Senatsverwaltung für Stadtentwicklung und Umwelt

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1 Leistung: Auftragsgegenstand ist die Sicherheits- und Gesundheitsschutzkoordination (SiGe-Koordination) gemäß Baustellenverordnung (BaustellV) und Regeln zum Arbeitsschutz auf Baustellen (RAB) für alle Grundleistungen während der Ausführung des Bauvorhabens. Hinzu kommen Besondere Leistungen wie z. B.: Anpassen des Sicherheits- und Gesundheitsschutzplanes bei erheblichen Veränderungen; Zusätzlicher Koordinationsaufwand in der Ausführungsphase; Anpassen der Unterlage bei erheblichen Änderungen; Erstellen der Vorankündigung und deren Übermittlung an die zuständige Stelle. Hinzu kommen zusätzliche Leistungen wie z.b.: Übernahme der Funktion des beauftragten Dritten (nach 4 BaustellV); Vorbereiten und Mitwirken bei der Vergabe sicherheitstechnischer Einrichtungen; regelmäßige Teilnahme an allgemeinen Baubesprechungen. Angaben zum Bewerber (bitte in Blockschrift ausfüllen) Name Anschrift Bevollmächtigter Vertreter des Bewerbers Ansprechpartner Telefon Fax in Bewerbergemeinschaft nein ja wenn ja: Anzahl der Bewerbergemeinschaftsmitglieder Unterauftragnehmer nein ja wenn ja: Anzahl der Unterauftragnehmer Seite 1 von 18

2 Ich/ Wir verpflichte/n mich/uns, die Vorgaben des Berliner Ausschreibungs- und Vergabegesetz vom (GVBl. für Berlin vom i.d.f. des Ersten Änderungsgesetzes vom GVBl. S. 159) einzuhalten und die Eigenerklärung zum Gemeinsamen Rundschreiben Nr. 04/2012 vom (http://www.berlin.de/vergabeservice/allgemeine_infos/rundschreiben.html) auf Verlangen abzugeben. Ich/ Wir verpflichte/n mich/uns, die Namen und die berufliche Qualifikation der Personen anzugeben, die die Leistung tatsächlich erbringen. (Verpflichtungserklärung zu 4 Absatz 3 VOF 2009) Ich/ Wir verpflichte/n mich/uns, beim Einsatz von Unterauftragnehmern den Nachweis gemäß 5(6) VOF mittels Verpflichtungserklärung des Unterauftragnehmers auf Verlangen vorzulegen. Ich/ Wir verpflichte/n mich/uns, gemäß Frauenförderverordnung (FFV) vom (Gesetz- und Verordnungsblatt für Berlin, S. 498) eine entsprechende Erklärung auf Verlangen abzugeben. Ich/Wir erkläre(n), dass - ich / wir sowie eingesetzte Unterauftragnehmer keine maßgeblichen Planungsleistungen an diesem Bauvorhaben erbracht habe(n) bzw. nicht bereits vertraglich zur Erbringung dieser Leistung verpflichtet bin/sind. Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns nicht bekannt ist, dass im Berliner Korruptionsregister eine Eintragung vorliegt, die das Unternehmen bzw. die verantwortlich handelnde(n) Person(en) betrifft. Soweit beabsichtigt ist, Unterauftragnehmer an der Auftragserfüllung zu beteiligen, werde(n) ich/wir eine gleichlautende Erklärung von diesen einholen. - ich/wir zum Zwecke der Abfrage beim Korruptionsregister gemäß 6 Abs. 1 Nr. 3 i. V. m. 6 Abs. 3 bis 6 des Berliner Datenschutzgesetzes (Bln DSG) einwillige(n), im potenziellen Auftragsfall personenbezogene Daten (Name, Vorname, Geburtsdatum, Geburtsort) der verantwortlich handelnden Personen (Geschäftsführer, gesetzliche Vertreter) zu benennen sowie die Zustimmung dieser Personen zur Weiterleitung der erforderlichen Daten an den öffentlichen Auftraggeber einzuholen. Ohne Einwilligung und Zustimmung kann der Zuschlag nicht erteilt werden. Soweit im potenziellen Auftragsfall Unterauftragnehmer an der Auftragserfüllung beteiligt werden sollen, werde(n) ich/wir von diesen eine gleichlautende Einwilligung sowie deren Zustimmung einholen, die erforderlichen Daten an den öffentlichen Auftraggeber weiterzuleiten. Ohne diese schriftlichen Einwilligungen und Zustimmungen können Unterauftragnehmer vom öffentlichen Auftraggeber abgelehnt werden. Die Erhebung und weitere Verarbeitung der Daten dient der Aufgabenerfüllung nach dem Berliner Korruptionsregistergesetz vom 19. April 2006 (GVBl. S. 358). Soweit unter Beachtung des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes (AÜG) beabsichtigt ist, Personalleasingunternehmen an der Auftragserfüllung zu beteiligen, sind entsprechende Erklärungen und Einwilligungen auch von diesen einzuholen Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns nicht bekannt ist, dass in den Sanktionslisten der EG-Antiterrorismusverordnungen (EG) Nr. 2580/2001 und 881/2002 (http://www.finanz-sanktionsliste.de/fisalis/jsp/index.jsf) eine Eintragung vorliegt. Soweit im potentiellen Auftragsfall Nachunternehmen an der Auftragserfüllung beteiligt werden sollen, werde(n) ich/wir deren gleichlautende Erklärungen einholen. Ich bestätige die Richtigkeit der im Teilnahmeantrag einschließlich aller in den Anlagen gemachten Angaben. Name (in Blockschrift), Ort und Datum Rechtsverbindliche Unterschrift Seite 2 von 18

