VORBEREITUNG UND DURCHFÜHRUNG VON ENTNAHMEN VON WASSERPROBEN ZUR UNTERSUCHUNG AUF LEGIONELLEN

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1 Arbeitskreis für Krankenhaushygiene des Magistrats der Stadt Wien MA 15 Gesundheitswesen und Soziales in Zusammenarbeit mit dem Klinischen Institut für Hygiene und medizinische Mikrobiologie der Univ. Wien 22 Stand Juni 2003 VORBEREITUNG UND DURCHFÜHRUNG VON ENTNAHMEN VON WASSERPROBEN ZUR UNTERSUCHUNG AUF LEGIONELLEN 1. Einleitung Legionellen sind natürlich vorkommende Wasser- und Bodenbakterien, die in sehr geringen Konzentrationen auch im Trinkwasser vorhanden sind. In ungünstig konzipierten Warmwasserversorgungsanlagen und schlecht isolierten Kaltwassersystemen von Gebäuden, in schlecht gewarteten Armaturen, in Beckenbädern, Whirlpools und Kühltürmen können sich diese Bakterien bei entsprechenden Temperaturverhältnissen und stagnierendem Wasser vor allem in Biofilmen vermehren. Verzweigte Wassersysteme von großen Gebäuden wie Krankenhäusern, Altersheimen, Pflegeheimen, Hotels sowie von Bädern sind besonders anfällig. In Bereichen, in denen resistenzgeminderte Personen Aerosolen aus legionellenhältigen Wassersystemen ausgesetzt sind, ist die Gefahr einer Infektion durch Legionellen besonders hoch. Zumindest in Krankenhäusern, Pflegeheimen und Bädern sind daher routinemäßige Kontrollen der Wassersysteme auf Legionellen erforderlich. In den meisten Bundesländern gibt es Auflagen der Gesundheitsbehörden zur jährlichen Überprüfung auf Legionellen in solchen Bereichen. In anderen Bereichen muss zumindest eine Abschätzung des Risikos von Legionella-Infektionen mit stichprobenartigen Kontrollen stattfinden. Gemäß Bäderhygieneverordnung (BGBl. II Nr. 420/1998) sind Beckenbäder und Whirlpools, die mit Füllwasser mit einer Temperatur von über 20 C gespeist werden oder bei denen das aufbereitete Wasser eine Temperatur von über 30 C aufweist und die mit aerosolbildenden Einrichtungen ausgestattet sind, auch auf Legionellen zu untersuchen. Offene Kühltürme haben sich wiederholt als Quelle für Ausbrüche von Legionärskrankheit und Pontiac-Fieber erwiesen. Durch regelmäßige Wartungsarbeiten kann die Gefahr einer Vermehrung von Legionellen im Wasser von Kühltürmen minimiert werden, routinemäßige mikrobiologische Kontrollen von Kühltürmen in Krankenhäusern auf Legionellen sind angezeigt. MA 15 I/5 K Seite 1 von 6

2 2. Ziel Die Richtlinie für die Überprüfung von Warmwasserversorgungsanlagen, Bädern und Kühltürmen im Hinblick auf eine Kontamination mit Legionellen soll Hinweise auf sinnvolle Vorgangsweisen bei der Probenentnahme, dem Transport und der Befundinterpretation geben. 3. Kontrolle von Wasserversorgungsanlagen auf Legionellen 3.1. Auswahl der Entnahmestellen Bei Warmwasserversorgungsanlagen sind, wenn möglich: eine Probe vom Ablaufhahn des Warmwasserspeichers, eine Probe vom Zirkulationsrücklauf und je nach Größe des Systems mehrere Proben aus der Peripherie von Duschen oder an anderen Wasserauslässen zu ziehen. Im Speziellen sollen Entnahmestellen, bei denen resistenzgeminderte Personen exponiert sind, oder die sich als problematisch erwiesen haben, bei den Routinekontrollen berücksichtigt werden. Kaltwasserproben sind dann zu entnehmen, wenn sich dieses durch Stagnation bzw. durch unzureichende Isolierung zwischen Warm- und Kaltwasserleitungen auf Temperaturen von über 20 C erwärmen kann Probenentnahme Routinemäßige Kontrollen sind unter normalen Betriebsbedingungen und nicht während einer Aufheizphase vorzunehmen. Von peripheren Entnahmestellen sollen Proben nach kurzem Abrinnen lassen (z.b. 15 sec) ohne Abschrauben von Duschköpfen oder Perlatoren und ohne Abflammen entnommen werden. Auf die Wartung von Duschen und Perlatoren ist zu achten. Um die Frage zu klären, ob eine systemische Kontamination der Warmwasserversorgungsanlage mit Legionellen oder eher ein Problem in einer peripheren Leitung bzw. einer Armatur vorliegt, kann an einem Auslass eine zusätzliche Probe nach längerem Abrinnen lassen von Wasser, nachdem Temperaturkonstanz erreicht wurde (mindestens 2 min), entnommen werden. Proben vom Speicherablauf sind zu entnehmen, wenn nach ausreichend langem Spülen sichergestellt ist, dass stagniertes Wasser aus dem Ablaufrohr entfernt wurde. Für routinemäßige Kontrollen ist die Untersuchung von mindestens 100 ml der Probe erforderlich. Um bei starker Begleitflora Wiederholungsuntersuchungen im Laboratorium zu ermöglichen, sind Proben von mindestens 250 ml zu entnehmen. Das erforderliche Probenvolumen hängt auch von der verwendeten Untersuchungsmethode ab. Daher ist die Probenmenge mit dem jeweiligen Institut, welches die Untersuchungen durchführt, abzusprechen. MA 15 I/5 K Seite 2 von 6

