Balanceakt Methadonsubstitution

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1 Mit den offiziellen Rundschreiben und Bekanntmachungen der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns KVBFORUM Balanceakt Methadonsubstitution Was Praxen bei der Vergabe beachten müssen Versorgungsgesetz: Bayern befeuert Debatte in Berlin MRsa: Erreger auch im ambulanten Bereich auf dem Vormarsch Syringomyelie: Rückenmarkserkrankte setzen auf Selbsthilfe

2 2 editorial Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen, eines unserer vorrangigen Ziele ist eine möglichst weitgehende Regionalisierung aller Handlungs- und Entscheidungskompetenzen im Gesundheitswesen. Nachdem in den vergangenen Jahren alles immer stärker zentralisiert und die Spielräume auf regionaler Ebene beschnitten wurden man denke nur an den Wegfall der in Bayern früher fl orierenden Strukturverträge, könnte sich das Blatt nun wenden. Der im August vorgelegte Regierungsentwurf für ein GKV-Versorgungsstrukturgesetz bringt wieder mehr Regionalität auch wenn einige Vorgaben im Bereich der Honorarverhandlung und -verteilung nach wie vor zu zentralistisch gefasst sind. Hier sind wir noch dabei, Überzeugungsarbeit bei den politischen Entscheidungsträgern zu leisten. Wie wichtig es ist, dass die Beteiligten vor Ort gemeinsam entscheiden und Probleme lösen können, zeigt das Schwerpunktthema dieser Ausgabe von KVB FORUM. Die Substitutionsbehandlung ist einer der kritischsten Bereiche in der ambulanten Versorgung. Die Vorgaben für die Ärzte sind sehr streng, die Honorierung demgegenüber kaum angemessen. Hinzu kommt, dass die Patienten alles andere als pfl egeleicht sind oder, wie es der Kollege Hannes Rabe im Interview auf Seite 10 deutlicher ausdrückt: Manche Substitutionspatienten versuchen, den Ärzten auf der Nase herumzutanzen. Hier weiterhin ein fl ächendeckendes Angebot zu erhalten, ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Niemand kann sich aus der Verantwortung stehlen. Als zielführend hat sich dabei erwiesen, im Rahmen von regionalen Versorgungskonferenzen nach maßgeschneiderten Lösungen zu suchen. Denn auch hier gilt: Nur vor Ort kann man wirklich sachgerecht entscheiden und handeln weniger zentral, mehr regional! Ihr KVB-Vorstand Dr. Krombholz Vorsitzender des Vorstands Dr. Schmelz 1. Stellv. Vorsitzender des Vorstands Dr. Enger 2. Stellv. Vorsitzende des Vorstands kvb FoRuM 9/2011

3 Aktuelles in Kürze 3 Im virtuellen Dialog Zunehmender Beliebtheit erfreut sich der Blog des KVB-Vorstands unter Viele niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten sowie andere Interessierte lesen hier bereits mit, wie sich die drei Vorstandsmitglieder zu aktuellen Themen und gesundheitspolitischen Fragen positionieren. Wer möchte, kann dazu auch eigene Kommentare veröffentlichen. Das funktioniert ganz einfach: Man klickt die Überschrift des jeweiligen Beitrags an und kann dann nach Eingabe von Name und -Adresse sowie eines vorgegebenen CAPTCHA- Codes zur Authentifizierung als natürliche Person seinen Kommentar eingeben. Nach kurzer Zeit ist der Beitrag dann öffentlich für alle Besucher des Blogs sichtbar. Aufgeräumter Auftritt Zahl des Monats Zweigpraxen werden von Vertragsärzten derzeit in Bayern geführt. Gerechnet auf die Summe aller niedergelassenen Ärzte im Freistaat macht dies 5,6 Prozent aus und liegt damit leicht über dem Bundesdurchschnitt von 4,4 Prozent. Zitat des Monats Ich weiß, dass ich mich damit bei einigen Ärzten unbeliebt mache. Aber wenn wir nicht dafür sorgen, dass überflüssige Praxen an attraktiven Standorten verschwinden, werden noch so hohe Honorare nicht reichen, mehr Mediziner aufs Land zu locken. KBV-Chef Dr. Andreas Köhler fordert, dass die KVen Vertragsarztsitze aufkaufen müssen Im Zuge der Modernisierung des Erscheinungsbildes der KVB wurde auch der Internetauftritt einer maßvollen Renovierung unterzogen. Die Gestaltung der Seiten ist insgesamt transparenter, heller und offener geworden. Größtes Plus für die Nutzer: Insbesondere die Startseite ist nun übersichtlicher gestaltet. Die Kontaktmöglichkeiten sowohl online als auch telefonisch sind hervorgehoben. Durch eine neue Reitersystematik kann man ohne viele Klicks den gesamten Inhalt durchstöbern und rasch die gesuchten Seiten finden. Wichtiges für die Praxis Fragen zur Fortbildung (Teil 2) Kann der Fortbildungszeitraum unterbrochen werden? Persönliche Umstände wie Krankheit, Schwangerschaft, Elternzeit oder die Teilnahme an einer Weiterbildung können eine Auszeit von der vertragsärztlichen beziehungsweise -psychotherapeutischen Tätigkeit erforderlich machen. Freiberuflich tätige Ärzte und Psychotherapeuten können bei längeren Auszeiten das Ruhen ihrer Zulassung oder Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss genehmigen lassen. Für die Dauer des Ruhens kann der Fortbildungszeitraum auf formlosen Antrag hin unterbrochen und entsprechend verlängert werden. Gleiches gilt, wenn die Tätigkeit eines Vertragsarztes, -psychotherapeuten oder Angestellten nachweislich wegen Krankheit länger als drei Monate am Stück nicht ausgeübt werden kann. Schwangere angestellte und freiberuflich tätige Ärztinnen und Psychotherapeutinnen haben die Möglichkeit, eine einmalige Unterbrechung und Verlängerung des Fortbildungszeitraumes um drei Monate ab der Geburt zu erwirken. Für Angestellte gilt dabei das Mutterschutzgesetz. Wird die vertragsärztliche oder -psychotherapeutische Tätigkeit vollständig eingestellt und zu einem späteren Zeitpunkt wieder aufgenommen, wird der Fortbildungszeitraum für die Dauer der Nichttätigkeit unterbrochen. Dies gilt jedoch nur für Unterbrechungen bis zu einer Dauer von drei Jahren. Wird die Tätigkeit länger als drei Jahre nicht ausgeübt, startet mit Aufnahme der neuen Tätigkeit auch ein neuer Fünfjahreszeitraum. Anders verhält es sich bei einem nahtlosen Wechsel von einer Zulassung in ein Anstellungsverhältnis oder umgekehrt. Hier läuft die bereits begonnene Fünfjahresfrist ununterbrochen weiter. Claudia Liebling (KVB)

4 4 Inhaltsverzeichnis TITELTHEMA 6 Drogen auf Rezept? Die Methadonsubstitution gibt Patienten die Chance, ihre Gesundheit zu stabilisieren. Doch auf dem Land wird die Versorgung zunehmend schwieriger 10 Kein Nachwuchs in Sicht! Der Vorsitzende der KVB-Methadonkommission, Dr. Hannes Rabe, fordert eine deutliche Verbesserung der Rahmenbedingungen für substituierende Ärzte 12 Mit Substitution kann man Patienten am Leben erhalten Dr. Stephan Walcher ist Substitutionsarzt in einer Münchner Schwerpunktpraxis. In seinem Kommentar erklärt er, warum Abstinenz das Ergebnis eines langen Heilungsprozesses ist und nicht seine Voraussetzung 12 Hilfe für Suchtkranke auf dem Land: Können zukünftig noch genügend Ärzte Substitutionsplätze anbieten? 14 Eigene Sprechzeiten entlasten den Praxisbetrieb In Oberthulba in Unterfranken praktiziert Dr. Ewald Schlereth als Hausarzt. Für seine opiatabhängigen Patienten stellt er sich seit über zehn Jahren den Herausforderungen dieser speziellen medizinischen Versorgung 16 Die Substitution ist eine sehr wertvolle medizinische Behandlung Die psychosoziale Begleitung von Methadonpatienten trägt wesentlich zu deren Stabilisierung bei. Dieser Meinung ist Bärbel Würdinger, die eine Beratungsstelle in Freising leitet GESUNDHEITSPolitik 17 Aktiv gegen Nachwuchsmangel Eine Koordinierungsstelle soll künftig Weiterbildungsverbünde in der Allgemeinmedizin initiieren und als zentrale Anlaufstelle voranbringen 17 Kammer, Krankenhäuser, KV und Hausärzteverband bündeln ihre Kräfte, um medizinischen Nachwuchs zu gewinnen 18 Bayerischer Themenabend in Berlin Das geplante Versorgungsstrukturgesetz und die Berücksichtigung föderaler Strukturen im Gesundheitssystem lieferte den anwesenden Experten Stoff für engagierte Debatten KVB INTERN 20 Intensive Diskussionen und nachdenkliche Töne Bei der Vertreterversammlung der KVB standen im Juli brisante gesundheitspolitische Themen auf der Agenda Qualität 22 MRSA positiv! Wie vermindert man die Häufigkeit nosokomialer Infektionen und damit die Ausbreitung multiresistenter Erreger in der ambulanten Versorgung? 18 Diskussion in Berlin: Welche Folgen hat das Versorgungsstrukturgesetz?

