Legionellen - darüber kann man nie genug wissen -

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1 Legionellen - darüber kann man nie genug wissen - Klinisches Institut für Hygiene und Medizinische Mikrobiologie Wasserhygiene BÄDERKONGRESS 2009, 29. Jänner 2009, Salzburg

2 Legionellen darüber kann man nie genug wissen I N H A L T Was sind Legionellen? Wo kommen Sie vor? Vorsorge im Bäderbereich? Duschen, Baden, Schwimmen Anforderungen Qualitätskontrolle, Untersuchung, Methoden? Zusammenfassung

3 Was sind Legionellen? Weit verbreitete Wasserbakterien, die sich in stagnierendem, warmen Wässern (20 bis 50 C) stark vermehren können Die Infektion erfolgt durch Einatmen feiner Wassertröpfchen, die Legionellen enthalten (Aerosole von Warmwasser beim Duschen, bei Luftbefeuchtern, Whirlpools, offene Kühltürme, etc.) L. pneumophila ist die epidemiologisch wichtigste pathogene Art und ruft eine schwere Lungenentzündung oder grippeähnliche Symptome hervor (Schätzung 1% aller Lungenentzündungen)

4 Legionellen und Warmwasser Was mögen m Legionellen? Stagnation Wärme Biofilme Gebäude (-teile) mit Stichleitungen versorgt Wasserspeicher (Kalt- und Warmwasser) schlechte Isolierung von Kalt / Warmwassersystemen Filter- und andere Aufbereitungsanlagen Leitungssysteme Armaturen, Duschköpfe, Aufbereitungsgeräte, te, Wasserspender, Tanks

5 Legionellen und Warmwasser Anzahl an Legionellose erkrankter Personen auf Reisen Land, in dem die Meldung erfolgte Österreich Belgien England Frankreich Deutschland Holland Lit.: Report of The European Working Group for Legionella Infections (September 2005)

6 Infektionsquellen in Zusammenhang mit den in Österreich gemeldeten Legionella-Infektionen (Referenzzentrale AGES Bericht, 2007) Infektionsquelle N (%) Nosokomial 92 (15,7) nach Organtransplantation 7 Reise-assoziiert 189 (32,2) im Ausland 142 (24,3) in Österreich 47 (8) ambulant erworben 306 (52,1) definitiv ambulant erworben 50 (8,5) Haushalt, Pensionistenheim, Arbeitsplatz, öffentliches Bad, Gefängnis, Whirlpools/Spa Kühlturm 13 Autowaschanlage 1 vermutlich ambulant erworben 256 (43,6) Total : 108 Fälle (10,2 % Letalität) Jahres-Inzidenz: 1,30 Fälle pro Einwohner

7 Übertragung von Krankheitserregern im BäderbereichB Beispiele Legionellen darmpathogene Viren, Bakterien, Parasiten Hautkontakt Pseudomonas aeruginosa

8 Übertragung von Legionellen und anderen Mikroorganismen im BäderbereichB Kaltwassersystem Warmwassersystem Duschen Baden Wannenbäder Whirlwannen Beckenbäder Warmsprudelbecken

9 Trinkwasserverteilung im BäderbereichB Qualität t des Wasser ist an der Übergabestelle meist gegeben Qualitätseinbußen: sensorisch (Geruch, Farbe, Geschmack) chemisch: Materialien, Werkstoffe (Blei, Kupfer, Zink, Kunststoffe,...) mikrobiologisch: Verderb des Wassers

10 Wasser im Bäderbereich Trinkwassersystem (Kaltwasseranspeisung) Trinkwasser enthält von Natur aus eine große Vielzahl an Mikroorganismen (i.a. für den Menschen keine Gefährdung): wassereigene, autochthone Flora Ausnahmen, hohe Konzentrationen: Pseudomonas aeruginosa Legionella spp. (L. pneumophila) Mycobacterium (non tuberculosis) Pilze (Aspergillus spp. Fusarium spp.) Amöben (assoziierte Bakterien) Ursachen: Stagnationen, Biofilme

11 Nachträgliche Beeinträchtigung der mikrobiologischen Qualität "hausgemacht"! STAGNATION Gebäude (-teile) mit Stichleitungen versorgt Wasserspeicher (Kalt- und Warmwasser) schlechte Isolierung von Kalt / Warmwassersystemen chemische Zusammensetzung des Wassers (AOC) Materialien (Kunststoff, ÖVGW geprüft) Armaturen, Aufbereitungsgeräte, Wasserspender, Kaffeeautomaten, Geräte, Tanks

