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1 TD Direct Investing International Antragsformular Ausfüllen des Formulars g Entscheiden Sie selbst, wie Sie Ihre Identität nachweisen wollen. Bitte nehmen Sie zur Kenntnis, dass bei Gemeinschaftskonten jeder Kontoinhaber separat seine Identität nachweisen muss. g Sollten Sie jetzt oder in Zukunft den Wunsch haben, in amerikanische Aktien zu investieren, füllen Sie bitte für jeden Kontoinhaber ein W-8BEN Formular aus. Zusätzliche Exemplare sowie weitere Informationen erhalten Sie unter g Sollten Sie ferner den Wunsch haben, Wertpapiere zu übertragen, kontaktieren Sie uns bitte, um weitere Einzelheiten diesbezüglich zu erhalten. g Bitte senden Sie die ausgefüllten Formulare und die Originaldokumente an TD Bank International S.A., 46a Avenue J.F. Kennedy, L-2958 Luxembourg, Luxemburg. g Sollten Sie beim Ausfüllen dieses Formulars Hilfe benötigen, rufen Sie uns bitte unter an oder schicken Sie uns eine gescannte Kopie Ihrer Unterlagen per an zu, damit wir sie vor der Zusendung überprüfen können. Nachweis Ihrer Identität Bitte wählen Sie zwischen Methode A oder B für den Nachweis Ihrer Identität. A Beglaubigte Ausweiskopie Sollten Sie nicht dazu in der Lage sein oder nicht den Wunsch haben, aus einem der in Abschnitt B aufgeführten Länder eine Erstüberweisung zu tätigen, dann schicken Sie uns Ihr Kontoantrag zusammen mit einer beglaubigten Kopie Ihres Reisepasses (vorzugsweise eine Farbkopie) oder eine beidseitige beglaubigte Kopie Ihres EU-Personalausweises. Wir akzeptieren Beglaubigungen folgender Stellen: g Botschaft, Konsulat, Polizeirevier, Notar, Rathaus, örtliche Verwaltungsstelle oder andere staatliche Behörden. g Friedensrichter, Notar und Finanzinstitute, die in den unter Abschnitt B genannten Ländern ansässig sind. g TD Bank International Investment Center in Luxemburg. Beglaubigungen von Anwälten, Gerichtsvollziehern oder amerikanischen Notaren werden nicht akzeptiert Die beglaubigte Kopie muss: g auf Englisch, Französisch, Deutsch oder Niederländisch sein g Ihr Foto, Ihre Unterschrift und die Seite mit den personenbezogenen Informationen enthalten g den amtlichen Stempel, die Unterschrift, den Namen und die Position der beglaubigenden Behörde zeigen g und Datum der Zertifizierung, die nicht länger als 6 Monate zurückliegen darf. Oder B Erstüberweisung Falls Sie vorhaben eine Erstüberweisung von einem Konto zu tätigen, das in Ihrem Namen in einem der nachstehenden Länder eröffnet wurde, brauchen Sie lediglich eine Kopie (vorzugsweise eine Farbkopie) Ihres Reisepasses beizufügen. EU-Bürger können eine beidseitige Kopie Ihres EU-Personalausweises beifügen. Im Falle eines Gemeinschaftskontos muss die Erstüberweisung auch aus einem Gemeinschaftskonto oder aus zwei Einzelkonten getätigt werden. Später können Sie auch Überweisungen aus weiteren Ländern durchführen. Erstüberweisungen werden aus folgenden Ländern akzeptiert: Australien, Österreich, Belgien, Kanada, Chile, Tschechische Republik, Dänemark, Estland, Finnland, Frankreich, Deutschland, Hong Kong, Ungarn, Island, Irland, Italien, Japan, Litauen, Luxemburg, Malta, Niederlande, Neuseeland, Norwegen, Polen, Portugal, Singapur, Slowakei, Slowenien, Südafrika, Südkorea, Spanien, Schweden, Schweiz, Großbritannien, U.S.A.