5 Inhaltsverzeichnis 5 Recht interessant 24 Schweigen ist nicht immer Gold. Was passiert bei Stimmenthaltungen? Bei Wahlen und Abstimmungen in den Gremien der Selbstverwaltung stellt sich die Frage, wie sich Enthaltungen auf die Berechnung des Ergebnisses auswirken PRAXis UND FAMILIE 26 Ein großer logistischer Aufwand, der sich lohnt und sehr schön ist! Wie lassen sich Familienleben und Arbeit in der Arztpraxis unter einen Hut bringen? Eine Kinder- und Jugendärztin aus Simbach am Inn berichtet von ihren Erfahrungen Ärzte-engagement 28 Medizin und Menschlichkeit Münchner Medizinstudenten wollen den Menschen wieder mehr ins Zentrum der Behandlung rücken: Kommunikation, Berührung, Sterben und Spiritualität sind ihre Themen 26 Karriere in der Praxis, ohne dass die Familie dabei zu kurz kommt: Da müssen viele Faktoren stimmen Patientenorientierung 30 Leben mit Syringomyelie Die seltene Rückenmarkserkrankung hat verheerende Folgen für die Patienten. Selbsthilfegruppen setzen sich für eine bessere Diagnostik ein Verordnungen 32 Hilfe beim Verordnen Die KVB bietet zu allen Aspekten des Verordnungsbereichs vielfältige Unterstützung an: vom Servicetelefon über persönliche Beratung bis zu praxisindividuellen Analysen KURZMeldungen 33 Diskussionen über effizientes Versorgungsmanagement 33 Gut beraten 33 Interessantes Konzept 32 Die KVB bietet ihren Mitgliedern eine umfangreiche Beratung im Verordnungsbereich 34 Interessen der Mitglieder im Fokus 34 Fortsetzung einer Erfolgsgeschichte 35 Unrealistische Bedarfsplanung 35 IMPRessuM 36 LeseRBRiefe 38 KVB SERVicenuMMERN 35 Die Bedarfsplanung hinkt der Realität hinterher. Morbidität und demographische Entwicklung werden nur unzureichend berücksichtigt

6 6 Titelthema Drogen auf Rezept? Die Resozialisierung opiatabhängiger Menschen ist ein gesamtgesellschaftliches Anliegen. Die Methadonsubstitution, eingebunden in ein individuelles, umfassendes Therapiekonzept, hat großen Anteil daran, dass dieses Ziel auch erreicht werden kann. Der Patient erhält so die Chance, ein gesundheitlich stabilisiertes und sozial integriertes Leben außerhalb der Drogenszene zu führen. Substitution ist eine in Deutschland seit 1993 praktizierte Behandlungsmethode. Oberstes Ziel einer Substitutionsbehandlung ist nach der Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses die Suchtmittelfreiheit. Die Erfahrung hat jedoch gezeigt, dass zur Erreichung dieses Zieles viele kleine Schritte notwendig sind. Der Arzt arbeitet im Rahmen eines umfassenden Therapiekonzepts eng mit psychosozialen Diensten, Psychotherapeuten sowie Psychiatern und anderen Ärzten zusammen. Die Verabreichung des Substitutionsmittels, das die Entzugserscheinungen lindert, reicht für sich genommen nicht aus, um opiatabhängige Patienten zu behandeln. Erforderlich ist, dass der Arzt als Hauptverantwortlicher dieser Behandlung mit einem interdisziplinären Team ein individuelles Behandlungskonzept für seine Patienten erstellt. Die Behandlung trägt dazu bei, dass die mit dem Drogenkonsum unmittelbar verbundenen gesundheitlichen und sozialen Probleme deutlich reduziert werden. Eine Verminderung der Kriminalitäts- und Sterblichkeitsrate ist die Folge, Begleiterkrankungen können behandelt werden. Nicht zuletzt ermöglicht diese Therapie, dass die Patienten auch während der Behandlung einer Arbeit nachgehen können. Opiatabhängige Menschen werden so in die Lage versetzt, ein gesundheitlich stabilisiertes und sozial integriertes Leben außerhalb der kriminalisierten Drogenszene zu führen und langfristig motiviert, ganz ohne Drogen auszukommen. Versorgungsdefizite vorwiegend im ländlichen Bereich Sowohl der Patient als auch die Gesellschaft profitieren von der Substitutionsbehandlung. Umso wichtiger ist es, dass eine ausreichende Anzahl von Ärzten die Methadonsubstitution in Abstimmung mit den Sozialarbeitern vornimmt. Die Realität sieht leider anders aus. In einem Flächenstaat wie Bayern ist es zunehmend schwieriger, Ärzte zu finden, die sich bereit erklären, die Methadonsubstitution vor allem in ländlichen Gebieten zu übernehmen (siehe Bayernkarte mit Brennpunkten). In einigen bayerischen Landkreisen (rot markiert) droht die Gefahr, dass Substitutionspatienten für ihre Behandlung zukünftig weite Wege in Kauf nehmen müssen.

7 Titelthema 7 Wo liegen die Probleme? Anders als in sogenannten Schwerpunktpraxen, die sich auf die Substitutionsbehandlung in Ballungszentren wie München spezialisiert haben und ausschließlich drogenabhängige Patienten behandeln, müssen Ärzte auf dem Land ihre Patienten in den zumeist hausärztlichen Praxisablauf integrieren, was nicht immer unproblematisch abläuft. Dies liegt zum einen an den immer noch vorhandenen Berührungsängsten in der Bevölkerung, aber auch am Verhalten einzelner Drogenabhängiger in den Wartezimmern. Urinkontrollen zur Feststellung eines möglichen Beigebrauchs müssen zudem unter Sicht vorgenommen werden. Viele Ärzte entscheiden sich daher für gesonderte Sprechstundenzeiten zur Substitutionsbehandlung. Die Vergabe von Methadon erfolgt mit Ausnahme von Take-Home täglich, also auch an den Sonnund Feiertagen. Der substituierende Arzt muss daher einen geeigneten Vertreter für das Wochenende beziehungsweise die Urlaubszeiten finden. Vereinzelt wird Methadon auch in den Apotheken verabreicht. Darüber hinaus ist die Angst unter den Ärzten groß, durch die Übernahme dieser Behandlung selbst kriminalisiert zu werden, weil es zahlreiche Vorschriften (siehe Kasten) zu beachten gilt, die zum Teil Rechtsgrundlagen sogar strafbewehrt sind. Das Patientenklientel ist teilweise schwer kontrollierbar. Wichtig ist daher, dass die einzelnen Behandlungsschritte dokumentiert werden, um Missbrauch zu verhindern. In diesem Zusammenhang werden oftmals Regelverstöße, Ordnungswidrigkeiten und auch Straftaten festgestellt. Sicherstellung der Methadonsubstitution bleibt schwierig Es ist also nachvollziehbar, dass sich immer weniger engagierte Ärzte bereit erklären, die Methadonsubstitution zu übernehmen. Nichtsdestotrotz müssen opiatabhängige Menschen möglichst wohnortnah behandelt werden, um die Resozialisierung der Drogensüchtigen zu erleichtern und das Behandlungskonzept insgesamt nicht zu gefährden. Die Methadonsubstitution trägt dazu bei, weitere nachteilige Folgen des Drogenmissbrauchs zu verhindern. In diesem Kontext stellt die Behandlung opiatabhängiger Menschen ein gesamtgesellschaftliches Anliegen dar. Deshalb platzieren wir als Kassenärztliche Vereinigung das Thema bei den Kommunen und Bezirken, bringen die Materie im Bayerischen Landkreistag ein und werden im Ministerium vorstellig. Sobald uns ein Versorgungsdefizit (Brennpunkt) bekannt wird, organisieren wir sogenannte regionale Versorgungskonferenzen, um mit den Beteiligten vor Ort zu sprechen und eine individuelle Lösung zu finden. Beispielsweise wurde einem Arzt, der seine Praxistätigkeit bereits beendet hat, eine persönliche Ermächtigung für Arzneimittelgesetz (AMG) Betäubungsmittelgesetz (BtMG) Betäubungsmittelverordnung (BtMVV) Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger Allein auf weiter Flur werden Substitutionsplätze auf dem Land zur Mangelware?