3 Anlagenverzeichnis 1 zu III 2.1) Erklärung der Bewerber- Bewerber-/Arbeitsgemeinschaft 2 zu III 2.1) Teilnehmer am Vergabeverfahren - 4 Absatz 2 VOF 2009 *) 3 zu III 2.1) Erklärung zur Eignung *) 4 zu III 2.2) a) Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit *) 5 zu III 2.2) b) Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit *) 6 zu III.2.3) a) Nachweis der technischen Leistungsfähigkeit / fachlichen Eignung *) 7 zu III.2.3) b) Nachweis der technischen Leistungsfähigkeit / fachlichen Eignung *) 8 zu III.2.3) c) Nachweis der technischen Leistungsfähigkeit / fachlichen Eignung *) 9 zu III.2.3) d) Nachweis der technischen Leistungsfähigkeit / fachlichen Eignung *) 11 zu III.2.3) e) Nachweis der technischen Leistungsfähigkeit / fachlichen Eignung *) 12 zu III.2.3) f) Nachweis der technischen Leistungsfähigkeit / fachlichen Eignung *) * ) Die Erklärungen und Nachweise sind bei Bewerbergemeinschaften von jedem Bewerbergemeinschaftsmitglied zu erbringen. ggf. sind für Erklärungen die hier verwendeten Vordrucke selbstständig zu vervielfältigen. Seite 3 von 18

4 Anlage 1 Erklärung der Bewerber - Bewerber-/Arbeitsgemeinschaft Wir, die nachstehend aufgeführten Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft Mitglied... Mitglied... Mitglied... beschließen, im Fall der Aufforderung zur Angebotsabgabe eine Bewerbergemeinschaft zu bilden und beschließen, im Falle der Auftragserteilung eine Arbeitsgemeinschaft zu bilden. Bevollmächtigter Vertreter... Wir erklären, dass der bevollmächtigte Vertreter die Mitglieder gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt, alle Mitglieder als Gesamtschuldner haften (Ort, Datum) (Stempel und Unterschrift) (Name in Blockschrift) (Ort, Datum) (Stempel und Unterschrift) (Name in Blockschrift) (Ort, Datum) (Stempel und Unterschrift) (Name in Blockschrift) Seite 4 von 18

