CISM INDIVIDUAL& PEER SUPPORT TEIL 1 EINORDNUNG. CRITICAL INCIDENT STRESS MANAGEMENT (CISM) Einführung

Transkript

1 Kriseninterventionstechniken in der Einzelintervention CISM INDIVIDUAL& PEER SUPPORT CRITICAL INCIDENT STRESS MANAGEMENT (CISM) Einführung TEIL 1 CISM EINORDNUNG 1

2 Psychosoziale Unterstützung (PSU) Umfasst die Durchführung aller in einem definierten Einsatz angebotenen konkreten Handlungsstrategien und Interventionsmethoden der Psychosozialen Unterstützung in der kurz- mittel, und langfristigen psychosozialen, psychologischen, (notfall)seelsorgerlichen und psychotherapeutischen py p Nachsorge von Notfallopfern, Angehörigen, Hinterbliebenen (OA) sowie von Einsatzkräften (EK). Die Ausführung setzt neben Feldkompetenz (und dienstspezifischer Einsatzerfahrungen) Planungswissen, Methodenwissen und kompetenz sowie Durchführungserfahrung seitens der operativen und Führungskräfte voraus. Psychosoziale Notfallversorgung (PSNV) Umfasst über die Durchführung der Gesamtheit aller primär-, sekundär- und tertiärpräventiven Maßnahmen der Psychosozialen Unterstützung (PSU) in einem konkreten Einsatz auch ein systembezogenes Handeln in und mit unterschiedlichen Angebotssystemen, Versorgungsstrukturen, Organisationsformen und Regelungen sowie Angeboten und Anbietern von psychosozialen Unterstützungsangeboten im Notfall und langfristig in der Seelsorge, sowie der psychologischen, psychosozialen, psychotherapeutischen und psychiatrischen Regelversorgung. Relevanz 1 Über 80% der amerikanischen Bevölkerung werden in ihrem Leben ein traumatisches Ereignis erleben (DSM 4) Davon werden statistisch gesehen 9% ein PTSD entwickeln 10-15% des Personals der Executive (Polizei, Soldaten, ) leiden an PTSD 10-30% des Personals in Feuerwehr- und Rettungsdienst 16% bei Vietnamveteranen 35% > die direkt von einem Grosschadensereignis betroffen sind, werden ein PTSD entwickeln 2

3 Relevanz 2 US Center for Mental Health Services rechnet mit einem Beratungsbedarf für 1,5 Millionen Menschen im NYC Gebiet nach dem Bei mehr als 50% des Personals in Grosschadenslagen (mass disaster) ist mit postraumatischem Stress zu rechnen (Wee&Myers 2001) Mass disasters und Terrorismus werden mehr psychologische Folgen als physische habe (Sarin U- Bahn Tokio 10:1) Untersuchung : Manhattan7% PTSD, 9% Depression, in der Umgebung des WTC 20% PTSD Man-made-disaster vs. Naturkatastrophen Untersuchungen haben gezeigt, das so genannte man-made-disasters psychologisch gesehen größere Schäden verursachen als Naturkatastrophen. Der Terrorismus ist dabei aufgrund seiner Unvorhersehbarkeit und seiner Auswirkungen gegenüber allem anderen, dass Ereignis mit den extremsten Auswirkungen. Kritische Ereignisse Kritische Ereignisse sind solche Ereignisse, die das Potential haben bei Menschen signifikaten Distress auszulösen und überfordern dabei die individuellen Bewältigungsmechanismen (Coping) 3

4 Psychologischer Distress als Reaktion auf ein kritisches Ereignis wie: Grosschadenslagen, traumatische Ereignisse, oder terroristischen Aktivitäten, wird als psychologische Krise bezeichnet (Everly&Mitchell, 1999) Psychologische Krise Eine akute Reaktion infolge eines Traumas, Unglückes, oder eines anderen kritischern Ereignisses mit dem Ergebnis : 1. Störung der psychologischen Homöostase (Balance) 2. Versagen der individuellen Bewältigungsmechansimenen 3. Signifikanter Distress, Anpassungsstörung, Dysfunktion Als Antwort auf die psychologischen Bedürfnisse von Personen die in Krisen geraten sind wurde das Feld der KRISENINTERVENTION ins Leben gerufen. 4