8 8 Titelthema Psychotherapie nur bei Abstinenz? Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat zum 8. Juli 2011 die Psychotherapierichtlinien geändert. Eine ambulante Psychotherapie für von Alkohol, Drogen oder Medikamenten abhängige Patienten ist künftig ausnahmsweise auch dann möglich, wenn noch keine Suchtmittelfreiheit vorliegt. Dies gilt aber nur, wenn der Patient bereits Schritte unternommen hat, die eine baldige Abstinenz herbeiführen, das heißt, wenn die Suchtmittelfreiheit parallel zur Behandlung bis zum Ende von maximal zehn Behandlungsstunden erreicht werden kann. Bei einem Rückfall kann die ambulante Psychotherapie nur dann fortgesetzt werden, wenn unverzüglich geeignete Behandlungsmaßnahmen zur Wiederherstellung der Suchtmittelfreiheit ergriffen werden. Für opiatabhängige Menschen, die sich in einer substitutionsgestützten Behandlung befinden, ist eine ambulante Psychotherapie künftig nur dann möglich, wenn ein Beigebrauch ausgeschlossen und die regelmäßige Zusammenarbeit mit den substituierenden Ärztinnen und Ärzten sowie den weiteren zuständigen Stellen sichergestellt ist. Quelle: Pressemitteilung des G-BA die Methadonsubstitution durch den Zulassungsausschuss erteilt. Die Räumlichkeiten für die Behandlung opiatabhängiger Menschen stellt die Stadt dem Arzt zur Verfügung. Die Öffnung von Psychiatrischen Institutsambulanzen, die im Rahmen einer sogenannten Institutsermächtigung Methadonsubstitutionen durchführen, ist uns ebenfalls ein wichtiges Anliegen. Ähnlich wie in einer Schwerpunktpraxis kann hier eine größere Anzahl Drogensüchtiger versorgt werden. In Augsburg, aber auch in anderen Städten konnte die Behandlung opiatabhängiger Menschen auf diese Weise sichergestellt werden. Auf dem Land hat sich zudem auch das sogenannte Konsiliarverfahren bewährt. Ärzte ohne die Zusatzqualifikation Suchtmedizinische Grundversorgung können höchstens drei Patienten gleichzeitig ein Substitutionsmittel verschreiben, wenn sie diese zu Beginn der Behandlung mit einem Arzt, der die Anforderungen erfüllt (Konsilarius), abgestimmt haben und der Patient dem Konsilarius mindestens einmal im Quartal vorgestellt wird. Voraussetzungen für Substitutionsbehandlungen Ärzte, die opiatabhängige Menschen behandeln, müssen über die Zusatzweiterbildung Suchtmedizinische Grundversorgung verfügen. Es handelt sich um eine 50-stündige Kursweiterbildung, die in der Regel in fünf Bausteine aufgeteilt wird. Die Zusatzweiterbildung Suchtmedizinische Grundversorgung umfasst die Vorbeugung, Erkennung, Behandlung und Rehabilitation von Krankheitsbildern im Zusammenhang mit dem schädlichen Gebrauch suchterzeu-

9 Titelthema 9 gender Stoffe und nicht stoffgebundener Suchterkrankungen. Wenn eine solche Qualifikation vorliegt, erteilen wir dem Arzt die Genehmigung zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger, damit die entsprechenden Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt und abgerechnet werden können. Weitere Fragen im Zusammenhang mit der Zusatzbezeichnung Suchtmedizinische Grundversorgung können Sie gerne an die Bayerische Landesärztekammer unter richten. Die Voraussetzungen für die Methadon-Substitution im vertragsärztlichen Bereich sind in der Anlage I Nr. 2 der Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung (früher BUB-Richtlinie) geregelt. Bei Ärzten, denen eine Genehmigung erteilt wurde, werden regelmäßig Stichprobenprüfungen durch die Methadonkommission in Bayern durchgeführt. Pro Quartal sind mindestens zwei Prozent der in Bayern abgerechneten Behandlungsfälle zu überprüfen. Hierzu werden patientenbezogene Dokumentationen mit den entsprechenden Therapiekonzepten vom Arzt angefordert. Darüber hinaus sind der Kommission Substitutionsbehandlungen bei Jugendlichen, bei Abhängigkeitsdauer von weniger als zwei Jahren oder bei einer Codein/Dihydrocodein (DHC)-Substitution unmittelbar bei Therapiebeginn zu melden und zu beantragen. Außerdem ist eine Überprüfung der Substitutionsbehandlungen obligat, die bereits fünf Jahre andauern. Anzahl substituierter Patienten und substituierender Ärzte in Bayern Zeitraum: Oktober 2005 bis Oktober 2010 Anzahl Abbildung 1 Anzahl an das Substitutionsregister gemeldete Patienten substituierende Ärzte Anzahl der Genehmigungen substituierender Ärzte in Bayern Abbildung 2 Ärzte mit Basis- und Konsiliargenehmigung Quelle: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte tatsächlich substituierende Ärzte Quelle: KVB (Stand: Oktober 2010) Katrin Nazhan (KVB)

10 10 Titelthema Kein Nachwuchs in Sicht! Die Rahmenbedingungen für substituierende Ärzte in Deutschland sind nicht eben einfach. Das hält viele Niedergelassene davon ab, sich auf das Thema Substitutionsbehandlung überhaupt einzulassen. Dr. Hannes Rabe, Vorsitzender der KVB-Methadonkommission und Mitglied im Beirat der Bayerischen Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen (BAS), wünscht sich deshalb eine dringende Nachbesserung von Seiten der Politik und der Justiz. Dr. Hannes Rabe, Vorsitzender der KVB- Methadonkommission, beklagt besonders die problematische Situation für Substitutionspatienten auf dem Land. In München-Schwabing ist Dr. Hannes Rabe zu Hause. Hier ist er als hausärztlich tätiger Internist niedergelassen. Schon früh hat er sich neben zahlreichen Zusatzqualifikationen dem Thema Substitutionsbehandlung verschrieben. In dieser Mission ist er auch als Beauftragter für den Fachbereich Sucht der Bayerischen Landesärztekammer (BLÄK) tätig. Herr Dr. Rabe, unter welchen juristischen Rahmenbedingungen findet derzeit in Bayern die Substitutionsbehandlung statt? Die juristischen Rahmenbedingungen sind in ganz Deutschland gleich. Verbindlich festgelegt sind sie im Betäubungsmittelgesetz (BtmG), in der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtmVV), im Arzneimittelgesetz (AMG), in den Richtlinien der Bundesärztekammer sowie in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Reichen diese Rahmenbedingungen aus, um niedergelassene Ärzte für die Substitution zu gewinnen? Eindeutig nein, sie sind nicht animierend, sondern eher abschreckend. Beim geringsten Verstoß gegen das BtmG handelt es sich ja bereits um eine Straftat, nicht um eine Ordnungswidrigkeit. Von den Staatsanwaltschaften werden diese Verstöße nicht bundeseinheitlich behandelt. Es gibt also regionale Unterschiede, die schon so manchem Kollegen zum Verhängnis wurden. Welche Substitutionsmittel dürfen in Deutschland eingesetzt werden? Methadon, Polamidon, Buprenophin und neuerdings auch Heroin in einem besonderen Programm für schwerstchronisch Kranke. Hierfür stehen eigene Spezialpraxen zur Verfügung. Vor allem in den ländlichen Regionen herrscht nach wie vor ein großer Mangel an substitutionsgestützten Therapiemöglichkeiten. Was sind die Hauptgründe dafür? Die Substitution auf dem Land ist höchst problematisch, da die Abgabe notwendigerweise täglich erfolgen muss. In den Ballungszentren gibt es die Möglichkeit, sich gegenseitig am Wochenende zu vertreten. Darüber hinaus haben wir Schwerpunktpraxen mit mehreren Ärzten, die im Wechsel am Wochenende den Dienst übernehmen. Die Apotheken müssten in die Substitution integriert werden, sodass am Wochenende eine Vergabe über die Dienst habende Apotheke garantiert wird. Auf dem Land führt die Substitution schnell zu einer Rufschädigung des Arztes, da hier die Suchtkrankheit noch nicht als schwere chronische Erkrankung akzeptiert wird. Was ist seitens der Kassen und der Politik zu veranlassen, damit mehr Ärzte vor allem auf dem Land eine Substitutionsbehandlung anbieten? Zunächst müssten das BtmG und die untergesetzlichen Normen neu formuliert werden. Das gilt auch für das Dispensierrecht (AMG), damit nicht nur die Apotheke, sondern auch der Arzt straffrei am Samstag eine Dosis für den Sonntag mitgeben darf, sofern der Patient stabil ist. Diese Mitgabe ist bis dato für den Arzt eine Straftat, der Apotheker darf dies sogar gegen entsprechende Bezahlung. KV und Kassen müssten sich auf eine höhere