2 1 Angaben zur Person (bitte in BLOCKBUCHSTABEN) Erster Antragsteller Anrede: Hr. Fr. Dr. Zweiter Antragsteller Anrede: Hr. Fr. Dr. Vorname Zweiter Vorname Nachname Geburtsdatum Geburtsort T T M M J J J J Vorname Zweiter Vorname Nachname Geburtsdatum T T M M J J J J STADT Geburtsort STADT Staatsangehörigkeit Beruf Arbeitgeber Wohnsitzanschrift (komplette Anschrift, kein Postfach) Staatsangehörigkeit Beruf Arbeitgeber Wohnsitzanschrift (falls abweichend) Postleitzah Bevorzugte Postanschrift (falls abweichend von der Wohnsitzanschrift. Postfach zulässig) c/o Postleitzahl Die Bankkorrespondenz wird an die Wohnsitzadresse des Hauptkontoinhabers geschickt oder gegebenenfalls an seine bevorzugte Postanschrift. Postleitzahl Kontaktdaten Telefonnummer (geschäftlich) Telefon (privat) Mobiltelefon Steuerlicher Wohnort Für Steuerzwecke bin ich wohnhaft in den folgenden Ländern und meine Steueridentifikationsnummer () ist unten angegeben oder ich habe angegeben, dass eine nicht verfügbar ist. Kontaktdaten Telefonnummer (geschäftlich) Telefon (privat) Mobiltelefon Steuerlicher Wohnort Für Steuerzwecke bin ich wohnhaft in den folgenden Ländern und meine Steueridentifikationsnummer () ist unten angegeben oder ich habe angegeben, dass eine nicht verfügbar ist. Wir weisen Sie darauf hin, dass wir Ihnen nach Eingang Ihres Kontoantrags Sie telefonisch kontaktieren, um den Erhalt zu bestätigen und um weitere erforderliche Informationen einzuholen.

3 2 Allgemeine Risikowarnung Grundsätzlich sollte der Kunde nur dann Investitionen tätigen, wenn er/sie die Eigenschaften der Transaktion sowie die Risikogefährdung versteht. Der Kunde sollte daher sorgfältig prüfen, ob diese Art des Handels angesichts seiner/ihrer Erfahrung, Zielsetzungen, finanziellen Mitteln und anderen relevanten Umständen für ihn/sie angemessen ist. TD Bank International S.A. geht davon aus, dass der Kunde mit den Risiken, die dem Kauf, Verkauf und Halten von Wertpapieren innewohnen, vertraut ist. Der Begriff Risiko bezieht sich insbesondere auf Kreditrisiken, Marktrisiken und Liquiditätsrisiken für Aktien, Anleihen und Investmentfonds sowie Wechselkursrisiken. Die Risiken können ohne Anspruch auf Vollständigkeit wie folgt beschrieben werden: Das Risiko von Veränderungen der Nettoinventarwerte oder der Kurse: Das Risiko von Veränderungen der Nettoinventarwerte oder der Kurse besteht auf allen Finanzmärkten. Der Kurs eines Finanzinstruments entsteht aus dem Zusammenspiel von Angebot und Nachfrage auf dem Markt. Der Kurs kann unvorhergesehenen Schwankungen unterliegen, die ein Verlustrisiko bergen. Ferner kann sich die bisherige Volatilität eines bestimmten Finanzinstruments im Laufe der Zeit ändern, selbst wenn keine extremen Bedingungen herrschen. Das wirtschaftliche Risiko: Veränderungen, die mit wirtschaftlichen Zyklen verknüpft sind, haben stets Auswirkungen auf Wertpapierpreise. Preise schwanken entsprechend den Erwartungen von Rezession oder wirtschaftlichem Wachstum. Die Länge und der Umfang der wirtschaftlichen Zyklen kann im Laufe der Zeit variieren, ebenso ihre Auswirkung auf die einzelnen Wirtschaftssektoren. Ferner können sich wirtschaftliche Zyklen von zu unterscheiden. Dies nicht in Betracht zu ziehen, oder eine falsche Einschätzung von zukünftigen wirtschaftlichen Trends bei der Entscheidungsfindung