5 Es gibt starke Argumente, für das Vorhalten einer psychologischen Ersten- Hilfe, die zum frühesten Zeitpunkt nach einem traumatischen Ereignis praktisch angewandt werden kann. (Bisson, et al, 2000, ISTSS Treatment Guidelines) Die Effektivität eines psychologischen Supports steigt mit der zeitlichen und räumlichen Nähe zum kritischen Ereignis. Krisenintervention ist psychologische Erste Hilfe mit dem Ziel der: 1. Stabilisierung i 2. Symptomreduzierung 3. Rückkehr zur Funktionsfähigkeit 4. Vermittlung weiterer Hilfsangebote 5

6 Was physiologische Erste Hilfe für die Chirurgie darstellt, ist Krisenintervention für die Psychotherapie. Krisenintervention Zeitachse Kritisches Ereignis KI EAP KIT s Psychotherapie CISM Stationäre Behandlung Reha Militärische Prinzipien der Krisenintervention Unmittelbarkeit Nähe Ausblick Kürze Einfachheit Pragmatisch 6

7 Kernkompetenzen der Krisenintervention Triage (benigne vs. maligne Symptome) Strategische Planung Information Einzelintervention Kleingruppenintervention Großgruppenintervention Briritish Psychological Society fordert schon 1990, dass ein Kriseninterventionssystem mehrere, kombinierbare Bausteine umfassen sollte gegenwärtige Stimmen fordern zusätzliche Abstimmung auf Bedürfnisse und die Situationen von Einzelpersonen und Gruppen von Betroffenen Primäre Prävention Setzt erst an, wenn es bereits zu einer PTBS- Erkrankung gekommen ist, mit dem Ziel, eine weitere Chronifizierung zu verhindern Setzt im Vorfeld von traumatischen Einsätzen an. Ziel dabei ist es, Kompetenzen zu vermitteln, die eine adäquate Bewältigung zukünftiger Traumata gewährleistet. Sekundäre Prävention Setzt im Anschluß an ein traumatisches Ereignis an, mit dem Ziel, Belastungssymptome bereits früh zu erkennen, Betreuungsmaßnahmen einzuleiten, um die Ausprägung einer PTBS zu verhindern bzw. die Krankheitsdauer zu verkürzen. Tertiäre Prävention Wagner, Heinrichs & Ehlert (1999) 7

8 Elemente des CISM (Everly&Mitchell 1997,1999) Ausbildung (Pre-incident) Demobilisierung Crisis Management Briefings (primäre, sekundäre, tertiäre) Einzelintervention Defusings Critical Incident Stress Debriefing (CISD) Familien CISM Organisations/ Community Intervention, Pastorale Krisenintervention Follow-up Training vor einem Ereignis(Pre-Incident) Risikoeinschätzung Aktive Risikoreduzuierung Einschätzung der psychischen/physischen Ressourcen Training zur Senkung der Verletzbarkeit Training zur Steigerung der Bewältigungsmechanismen (Reslilienz) Einschränkung Traumatischer Stress ensteht im wesentlichen durch: Erschütterung/Zerstörung g von Erwartungen Erschütterung/Zerstörung von Grundwerten/ Weltanschauungen. Training hat nur positive Wirkung im Bereich 1! 8