5 Anlage 2 Bewerber am Vergabeverfahren- 4 Absatz 2 VOF 2009 * ) Erklärung des Bewerbers Verknüpfung mit anderen Unternehmen: nein ja wenn ja, konkrete Angaben auf den Auftrag bezogene Zusammenarbeit mit anderen: nein ja wenn ja, konkrete Angaben Ich erkläre, dass ich 1. im Rahmen meiner Bewerbung vollständig darüber Auskunft gegeben habe, ob und auf welche Art ich mit anderen Unternehmen wirtschaftlich verknüpft bin, 2. im Rahmen meiner Bewerbung abschließend darüber Auskunft gegeben habe, ob und auf welche Art ich bezogen auf den Auftrag in relevanter Weise mit Anderen zusammenarbeite. Ort, Datum Stempel / Unterschrift (Name in Blockschrift) * ) Die Erklärungen und Nachweise sind bei Bewerbergemeinschaften von jedem Bewerbergemeinschaftsmitglied zu erbringen. ggf. sind für Erklärungen die hier verwendeten Vordrucke selbstständig zu vervielfältigen. Seite 5 von 18

6 Anlage 3 Eigenerklärung zur Eignung * ) Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes Ich bin / Wir sind eingetragen im Handelsregister unter der Nummer beim Amtsgericht Ich bin/wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet. Ja Nein Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt. Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt. Fortsetzung siehe nachfolgende Seite: * ) Die Erklärungen und Nachweise sind bei Bewerbergemeinschaften von jedem Bewerbergemeinschaftsmitglied zu erbringen. ggf. sind für Erklärungen die hier verwendeten Vordrucke selbstständig zu vervielfältigen. Seite 6 von 18

7 Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde ich ihn auf Verlangen vorlegen. Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquidation befindet Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt Fortsetzung siehe nachfolgende Seite: Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation. ja nein Ich erkläre / wir erklären, dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt z.b. - wirksames Berufsverbot ( 70 StGB), - wirksames vorläufiges Berufsverbot ( 132a STPO), - wirksame Gewerbeuntersagung ( 35 GewO), - rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten zwei Jahre gegen Mitarbeiter mit Leitungsaufgaben wegen: Mitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung ( 129 StGB), Geldwäsche (261 StGB), Bestechung ( 334 StGB), Vorteilsgewährung ( 333 StGB), Diebstahl ( 242 StGB), Unterschlagung ( 246 StGB), Erpressung ( 253 StGB), Betrug ( 263 StGB), Subventionsbetrug ( 264 StGB), Kreditbetrug ( 265b StGB), Untreue ( 266 StGB), Urkundenfälschung ( 267 StGB), Fälschung technischer Aufzeichnungen ( 268 StGB), Delikte im Zusammenhange mit Insolvenzverfahren ( 283 ff. StGB), Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen ( 298 StGB), Bestechung im geschäftlichen Verkehr ( 299 StGB), Brandstiftung ( 306 StGB), Baugefährdung ( 319 StGB), Gewässer- und Bodenverunreinigung ( 324, 324a StGB), unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen ( 326 StGB), die mit Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde. Ich / Wir erkläre(n), dass ich / wir in den letzten 2 Jahren nicht gem. 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeiterbekämpfungsgesetz oder gem. 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als Euro belegt worden bin/sind. Seite 7 von 18

8 Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterliegen Ich erkläre / wir erklären, dass ich / wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Der Bewerber bestätigt hiermit, dass er / sie berechtigt ist, gemäß 19 (2) VOF die Berufsbezeichnung Beratender Ingenieur" oder Ingenieur" zu tragen oder in der Bundesrepublik Deutschland als Beratender Ingenieur" oder Ingenieur" tätig zu werden. Ja nein Mir ist bekannt, dass Nachweise zu den Eigenerklärungen innerhalb von 6 Kalendertagen nach Aufforderung durch die Vergabestelle vorgelegt werden müssen. Ort, Datum Stempel / Unterschrift (Name in Blockschrift) Seite 8 von 18

9 Anlage 4 Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit zu III.2.2) a) der Auftragsbekanntmachung Der Nachweis über das Bestehen einer Berufhaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme von mindestens ,00 EUR für Personenschäden sowie ,00 EUR für sonstige Schäden ist durch Vorlage einer Kopie des Versicherungsscheins oder durch einer unwiderruflichen Erklärung eines Versicherungsgebers über den Abschluss der Versicherung mit dem Bewerber in mindestens dem geforderten Umfang, im Auftragsfall mit dem Teilnahmeantrag Anlage 4 einzureichen. Der Nachweis oder die Erklärung ist bei Bewerbergemeinschaften von jedem Bewerbergemeinschaftsmitglied zu erbringen. * ) Die Erklärungen und Nachweise sind bei Bewerbergemeinschaften von jedem Bewerbergemeinschaftsmitglied zu erbringen. ggf. sind für Erklärungen die hier verwendeten Vordrucke selbstständig zu vervielfältigen. Seite 9 von 18