3 Die Untersuchung von größeren Volumina (z. B. 1 Liter) kann bei gezielter Suche einer Infektionsquelle im Zusammenhang mit einem Erkrankungsfall sinnvoll sein. Als Probengefäße sind sterile Flaschen mit Schraubverschluss zu empfehlen. Handelt es sich um gechlortes Wasser, sind Flaschen mit Zusatz von Natriumthiosulfat (wie Pkt. 4.2.) zu verwenden. Zur Dokumentation sind die Flaschen zu beschriften und auf einem Begleitschein sind die notwendigen Daten festzuhalten. Die Wassertemperatur soll nach längerem Ablaufen lassen, nachdem Temperaturkonstanz erreicht wurde, gemessen und dokumentiert werden. Die Ablesung auf der Temperaturanzeige des Warmwasserspeichers ist zu notieren Transport und Aufbewahrung von Proben Nach der Probenentnahme sind die Proben umgehend ins Laboratorium zu transportieren, nach Möglichkeit innerhalb eines Arbeitstages, zumindest jedoch innerhalb von 48 Stunden. Die Proben müssen innerhalb von 48 Stunden nach Entnahme im Laboratorium aufgearbeitet werden (Lagertemperatur 6-18 C; ISO und -2). Für den Transport mit der Post oder EMS sind die Flaschen gut zu verpacken und vor Bruch zu schützen Befundinterpretation Die Konzentration in KBE (koloniebildende Einheiten) von Legionellen soll zumindest in einem Untersuchungsvolumen 100 ml untersucht und angegeben werden. Die Angabe pro 1 ml ist nicht zu empfehlen. Die Interpretation von Legionella-Befunden ist schwierig, weil die gemessenen Konzentrationen nicht die tatsächliche Gefährdung von Personen widerspiegeln. Das liegt einerseits an den sehr großen Virulenzunterschieden der verschiedenen Legionella-Stämme und andererseits an der Art der Expositionsmöglichkeiten und der Resistenz der exponierten Personen. Bezüglich der Virulenz sind Stämme von Legionella pneumophila Serogruppe 1 im Allgemeinen als kritischer einzustufen als andere Serogruppen von Legionella pneumophila bzw. andere Legionella Spezies. Besonders schwerwiegend ist der Nachweis von Legionella-Stämmen in Anlagen, die im Zusammenhang mit Infektionen stehen. Daher ist es wichtig, bei der Diagnostik von Legionella-Infektionen den kulturellen Nachweis zu führen oder durch serologische Untersuchungen die Serogruppe zu bestimmen, um Zusammenhänge zwischen Infektionserregern und Isolaten aus Wasserproben nachweisen zu können. Besteht der Verdacht, dass eine Anlage eine Infektionsquelle darstellt, sind auch bei geringen Konzentrationen von Legionellen Sanierungsmaßnahmen erforderlich. MA 15 I/5 K Seite 3 von 6

