko werden in XXX angemessene Vorbeugungsmaßnahmen durchgeführt. Im Rahmen der Organisation werden folgende systematischen Verfahren der Risikoerkennung eingesetzt: HACCP (Küchenbereiche) FMEA (Entwicklung neuer Leistungen) Fehlerursachen werden in erster Linie durch Qualitätsaufzeichnungen und/oder Auditergebnisse erkannt. Von den entscheidungskompetenten Stellen werden geeignete Maßnahmen zur Minimierung der Fehlerrisiken beschlossen und gleichzeitig die entsprechenden Mittel bereitgestellt. Die Realisierung solcher Vorbeugungsmaßnahmen wird vom QM-Beauftragten überwacht und dokumentiert (z.b. Datensicherung) Abweichungen vom QM-System Abweichungen von Festlegungen des Qualitätsmanagementsystems, die durch Qualitätsaudits oder unabhängig davon festgestellt wurden, erfordern die Durchführung von Korrekturmaßnahmen. Der Leiter des Bereiches legt, entsprechend des Ergebnisses des Qualitätsaudits, ggf. mit der Geschäftsführung in Abstimmung mit dem QMB und dem Auditteam die Korrekturmaßnahmen fest. Dazu wird das Formblatt Problemlösungsbogen genutzt. Der QMB dokumentiert die Korrekturmaßnahmen, deren Umsetzung durch den verantwortlichen Mitarbeiter des Bereiches und die Überprüfung der Wirksamkeit in einem Problemlösungsbogen.

7 Seite 7 von 10 Weiterhin ist es Aufgabe des QMB, Korrekturmaßnahmen, die nicht auf internen Qualitätsaudits basieren, auf Umsetzung und Wirksamkeit zu überprüfen. Auch in diesem Fall erfolgt die Dokumentation in Form eines Problemlösungsbogens. Der Problemlösungsbogen beinhaltet folgende Punkte: Art der Abweichungen, die weitere Vorgehensweise, die mit dem verantwortlichen Mitarbeiter des Bereiches festgelegt wurde, Termin, an denen die Umsetzung und Wirksamkeit vom QMB, ggf. in Zusammenarbeit mit dem Auditteam, beurteilt wird, tatsächlich durchgeführte Korrekturen und Unterschrift des QMB und des verantwortlichen Mitarbeiters des Bereiches zu allen aufgeführten Punkten. Der QM-Beauftragte ist für die Aufbewahrung der bearbeiteten Problemlösungsbogen verantwortlich. Die Auswertung der Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen ist Bestandteil der QM-Bewertung Reklamationen Bei mangelhaften Leistungen, die zu Kundenreklamationen führten (z.b. Beschwerden von Menschen mit Behinderung oder ihrer Angehörigen, falsch ausgestellte Rechnungen usw.) werden die Reklamationen erfasst. Der Verantwortliche dieses Bereiches entscheidet nach Auswertung der erfassten Daten, welche Maßnahmen eingeleitet werden, um die Mängel zu korrigieren und um ein Wiederholen des Fehlers zu vermeiden. Treten im Prozess der Erbringung von Rehabilitations-Leistungen Reklamationen durch behinderte Menschen bzw. ihre gesetzlichen Vertreter auf, werden sie durch die jeweiligen Leiter des Bereiches geprüft. Der Prüfende stellt die Fehlerursachen fest und veranlasst Maßnahmen (z.b. Prozessverbesserungen nach), um die Mängel zu korrigieren und eine Wiederholung der Fehler zu vermeiden. Er arbeitet bei Bedarf mit den zuständigen Leitern weiterer Bereiche bzw. der Einrichtungsleitung zusammen. Der Umgang mit Reklamationen bei der Erbringung von Rehabilitations- Leistungen ist in einer Verfahrensanweisung geregelt.