10 Anlage 5 Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit zu III.2.2) b) der Auftragsbekanntmachung Erklärung über den Anteil des Honorars für Leistungen nach Baustellenverordnung und das Gesamthonorar des Bewerbers in den letzten 3 Geschäftsjahren ( ). für Leistungen nach Baustellenverordnung Gesamthonorar des Bewerbers Angabe des durchschnittlichen Honorars für Leistungen nach Baustellenverordnung der letzten 3 Geschäftsjahre bezogen auf das durchschnittliche Gesamthonorar des Bewerbers der letzten 3 Geschäftsjahre. - Angabe des durchschnittlichen Honorars für Leistungen nach Baustellenverordnung der letzten 3 Jahre netto: EURO - Angabe des durchschnittlichen Gesamthonorars der letzten 3 Jahre netto: EURO Mir ist bekannt, dass Nachweise zu den Erklärungen innerhalb von 6 Kalendertagen nach Aufforderung durch die Vergabestelle vorgelegt werden müssen. Ort, Datum Stempel / Unterschrift (Name in Blockschrift) * ) Die Erklärungen und Nachweise sind bei Bewerbergemeinschaften von jedem Bewerbergemeinschaftsmitglied zu erbringen. ggf. sind für Erklärungen die hier verwendeten Vordrucke selbstständig zu vervielfältigen. Seite 10 von 18

11 Anlage 6 Nachweis der technischen Leistungsfähigkeit / fachlichen Eignung *) zu III.2.3) a) der Auftragsbekanntmachung Verzeichnis der Leistungen von Unterauftragnehmern Zur Ausführung der Leistungen benenne ich nachfolgend die durch Unterauftragnehmer auszuführenden Teilleistungen. Beschreibung der Teilleistung Name und Anschrift der Unterauftragnehmer Die Vergabe an Unterauftragnehmer ist nicht vorgesehen. Ort, Datum Stempel / Unterschrift (Name in Blockschrift) Seite 11 von 18

12 Anlage 7 Nachweis der technischen Leistungsfähigkeit / fachlichen Eignung *) zu III.2.3) b) der Auftragsbekanntmachung Der Nachweis über die berufliche Befähigung der für die Dienstleistung vorgesehenen Personen welche zur Erbringung der unter II.1.5 und II.2.1 benannten Leistungen erforderlich sind, ist durch Übergabe der Kopie der Qualifikationsbescheinigungen im Teilnahmeantrag: unter Anlage 7 - Ausbildungsnachweis zu arbeitsschutzfachlichen Kenntnissen nach RAB 30 B zu erbringen. * ) Die Erklärungen und Nachweise sind bei Bewerbergemeinschaften von jedem Bewerbergemeinschaftsmitglied zu erbringen. ggf. sind für Erklärungen die hier verwendeten Vordrucke selbstständig zu vervielfältigen Seite 12 von 18

13 Anlage 8 Nachweis der technischen Leistungsfähigkeit / fachlichen Eignung *) zu III.2.3) b) der Auftragsbekanntmachung Der Nachweis über die berufliche Befähigung der für die Dienstleistung vorgesehenen Personen welche zur Erbringung der unter II.1.5 und II.2.1 benannten Leistungen erforderlich sind, ist durch Übergabe der Kopie der Qualifikationsbescheinigungen im Teilnahmeantrag: unter Anlage 8 - Ausbildungsnachweis zu speziellen Koordinatorkenntnissen nach RAB 30 C zu erbringen. * ) Die Erklärungen und Nachweise sind bei Bewerbergemeinschaften von jedem Bewerbergemeinschaftsmitglied zu erbringen. ggf. sind für Erklärungen die hier verwendeten Vordrucke selbstständig zu vervielfältigen. Seite 13 von 18