4 Die hygienische Beurteilung der Ergebnisse ist von einem Sachverständigen für Hygiene vorzunehmen. Die Befunde müssen dem Hygieneteam vorgelegt werden (siehe ProHyg - Leitlinie). Bewertung der Befunde bei einer orientierenden Legionellen-Untersuchung (in Anlehnung an DVGW Arbeitsblatt W552) Legionellen (KBE/100 ml) > Bewertung Maßnahmen massive Kontamination Nutzungseinschränkung z.b. Duschverbot und unverzügliche Sanierung notwendig Un- weitergehende tersuchungen umgehend > sehr hohe Kontamination unverzügliche Sanierung ist angezeigt umgehend > mäßig hohe Kontamination Sanierungsmaßnahmen sind individuell zu entscheiden individuell zu entscheiden geringe Kontamination derzeit keine Sanierung erforderlich individuell zu entscheiden nicht nachweisbar in 100 ml keine Legionellen nachweisbar keine keine 4. Kontrolle von Beckenbädern und Whirlpools auf Legionellen 4.1. Auswahl der Entnahmestellen Gemäß Bäderhygieneverordnung (BGBl. II Nr. 420/1998) ist das Beckenwasser und das aufbereitete Wasser zu untersuchen, wenn die Füllwassertemperatur über 20 C und/oder die Temperatur des aufbereiteten Wassers über 30 C liegt und aerosolbildende Einrichtungen vorhanden sind. Zusätzlich soll eine Probe aus einem Probenhahn zwischen Filter und Chlordosierung entnommen werden, da sich Legionellen in erster Linie im Filter ansiedeln können Probennahme Routinemäßige Kontrollen sind unter normalen Betriebsbedingungen vorzunehmen. MA 15 I/5 K Seite 4 von 6

5 Als Probengefäße sind sterile Flaschen mit Zusatz von Natriumthiosulfat (18 mg/l) zu verwenden, um das Chlor im Badewasser sofort zu inaktivieren (ISO 19458). Zur Dokumentation sind die Flaschen zu beschriften und auf einem Begleitschein sind die notwendigen Daten festzuhalten. Für routinemäßige Kontrollen ist die Untersuchung von 100 ml der Probe erforderlich. Proben von mindestens 250 ml sind zu entnehmen Transport und Aufbewahrung von Proben Wie Pkt Befundinterpretation Gemäß Bäderhygieneverordnung (BGBl. II Nr. 420/1998) zum Bäderhygienegesetz darf Legionella pneumophila in jeweils 100 ml Probenmenge vom Beckenwasser und vom aufbereiteten Wasser nicht nachweisbar sein. Die hygienische Beurteilung der Ergebnisse ist von einem Sachverständigen für Hygiene vorzunehmen. Die Befunde müssen dem Hygieneteam vorgelegt werden (siehe ProHyg - Leitlinie). 5. Kontrollen von Kühltürmen auf Legionellen 5.1. Auswahl der Entnahmestellen Proben von offenen Kühlwassersystemen sollen am besten aus dem Kühlturm entnommen werden. Wenn dies nicht möglich ist, kann eine Probe auch aus dem Kühlwassersystem bei der Kühlmaschine entnommen werden Probennahme Routinemäßige Kontrollen sind unter normalen Betriebsbedingungen, möglichst lange nach einer Biozidzugabe vorzunehmen. Als Probengefäße sind sterile Flaschen zu verwenden. Zur Inaktivierung von Bioziden sollten, wenn möglich, entsprechend Zusätze von Neutralisatoren (z. B. 3 % Tween 80, 0,3 % Histidin, 0,3 % Cystein und 0,5 % Natriumthiosulfat) verwendet werden. Zur Dokumentation sind die Flaschen zu beschriften und auf einem Begleitschein sind die notwendigen Daten (Wassertemperatur, Konzentration an Desinfektionsmittel) festzuhalten. MA 15 I/5 K Seite 5 von 6

6 Für routinemäßige Kontrollen ist die Aufarbeitung von mindestens 100 ml der Probe erforderlich. Da wegen der starker Begleitflora entsprechende Vorbehandlungen der Probe erforderlich sind, sollen mindestens 250 ml entnommen werden Transport und Aufbewahrung von Proben Wie Pkt Befundinterpretation Da der Nachweis von Legionellen in solchen Wasserproben besonders schwierig ist, kann ein negativer Legionellen-Befund nicht mit Sicherheit als Freisein der Probe von Legionellen interpretiert werden. Die Interpretation von Untersuchungsergebnissen von Kühlturmwässern ist von einem Sachverständigen für Hygiene vorzunehmen. Die Befunde müssen dem Hygieneteam vorgelegt werden (siehe ProHyg - Leitlinie). 6. Untersuchungsstellen Folgende Institute in Wien untersuchen auch für externe Einsender Wasserproben auf Legionellen (inklusive Ansprechpartner): AGES, Institut für medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Wien (Prof. Dr. Günther Wewalka) Institut für Umweltmedizin der Stadt Wien (Dr. Dieter Rossboth) Klinisches Institut für Hygiene und medizinische Mikrobiologie der Universität Wien (Prof. Dr. Regina Sommer) MA 15 I/5 K Seite 6 von 6