Der Alltag eines Substitutionsarztes

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1 Der Alltag eines Substitutionsarztes Dr. Hannes Rabe Internist / Hausarzt / Substitutionsarzt Vorsitzender Qualitätssicherungskommission der KV Fachberater Substitution der KV Vertreter der KV Bayern in der Bundeskonferenz Substitution Mitglied Qualitätssicherungskommission der BLÄK Mitglied Gesundheitsbeirat der LHM

2 Opiatabhängigkeit ist eine schwere chronische Erkrankung

3 Grundgedanken der Behandlung Suchtkranker Sicherung des Überlebens Gesundheitliche und soziale Stabilisierung Berufliche Rehabilitation und soziale Reintegration ggf. Opiatfreiheit / Beikonsumfreiheit

4 Was ist Drogenabhängigkeit? Aus dem Missbrauch entwickelt sich die Abhängigkeit Steigerung der Toleranz Entzugserscheinungen Craving Verminderte Kontrollfähigkeit Anhaltender Konsum trotz schädlicher Folgen

5 Opiate Opiatwirkung Entzugssyndrom Atemdepression Analgesie Euphorie Entspannung Sedierung Anxiolyse Antiemesis Hypomotorik Miosis Darmatonie Schlafinduktion Befriedigung Hyperventilation Hyperalgesie Dysphorie Innere Unruhe Hypervigilanz Angst Emesis Hypermotorik Mydriasis Diarrhoe Schlaflosigkeit Craving

6 Maximum etwa am 5. Tag Unruhe Ängstlichkeit Wahrnehmungsstörungen bis zu Halluzinationen Delirium Krampfanfälle Benzodiazepin- Entzugssyndrom

7 Alkohol-Entzugssyndrom Maximum etwa am 3. Tag Unruhe Tremor Tachykardie Hypertonie Hyperhidrosis Wahrnehmungsstörungen Halluzinationen Krampfanfälle Psychomotorische Unruhe

8 Stimulantien Wirkung Bewegungs/Rededrang Euphorie Schlafrhythmus Persönlichkeitsveränderung Psychosen Angststörungen Rhythmusstörungen Haar/Zahnausfall Entzug Maximum etwa am 2. Tag Apathie Schwäche Antriebslosigkeit Depressivität Bradykardie Hypotonie

9 Welche Therapiemöglichkeiten gibt es? Stationärer Entzug Multiprofessionell LZ-Therapie, 7 bis 14 Monate Ambulante Nachbetreuung Substitutionsgestützte Behandlung Netzwerk Suchthilfe Abgabe des Substitutionsmittels Behandlung der Komorbiditäten Psychosoziale Betreuung Arbeitsplatzvermittlung Wohnungsbeschaffung Schuldenberatung Juristischer Beistand

10 Wer darf behandeln Suchtmedizinische Grundversorgung Ermächtigte Kliniken PIA Konsiliarius Urlaubsvertreter z.b. Schweiz: Jeder Arzt nach abgeschlossener Dosisfindung

11 Konsiliarius Ein Arzt ohne Substitutionsgenehmigung kann bis zu 3 Patienten betreuen, wenn er im Auftrag die Substitution übernimmt, er muss sich mit dem berechtigten Arzt abstimmen

12 Welche Richtlinien/Gesetze BtmG BtmVV AMG BUB BÄK DGS BAS ÖGD

13 Welche Formalitäten Anzeigeverfahren Meldeverfahren Mehrfachsubstitution Dokumentationspflicht

14 Wer kontrolliert die Behandlung Qualitätssicherungskommission der KV Alle Bundesländer Qualitätssicherungskommission der Kammer Alle Bundesländer Dokumentationspflicht Abbruchkriterien

15 Qualitätsstandards 1. Vorgespräch 1.1. Anamnese Suchtanamnese Somatische Anamnese Psychiatrische Anamnese Familienanamnese Soziale Situation Soziale Bindungen Legalverhalten Sexualverhalten Motivation Biographie

16 1.2. Psychopathologischer Befund 1.3. Körperliche Untersuchung 1.4. Nachweis der Opiatabhängigkeit 1.5. Laborchemische und apparativ- technische Untersuchung 1.6. Fachärztliche/Begleituntersuchung

17 2. Behandlungsvertrag

18 3. Beginn der Substitution 3.1. Laboranalyse / Urinkontrolle 3.2. Welches Substitutions-Mittel 3.3. Dosisfindung 3.4. Dosisanpassung Fehltage Intoxikation Belastungssituation Begleitmedikation Benzo Beigebrauch Die Häufigkeit der UK sowie die Bewertung des Beigebrauchs liegt jetzt im Ermessen des behandelnden Arztes (BÄK)