8 Seite 8 von Änderung der Organisationsstruktur Korrekturmaßnahmen, die sich aus Organisationsänderungen ergeben, werden vom verantwortlichen Leiter des Bereiches (Prozesseigner) veranlasst und überwacht. Die Dokumentation erfolgt durch die Anpassung des Organigramms über den Organisationsaufbau XX bzw. durch die Revision der Dokumentation der Prozessbeschreibungen Prozessverbesserungen Alle definierten Prozesse des QM-Systems werden im Handbuch beschrieben. Ihre Wechselwirkungen werden durch die jeweiligen Prozesseigner in Zusammenarbeit mit dem QMB ermittelt und in der Wechselwirkungsmatrix (vgl. Umfang des QMS) dargestellt. Damit können alle Tätigkeiten der Organisation mit ihren gegenseitigen Auswirkungen erfasst und bei Veränderungen oder Verbesserungsbedarf berücksichtigt werden. Der QMB ist für die Aktualisierung dieser Matrix verantwortlich. Die Überwachung der Prozesse, die Beurteilung der Leistungsfähigkeit der Prozesse und die Einleitung von Korrekturen und Verbesserungen sind die jeweiligen Prozesseigner zuständig. Sie haben der Einrichtungsleitung in der Leitungsberatung darüber mindestens ein Mal vierteljährlich zu berichten. Der QMB protokolliert diese Berichte und bezieht sie in die Auditplanung und die QM-Bewertung ein. Ergeben die durchgeführten Prüfungen Abweichungen von den Vorgaben, so erfolgen die Ermittlung der Fehlerursache und die Einordnung der Fehler durch den zuständigen Leiter. Er legt die aus den Ermittlungen notwendigen Korrekturmaßnahmen fest. Weiterhin beurteilen die zuständigen Leiter die von Mitarbeitern vorgeschlagenen Verbesserungen im Bereich Leistungsprozesse, und legen bei einem positiven Ergebnis die durchzuführenden Korrekturmaßnahmen fest. Die verantwortlichen Leiter veranlassen und überwachen die Durchführung der Korrekturmaßnahmen. Nach Abschluss der Maßnahme erfolgt eine Überprüfung der Wirksamkeit durch die verantwortlichen Stellen. Die Vorgehensweise, von der Festlegung über die Einführung bis zur Überprüfung der Wirksamkeit, wird über Änderungen der jeweiligen Prozessbeschreibung bzw. der jeweilig geltenden QM-Verfahrensanweisungen (QMV) und QM- Arbeitsanweisungen (QMA) dokumentiert.

9 Seite 9 von Kundenzufriedenheit Die Zufriedenheit der Kunden wird nicht nur über die Reklamationshäufigkeit bzw. über deren Senkung ermittelt, sondern systematisch erfasst. Im Bereich der Rehabilitationsleistungen werden dazu im Abstand von X Jahren standardisierte Befragungen der Menschen mit Behinderungen vorgenommen. Die Zufriedenheit der Bewohner/innen wird mittels folgender Indikatoren erfasst: Soziale Beziehungen in der Wohngruppe und mit dem Personal (Vertrauenspartner); Wechselwünsche in andere Wohneinrichtungen; Möglichkeiten der Mit- und Selbstbestimmung; Nutzung der Freizeitangebote und weitere Wünsche zu Freizeitangeboten im Wohnen. Die Befragungen werden jeweils durch den Befragten bekannte Mitarbeiter/innen durchgeführt. Die Befrager/innen erfassen dabei immer nur den Lebensbereich der befragten Personen, der nicht ihrem Verantwortungsbereich entspricht. Zwischen diesen Befragungen werden die Anregungen und Wünsche der Menschen mit Behinderungen mindestens im Rahmen der individuellen Förder- /Hilfeplanung erfasst, im Hilfeplan dokumentiert und in die Angebote einbezogen. Die jeweiligen Bezugsbetreuer/innen erfassen die Bewohnerzufriedenheit und berichten der Wohnheimleitung, die diese Angaben in ihre Maßnahmen und die Berichterstattung gegenüber der Einrichtungsleitung einbezieht. 3.7 Inkraftsetzung Ich erkläre hiermit das vorliegende sowie die mitgeltenden Unterlagen zur verbindlichen Regelung des Qualitätsmanagementsystems in der XX. Ich verpflichte mich gleichzeitig zur permanenten Überwachung und allen notwendigen Hilfestellungen zur Erreichung der Ziele und Forderungen entsprechend der DIN EN ISO Musterstadt, Mustermann Einrichtungsleitung

10 Seite 10 von 10 4 Mitgeltende Unterlagen DIN EN ISO 9000 DIN EN ISO 9001 DIN EN ISO 9004 Qualitätsmanagementsysteme Grundlagen und Begriffe Qualitätsmanagementsysteme - Anforderungen Qualitätsmanagementsysteme Leitfaden zur Leistungsverbesserung DIN EN ISO Leitfaden für Audits von Qualitätsmanagement- und/oder Umweltmanagementsystemen QMV Erstellen, Prüfen, Freigabe und Pflege von QM-Dokumenten QMV Interne Audits QMV Umgang mit Reklamationen Dokumentenliste

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