11 Titelthema 11 extrabudgetäre Bezahlung einigen. Für die derzeitige Vergütung findet man keine Ärzte, die diese schwierige Aufgabe übernehmen. Was ist bei der Praxisorganisation zu beachten, damit sich andere Patienten nicht belästigt fühlen? Welche Strukturen sind für eine Substitutionsbehandlung sinnvoll? Hier muss man unterscheiden zwischen einer Schwerpunktpraxis und einer Normalpraxis mit integrierter Substitution. In den Schwerpunktpraxen mit mehreren Ärzten, einem entsprechenden Personalstand sowie der Möglichkeit einer integrierten psychosozialen Betreuung werden bis zu 200 Patienten versorgt. Die Normalpraxis betreut zehn, maximal fünfzig Patienten. Bei entsprechender Organisation der Ausgabe außerhalb der normalen Sprechzeiten lässt sich dies durchaus bewerkstelligen. Dafür muss das Personal allerdings gut geschult sein. Hierfür gibt es inzwischen in vielen Bundesländern spezielle Weiterbildungen für medizinische Fachangestellte. Welche Qualitätsansprüche müssen substituierende Ärzte erfüllen und wie wichtig ist für sie die Teilnahme an Qualitätszirkeln? Ärzte, die substituieren möchten, benötigen eine zusätzliche Ausbildung in Form eines Curriculums mit abschließender Prüfung. Qualitätszirkel sind wichtige Bausteine in der Substitution. Nach erfolgreichem Abschluss des Curriculums ist man zwar berechtigt zu substituieren, es fehlt aber jede Erfahrung. Ein Qualitätszirkel bietet die Möglichkeit, Problemfälle zu diskutieren, neue Verordnungen zu besprechen und durch spezialisierte Referenten zusätzliche Erkenntnisse zu sammeln. Ich selbst habe vor fast zwanzig Jahren von einem hoch qualifizierten Moderator und den kollegialen Fachgesprächen sehr profitiert. Die Substitutionspatienten versuchen oft, den Ärzten auf der Nase herumzutanzen. Im Qualitätszirkel lernt man, wie man damit umzugehen hat. Wer sollte an der Substitutionsbehandlung zusätzlich beteiligt werden? Die Substitutionsbehandlung selbst ist nur ein Baustein der notwendigen umfangreichen Betreuung dieser schwerstkranken Patienten. Wir haben über viele Jahre ein Netzwerk Suchthilfe in Bayern aufgebaut, das sehr gut funktioniert. Hier sind eine psychosoziale Betreuung, eine Schuldenberatung, betreute Wohneinheiten, Hilfe bei der Suche nach einem Arbeitsplatz, Kinderbetreuung, Entgiftungskliniken und Langzeittherapieeinrichtungen zu erwähnen. Wir haben in Bayern mit der Bayerischen Akademie für Suchtfragen als einziges Bundesland eine hoch qualifizierte Institution, in der sich Vertreter aller an der Betreuung Suchtkranker beteiligten Organisationen am runden Tisch zusammensetzen, auch Vertreter der Justiz, der Polizei, der Drogenfahndung sowie der Gesundheitsämter. Darüber hinaus gibt es die Qualitätssicherungskommissionen der KVB und neuerdings auch der BLÄK. Wir haben hervorragende Weiterbildungsveranstaltungen, die von BLÄK, BAS und der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin organisiert werden. Allerdings mangelt es an einer adäquaten Bezahlung und einem überregionalen Konsens aufseiten der Justiz und der Gesundheitsämter, damit die Substitutionsärzte diese sehr schwierige Tätigkeit ohne Angst und mit leistungsgerechter Vergütung ausüben können. Dafür müsste die Justiz in einem Curriculum geschult werden, sodass bundeseinheitlich verfahren wird. Wäre all dies garantiert, würden wir sicher wieder mehr Ärzte für die Substitution gewinnen. Aber so steigen sie aus. Und Nachwuchs ist keiner in Sicht! Herr Dr. Rabe, vielen Dank für das Gespräch! Interview Marion Munke (KVB) Aufgaben der KVB-Methadonkommission Die Substitutionsbehandlung unterliegt besonderen rechtlichen Vorgaben nach dem Betäubungsmittelrecht und den Substitutionsrichtlinien. Die KVen haben zur Beratung bei der Erteilung von Genehmigungen für die Substitutionsbehandlung und für die Qualitätssicherung eine Kommission einzurichten. Diese setzt sich aus fachkundigen Ärzten sowie von den Krankenkassen benannten Mitgliedern zusammen. Die Kommission überprüft regelmäßig stichprobenartig die Patientendokumentationen der substituierenden Vertragsärzte. Stellt die Kommission Qualitätsmängel in der Substitution des Arztes fest, wird er zu einem Beratungsgespräch geladen. Gelingt es trotz wiederholter Anhörung und Beratung nicht, eine richtliniengemäße Substitutionsbehandlung zu erreichen, kann die KV dem Arzt die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Substitution entziehen.

12 12 Titelthema Mit Substitution kann man Patienten am Leben erhalten Stephan Walcher betreibt zusammen mit seinem Kollegen Dr. Rainer Musselmann eine Schwerpunktpraxis für Substitutionspatienten in München hat er mit mehreren Ärzten, darunter Professor Felix Tretter und Professor Gerhard Bühringer, die Bayerische Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen (BAS) gegründet. In KVB FORUM beschreibt er seinen Arbeitsalltag, der sich in erster Linie darum dreht, Suchtkranke am Leben zu erhalten. Seit Ende 1993 bin ich als Substitutionsarzt tätig. Eigentlich wollte ich die interventionelle Schmerztherapie mit Bildgebung, Neurologie und stationärer Anbindung vernetzen. Als sich das nicht realisieren ließ, habe ich mich auf kleine Interventionen und die konservative Schmerztherapie konzentriert. Das lief auch gut an. Schon bald tauchten allerdings die ersten Grenzgänger mit süchtigen Zügen auf, die nach einer Opiatbehandlung verlangten. Es dauerte nicht lange, und wir mussten mit der Praxis umziehen, weil der Vermieter mit Kündigung drohte. Auch in unseren neuen Praxisräumen wurde unsere Klientel rasch zum Problem. Wieder mussten wir nach einer Alternative suchen. Unsere Patienten waren inzwischen schwerpunktmäßig dem Suchtbereich zuzuordnen, und es wurden immer mehr. Wir mussten uns dringend personell verstärken und haben zunächst zwei Assistenten und eine Sonderpädagogin, später noch einen Sozialpädagogen auf eigene Rechnung eingestellt. Innerhalb weniger Monate hatten wir uns zu einer Schwerpunktpraxis mit 150 Suchtpatienten entwickelt. Das entsprach damals 50 Prozent aller Münchner Substitutionspatienten. Von vielen Seiten wurde uns damals Druck gemacht: Die Stadt machte gegen uns mobil, die KV verzögerte die Zahlungen, trotzdem ging es Ende 1995 langsam bergauf. Zusammen mit Professor Felix Tretter begann ich als Honoraranästhesist, den sogenannten Turboentzug im Bezirkskrankenhaus Haar durchzuführen. Meine eher notfallorientierte Praxis habe ich dafür 1997 aufgegeben, damit ich mich mit meinem jetzigen Partner, Dr. Rainer Musselmann, ganz auf die Suchtmedizin konzentrieren konnte. Schnell haben wir mit 270 niederschwelligen Patienten unsere bis heute bestehende Kapazitätsgrenze erreicht. Seit sieben Jahren sind wir nun in der Münchner Kaiserstraße ansässig. Hier haben wir zusammen mit Condrobs, dem größten Suchthilfe-Verein in Oberbayern und Schwaben, ein interdisziplinäres, suchtmedizinisches Zentrum aufgebaut. Akzeptanz für Substitutionsbehandlung erreichen Natürlich ist es nicht immer leicht, der Außenwelt die schwierige Situation unserer Patienten und die komplexe Behandlungsrealität verständlich zu machen. Das äußert sich zum Beispiel in den oft schwer nachvollziehbaren Regressen, aber auch im Unverständnis von Kollegen, Sozialdiensten, Anwohnern, Schulen oder Bereitschaftspolizisten. Doch nicht zuletzt dank der Mithilfe und Unterstützung von KVB, der BAS und dem Gesundheitsreferat ist es in den letzten Jahren gelungen, zumindest in München eine breitere Akzeptanz für unsere Form der Behandlung zu erreichen. Trotzdem hängt über jedem Substitutionsarzt in Deutschland noch immer das Damoklesschwert des Verstoßes gegen das Betäubungsmittelgesetz. Einer fachgerechten Substitutionsbehandlung stehen immer wieder gesetzliche Altlasten im Weg, die dem aktuellen Wissensstand um Jahre hinterherhinken. Hier muss dringend nachgebessert werden. Die Politik muss handeln Die Bundesärztekammer hat im März 2010 eine neue Leitlinie verfasst. Es wäre wünschenswert, wenn der darin dokumentierte internationale Kenntnisstand einen entsprechenden Niederschlag in der Gesetzgebung und beim Gemeinsamen Bundesausschuss finden würde. Eine liberalere Take- Home-Vergabe selbst bei weniger stabilen Patienten hat nach internationalem Kenntnisstand positive

