Die vollanatomische Keramikbrücke im Chairside-Verfahren (CEREC)

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1 Die vollanatomische Keramikbrücke im Chairside-Verfahren (CEREC) Von der provisorischen Versorgung (Telio CAD) bis zur definitiven keramischen Restauration (IPS e.max CAD) Dr. Gunpei Koike, Japan Die CAD/CAM-gestützte Fertigung von Inlays, Kronen und provisorischen Versorgungen ist für viele Zahnärzte zu einem routinierten Vorgehen geworden. Seit einiger Zeit können auch definitiv einzusetzende Keramikbrücken Chairside gefertigt werden. Der Autor beschreibt die effiziente Herstellung (CEREC Software 4.3, Sirona) einer dreigliedrigen, vollkeramischen Brücke (IPS e.max CAD, Ivoclar Vivadent) im komplett digitalen Workflow. Tagtäglich steht der praktisch tätige Zahnarzt vor der Herausforderung, den hohen ästhetischen Patientenwünschen ebenso gerecht zu werden, wie dem Anspruch nach maximaler Sicherheit, Langzeitstabilität und einem effizientem Vorgehen. Ein Balanceakt, der bei vielen Indikationen mit der Chairside Fertigung (CEREC, Sirona) sicher gegangen werden kann. Nachdem CEREC bislang Restaurationen mit Schleifdiamanten bearbeitet hat, kann es seit der Software 4.3 auch Fräsen einsetzen. Damit lassen sich Restaurationen schneller bearbeiten, und es steht eine größere Materialvielfalt zur Verfügung. Die Indikationsvielfalt erhöht sich, zum Beispiel um hochfeste vollkeramische Materialien und vollanatomische Restaurationen. Nachfolgende Fallbeschreibung zeigt die prothetische Versorgung einer Patientin mit einem Chairside gefertigten Provisorium (Telio CAD, Ivoclar Vivadent) sowie einer Chairside gefertigten keramischen Brücke (IPS e.max CAD, Ivoclar Vivadent). 24 ddm Ausgabe

2 Abb. 1: Ausgangssituation: Die Prämolaren waren mit insuffizienten Composite-Füllungen versorgt. Zahn 24 war frakturiert. Abb. 2: Geplant wurde die Extraktion von Zahn 24. Nach einer temporären Versorgung sollte im Chairside-Verfahren eine vollkeramische Brücke gefertigt werden. Abb. 3: Zahn 24 wurde extrahiert, und die Pfeilerzähne wurden für die Aufnahme einer Brücke vorbereitet. Abb. 4: Virtuelle Konstruktion der Brücke von Zahn 23 auf Zahn 25 (CEREC 4.3) Ausgangssituation Eine 46-jährige Patientin konsultierte die Praxis mit starken Beschwerden im Seitenzahnbereich des rechten Oberkiefers. Die Prämolaren waren mit Composite gefüllt und die Zähne 23 sowie 26 überkront (Abb. 1). Bei der klinischen Diagnose zeigten sich insuffiziente Versorgungen an den Zähnen 24 und 25 sowie eine Fraktur an Zahn 24. Die röntgenologische Diagnostik ergab, dass der Zahn nicht zu erhalten war und extrahiert werden musste. Zahn 25 war für die Aufnahme einer prothetischen Restauration geeignet, ebenso wie der mit einem Stiftaufbau versorgte Pfeilerzahn 23. Die Patientin wünschte sich eine unauffällige, natürlich wirkende Versorgung, die mit relativ geringem Aufwand realisiert werden kann. Eine implantatprothetische Versorgung in regio 24 kam nicht in Frage. Vorbereitung für die prothetische Rekonstruktion Nach einem Beratungsgespräch fiel die Entscheidung für eine vollkeramische Brücke von Zahn 23 auf Zahn 25 (Abb. 2). Da ein möglichst effizienter Weg zum Ziel führen sollte, wurde die Chairside- Fertigung zum Mittel der Wahl. Während der Heilungsphase sollte die Patienten mit einer provisorischen Restauration aus PMMA (Telio CAD, Ivoclar Vivadent) versorgt werden. Zahn 24 wurde im schonenden Vorgehen extrahiert, die Alveole vorsichtig kürettiert und mit einem blutstillenden Präparat gefüllt. Nach der Entfernung der Krone an Zahn 23 wurde der Stumpf leicht nachpräpariert und Zahn 25 zur Aufnahme einer Krone (Brückenpfeiler) vorbereitet (Abb. 3). ddm Ausgabe