9 Demobilisierung Für Einsatzkräfte In der Nähe des Schadensortes Psychologische Dekompression Stressmanagment Unterstützungsangebote Reaktion auf existentielle Bedürfnisse Essen, Trinken, Ruhe, Schutz vor Einflüssen Großgruppeninformation (CMB 2000) Große Gruppen (Bevölkerung) Information über das Ereignis Hinweise auf Stresssymptome Informationen zum Umgang mit Stress Hilfsangebote für künftige Unterstützung Wichtig im Rahmen von Terrorismus und Großkatastrophen Defusings Kleine Gruppen (>20) Strukturiertes 3 Phasen Gespräch Homogene Gruppen Innerhalb von 12 Stunden nach dem Ereignis Kann bei andauernden Ereignissen wiederholt werden 9

10 Debriefing Terminus wird häufig im Kontext der Theorie und Praxis der Krisenintervention genutzt Debriefing im Kontext von CISM Strukturierte Kleingruppenintervention 7 Phasen Als CISD bezeichnet CIS-Debriefing (Mitchell&Everly2001) Ein strukturiertes Gespräch in 7 Phasen, daß mit einer homogenen Gruppe innerhalb von 2-10 Tagen nach einem kritischen Ereignis (+3 Wochen) bei mass disasters durchgeführt wird. Ziel: Milderung der Stresssymptome Förderung der psychologischen Bewältigung Empfehlung höherschwelliger Unterstützung 10

11 Terminologie 1983 simultane Verwendung des Terminus Debriefing für das Kriseninterventionssystem und die Gruppenintervention Führte zu semantischer Verwirrung Differenzierung: CISM Interventionssystem CISD Gruppenintervention Terminologie Vielfältige Verwendung führt immer wieder zu Verwirrung Untersuchungen in GB meint Terminus das Gespräch mit einem Patienten Dies führt z.b. im Cochrane Review zu der Schlußfolgerung, dass alle Formen des Debriefings, einschließlich des CISD, uneffektiv sind Individuelle Krisenintervention 1:1 Der größte Anteil von Krisenintervention machen die Einzelgespräche aus Face-to-Face, one-on-one 11

12 CISM für Familien Traumatischer Stress kann ansteckend sein Familienmitglieder werden unglücklicherweise mitbetroffen Insbesondere Familienmitglieder deren Angehörige Opfer, ernsthaft verletzt, oder gar getötet wurden, brauchen professionelle Unterstützung CISM in oder als Organisation Bestehende Risikoeinschätzung Strategische Planung für vor und nach einem kritischen Szenario Tkti Taktisches Training ii und dit Interventionti Entwicklung eines umfangreichen Krisenplans Pastorale Krisenintervention (PCI) Die funktionale Integration von Prinzipien und Techniken der psychologischen Krisenintervention mit den Prinzipien und Techniken pastoralen Supports. (Everly, 2000) 12

13 Nachsorge (Follow up) Systeme der Krisenintervention sollten grundsätzlich Maßnahmen für die Nachsorge vorhalten. Eine der zwingenden Gründe zur Einrichtung eines Kriseninterventions-programmes, ist es für die, für die aus fachlichen Günden weiterführende Hilfe benötigen, oder selbst wünschen, über entsprechende Ressourcen zu verfügen. Stand der Forschung GB Version 1:1 (Cochrane Review 1998,2002) Kleingruppen Intervention hilfreich (Everly, Boyle&Lating, 1999) Entgegen der allgemeinen Auffassung, kein Hinweis, dass CISD schädlich RCT über CISD Medikamentenreduzierung und weniger Stresssymptome (deahl, et al. 2000) CISM effektiv (Flannery, Richards 2001) 10 Jahre Analyse von ASAP zeigt Effektivität von CISM (Flannery 2001) Herausforderung Die Herausforderung der Krisenintervention besteht nicht nur darin Fähigkeiten in den Kernkompetenzen zu entwickeln, sondern in der jeweiligen Situation die angemessene Interventionstechnik strategisch richtig anzuwenden. 13

