Häusliche Pflege Managertag kompakt

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1 Häusliche Pflege Managertag kompakt Machen Sie sich als Anwalt des Kunden stark! Rechtsanwalt Henning Sauer Fachanwalt für Sozialrecht Fachanwalt für Arbeitsrecht

2 Problem I: Verordnungen HKP Krankenkassen lehnen bundesweit Verordnungen HKP zu Unrecht ab Krankenkassen halten sich nicht an die Richtlinien Patienten resignieren und suchen die Schuld bei den Pflegediensten Pflegedienste erbringen Leistungen auch ohne Genehmigung und ohne Berechnung

3 Die Lösung: Unterstützung der Patienten bei Vorgehen gegen die Ablehnungen Information über die HKP- Richtlinie Gegebenenfalls Einbindung spezialisierter und erfahrener Rechtsanwälte Widersprüche und Klagen sind kostenfrei und oft erfolgversprechend

4 Rechtsmittel Betroffen sind die Rechte des Patienten Patient kann binnen Monatsfrist Widerspruch erheben Enthält die Ablehnung an den Patienten keine Rechtsbehelfsbelehrung, beträgt die Widerspruchsfrist ein Jahr Gegen ablehnenden Widerspruchsbescheid kann beim Sozialgericht binnen Monatsfrist Klage erhoben werden

5 Beispielsfall 1: Verspätet eingereichte Verordnung HKP-Richtlinie 6 Abs. 6: Krankenkasse übernimmt bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten, wenn die VO spätestens am dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird SG Saarbrücken, Urteil v , S 24 KN 44/06: Keine Ausschlussfrist für medizinisch notwendige Leistungen, sondern lediglich Risikoverteilung bei Ablehnung so auch ausdrücklich G-BA in den tragenden Gründen zu identischer Formulierung in der Erstfassung der SAPV- Richtlinie

6 Beispielsfall 2: Krankenkasse hält Maßnahme für nicht erforderlich Prüfungsrecht der Krankenkasse beschränkt sich darauf, ob der Patient zur Selbst- oder Fremdhilfe in der Lage ist Krankenkasse kann die medizinische Notwendigkeit der Verordnung nicht infrage stellen Der Arzt entscheidet auch über die Art und Weise sowie Dauer der Darreichung So auch: LSG Sachsen-Anhalt, Urteil v , Az.: L 4 KR 44/00, BSG, Urteil v , Az.: B 3 KR 25/08 R

7 Beispielsfall 3: Genehmigung nur bei Vorlage der Dokumentation Krankenkasse muss den Sachverhalt selbst ermitteln ( 20 SGB X) Unpräzise Angaben des Arztes auf der Verordnung gehen zulasten der Krankenkasse Krankenkasse selbst hat kein Einsichtsrecht in die Dokumentation Prüfung nur durch den MDK Keine Übersendung der Pflegedokumentation an die Kasse auch nicht im verschlossenen Umschlag! Ansprechpartner beim MDK benennen lassen!

8 Beispielsfall 4: Im Haushalt lebende Pflegeperson Rechtslage (BSG, Urteil v , B 3 KR 23/99 R; Urteil v , B 3 KR 9/04 R): Pflegeperson muss im Haushalt des Versicherten leben Bereitschaft sowohl des zu Pflegenden als auch der Pflegeperson erforderlich; subjektive Gründe sind wegen Eingriff in die körperliche Sphäre ausreichend => einfachste Maßnahmen? Dies gilt auch, wenn eine Pflegeperson nach dem SGB XI benannt ist

9 Beispielsfall 5: Blutzuckermessungen HKP-Richtlinien sind nicht abschließend - Richtlinie kann medizinisch notwendige Maßnahmen nicht ausschließen (BSG, Urteil v , B 3 KR 35/04 R). Keine einheitliche Definition der Intensivierten Insulintherapie Ärztlich verordnete Blutzuckermessung ist von den Krankenkassen auch außerhalb der intensivierten Insulintherapie zu genehmigen, wenn medizinisch erforderlich (BSG, Urteil v , B 3 KR 4/05 R). Bei entgegenstehender Stellungnahme des MDK erfolgt Entscheidung durch Gutachten

10 Beispielsfall 6: Verordnungsdauer wird gekürzt Der Arzt entscheidet, nicht die Kasse! Sind einzelne Leistungen nicht mehr notwendig, teilt der Arzt dies der Kasse mit Bei Veränderungen in der häuslichen Situation berichtet der Pflegedienst dem Arzt Erstverordnung soll nur 14 Tage betragen Keine Höchstdauer einer Verordnung und keine Bindung an Quartale

11 Problem II: Einstufungen Keine Einstufung ohne MDK- Gutachten Gutachter halten sich nicht an die Richtlinie Besonderheiten des Einzelfalles werden nicht beachtet Viele Patienten sind falsch eingestuft Patienten resignieren und zahlen unnötig hohe Eigenanteile

12 Die Lösung: Unterstützung der Patienten schon vor und bei der Begutachtung Aufbereitung der Pflegedokumentation und Darstellung der tatsächlichen Hilfebedarfe, Besonderheiten und pflegeerschwerenden Faktoren Information über die Begutachtungsrichtlinie Meist neue Gutachten im Widerspruchs- und Klageverfahren

13 Rechtsmittel Patient kann Widerspruch erheben Kopie des MDK-Gutachtens anfordern und erst dann den Widerspruch begründen Auf bestehende Mängel des Gutachtens hinweisen, Zweitgutachten einfordern Gegen ablehnenden Widerspruchsbescheid kann beim Sozialgericht binnen Monatsfrist Klage erhoben werden Parallel neuer Antrag möglich!

14 Beispielsfall 1: Maßnahmen werden unvollständig erfasst MDK-Gutachten ist Momentaufnahme Pflegetagebuch über mindestens 2 Wochen führen, um nicht täglich anfallende Maßnahmen zu erfassen Zweitgutachten im Widerspruchsverfahren meist abweichend Rosinenpickerei zulässig

15 Beispielsfall 2: pflegeerschwerende Faktoren nicht berücksichtigt Körpergewicht über 80 kg Kontrakturen/Fehlstellungen der Extremitäten hochgradige Spastik, z.b. bei Hemiparesen einschießende unkontrollierte Bewegungen Schluckstörungen/Atemstörungen Abwehrverhalten/fehlende Kooperation pflegebehindernde räumliche Verhältnisse zeitaufwendiger Hilfsmitteleinsatz

16 Beispielsfall 3: Standardzeitwerte Maßgeblich ist allein der individuelle Hilfebedarf des Antragstellers Zeitorientierungswerte sind nur Anhaltsgrößen für die Hilfeform vollständige Übernahme, keine verbindlichen Vorgaben Zeitaufwand wird auf Laienpflege bezogen Hilfestellung kann länger dauern als vollständige Übernahme (aktivierende Pflege)

17 Beispielsfall 4: überobligatorischer Einsatz Patient will MDK- Prüfung bestehen und stellt die eigene Situation besser dar, als sie ist Falsche / unvollständige Angaben aus Scham z.b. bei Inkontinenz oder Überforderung der Angehörigen => Pflegebedürftige und Angehörige über Anlass und Ablauf der Begutachtung aufklären!

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