3 Abb. 5: Im virtuellen Artikulator wurde neben den statischen Kontakten auch die dynamische Okklusion überprüft. Abb. 6: CAD/CAM-gestützt gefertigte temporäre Versorgung aus einem PMMA-Block. Abb. 7: Einprobe der temporären Versorgung. Abb. 8: Die eingesetzte temporäre Brücke von okklusaler sowie... Abb. 9:... von vestibulärer Ansicht. Herstellung des Provisoriums Die Anforderungen an ein Langzeitprovisorium sind neben der natürlichen Ästhetik, der hohen Materialgüte und der geringen Plaqueanfälligkeit auch die Langzeitstabilität sowie eine einfache Herstellung. Die CAD/CAM-gestützte Fertigung ist ein probater Weg, um alle genannten Anforderungen zu erfüllen. Nach der Trockenlegung wurde die Situation mit der intraoralen Kamera (CEREC Omnicam, Sirona, Salzburg) erfasst. Während der kontinuierlichen Datenerfassung entstand in kurzer Zeit ein dreidimensionales Modell (Bildschirm) in farbgetreuer Darstellung. Die hohe Auflösung des mit der Omnicam erstellten virtuellen Modells lässt Kanten klar erkennbar werden und vereinfacht somit das exakte Anzeichnen der Präparationsränder. Auch der Gegenkiefer mit den Antagonistenkontakten wurde digital erfasst und die Scandaten in die Software (CEREC 4.3) importiert. Nach dem Entfernen der Artefakte und überflüssigen Randbereiche wurden die Präparationsränder und das Zwischenglied angezeichnet sowie die Einschubrichtung festgelegt. Im routinierten Vorgehen erfolgte die virtuelle Konstruktion der Brücke von Zahn 23 auf Zahn 25 (Abb. 4). Mit dem Modul des virtuellen Artikulators wird eine präzise Anpassung an die okklusalen Gegebenheiten gewährt und zusätzlich zu den statischen Kontakten auch die dynamische Okklusion überprüft. Somit konnten auch im beschriebenen Fall störende dynamische Kontaktpunkte bereits bei der Konstruktion beseitigt und das manuelle Einschleifen im Mund der Patientin umgangen werden (Abb. 5). Das für die Herstellung gewählte Polymethylmethacrylat (PMMA) (Telio CAD, Ivoclar Vivadent) ist für die vorübergehende Einzelzahnversorgung ebenso indiziert wie für mehrgliedrige Brücken. Mit einer Biegefestigkeit von 130 MPa und einer hohen Homogenität hat das Material ideale Eigenschaf- 26 ddm Ausgabe

4 ten für temporäre Versorgungen mit einer Tragedauer von bis zu 12 Monaten. Es kann aus sechs verschiedenen Farben gewählt werden, wobei eine natürliche Fluoreszenz und eine gute Polierbarkeit das ästhetische Ergebnis unterstützen. Die industriell gefertigten Blöcke haben gegenüber herkömmlichen temporären Materialien den Vorteil einer hohen Homogenität. Anmischfehler, wie sie beim manuellen Herstellen auftreten können, sind ausgeschlossen. Die temporäre Brücke wurde mit der Schleifmaschine (CEREC MC-XL, Sirona) aus dem PMMA-Block herausgearbeitet, danach vom Ansatzzapfen abgetrennt und im Mund einprobiert (Abb. 6 und 7). Das Schleifergebnis respektive die Passgenauigkeit waren sehr gut. So konnte die Brücke mit Kunststoff-Schwabbel und Polierpaste fertiggestellt und nach der Reinigung inkliniert werden. Die Patientin verließ mit einem ästhetischen, festsitzenden Langzeitprovisorium die Praxis (Abb. 8 und 9). Die definitive Versorgung Nach der Ausheilzeit der Extraktionswunde regio 24 begann die Umsetzung der definitiven Restauration (vollkeramische Brücke), die ebenfalls Chairside erfolgen sollte. Diese Möglichkeit bietet sich durch die