14 Anlage 9 Nachweis der technischen Leistungsfähigkeit / fachlichen Eignung *) zu III.2.3) c) der Auftragsbekanntmachung Der Nachweis zur Befähigung nach TRGS 524/BGR 128 ist von mindestens einer der für die Dienstleistung vorgesehenen Person, durch Übergabe einer Kopie der Qualifikationsbescheinigung im Teilnahmeantrag - Anlage 9, zu erbringen. * ) Die Erklärungen und Nachweise sind bei Bewerbergemeinschaften von jedem Bewerbergemeinschaftsmitglied zu erbringen. ggf. sind für Erklärungen die hier verwendeten Vordrucke selbstständig zu vervielfältigen. Seite 14 von 18

15 Anlage 10 Nachweis der technischen Leistungsfähigkeit / fachlichen Eignung *) zu III.2.3) d) der Auftragsbekanntmachung Der Bewerber hat durch Erklärung die Verwendung einer SiGeKo/ SiGePlan -Software zu bestätigen. Ausstattung gemäß 5 (5) e) VOF 2009 ja und zwar... Möglichkeit zum Import und Export aus dem Bauzeitenplaner (Basis MS Project) SiGeKo/ SiGePlan -Software Erstellen und Verwalten sämtlicher Formulare gemäß Baustellenverordnung / RAB 30 / RAB 31 Integriertes SiGe Bautagebuch mit Bilddatenbank. Im Volltext hinterlegte Gelbe Mappe und Blaue Mappe der Bau BG. nein Ort, Datum Stempel / Unterschrift (Name in Blockschrift) Seite 15 von 18

16 Anlage 11 Nachweis der technischen Leistungsfähigkeit / fachlichen Eignung *) zu III.2.3) e) der Auftragsbekanntmachung Der Bewerber hat durch Erklärung das jährliche Mittel hinsichtlich der Anzahl der Beschäftigten und Führungskräfte in den letzten 3 Jahren an zu geben. mittlere Anzahl Beschäftigte mittlere Anzahl Führungskräfte Ort, Datum Stempel / Unterschrift (Name in Blockschrift) * ) Die Erklärungen und Nachweise sind bei Bewerbergemeinschaften von jedem Bewerbergemeinschaftsmitglied zu erbringen. ggf. sind für Erklärungen die hier verwendeten Vordrucke selbstständig zu vervielfältigen. Seite 16 von 18

17 Anlage 12 Nachweis der technischen Leistungsfähigkeit / fachlichen Eignung *) zu III.2.3) f) der Auftragsbekanntmachung Person- Nr. (Die Nachweise und Eigenerklärungen sind beizufügen) Name: Ausbildung: Hochschul-/ oder Fachhochschulabschluss Bauingenieurwesen oder gleichwertig ja nein Ausbildung: Hochschul-/ oder Fachhochschulabschluss Architektur oder gleichwertig ja nein Berufserfahrung: >= 3 Jahre für Leistungen nach Baustellenverordnung ja nein Der Mitarbeiter wird im Auftragsfall für die Erbringung von Leistungen gemäß II.1.5) in Verbindung mit II.2.1 eingesetzt. ja nein ja nein Der Mitarbeiter ist für das Unternehmen des Bewerbers / der Bewerbergemeinschaft tätig. Falls nein, Name des Unterauftragnehmers: Fortsetzung siehe nachfolgende Seite: ggf. die hier verwendeten Vordrucke selbstständig vervielfältigen Seite 17 von 18

18 Referenzprojekt Nr. zur Person : (Die Nachweise und die Eigenerklärung sind beizufügen) Projektbezeichnung: Das Referenzprojekt erfüllt die Voraussetzung? ja nein Name / Anschrift / Ansprechpartner / Tel.: / Fax: / des Auftraggeber: Bauvolumen (netto): Euro Leistungszeitraum: Auftragsvolumen Leistungen nach Baustellenverordnung (netto): Euro Die folgenden Angaben beziehen sich auf die vergleichbaren Leistungen für die Referenzprojekte der v. g. Punkte 1-8 Leistungen gemäß Punkt 1 ja nein Leistungen gemäß Punkt 2 ja nein Leistungen gemäß Punkt 3 ja nein Leistungen gemäß Punkt 4 ja nein Leistungen gemäß Punkt 5 ja nein Leistungen gemäß Punkt 6 ja nein Leistungen gemäß Punkt 7 ja nein Leistungen gemäß Punkt 8 ja nein ggf. die hier verwendeten Vordrucke selbstständig vervielfältigen Seite 18 von 18

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