12 Mikrobieller Verderb - Nachverkeimung - Biofilme Pseudomonas aeruginosa Legionella pneumophila Amöben

13 Mit Legionellen infizierte Amöbenzyste Carmen Buchrieser, Institut Pasteur Paris

14 Mikrobieller Verderb - Nachverkeimung - Biofilme

15 Mikrobieller Verderb - Nachverkeimung - Biofilme Aerosole

16 Trinkwasser-Erwärmungssystem- rmungssystem- Idealzustand ÖNORM B 5019 (2007) übersichtliches, kontrollierbares System Speicherung des Heißwasser bei Temperatur 60 C Heißwasserspeicher dem Verbrauch angepasst gute Zirkulationsleitung (1 min) ausreichende Isolierung von Kalt- und Warmwasserleitungen regelmäß äßige Pflege von Wasserauslässen, ssen, Armaturen, Duschschläuchen, uchen, -köpfen Wartung und Reinigung des Warmwasserspeichers

17 Trinkwasser-Erwärmungssystem rmungssystem Fehlermöglichkeiten Warmwasserspeicher überdimensioniert Totleitungen Warmwasserspeicherung bei Temperatur <50 C ungenügende gende Isolierung (Kalt-, Warmwasserleitungen) unsystematische Leitungsnetzerweiterungen Zirkulationspumpen nicht ausreichend keine Reinigung von Wasserarmaturen, Speichern verstärkte rkte Biofilmbildung Zusatz von Chemikalien (Korrosionsschutzmittel) unnotwendige Wasseraufbereitung (Enthärtung) Trinkwasser (Warmwasser?)

18 Badewannen Wassermikroorganismen Anspeisung: Kaltwasser-System Warmwasser-System Aerosol??? Nutzung durch Einzelperson keine direkte Übertragung von Krankheitserregern von Person zu Person Einfache Reinigung der Wannenflächen nach der Nutzung kein Desinfektionsmittel im Wasser

19 Whirlwannen Aerosol??? Wassermikroorganismen Nutzung durch Einzelperson keine direkte Übertragung von Krankheitserregern von Person zu Person Wasserkreislauf ohne Wasseraufbereitung (kein) Desinfektionsmittel im Wasser während der Nutzung Reinigung und Desinfektion des Wannensystems nach der Nutzung, regelmäßige Pflege, arbeitsaufwändig Stagnation von Wasser im System BIOFILM!!!

20 Aerosol??? Beckenbäder

21 Eintrag von Verunreinigungen BADENDE Hauptverunreinigungsquelle Ausscheidungen Harn Fäkalien Körpersekrete Badebecken Hautoberfläche Hautschuppen Schweiß Kosmetika bis 1, Bakterien pro Badendem (eventuell Krankheitserreger) (Duschen, keine Straßenschuhe)

22 Eintrag von Verunreinigungen BADENDE Hauptverunreinigungsquelle Füllwasserqualität Bade- wasser- qualität Maßnahmen der Wasseraufbereitung aufbereitetes Wasser äussere Bedingungen Beckenhydraulik Einflüsse auf die Badewasserqualität

23 Füllwasser (Trinkwassersystem) Flockungsmittel Desinfektion Chlor- Zudosierung Kiesfilter (Ozon + Aktivkohlefilter) Schematische Darstellung der Wasseraufbereitung für ein Badebecken

24 Chlor Kontrolle der Chlorkonzentration und des ph-wertes im Beckenwasser Forderung Desinfektionsleistung des Beckenwassers: 3,5 log Reduktion von P. aeruginosa in 30 Sekunden Desinfektion bei der Wasseraufbereitung für ein Badebecken

25 Gute Hydraulik ist Voraussetzung für f einwandfreie Wasserqualität Überprüfung der Beckenhydraulik - Färbeversuch

26 Wichtige Betriebsbedingungen für f r Beckenbäder Aufbereitung - "Reinigung" Täglicher Füllwasserzusatz: F mindestens 30 Liter pro Person und Tag (Wasserzähler) Rückspülung der Filteranlage mit gechlortem Wasser, in Abhängigkeit der Beckenwassertemperatur: 27 C C mindestens einmal wöchentlichw > 27 C C - 32 C C mindestens zweimal wöchentlichw > 32 C C - 35 C C mindestens dreimal wöchentlichw > 35 C C täglicht glich Umwälzpumpe kontinuierlich betrieben NIE abschalten Reinigung mit Unterwassersauggerät: t: dreimal wöchentlichw Beckenreinigung (Entleerung, Reinigung, Desinfektion) einmal jährlichj

27 Wichtige Betriebsbedingungen für f r Beckenwasser Desinfektion (Chlor) Betriebstagebuch!! ph-bereich bis 7,4: freies Chlor 0,3 mg/l ph-bereich über 7,4 bis 7,8: freies Chlor 0,5 mg/l Höchstwert in Hallenbädern: 1,2 mg/l freies Chlor Gebundenes Chlor: 0,2 bzw. 0,3 mg/l Anforderung: Desinfektionswirkung 3,5 log Pseudomonas aeruginosa in 30 Sekunden

28 Warmsprudelbecken (Whirlpools) Aerosol??? Wassermikroorganismen Mikroorganismen von den Badegästen Gemeinschaftsnutzung, höhere Badewassertemperatur Wasserkreislauf mit ständiger Wasseraufbereitung Desinfektionsmittel im Badewasser während der Nutzung (Chlorverbindung) bei Fehlern: direkte Übertragung von Krankheitserregern von Person zu Person möglich Wartung durch Fachpersonal Stagnation von Wasser im System BIOFILM!!!