19 4. Notfallsituation

20 5. Verordnung und Abgabebedingungen 5.1. Rezeptierung 5.2. Tägliche Vergabe 5.3. Urinproben Anzahl wird jetzt ausschließlich vom Arzt festgelegt 5.4. Take home-rezept 5.5. Dokumentation Nachweis über den Verbleib (BtMVV) Substitutionsbescheinigung 5.6. Aufbewahrung

21 6. Arzt Patient - Beziehung

22 7. Beratung und Information 7.1. Sanktionen bei Regelbrüchen

23 8. Beendigung der Therapie 8.1. Dosisreduktion 8.2. Therapieabbruch Therapieabbruch durch den Arzt Therapieabbruch durch den Patienten Entgiftung / Therapie

24 9. Kooperation mit anderen Berufsgruppen 9.1 Die Substitution ist nur ein Baustein, die Zusammenarbeit mit SozPäd, Schuldenberatung, Arbeitssuche, Justiz ist Voraussetzung

25 PSB Die Entscheidung, für welchen Patienten PSB notwendig ist, liegt nun ausschließlich in der Hand des behandelnden Arztes (BÄK)

26 Qualitätskontrolle (KVB) 1. Vorstandskommission 3 Ärzte 3 Kassenvertreter 2. Dokumentation 3. Auswahl / Anforderung 4. Beurteilung Schriftliche Information Beratungsgespräch Erneute Prüfung Gebührenziffern werden abgesetzt Entzug der Genehmigung

27 UK Die Entscheidung, in welchem Ausmaß Urinkontrollen durchgeführt werden, liegt im Ermessen des Arztes, eine Querfinanzierung ist nicht möglich (BÄK)

28 Dokumentation Das A und O ist die ausführliche Dokumentation, die Arzt und Patienten gleichermaßen vor der Justiz schützt

29 Neue Richtlinien BÄK Die novellierten Richtlinien vom haben den Substitutionsärzten mehr Kompetenz eingeräumt, die Probleme (Take-Home, Wochenende, Beikonsum, Zweiterkrankung) bleiben unverändert

30 Neue Richtlinien 1. Chronische Krankheit 2. Wissenschaftlich evaluierte Therapieform 3. Individuelle Situation 4. Indikation, > 12 Monate 5. Beigebrauch, individuell, gesundheitsgefährdend 6. Therapiekonzept (Begleiterkrankungen) 7. PSB, hinwirken, Arztentscheidung 8. Kontakt 1 mal pro Woche, erforderlich wg. Verlauf 9. > 50 Pat., PSB in Praxis 10. Behandlungskonzept

31 Neue Richtlinien 11. Vereinbarungen, schriftlich, Ablauf der Behandlung 12. Urlaub max. 30 Tage p.a. für den Patienten 13. Vertreter 4 Wo/12 Wo, ggf. Arzt ohne Qualifikation 14. Take-Home, Mitgabe strafbar, Wo-End-Rezept 15. Therapiekontrolle, dem Behandlungsverlauf anpassen 16. Beendigung, nicht abrupt 17. Kommission Ärztekammer 18. Klinik, Reha, JVA

32 Wo sind die Konflikte/ Probleme Richtlinien BÄK DGS BAS nicht deckungsgleich mit BtmVV Hauptproblem Die Gesundheit gefährdender Beikonsum ( 5 BtmVV) Mitgabe Abstinenz 7% / auf Dauer 4% Beikonsum Opiate 12% / illegale Drogen 20 30%

33 Stadt /Land/Wochenende Mitgabe durch Arzt ist Straftat Wochenendrezept Abgabe Apotheke Substitution durch Klinik/PIA

34 Wo können wir verbessern Runder Tisch Ges.-M./Just.-M./BLÄK/KVB/Kassen Beratung vor Bestrafung Suchtmedizinisch qualifizierte Gutachter Beratungsfunktion der Qualikom. BLÄK/KV Schulung des ÖGD Einbeziehung der Gerichte Ärztetage Nürnberg 2012 / Hannover

35 Deutscher Ärztetag 2013 Es wurden ohne Gegenstimme alle Anträge zur Problematik der suchtmedizinischen Behandlung von den Delegierten angenommen. BtmVV Richtlinien BÄK BtmVV verhindert adäquate Patientenversorgung Rahmenbedingungen Selbstverwaltung BtmVV Kriminalisierung der Subst-Ärzte Änderung der Bestimmungen zum Beigebrauch Änderung des Dispensierrechtes

36 Generalstaatsanwalt München Für die Justiz zählen BtmG/BtmVV. Wenn dem so wäre, könnten wir jetzt nach Hause gehen. Die heutige Veranstaltung zeigt, dass wir im Dialog einen Weg finden müssen, der die Behandlung der Schwerstkranken durch Ärzte ohne Kriminalisierung individuell regelt

37 Sicherung des Überlebens Gesundheitliche und soziale Stabilisierung Berufliche Rehabilitation und soziale Reintegration ggf. Opiatfreiheit / Beikonsumfreiheit

38 Ohne Smiley, jetzt können wir diskutieren

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