13 Titelthema 13 Stephan Walcher, Substitutionsarzt in einer Münchner Schwerpunktpraxis, fordert unter anderem eine liberalere Take-Home-Vergabe mit entsprechender Betreuungspauschale, um drohenden Sicherstellungslücken vorzubeugen. Auswirkungen auf den Suchtverlauf und gefährdet keine Patientenleben. Die Politik, die Krankenkassen und die KVen tragen dem aber keinerlei Rechnung. Eine Betreuungspauschale für die Take-Home- Vergabe gibt es nur in Hessen beziehungsweise demnächst in Niedersachsen. Dies ist dringend notwendig schon allein, um drohenden Sicherstellungslücken im vorwiegend ländlichen Raum vorzubeugen. Denn wie soll ein Bus oder Bahn fahrender Patient auf dem Land regulär seinen Arzt erreichen und gleichzeitig arbeiten, wenn er nicht frühzeitig Take-Home erhält, was aber aus gesetzlichen und monetären Gründen nicht möglich ist? Und last but not least: Die Vergütung ist gemessen an Belastung, Zeitaufwand und Risiken ungenügend, und viermal Zehnminutengespräche pro Quartal werden sicher nur einer Minderheit der Patienten gerecht. Damit ist eine verantwortungsvolle Arbeit nicht möglich. Einer langsam ansteigenden Zahl an Patienten (derzeit zirka von zirka Drogensüchtigen) steht eine schon heute sinkende Zahl alternder Allgemeinmediziner gegenüber, für die aufgrund mangelnder beruflicher Perspektiven besonders auf dem Land kein Ersatz in Sicht ist. Das ist eine düstere Perspektive, der schon heute dringend entgegen gesteuert werden muss! Versorgung auf dem Land gefährdet In Bayern stehen schon jetzt viele Landkreise (fast) ohne Substitutionsärzte da. Lange Fahrtstrecken von oft über 100 Kilometern zum nächsten Suchtmediziner häufig in München, Nürnberg oder Augsburg sind keine Seltenheit. Und auch in der Großstadt sind die Arbeitsbedingungen für Substitutionsärzte nur selten optimal. Dazu würde gehören, dass man im niederschwelligen Bereich nicht als Einzelkämpfer unterwegs ist, sondern innerhalb eines erfahrenen ärztlichen, pflegerischen und psychosozialen Teams arbeitet, das die Patienten gemeinsam auch an den Wochenenden sowie zu den Urlaubszeiten behandelt. Eine enge Vernetzung mit anderen Angeboten der Suchthilfe ist notwendig. Genauso wie eine gute, vertrauensvolle Beziehung zu allen beteiligten Institutionen wie der Polizei, den Sozialdiensten, den Arbeitsagenturen, dem Gesundheitsamt, den Landesärztekammern und den KVen. Mit Substitution sicherer als ohne All diese Institutionen sollten bedenken: Ein Patient, der auf welche Art auch immer von der Substitutionsbehandlung erreicht wird, lebt in jedem Fall sicherer als ohne sie. Aber selbst eine niederschwellige Substitutionseinrichtung kann nicht alle Patienten erreichen. Massiv selbst gefährdende Verhaltensmuster wie bei Patienten mit schwe- rem Borderline-Syndrom oder entgleistem Beigebrauch setzen unseren Bemühungen Grenzen. Dann muss auf eine stationäre (Teil-)Entgiftung oder stationäre Substitutionsbehandlung hingewirkt werden, in seltenen Fällen auch unter Zwang. Abstinenz ist das Ergebnis eines langen Heilungsprozesses nicht seine Voraussetzung! Selbst die Psychotherapeutenleitlinie ist 2011 dahingehend geändert worden. Entgiftung ist eine gefährliche Maßnahme. In der ersten Woche nach einer Abstinenztherapie sterben fast zehnmal mehr Patienten an Überdosen als in den Monaten danach. Rund 30 Prozent aller Drogentoten fallen in diese Phase. Jede Entgiftung hinterlässt darüber hinaus neurologische Narben. Als Stand-Alone-Verfahren bleiben nur weniger als fünf Prozent der Patienten vom Substanzkonsum befreit nicht aber von der Sucht. Es muss also viel Vorarbeit geleistet werden, um das soziale, familiäre und gesundheitliche Umfeld zu schaffen, in dem es sich als ehemaliger Suchtkranker erträglich leben lässt. Das ist nicht eben einfach und braucht viel Zeit. Substitution ist ein Mittel, um die Patienten am Leben zu erhalten, die ursächlichen und begleitenden Erkrankungen zu behandeln und am Ende möglicherweise eine bleibende Drogenabstinenz zu erreichen. Stephan Walcher