14 Fragen zur Planung einer Strategie Wer? Welche Individuen/Gruppen benötigen Interventionen? Was? Welche Formen der Intervention? Wann? Wann, wo für wen? Wieviele? Welche personellen Ressourcen müssen mobilisiert werden? Merke CISM/CISD sind kein Ersatz für Psychotherapie Oder anderer Hilfssysteme Lediglich hbausteine Crisis Intervention Timeline Incident CI EAP CRT s CISM Psychotherapie Hospitalisierung Rehab 14

15 Spektrum der Unterstützung Kritisches Ereignis Krisen Intervention KIT s CISM EAP Legal Pastor Psychosoziale Psychotherapie Fachklinik Zuhören TEIL 2 Gruppenübung 15

16 Aussprache Welche Rolle spielen Annahmen? Welche Rolle spielen Werte? Welche Implikationen hat das für Übertragunsphänomene bei Einzelinterventionen? Kommunikationstechniken in der Krise Parakommunikation (Nonverbale, Schweigen) Spiegeln Fragen Direktive Kommunikation Achtung! Der exzessive Einsatz des Schweigens in einer Krisensituation, kann innerhalb der Kommunikation als mangelndes Interesse wahrgenommen werden und möglicherweise eine Eskalation hervorrufen. 16

17 Nonverbale Kommunikation Vermittelt enorm viel. Der erste Eindruck den man vermittelt, ist oft davon abhängig wie man aussieht.. Die Herausforderung ist dabei sich dieses im Rahmen der Krisenintervention zu Nutze zu machen. Spiegel Techniken Neuformulierung Paraphrasierung (Zusammenfassung & Extrapolierung) Reflektion der Emotion Spiegel Techniken Effektiv, wenn sich innerhalb des Gespräches eine natürliche Pause beitet Als Rückführung, wenn sich ein paralleler Gesprächsstrang entwickelt hat Eskaltionsvermeidung im Rahmen einer emotionalen Spirale 17

18 Neuformulierung Gibt die Möglichkeit den Teil des Satzes zu reflektieren, der wichtig erscheint Nicht überstrapazieren Deutliches Interesse und Bereitschaft zum Zuhören zeigen Zusammenfassende Paraphrasierung Faßt in eigenen Worten die wichtigsten Punkte in der Äußerung der in der Krise befindlichen Person zusammen Findet gewöhnlich in einer Gesprächspause Anwendung Mit anderen Worten, was Sie sagen wollen ist, Hört sich an wie Extrapolierende Paraphrasierung Menschen in Krisen können selten die Konsequenzen ihres Handelns einschätzen Extrapolation = Zusammenfassung + Aufzeigen der Konsequenzen Möglicherweise ein Werkzeug zur Änderung des Verhaltens 18

19 Reflektion der Emotion Basiert auf verbalen und nonverbalen Stichworten Versucht möglichst genau den emotionalen Zustand der Person zu beschreiben ( es scheint, dass sie wirklich Angst haben ) Erzeugt Empathie und Rapport Ermutigt zu Äußerungen Hilft Angst abbauen Übung Interview mit zusammenfassender Paraphrasierung und Reflektion der Emotionen Beobachterbogen Teil Frageformen 4 und die Diamant-Strategie 19

20 Typen der Fragestellung Geschlossene Fragen ( Wollen sie? Ist das? Haben Sie? ) Multiple choice Offene Fragen ( Wie? Was ) Anmerkung: Paraphrasierung und Reflektion sind geschlossene Fragen Eine einfache Struktur für Fragen in der Gesprächsführung ist die Diamant-Struktur Diamant-Struktur Mit geschlossenen Fragen beginnen um einige grundsätzliche Fakten zu erhalten Zu offenen Fragen übergehen um zu versuchen, mehr Informationen zu erhalten paraphrasieren and spiegeln von Emotionen um Schlüsselpunkte zusammenzufassen und bekannte Gefühle zu erkennen 20