Kombination des CEREC-Systems mit dem Lithium-Disilikat-Block IPS e.max CAD (Ivoclar Vivadent, Ellwangen). Die Glaskeramik ist speziell für die Verarbeitung in CAD/CAM-Maschinen entwickelt worden. Auch hier sprechen die Materialeigenschaften zum Beispiel eine Biegefestigkeit von 360 MPa für ein hochwertiges, langzeitstabiles Ergebnis. Das Material ist für Veneers, Inlays, Onlays, Abutments, Kronen sowie für dreigliedrige Brücken im Prämolarenbereich freigegeben. In einer Multizentren-Studie wurden IPS e.max CAD-Brücken auf natürlichen Pfeilerzähnen über 46 Monate lang untersucht. Die Überlebensrate in einem Zeitraum von vier Jahren betrug 93 Prozent. Solche validierten Fakten geben dem Anwender eine hohe Sicherheit. Nach Entnahme der provisorischen Versorgung wurden die Pfeilerzähne leicht nachpräpariert. Die Präparationsrichtlinien, die vom Hersteller für Brücken aus IPS e.max CAD angegeben werden, beinhalten folgende Parameter: keine Ecken und Kanten (Stufenpräparation mit abgerundeten Kanten) Breite der zirkulären Stufe mindestens 1,0 mm Reduktion des okklusalen Kronendrittels sowie der vestibulären/oralen Bereiche um mindestens 1,5 mm maximale Breite des Brückengliedes im Prämolarenbereich 9 mm Erneut erfolgte eine intraorale digitale Datenerfassung (Omnicam) und danach die Konstruktion der definitiven Brücke (CEREC Software 4.3). Da die Patientin mit Form und Funktion der provisorischen Versorgung zufrieden war, dienten die abgespeicherten Konstruktionsdaten als Grundlage. IPS e.max CAD bietet hervorragende optische Eigenschaften, so dass eine vollanatomische Fertigung im Seitenzahnbereich zu einem absolut akzeptablen Ergebnis führt. Die Lithium-Disilikat-Blöcke werden in verschiedenen Transluzenzstufen, Farben und Größen angeboten, was ein individuell auf die Situation abgestimmtes Ergebnis gewährt. In diesem Fall wurde der Block B32 (für Brücken) in der Transluzenzstufe LT (low translucency) mit der Zahnfarbe A2 gewählt, also eine helle Farbe mit relativ hoher Transluzenz. Die Konstruktion wurde in der Schleifmaschine (CEREC MC-XL) aus dem Block herausgeschliffen. IPS e.max CAD wird in einem vorkristallisierten Zustand geliefert, wodurch sich die bläuliche Farbe des Materials erklärt (Abb. 10). Die Glaskeramik ist in diesem Zustand gut zu bearbeiten. Empfohlen werden eine niedrige Umdrehungszahl, geringe Anpresskraft und geeignete Schleifkörper. Noch im blauen Zustand erfolgte eine vorsichtige Einprobe, bei welcher die approximalen sowie okklusalen Kontakte überprüft wurden (Abb. 11 und 12). Bei Bedarf kann die Restauration ähnlich eines cut-backs zurückgeschliffen und individuell vom Zahntechniker verblendet werden. In diesem Fall war jedoch die vollanatomische Fertigung gewählt worden. Nach der Einprobe erfolgte der Kristal- ddm Ausgabe

5 Abb. 10: Die aus dem Block geschliffene Brücke im blauen Zustand (vor dem Kristallisationsbrand). Abb. 11 und 12: Die Einprobe der Brücke erfolgte im blauen Zustand, in welchem sich das Material gut bearbeiten lässt.. Abb. 13: Nach dem Kristallisationsbrand offenbaren sich die guten Materialeigenschaften wie Festigkeit und farbliche Adaption. Abb. 14 und 15: Chairsidegefertigt: Die definitiv eingegliederte vollkeramische Brücke fügt sich in Farbe, Form und Textur unauffällig in den Mund der Patientin ein. lisationsbrand im Keramikofen, wobei die Brücke ihre endgültige Festigkeit (360 MPa) erhielt. Nach dem Kristallisationsbrand offenbarten sich zudem die wahren optischen Eigenschaften des Materials (Abb. 13). Die