14 14 Titelthema Eigene Sprechzeiten entlasten den Praxisbetrieb Dr. Ewald Schlereth ist seit 1984 in Oberthulba in Unterfranken als Hausarzt niedergelassen. Wer die idyllische Marktgemeinde an den südlichen Ausläufern der Rhön inmitten des Thulbatales besucht, denkt sicherlich nicht zuallererst an Methadonsubstitution. Wie wichtig aber gerade im Freistaat eine flächendeckende Versorgung mit Substitutionsplätzen ist, erfährt man im Gespräch mit dem engagierten Allgemeinmediziner. Er hat die Herausforderung angenommen und versorgt seine Suchtpatienten seit mittlerweile anderthalb Jahrzehnten. Dr. Ewald Schlereth wünscht sich von Krankenkassen und der Politik, dass der Wert der Substitution endlich anerkannt wird. Mit seinem Team betreut Dr. Schlereth derzeit etwa 20 Opiatabhängige in der Praxis. Hinzu kommen noch einmal etwa 20 Patienten, die er im Konsiliarverfahren begleitet. Herr Dr. Schlereth, welchen Stellenwert räumen Sie der Substitutionstherapie grundsätzlich ein? Die Substitution ist derzeit die beste Möglichkeit, den Patienten in seinem Suchtbereich abzuholen und ihn langsam zu resozialisieren, wenn er sich darauf einlässt. Natürlich muss er sich den Regeln der Substitution unterwerfen und zu massiven Veränderungen seines Lebenswandels bereit sein. Da die Substitution bei fehlender Mitwirkung Stichwort Beigebrauch für den Patienten gefährlich werden kann, ist dies unumgänglich. Er muss dafür den vorgegebenen Praxisregeln folgen, den Beigebrauch einstellen und dazu auch regelmäßigen Urinkontrollen unter Sicht zustimmen. Hinzu kommt die Verpflichtung, psychosoziale Beratungsstellen aufzusuchen. Je nach Bedarf können weitere Auflagen dazukommen wie etwa Untersuchungen bei Psychiatern oder anderweitige fachärztliche Konsultationen. Was sind, neben den komplexen medizinischen Fragestellungen, dabei die häufigsten Probleme? Die Substituierten haben trotz der Gabe von Suchtersatzstoffen weiterhin den Drang, in ihren alten Verhaltensmustern zu verharren. Kontakte mit der Drogenszene bergen ein erhebliches Rückfall- und Beigebrauchsrisiko. Pünktlichkeit muss wieder eingeübt werden. Es gibt auch immer wieder Probleme mit den Urinkontrollen unter Sicht. Hier wird oftmals versucht, durch Abgabe von gefälschtem Urin den Beigebrauch zu vertuschen. Auch müssen wir mit Nachdruck darauf bestehen, dass die Drogenberatungsangebote regelmäßig wahrgenommen werden. Hinzu kommt, dass das Verhalten der Substitutionspatienten den norma- len Praxisverlauf sehr stark stören kann. Hierdurch haben wir insbesondere etliche Privatpatienten verloren. Wie haben Sie Ihren Praxisablauf darauf eingerichtet? Wir haben jetzt am späten Montagnachmittag eine spezielle Sprechzeit, in der der größte Teil der Suchtarbeit geleistet wird. Dadurch ist es gelungen, mehr Ruhe für die anderen Patienten zu schaffen. Trotzdem kann es immer wieder zu Problemen kommen. Da ich keine Schwerpunktpraxis habe und auch aufgrund unserer Strukturen nie bekommen werde, kann ich keine ausgelagerten Praxisräume anbieten. Der Versuch, dies zirka zehn Kilometer von der Praxis entfernt in der KIDRO-Drogenhilfe in Bad Kissingen zu verwirklichen, war sehr zeitaufwendig und hat zu viele Ressourcen verschlungen. Gibt es Fälle, bei denen eine Behandlung nicht möglich ist? Sicherlich. Dies sind insbesondere die Patienten, die den Beigebrauch nicht einschränken und sich auch nicht an die Bedingungen der Praxis halten. Die Substitution stellt ein Angebot an den Süchtigen dar.

15 Titelthema 15 Es besteht für mich also keine Verpflichtung, diejenigen, die sich nicht an die Regeln halten, zu behandeln. Ab wann ist Abstinenz überhaupt denkbar und wieviel Prozent Ihrer Patienten erreichen dieses Ziel? Das hängt von vielen Faktoren ab, unter anderem davon, wie lange jemand süchtig ist und wie weit er sozial abgestiegen ist. Auch seine geistige Leistungsfähigkeit und die soziale Integration in Familie und Arbeit spielen eine wesentliche Rolle. Ich schätze, dass maximal 15 Prozent mit der Substitution langsam trocken werden. Selbst danach kann es immer wieder zu Rückfällen kommen. Erst jetzt habe ich wieder von einem Patienten erfahren, der nach über vier Jahren wieder rückfällig wurde und sich durch eine Überdosis den goldenen Schuss gesetzt hat. Ist es auf dem Land schwieriger, genügend Einrichtungen für die psychosoziale Begleitung zu finden? In unserer Region gibt es damit keine Probleme. Die Kapazität ist ausreichend und wir haben sehr engagierte und fachlich sehr gute Mitarbeiter in den Beratungsstellen. Mit den Einrichtungen habe ich häufig Kontakt und wir tauschen uns am Telefon aus. Viele Patienten kommen über diesen Weg zu mir. Seit einigen Jahren haben wir auch einen gemeinsamen Gesprächszirkel, der sich zwei Mal pro Jahr trifft. Hier werden die allgemeinen Probleme besprochen und Lösungen diskutiert. In diesen Arbeitskreis laden wir auch Streetworker, Richter, Kriminalbeamte, Apotheker und natürlich die Mitarbeiter des Gesundheitsamtes, insbesondere den Chef des Gesundheitsamtes als unserer Aufsichtsbehörde, ein. Wie sehen die optimalen Arbeitsbedingungen für einen substituierenden Arzt aus? Optimale Bedingungen bestehen, wenn ich mich auf meine geschulten Helferinnen verlassen kann und dadurch große Unterstützung finde. Es kostet sie viel Energie, Zeit und Nerven, eine gute Substitution mitzugestalten, auch Schulungen und Fortbildungen gehören dazu. Vor allem ist es aber wichtig, dass der Patient es wirklich schaffen will und uns nicht nur als seinen Dealer in Weiß sieht. Durch Pünktlichkeit und Weglassen des Beigebrauchs wird die Situation nochmals verbessert. Haben Sie die Möglichkeit, sich in Qualitätszirkeln auszutauschen? Die Möglichkeit gibt es für mich in Würzburg. Da ich aber in der Methadonkommission der KVB mehrmals jährlich die problematischen Fälle anderer Kollegen diskutieren und beurteilen muss, bin ich automatisch gezwungen, mich auf dem neuesten Stand der Diagnostik und Therapie zu halten. In der Kommission kann ich meine eigene Qualität immer wieder selbst messen und mein Wissen erweitern. Außerdem gibt es noch einen Substitutionsletter und viele Fortbildungsangebote der Bayerischen Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen. Welche Unterstützung wünschen Sie sich von Politikern, Krankenkassen und der KVB? Da die Substitutionstherapie eine sehr belastende Tätigkeit ist, die an sich nichts mit der übrigen vertragsärztlichen Arbeit zu tun hat, sollte hier endlich eine leistungsgerechte Bezahlung mit den Krankenkassen ausgehandelt werden. In der Praxis erfolgt quasi eine Querfinanzierung der Substitutionsarbeit aus anderen Tätigkeiten. Wenn diese Patienten von uns gut geführt werden, sind weniger stationäre Behandlungen erforderlich, was wesentliche Kosteneinsparungen nach sich zieht. Wir sind aber meilenweit von einer leistungsgerechten Vergütung entfernt. Auch die Berichte an die Qualitätskommission sollten entgegen der bisherigen Situation entsprechend honoriert werden. Vonseiten der Krankenkassen und der Politik wünsche ich mir, dass der Wert der Substitution endlich anerkannt wird. An die KVB habe ich den Wunsch, dass die Probleme, die wir immer wieder in der Urlaubsvertretung durch die KV-Abrechnung beim vertretenden Arzt bekommen, möglichst unbürokratisch beseitigt werden. Herr Dr. Schlereth, vielen Dank für das Gespräch! Interview Markus Kreikle (KVB) Spezielle für Suchtkranke angebotene Sprechzeiten können Irritationen bei den anderen Patienten verhindern.