21 Handlungsdirketiven Sorgt für die Richtung dessen was zu tun ist Stellt jemand eine direkte Frage ist es gewöhnlich das Beste eine direkte Antwort zu haben. Es sei denn die Antwort verschärft die Situation und führt möglicherweise zu einer Eskalation der Krise Übung Sensibilisierung über den Gebrauch von geschlossenen Fragen im Gesprächskontext (Beobachten der Paraphraiserung und Reflektion der Emotion Beobachterbogen 2 21

22 Eustress vs. Distress Zwei relvante Formen des Stress: EUSTRESS & DISTRESS Eustress = Positiver, motivierender Stress Distress = Exzessiver, schwächender Stress Stress-Symptome Denkens Fühlens Handelns Körpers Glaubens kognitiv emotional behavioral physisch spirituell Kognitive Symptome Sensorisches Mißempfinden Bestürzung (apathisch) Konzentrationsschwierigkeiten Schwierigkeiten Entscheidungen zu treffen Schuld Immer wieder an das Ereignis denken müssen Unfähigkeit die Konsequenzen des eigenen Verhaltens zu verstehen 22

23 Ernste kognitive Dysfunktionen Suizid/Mordgedanken Paranoide GedankenDesorintieru ng Fortbestehende t Unfähigkeit Probleme zu lösen Wiederkehrende Alblträume Lähmende Schuld Halluszinationen Wahn Nich beeinflußbare Hoffnungs-/ Hilflosigkeit Psychogene Amnesie Diszoziation Emotionale Symptome Angst Emotionale Instabilität Zorn Gefühlschwankungen Depression Angst, Phobien, Phobische Vermeidung Trauer Ernste Emotionale Dysfunktionen Panikattacken Überwältigende Empfindungen Ständig bestehende Inaktivität (flat affect) Infantile Emotionen bei Erwachsenen Lähmende Depression 23

24 Posttraumatischer Stress (PTS) ist eine normale Überlebensreaktion; Posttraumatische Stress Disorder (PTSD) ist die pathologische Variante dieser normalen Reaktionen PTSD Traumatisches Ereignis Intrusionen Vermeidung, Abstumpfung, Depression Stress Arousal Symptome länger > 30 Tage Beinträchtigte Funktionen Wahrscheinlichkeit von PTSD Persönliche Betroffenheit (Dosierung) Persönliche Identifizierung mit dem Ereignis Erschütterung oder Zerstörung von Werten und/oder Weltanschauungen 24

25 Merke! PTSD resultiert aus einer Verletzung/Zerstörung von: Erwartungen Werten/Weltanschauungen Grundannahmen (Weltanschauung) Glauben an eine gerechte und faire Welt Bedürfnis anderen zu vertrauen Selbstbewußtsein, Selbstkontrolle Bedürfnis eines vorhersagbaren und sicheren Welt Glauben an eine Ordnung und Kongruenz im Leben und im ganzen Universum Gefahren des PTSD Dissoziierung Psychogene Amnesie Fortbestehende Schlafstörung Ernsthafte, übertriebene Schreckhaftigkeit Beobachtbare Anfälle 25

26 Behaviorale Symptome Impulsivität Risiokobereitschaft Exzessive Essen Substanzmißbrauch Schreckhaftigkeit kompensatorische Sexualität Schlafstörungen Rückzug Familienstreit Fluchen Ernste behaviorale Symptome Gewalt Antisoziale Aktiviäten Mißbrauch Anderer fortbestehende t Zwanghaftigkeit it Vernachlässigung der persönlichen Reaktion Immobilität Fortbestehende Schlafstörungen (Alpträume) Selbstmedikation Physische Symptome Tachykardiae oder Bradykardie Kopfschmerz Hyperventilation Muskelkrämpfe Schwitzen Übelkeit/Erschöpfung Verstopfung, Schwindel, Erbrechen 26