29 Legionellen-Konzentrationen in Wasser Anforderungen

30 Anforderung: Trinkwasser-Erwärmungsanlagen: rmungsanlagen: Legionellen (ÖNORM B 5019; Tabelle 5) Legionellen KBE/ 100 ml Legionellen KBE/ 1 Liter Bewertung > > sehr hohe Konzentration bis bis hohe Konzentration 101 bis bis mittlere Konzentration 10 bis bis geringe/mittlere Konzentration < 10 < 100 geringe Konzentration Maßnahmen Nutzungseinschränkungen unverzügliche Sanierung mittelfristige Sanierung bzw. Sofortmaßnahmen (Risikogruppe) Sanierung individuell derzeit keine Sanierung erforderlich n.n. in 100 ml n.n. in 1 Liter Legionellen n.n. keine

31 Anforderung: Badewasser: Legionellen BGBl. Nr. 420/1998, Bäderhygieneverordnung BHygV ÖNORM M Anforderungen an die Beschaffenheit des Badewassers in Whirlwannen - Betrieb, Wartung und Überprüfung In jeweils 100 ml Probenmenge: Legionella species nicht nachweisbar

32 Legionellen-Konzentrationen in Wasser Probenahme

33 Qualitätskontrolle: tskontrolle: Probenahmestellen in TW-Erwärmungsanlagen rmungsanlagen 2 Die Bewertung eines Systems kann nur anhand von repräsentativen Wasserproben erfolgen, die wichtigsten Entnahmestellen sind: 2 (1) vom Speicher (2) an Entnahmestellen der Nutzer, Auslässe (Duschen, Waschbecken) (3) an der Einmündung der Zirkulations(sammel)leitung in den Speicher (4) nach dem TWE oder Speicher (3 ) an der Einmündung von Zirkulationssträngen in die Zirkulationssammelleitung [siehe B 5019, Bild 1]

34 BADEBECKEN AUFBEREITUNG - PROBENAHMESTELLEN Bezeichnung Parameter Füllwasser Trinkwasser (Legionellen, WT: >20 C) Aufbereitetes Wasser nach Desinfektionsmittel -Zusatz Beckenwasser (5-20 cm Tiefe, cm vom Rand) Beckenablauf vor Filter nach Filter bakteriologisch: P. aeruginosa (Legionellen) chemisch : Kaliumpermanganatverbrauch Chlor bakteriologische: KBE, E. coli P. aeruginosa, (Legionellen) chemisch : Kaliumpermanganatverbrauch Chlor, Nitrat, Chlorid, Aluminium bakteriologisch: KBE, E. coli P. aeruginosa, (Legionellen) chemisch : Kaliumpermanganatverbrauch Chlor, Nitrat, Chlorid, Aluminium Pseudomonas aeruginosa, Legionellen Pseudomonas aeruginosa, Legionellen

35 Qualitätskontrolle tskontrolle - Wannenbäder Überprüfung der Badewasserqualität Probenahme - Zuleitung (Füllwasser, kalt, warm) - Brausen - Schöpfprobe nach Reinigung und Desinfektion

36 Legionellen-Konzentrationen in Wasser Mikrobiologische Untersuchung

37 Wasseruntersuchung QUALITÄTSSICHERUNG TSSICHERUNG IM IM LABORATORIUM Mikrobiologie EU 98/83 TWV 2001 Kulturelle mikrobiologische Methoden: die Untersuchungsergebnisse sind methodenabhängig ngig (Nährstoffzusammensetzung des Anzuchtmediums, Inkubationszeit und temperatur). Akkreditiertes Laboratorium, Standardmethode ISO 11731

38 Untersuchungsparameter: Anzahl koloniebildender Einheiten Abhängigkeit von Nährmedium, N Bebrütungstemperatur- und Zeit KEIN BLUT-AGAR Methode 1 Methode 2

39 Mikrobiologische Untersuchung (Anzucht) ISO (1998): Nachweis und Zählung Z von Legionellen Membranfilter Ultraschallbad Probenkonzentrat Aufkonzentrierung Probengefäß (1 Liter) Hitzebehandlung ohne Behandlung - Säurebehandlung Inkubation 37±1 C insgesamt 10 Tage (3 Kontrollen) Begleitflora (Zellzahl) Legionellen und andere Kolonien