Brücke hatte eine natürlich wirkende Zahnfarbe und zeigte ein harmonisches Zusammenspiel von Farbe, Transluzenz sowie Opazität. Die Oberfläche war glatt und homogen. Eingliederung Die Restauration zeigte im Mund eine hervorragende Passung und fügte sich in Form und Gestalt unauffällig in die oralen Gegebenheiten ein. Das Einsetzen erfolgte mit einem dualhärtenden Befestigungscomposite (Multilink Automix, Ivoclar Vivadent). Auch hier geben zahlreiche klinische Studien und Erfolgsraten zwischen 92 und 100 Prozent dem Anwender die notwendige Sicherheit. Das Befestigungscomposite ist in mehreren Farben erhältlich, so dass bei der Einprobe das individuell zur Situation passende Material gewählt werden kann (in diesem Fall Multilink Automix clear). Nach der Applikation des Primers auf den präparierten Zahnstümpfen wurden die Innenflächen der Kronen mit einer 5%-igen Flusssäure angeätzt und abschließend mit Bonder (Monobond Plus) silanisiert. Die Brücke wurde eingesetzt und das Composite mit einer Polymerisationslampe lichtaktiviert (angehärtet). Nach der Entfernung der Überschüsse erfolgten die vollständige Polymerisation und die Politur der vollkeramischen Brücke. Die Kontrolle der funktionellen Parameter war der abschließende Arbeitsschritt, bevor die Patientin mit einer definitiv inklinierten Brücke aus der Praxis entlassen wurde (Abb. 14 und 15). Die Wünsche nach einer möglichst wenig aufwändigen Behandlung und einem trotzdem hochwertigen Ergebnis konnten voll erfüllt werden. 28 ddm Ausgabe

6 Ansprechende Ästhetik Fazit Dank der Entwicklungen im Bereich der CAD/CAM-gestützten Fertigung in der zahnärztlichen Praxis können mit vorgestellter Material- und Technologiekombination (CEREC 4.3 und IPS e.max CAD) auch vollkeramische Brücken (bis zu 3 Gliedern) gefertigt werden. Damit ist für den Zahnmediziner die Anwendungsvielfalt um eine wichtige Indikation erweitert worden. Der Balanceakt zwischen ästhetisch hochwertiger, langlebiger Restauration und einem möglichst geringen Aufwand ist somit gut zu bewältigen. HOCH-TRANSLUZENTE LÖSUNGEN MIT Anzeige 1/2 Seite Dr. Gunpei Koike März 1996 Abschluss des Studiums am Kanagawa Dental College März 1997 Teilnahme am klinischen Ausbildungsprogramm des japanischen Ministeriums für Gesundheit, Arbeit und Fürsorge (am Institut für Kieferchirurgie des Kanagawa Dental College) April 1997 Aufbaustudium am Institut für Kieferchirurgie des Kanagawa Dental College September 1998 Gründung der Koike Dentalklinik Seit 2005 CEREC Instruktor für Sirona K.K., Japan Trainer der Internationalen Gesellschaft für computergestützte Zahnheilkunde Seit 2006 Meinungsbildner von Ivoclar Vivadent AG im Bereich CAD/CAM Materialien für Japan Seit 2007 Tätigkeit als Beta-Tester für Sirona GmbH 2008 Gründung der JSCAD (Japanische Gesellschaft für computergestützte Zahnheilkunde) Biegefestigkeit (MPa) BruxZir Anterior ist optimal geeignet für P P P Frontzahn und prämolare Kronen Frontzahn und prämolare 3-gliedrige Brücken Schonendere Präparation als für Lithium Disilikat: nur 0,8 mm erforderlich, 1 mm ist angemessen und 1,2 mm ist optimal Lithium Disilikat 400 MPa 650 MPa Biegefestigkeits-Messung nach ISO ddm Ausgabe (0)