27 Ernste Physische Dysfunktionen Brustschmerz Bestehende Herzrhytmusstörungen Wiederholt auftretender Schwindel Anfälle Wiederkehrende Kopfschmerzen Blut in Erbrochenem, Urin, Stuhl, Sputum Kollaps, Bewußtlosigkeit Gefühllosigkeit / Lähmung (Extremitäten) Unfähigkeit zu sprechen und zu verstehen Spirituell Symptome Zorn auf Gott Abkehr von einer gläubigen Gemeinschaft Glaubenskrise Ernste Spirituelle Dysfunktionen Einstellung von Glaubenspraktiken Religiöse Besessenheit Religiöse Zwanghaftigkeit Religiöse Halluszinationen oder Wahn 27

28 Achtung! All diese Symptome sind Anzeichen einer schweren Dysfunktion und erfordern eine professionelle Begleitung durch die nächst höheren Ressourcen!!!!!!!!!! Maßnahmen der Krisenintervention TEIL 6 Maßnahmen Beachtung der Grundbedüfnisse Beziehung, Anwalt sein Katharsis (Schreiben, Reden, Malen ) Sozialer Support Information Stress Management Problemlösungen Wechseln des Blickwinkels (reframing) Spirituelle Unterstützung 28

29 Psychologisches Alignment Nicht argumentieren Nicht bagatellisieren Suchen nach etwas, auf das man aufbauen kann Das wichtigste Element zur Herstellung eines Rapports Vermeide Small Talk und Phrasen Ich weiß wie sie sich fühlen. Es ist nicht so schlimm. Es war Gottes Wille. Anderen geht es viel schlimmer. Sie sollten das einfach vergessen. Sie haben ihr Bestes getan. Es ist notwendig, dass sie diesen Schmerz erleben. Therapeutische Interpretation! Konfrontation Paradoxe Intention. Übung 3 Praxis in Kriseninterventionsmechanismen Beobachterbogen 3 29

30 Das SAFER-Modell in der individuellen Krisenintervention TEIL 7 Techniken der Krisenintervention lassen sich durch angewandte Modelle leichter in die Praxis umsetzen. Das SAFE-R Modell ist in diesem Sinne ein sogenanntes Schritt-für-Schritt Modell, dass in der Eienzelintervention in Krisen eingesetzt werden kann. SAFE-R Stimulationsreduktion (Reduktion der unmittelbaren Sinneseindrücke) Akzeptieren der Krise (Ereignis, Empfindungen, Gefühle schildern lassen) Falsche Bewertung der Reaktionen korrigieren (verständlich u. normal) Erklären von Stress u. Stressreaktionen Rückführung in Tätigkeit / Aufgabe oder Einleitung weiterer Maßnahmen 30

31 SAFE-R Kriseninterventionsmodell bei Einzelinterventionen (Everly 2001) Stabilisierung (Einstieg ) [1] Akzeptanz der Krise [1] A. Ereignis B. Reaktionen Förderung des Verständnisses: Normalisierung [1] Ermutigung zur aktiven Bewältigung [1,2,3] Erholung? [1, 2, 3] [1= Einschätzung, 2= Optionen ermitteln, 3= Interventionen anwenden Vorgehensweise (Beispiel) Persönliche Vorstellung Grundbedürfnisse beachten, Stabilisierung, liaison Die Geschichte des Betroffenen hören (Ereignis, Reaktionen) Gefühle wiederspiegeln Praraphrasieren Normalisieren Reaktionen sind angemessen, keine persönliche Schwäche Identifizierung eigener Bewältigungsmechanismen (positive Verstärkung) Weitere externe Unterstützungsangebote eroieren Problemlösungen oder reframing (wenn angemessen) Einschätzung der Funktionsfähigkeit der betroffenen Person Praktische Übungen 4 SAFE-R Modell in der Einzelintervention Beobachterbogen: Nr.4 31

32 Hilfreiche Hinweise und allgemeine Probleme TEIL 8 32