40 Einfluss unterschiedlicher Probenbehandlung auf die Wiederfindung von Legionellen Säurebehandlung ohne Behandlung Hitzebehandlung Probe eines Kühlturmwassers ( )

41 Identifizierung und Differenzierung von Legionellenstämmen Immunfluoreszenz : Differenzierung der Spezies - L. pneumophila - L. bozemanii - L. dumofii - L. longbeachae - etc.,... Seroagglutination: - L. pneumophila - Serogruppe 1 - Serogruppe L. non-pneumophila

42 SCHWACHSTELLEN FEHLERQUELLEN

43 Problemstelle: Anspeisung Leitungswasser Vorfilter regelmäß äßige Reinigung Rückspülung Erneuerung (Einweg)

44 Problemstelle: Enthärtungsanlage Pseudomonas aeruginosa URSACHE: zu lange Standzeiten zwischen den Regenerierungen Biofilme

45 Problemstellen bei Wannenbädern Hauptproblem: Pseudomonas aeruginosa Legionella spp.

46 Problemstellen bei Wannenbädern Zirkulationssysteme, Schläuche, DüsenD Anspeisung, Abfluss, Hydrauliksysteme 144 Spezial-Düsen Kunststoffleitungen, -schläuche, Dichtungen Verbíndungen mit Abfluss oder mit stagniertem Wasser

47 Problemstellen bei Badewasseraufbereitungsanlagen Aktivkohlefilter Filtration in der Wasseraufbereitung für Badebecken

48 Besondere Risikofaktoren für f r die Übertragung von Legionellen in Badeeinrichtungen Höhere Wassertemperaturen Aerosolbildende Einrichtungen Massagedüsen sen u.ä.. (intensiver Kontakt, größ ößerer Eintrag an Mikroorganismen) Stagnationen, Totleitungen Einbauten (Hubböden, Haltestangen, Einstiegshilfen) Personen mit vermindertem Immunstatus

49 Legionellen-Epidemie 1999 Holländische Gemeinde im Frühjahr 1999: 10 Personen erkranken innerhalb 1 Woche an schwerer Pneumonie (nicht viral), in der Folge weitere Fälle. F Erreger: Legionella pneumophila Summe 243 Erkrankte, 28 Tote Übertragung: Einatmung feinster Wassertröpfchen Lungenentzündung ndung (unbehandelt bis zu 20% Letalität) t)

50 Legionellen-Epidemie, April 1999, NL Landwirtschaftsmesse Obst, Gemüse, Besprühungsanlagen Messegelände Whirlpool Haushaltsmesse Badezimmerbedarf Blumenschau Springbrunnen, Besprühungsanlagen Eingang

51 ZUSAMMENFASSUNG (1) Legionellen - Kontaminationsquellen Kaltwassersystem Warmwassersystem Duschen Baden Wannenbäder Whirlwannen Beckenbäder Warmsprudelbecken

52 ZUSAMMENFASSUNG (2) Legionellen Biofilm Legionellen sind Wasserbakterien (eine vollkommene "Freiheit" im Trinkwassersystem nicht möglich, nicht erforderlich) Auftreten von erhöhten Legionellen- Konzentrationen ist ein Hinweis auf Hygienemangel (Indikatorfunktion)! Amöbe mit Legionellen Legionellenspezies, -stämme haben sehr unterschiedliche Eigenschaften, Virulenzen

53 ZUSAMMENFASSUNG (3) Verhinderung Wasser-assoziierter Infektionen - Untersuchung und Sanierung Wasserqualität t im Versorgungssystem stichprobenartige Kontrollen des Kalt-, Warmwassersystems Stufenkontrollen der Funktionstüchtigkeit von Wasseraufbereitungs- und Nachbehandlungsgeräten Bauliche Sanierung, Heißwassersp wasserspülung (3 min 70 C; 10 min 65 C) ÖNORM B 5019 Stufenkontrolle Badewasseraufbereitung Wannenbäder (Füllwasser, Badewasser) Whirlwannen (Füllwasser, Badewasser) Beckenbäder, Warmsprudelbecken (Bäderhygieneverordnung, zusätzlich Filterabläufe Vermeidung von Stagnationszonen und Stagnationszeiten Zumindest einmal jährlich!

54 ZUSAMMENFASSUNG (4) Verhinderung von Legionellen-Infektionen Zusammenspiel von: Betreiber (Information: Patienten, Personal) Haustechnik (Instandhaltung, Wartung, gute Ausbildung) Planer, Baufirmen (Errichtung) Untersuchungsinstitute (Expertise, Gutachten) Behörde (Vorschreibungen, Kontrolle der Einhaltung)

55 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

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