7 Abrechnungsbeispiel: Vollanatomische Keramikbrücke im Chairside Verfahren (CEREC) Martina Weidinger Ausgangsbefund: Zahn 24 nicht erhaltungswürdig Insuffiziente Versorgung Zahn 25 Zahn 23 und 26 mit Kronen versorgt Geplante Versorgung : Brücke von Beispielberechnung eines PKV Patienten: Vorbereitende Maßnahmen: Zähne Geb.-Nr. Bezeichnung Anz. Faktor Einzige Ä3 Eingehende, das gewöhnliche Maß übersteigende Beratung 2 2,3 Leistung! Ä6 Vollständige körperliche Untersuchung mindestens eines der folgenden Organsysteme: alle Augen- 1 2,3 abschnitte, der gesamte HNO-Bereich, das stomatognathe System, die Nieren und ableitenden Harnwege (bei Männern auch gegebenenfalls einschließlich der männlichen Geschlechtsorgane) oder Untersuchung zur Erhebung eines vollständigen Gefäßstatus - gegebenenfalls einschließlich Dokumentation 0030 Aufstellen eines schriftlichen Heil und Kostenplanes nach Befundaufnahme und. ggf. Auswertung 1 2,3 von Modellen Ä5004 Panoramaschichtaufnahme der Kiefer 2 2,3 1.8 Zusätzlich denkbar 4005 PSI Index 1 2,3 wären 1000 Erstellung eines Mundygienestatus Sowie Ok,UK 1040 Prof. Zahnreinigung 17 3, Erstellen und dokumentieren eines PAR Status 2,3 23,24, Intraorale Anästhesie pro Zahn zzgl. Materialkosten 2, Entfernung eines mehrwurzligen Zahnes zzgl. Materialberechnung 3,5 Die primäre Wundversorgung ist gemäß den Allgemeinen Bestimmungen Bestandteil der Leistungen nach Abschnitt D (Chirurgie). Dies gilt auch für eine direkt im Anschluss an die Extraktion durchgeführte Knochenglättung Entfernung einer Einlagefüllung einer Krone, eines Brückenankers. 3,5 23, Paradontalchirurgische Therapie, entfernen subgingivaler Konkremente und Wurzelglättung an einem einwurzligen Zahn, Implantat, geschlossenes Vorgehen 2 30 ddm Ausgabe

8 Zähne Geb.-Nr. Bezeichnung Anz. Faktor 23, Vorbereiten eines zerstörten Zahnes mit plastischem Aufbaumaterial 2 3,5 (1x pro Zahn berechenbar ) 23, Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten 3,5 OK, UK 0065 Optisch elektronische Abformung einschließlich vorbereitender Maßnahmen, einfache digitale 4 3,5 und Archivierung je KH Oder FZ 23, Versorgung eines Kiefers mit einem festsitzenden laborgefertigten Provisorium, im indirekten 3,5 Verfahren, in diesem Fall CHAIRSIDE (Bestimmungen zur Tragedauer 3 Monate beachten!!) Versorgung eines Kiefers mit einem laborgefertigten Provisorium 3,5 Je Brückenglied einschließlich Entfernung! Es wird bei der Berechnung dieser Position eine Tragedauer von mindestens 3 Monaten vorausgesetzt. Beträgt die Tragezeit unter drei Monaten sind anstelle der Leistungen nach 7080 sowie 7090 die Leistungen nach den Nummern 2260, 2270 oder 5120 und 5140 ansatzfähig!! 4040 Beseitigen grober Vorkontakte der Okklusion und Artikulation durch Einschleifen des natürlichen 3,5 Gebisses oder bereits vorhandenen Zahnersatzes, je Sitzung Optische Abformung: Kommentar zur Leistungsbeschreibung Die Leistung beschreibt die dreidimensionale Datenerfassung intraoraler Strukturen mittels optisch-elektronischer Apparaturen zum Zweck der Herstellung einer Restauration bzw. Rekonstruktion auf direktem Weg oder auf indirektem Weg nach Herstellung eines CAD/CAM-Modells. Die einfache Registrierung der Bissverhältnisse auf digitalem Weg ist nicht gesondert berechnungsfähig. Darüber hinausgehende Bissregistrierungen sind nicht inbegriffen. Die Leistung wird je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich berechnet und kann ggf. bis zu viermal je Sitzung anfallen. Vorbereitende Maßnahmen wie z.b. die optische Aufbereitung der abzuformenden Zähne oder Modelle sowie die Archivierung der Daten sind eingeschlossen. Die Nebeneinanderberechnung dieser Leistung und einer konventionellen Abformung in derselben Sitzung für dasselbe Behandlungsgebiet ist nicht statthaft. Die Geb.