16 16 Titelthema Die Substitution ist eine sehr wertvolle medizinische Behandlung Bärbel Würdinger leitet in Freising die psychosoziale Beratungsstelle des gemeinnützigen Vereins Prop e. V., der sich schwerpunktmäßig um Prävention, Jugendhilfe und Suchttherapie kümmert. Sie ist der Meinung, dass sowohl die Gesellschaft als auch viele niedergelassene Ärzte eine andere Sichtweise auf das Thema Substitution bekommen müssen, da es sich hierbei um ein sehr hochschwelliges und stabilisierendes Angebot handelt. Seit vier Jahren leitet Bärbel Würdinger, diplomierte Sozialpädagogin, die psychosoziale Beratungsstelle von Prop e. V. in Freising. Der Verein hilft Suchtkranken unter anderem bei der Arbeits- und Wohnungssuche. Als wir Bärbel Würdinger treffen, steckt sie in einem Dilemma: Da haben sie und ihr Team nun für Substitutionspatienten ein gut durchdachtes und in der Vergangenheit bereits zigmal erprobtes Konzept der eng vernetzten ärztlichen und psychosozialen Begleitung im Angebot, aber keinen niedergelassenen Mediziner mehr, der die Substitution im Landkreis Freising durchführt. Der Arzt, mit dem der Verein über lange Jahre erfolgreich zusammengearbeitet hat, hat seine Praxis aus Altersgründen vor kurzem seiner Tochter übergeben. Leider möchte die die Substitutionsbehandlung nicht fortsetzen. Bärbel Würdinger und ihr Team sind deshalb dringend auf der Suche nach einem adäquaten Ersatz, dem sie einiges zu bieten haben. Die Mittelvergabe könnte in unseren Räumen stattfinden, so dass die anderen Patienten des Substitutionsarztes nicht gestört würden und er an seiner Praxisstruktur nichts verändern müsste. Auch die Urinkontrollen unter Sicht würden wir für ihn übernehmen. Nicht nur für den Arzt, auch für die Patienten hätte dies durchaus Vorteile, da diese gleich vor Ort bei Prop ihre psychosozialen Beratungstermine wahrnehmen könnten. Bärbel Würdinger hofft nun, dass dieses Angebot bei Ärzten im Landkreis Freising schnell auf Interesse stößt. Wir verlieren sonst so viele Patienten an die Schwerpunktpraxen in München. Die unmittelbare Anbindung an uns als psychosoziale Begleitung ginge dann natürlich verloren. Das ist besonders vor dem Hintergrund bitter, dass Prop bei jedem Patienten im Vorfeld sehr viel Motivationsarbeit leistet, um ihn vom Wert einer längerfristigen psychosozialen Begleitung zu überzeugen. Bereits vor vier Jahren entwickelte der Verein ein Programm, bestehend aus mehreren individuellen Bausteinen, das den Substituierten helfen soll, wieder mehr Eigenverantwortung für ihr Leben zu übernehmen. Meist gelingt dies jedoch nur, wenn parallel auch eine gut eingestellte medizinische Substitutionstherapie gegeben ist. Es ist außerordentlich wichtig, dass beides zeitgleich stattfindet. Damit sich mehr niedergelassene Ärzte für die Substitution interessieren, wünscht sich Bärbel Würdinger, dass auch die Beratungsgespräche, die der Arzt erbringt, adäquat vergütet werden. Er erhält zwar von uns eine Suchtanamnese, muss sich aber trotzdem noch eingehend mit dem Patienten befassen. Die Sozialpädagogin plädiert deshalb dafür, dass die Qualität der medizinischen Leistung, die der Arzt bei der Substitution erbringt, hierzulande stärker gesehen und gewürdigt wird. Das ist eine Therapie wie bei Diabetes. Wenn die Substitution gut eingestellt ist, also alle Beteiligten Arzt, Patient und psychosoziale Begleitung gut miteinander kommunizieren, sind Substitutionspatienten im Wartezimmer nicht zu erkennen. Bärbel Würdinger und ihr Team haben Glück. Kurz vor Redaktionsschluss erreicht uns die gute Nachricht, dass sich eine niedergelassene Ärztin für die Substitutionstherapie gefunden hat. Das bewährte Konzept der vernetzten ärztlichen und psychosozialen Begleitung kann im Raum Freising also fortgeführt werden. Weitere Informationen zu Prop e. V. unter Marion Munke (KVB

17 Gesundheitspolitik 17 Aktiv gegen Nachwuchsmangel Bei einer gemeinsamen Pressekonferenz im Juli haben die Spitzen von Bayerns Landesärztekammer, Krankenhausgesellschaft, Hausärzteverband und Kassenärztlicher Vereinigung in München eine Initiative vorgestellt, die sich zum Ziel gesetzt hat, Nachwuchs für die hausärztlichen Praxen zu gewinnen. Das Problem liegt auf der Hand: Fast jeder vierte bayerische Hausarzt ist inzwischen 60 Jahre oder älter. Planungsunsicherheit beim Honorar und bürokratische Belastungen haben vielen Hausärzten die Freude an ihrer Tätigkeit genommen. Deshalb geben inzwischen auch immer mehr Ärzte so sie es sich leisten können mit Anfang sechzig ihre Praxis ab. Den potenziellen Nachwuchs schreckt bei der Übernahme einer Landarztpraxis neben den bekannten Gründen zusätzlich die Aussicht, immer mehr Bereitschaftsdienste leisten zu müssen. Über das Ergebnis dieser Entwicklung berichtete der KVB-Vorstandsvorsitzende Dr. Wolfgang Krombholz. Demnach wurden im vergangenen Jahr in Bayern mehr als 70 Hausarztpraxen mangels Nachfolger geschlossen. Die Attraktivität der hausärztlichen Tätigkeit müsse, so der KVB-Chef, deshalb dringend erhöht werden, um die medizinische Versorgung einer tendenziell immer älter und kränker werdenden Gesellschaft zu sichern. Ein vielversprechender Ansatz Patentrezepte dafür gibt es leider nicht, aber mit der Gründung einer Koordinierungsstelle für die Weiterbildung in der Allgemeinmedizin zumindest einen von mehreren vielversprechenden Ansätzen. Die Stelle, die von den vier an der Pressekonferenz beteiligten Organisationen finanziert wird, ist bei der Bayerischen Landesärztekammer (BLÄK) angesiedelt. Ziel ist es, eine kontinuierliche, ununterbrochene und finanziell abgesicherte Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin zu gewährleisten. Dr. Max Kaplan, Präsident der BLÄK, erklärte: Die Koordinierungsstelle ist einerseits eine zentrale Anlaufstelle für Studierende, Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung sowie Weiterbildungsbefugte und Weiterbildungsstätten. Und andererseits ein Initiator für neu zu gründende Weiterbildungsverbünde. Elf solcher Verbünde existieren derzeit in Bayern, so Kaplan, weitere fünfzig seien wünschenswert. Kassen müssen ihre Hausaufgaben machen Der Vorsitzende des Bayerischen Hausärzteverbands (BHÄV), Dr. Dieter Geis, mahnte allerdings, dass damit dem generellen Nachwuchsproblem nicht abgeholfen werden könne. Was nützen uns die Weiterbildungsstellen, wenn wir keine Ärzte haben?, so seine wohl eher rhetorisch gemeinte Frage. Dem stimmte Siegfried Hasenbein, Geschäftsführer der Bayerischen Krankenhausgesellschaft (BKG), zu. Auch in Bayerns Krankenhäusern seien derzeit über 500 Arztstellen unbesetzt, weil die Bewerber fehlten. Die massive Arbeitszeitverdichtung und eine Bürokratie absurden Ausmaßes verleideten den jungen Medizinern die Freude am Beruf, so Hasenbein. Nicht zuletzt deshalb empfahl BHÄV-Chef Geis der Politik und den Kassen, ihre Hausaufgaben zu machen. Die Krankenkassen müssen endlich ihrer gesetzlichen Verpflichtung nachkommen und die vorgesehenen Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung mit uns abschließen. Martin Eulitz (KVB) Die Gründerväter und Managerinnen der Koordinierungsstelle (von links): Romy Bürger, Dr. Max Kaplan und Dr. Dagmar Schneider (alle drei Bläk), Dr. Dieter Geis (BhäV), Dr. Wolfgang Krombholz (KVB) und Siegfried Hasenbein (BKG).

18 18 gesundheitspolitik Bayerischer Themenabend in Berlin Auf großes Interesse ist die vom Vorstand der KVB Ende Juni in Berlin ausgerichtete Veranstaltung zum GKV-Versorgungsstrukturgesetz gestoßen. Tenor des Abends: Das Gesetz bietet Chancen, aber bezogen auf die fachärztliche Versorgung auch erhebliche Risiken. Die Organisatoren aus dem Bereich Versorgungsentwicklung der KVB hatten mit dem Thema der Veranstaltung GKV-Versorgungsstrukturgesetz: Versorgung optimal steuern aber wie? offensichtlich den Nerv des Berliner Fachpublikums getroffen. Trotz schönstem Sommerwetter waren über 100 Teilnehmer, darunter viele Journalisten, der Einladung des KVB-Vorstands gefolgt und in die Vertretung des Freistaates rium, bereits in seinem Eingangsstatement gegeben. Er lobte nicht nur die konstruktive Zusammenarbeit mit der KVB, sondern vor allem die im Gesetz verankerte Berücksichtigung föderaler Strukturen im Gesundheitssystem. Ja zur Regionalisierung Bei der Frage, wo man an welchen Stellschrauben drehen sollte, war sich die Runde schnell einig: So Ähnlich lautete auch das Votum des KVB-Vorstandschefs Dr. Wolfgang Krombholz: Da, wo die Versorgung stattfindet, hat man den besten Blick auf das Geschehen. Hier müssen die Entscheidungen fallen. Sein Amtskollege aus Baden-Württemberg, Dr. Norbert Metke, zeigte sich geradezu begeistert von dem Gesetzentwurf und konnte darin echte Handlungsoptionen gegen Versorgungsengpässe erkennen. Für und Wider der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung KVB-Vorstandsvorsitzender Dr. Wolfgang Krombholz: Wir haben schon vor zehn Jahren davor gewarnt, dass ein Nachwuchsproblem auf uns zukommt. Bayern beim Bund gekommen. Mit großem Interesse verfolgten die Anwesenden, wie sich eine von der Journalistin Michaela Hoffmann moderierte Herrenrunde an dem geplanten Gesetzesvorhaben geradezu abarbeitete. Den Startschuss dazu hatte der Hausherr, Ministerialdirigent Horst Wonka vom Bayerischen Gesundheitsministe- wurden regionale Lösungen unisono befürwortet, eine Zentralisierung dagegen allgemein abgelehnt. Überlasst es stärker den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen auf Landesebene, die Versorgungsprobleme zu lösen, so der Appell von Wilfried Jacobs, dem Vorstandsvorsitzenden der AOK Rheinland-Hamburg. Angesichts dieser Übermacht wollte sich nicht einmal der Vorstandschef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. Andreas Köhler, für die Zentralisierung starkmachen. Dafür lenkte er den Blick auf die ebenfalls im Gesetz angelegte ambulante spezialärztliche Versorgung (ASV). Diese, so Köhler, verbessere nicht die notwendige Kooperation ambulant/stationär, sondern gefährde vielmehr die niedergelassenen Fachärzte. Anders sah dies der stellvertretende Hauptgeschäftsführer und Justitiar der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Andreas Wagener. Nach dessen Meinung bietet die ASV den Patienten eine größere Entscheidungsfreiheit bei der Auswahl des geeigneten Arztes. Ähnlich argumentierte auch AOK-Mann

19 Gesundheitspolitik 19 CDU-Gesundheitsexperte Jens Spahn machte deutlich, dass eine bessere Analyse der Versorgungslage notwendig ist: Wir wissen derzeit nicht wirklich, was Unter- oder Überversorgung konkret bedeutet. Jacobs: Dem Patienten sei es egal, ob der behandelnde Arzt Freiberufler oder Angestellter sei Hauptsache, er werde gut versorgt. Einspruch kam an dieser Stelle vom KVB-Vorstand. So warnte Dr. Pedro Schmelz, erster stellvertretender Vorstandsvorsitzender, die ASV könne dazu führen, dass die Betten in den Krankenhäusern gar nicht mehr ausreichten, um alle Patienten aufzunehmen. Folge davon wären langfristig enorme Kostensteigerungen im Gesundheitswesen durch ein Ausbluten der fachärztlichen Praxen. Dr. Ilka Enger, zweite stellvertretende KVB-Vorstandsvorsitzende, wandte sich direkt an den CDU-Gesundheitsexperten Jens Spahn, der als Motiv für die Vorbehalte gegen die ASV die Angst um erworbene Pfründe ausgemacht hatte. Uns geht es in den Praxen nicht primär um mehr Geld, sondern um Planungssicherheit, so Enger. Fachsimpelei beim Get- Together Meinungsaustausch unter Bayern in Berlin: Ministerialdirigent Horst Wonka aus dem Bayerischen Gesundheitsministerium im Dialog mit KVB-Vizevorstandschef Dr. Pedro Schmelz. Frauen-Power an der KVB-Spitze: Vorstandsmitglied Dr. Ilka Enger (Mitte) mit der Vorsitzenden der Vertreterversammlung, Dr. Petra Reis-Berkowicz (rechts), und deren Stellvertretrin Dr. Astrid Bühren. Beim anschließenden Stehempfang beruhigten sich die erhitzten Gemüter wieder. Dabei nutzten viele Teilnehmer die Gelegenheit, sich an zahlreichen Informationsständen über innovative Ansätze in den Praxen engagierter Hausund Fachärzte zu informieren. So stellten unter anderem die Fachärzte Dr. Thomas Sternfeld und Dr. Dirk Hempel die Möglichkeiten onkologischer Spitzenmedizin auch in ländlichen Regionen und vor allem in Zusammenarbeit mit Krankenhäusern vor Ort vor. Und Dr. Wolfgang Blank, Hausarzt und Preisträger des Bayerischen Gesundheitspreises 2010, informierte über sein Projekt Lebensqualität im Alter. Martin Eulitz (KVB)

20 20 KVB intern Intensive Diskussionen und nachdenkliche Töne Bis in den späten Abend hinein diskutierten die Mitglieder der Vertreterversammlung (VV) der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns am 6. Juli 2011 die aktuellen Herausforderungen und Probleme der ambulanten Versorgung. Die VV-Vorsitzende Dr. Petra Reis-Berkowicz eröffnete die Veranstaltung mit einem Appell an ihre Kollegen: Eine auseinanderdividierte Ärzteschaft schwächt sich selbst. Pflegen wir ein kollegiales Miteinander. Sich selbst sieht die VV-Vorsitzende in der Funktion einer Aufsichtsrätin mit der Aufgabe, auf die Bearbeitung und Umsetzung der VV-Beschlüsse zu achten. Gleichzeitig will sie aber auch Vertrauen schaffen und zwischen den Vertretern der Hausärzte, Fachärzte und Psychotherapeuten vermitteln. Lob und Kritik Dr. Wolfgang Krombholz, KVB-Vorstandsvorsitzender, ging in seinem anschließenden Vortrag zunächst auf die bevorstehende Gesundheitsreform ein. Das Versorgungsgesetz hat uns schon drei Monate lang beschäftigt und wird uns sicher noch weitere drei bis vier Monate beschäftigen, so seine Prognose. Als positiv wertete Krombholz, dass weder die bundesweite Konvergenz der Vergütung noch die Ambulanten Kodierrichtlinien im Referentenentwurf enthalten seien. Stattdessen sei nun auch gesetzlich verankert, dass die ambulante Versorgung wieder mehr durch die einzelnen KVen vor Ort gestaltet werden solle. Der KVB-Chef führt diese Entwicklung auch auf die intensiven Gespräche zurück, die der Vorstand in den letzten Wochen und Monaten mit Gesundheitspolitikern geführt hat unter anderem als Teil der Freien Allianz der Länder-KVen (FALK), die insgesamt etwa Ärzte und Psychotherapeuten vertritt. Kritisch beurteilte Krombholz jedoch einige Regelungen des GKV- Versorgungsgesetzes zur Bedarfsplanung. Insbesondere habe man noch keine richtige Definition des Begriffes Bedarf gefunden. Und auch bei den Themen Verträge und Vergütung sah der KVB-Vorstandsvorsitzende Verbesserungspotential. Seine Hauptforderungen: Die Honorarverhandlungen sollen künftig auch bilateral mit einzelnen Kassen möglich sein, die Honorarverteilung in den Regionen stattfinden, KVen potentielle Vertragspartner bei IV-Verträgen werden und Medizinische Versorgungszentren (MVZ) vor branchenfremden Kapitalinteressen geschützt werden. Im zweiten Teil seines Vortrags präsentierte Krombholz die Analyseergebnisse der KVB zur hausärztlichen Versorgung und zu den Arzneimittelausgaben in Bayern. Eine detaillierte Darstellung der Untersuchungen finden Sie in den kommenden Ausgaben von KVB FORUM. In eigener Hand Dr. Pedro Schmelz, erster stellvertretender KVB-Vorstandsvorsitzender, präsentierte in seinem Bericht zunächst einige Maßnahmen, mit denen die KVB den Service für ihre Mitglieder verbessern will. So wird das Beratungsangebot in den Bezirksstellen aktuell erweitert, um die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten künftig frühzeitig auf Unstimmigkeiten in der Abrechnung hinzuweisen. Im Anschluss analysierte Schmelz ausführlich die Regelungen zur geplanten neuen Versorgungsebene der spezialärztlichen Versorgung. Wer weiterhin eine hochwertige fachärztliche Versorgung in der Fläche haben will, der muss auch gleich lange Spieße anbieten, so seine Forderung an die Politik. Nach dem momentanen Stand der Planungen könnten sich die Krankenhäuser die Rosinen herauspicken, während die niedergelassenen Fachärzte auch weiterhin das gesamte Leistungsspektrum der ambulanten Versorgung anbieten müssten und dabei zudem finanziell schlechtergestellt seien. Auch könne es nicht angehen, dass die Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen durch die Krankenkassen erfolgen und die Qualitätssicherung teilweise dem Staat vorbehalten sein soll. Die Medizin muss weiterhin in der Hand der Mediziner sein, so das Credo des KVB-Vizes. Im weiteren Verlauf der Sitzung verabschiedete die VV eine Resolution, wonach die Einführung der ambulanten spezialärztlichen Versorgung in der Form des zur VV vorliegenden Referentenentwurfs abgelehnt wurde.