-Nr darf neben einer Leistung, die neben anderen Leistungsbestandteilen auch Abformungen beinhalten, zusätzlich berechnet werden. Konventionelle Abformungen im Sinne der nachgelagerten Abrechnungsbestimmungen sind ausschließlich die Abformungen nach den Geb.-Nrn. 5170, 5180, 5190 GOZ. Die Nebeneinanderberechnung dieser Leistungen und der Geb.-Nr für denselben Kiefer ist nicht statthaft. Die PC-gestützte Auswertung zur Diagnose und Planung ist bei dieser Gebührennummer nicht enthalten und muss daher analog berechnet werden. Quelle. Kommentar Zahnärztekammer vom Definitive Versorgung : Ä1 Beratung 2,3 Ä5 Symptombezogene Untersuchung 2,3 Denkbar wäre auch 0010 Eingehende Untersuchung 2,3 bzw. Ä6 Vollständige körperliche Untersuchung mindestens eines der folgenden Organsysteme 2,3 das stomatognathe System OK,UK 0065 Optisch elektronische Abformung einschließlich vorbereitender Maßnahmen, einfache digitale 4 und Archivierung je KH, oder FZ ddm Ausgabe

9 Zähne Geb.-Nr. Bezeichnung Anz. Faktor Eingliederung: 23, Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese je Pfeilerzahn als Brücken 2 oder Prothesenanker mit einer Vollkrone (Hohlkehl- und Stufenpräparation) oder Einlagefüllung (Faktor indivudell berechnen!) Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese: Verbindung von Kronen oder 1 ff. Einlagefüllungen durch Brückenglieder, Prothesenspannen oder Stege, je zu überbrückende Spanne oder Freiendsattel ggf. 23, Paradontalchirurgische Therapie, Entfernen subgingivaler Konkremente und Wurzelglättung an einem 2 2,3 einwurzligen Zahn, Implantat, geschlossenes Vorgehen ggf. zusätzlich adhäsive Befestigung 2197 Adhäsive Befestigung 2 (Faktor individuell berechnen) Die Berechnung der kons. Begleitleistungen erfolgt je nach Aufwand und Schwierigkeit sowie aller Auslagen nach 4 Abs. 3 der GOZ. Materialkosten werden nach 9 GOZ nach BEB berechnet und individuell kalkuliert. Diese Muster- Berechnung basiert auf der gültigen GOZ 2012 unter Berücksichtigung des Bremer Kurzkommentars und der Empfehlung des aktuellen BZÄK Kommentars. Der Inhalt ist ohne Gewähr! Laborkosten Bezeichnung Anzahl Bezeichnung Anzahl Provisorium Aufbereitung der CAD Daten 4 CAD Präperationsmodell 2 CAD Okklusionsmodell 2 Langzeitprovisorium, je Krone 2 Langzeitprovisorium, je Brückenglied 1 zzgl. Materialkosten TELIO CAD Def. Arbeit Farb und Formkonzept 2 Mehraufwand für erhöhte Qualitätsanforderung 1 Anlage Auftragsdaten CAD CAM 1 Modellsegmentierung CAD 3 Segment diditalisieren Präperationsgrenze 2 Prämodellation digitalisieren 1 CAD Brückenpfeilerkonstruktion 2 CAD Brückengliedkonstruktion 1 CAM Fräsgerät bestücken incl. Vorbereitung Rohling und Datenübertragung 1 CAM Fräsen aus Keramik 3 CAD Brückenpfeiler Keramikstruktur, Mehraufwand gefräst 2 CAD Brückenglied Keramikstruktur, Mehraufwand gefräst 1 Indiv. Charakterisierung ( Maltechnik) 3 Kombinationsbrand 1 9 GOZ Ersatz von Auslagen Keramikfläche ätzen 2 Keramikfläche konditionieren 2 (1) Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind. Material TELIO CAD Die Berchnung der zahntechnischen Leistung erfolgt immer auf Grundlage einer praxis- oder laborindividuellen sowie betriebswirtschaftlichen Kalkulation! BEB Positionen laborintern Es handelt sich hier um eine Musterberechnung eine Gewähr wird nicht übernommen Martina Weidinger ZMV Freiberuflich tätig in verschiedenen Praxen im Bereich Abrechnung Festanstellung als Praxismanagerin im Raum München Autorin diverser Abrechnungsnachschlagewerke Kontakt: Martina Weidinger Roggenstr Neusäß 32 ddm Ausgabe

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