anzustellen, kann zu Verlusten führen. Der Kunde muss die Auswirkung der wirtschaftlichen Bedingungen auf Zinssatztrends und Devisenkurse sowie auf Unternehmenserträge im jeweiligen in Betracht ziehen. Das Inflationsrisiko: Inflation wird im Anstieg der Verbraucherpreise gemessen. Sie entspricht dem Verlust der Kaufkraft im Laufe der Zeit. Der Kunde verliert Kaufkraft dann, wenn die Inflation (der Inlandswirtschaft des Kunden) die Rendite des Investments (Kupons, Dividenden und Kapitalgewinne) überschreitet. Kunden sollten daher ihre Entscheidungen auf den effektiven Zinssatz basieren, d.h. den Unterschied zwischen Zinssatz und Inflation. Das Zinsrisiko: Veränderungen bei den Zinsen setzen Kunden von festverzinslichen Wertpapieren dem Risiko eines Kapitalverlustes aus. Selbst wenn der Emittent die Emissionsbedingungen sorgfältig einhält, kann ein Anstieg der Marktzinsen dazu führen, dass der Kunde einen Verlust erleidet oder zumindest keinen Gewinn erzielt. Generell führt ein Anstieg der Zinsen zu einem Kursrückgang bei denjenigen Finanzinstrumenten, die mehr oder weniger zinsreagibel sind, darunter festverzinsliche Anleihen oder bestimmte strukturierte Produkte, während ein Rückgang der Zinsen die entgegengesetzte Wirkung hat. Das Länder - und Transferrisiko: Ein kann zahlungsunfähig werden und/oder den Devisenhandel seiner Währung aussetzen. Dieses Risiko umfasst sowohl wirtschaftliche als auch politische Instabilität. Für den Fall eines Fremdwährungsverfalls oder Einschränkungen bei Auslandstransfers, könnte der Kunde Zahlungen nicht erhalten, zu denen er/sie berechtigt ist. Der Kunde könnte auch Zahlungen in einer Fremdwährung erhalten, die aufgrund von Einschränkungen im Devisenmarkt nicht länger umtauschbar ist. Prinzipiell gibt es keinen Schutz gegen derartiges Risiko, wie anhand der jüngsten Beispiele von Argentinien in 2002 und Island in 2009 gesehen werden kann, obwohl die in der Finanzpresse veröffentlichten Ratings diesbezüglich für Investoren von Nutzen sein können. Das politische und wirtschaftliche Klima in bestimmten Ländern kann ferner zu Instabilität und damit zu einem Einfrieren von Vermögenswerten oder einer Einschränkung von Rechten führen. Grundsätzlich gibt es keine Möglichkeit, sich vor solchen Risiken zu schützen, obwohl die in der Finanzpresse veröffentlichten Ratings diesbezüglich für Investoren von Nutzen sein können. Investitionen in Schwellenländer können im Vergleich zu Anlagen in etablierten Ländern ein erhöhtes Risiko darstellen. Schwellenlandmärkte sind Wertpapiermärkte in Ländern, die unter anderem durch einen gewissen Grad politischer Instabilität und relativ unberechenbare Finanzmärkte charakterisiert sind. Investitionen in Schwellenländer sollten ausschließlich von Personen durchgeführt werden, die gute Kenntnisse der betreffenden Märkte haben und somit in der Lage sind, die unterschiedlichen Risikofaktoren, wie z.b. politische und wirtschaftliche Risiken, Kredit-, Markt- und Liquiditätsrisiken sowie Abrechnungsrisiken, regulatorische und rechtliche Risiken, zu bewerten. Das Währungs-/Wechselkursrisiko: Das Fremdwährungsrisiko ist bei allen Finanzinstrumenten gleich, seien es Geldmarktinstrumente, Anleihen, Aktienwerte oder Derivate. Der Kunde, der Finanzinstrumente in einer anderen als ihrer Bezugswährung kauft, ist dem Fremdwährungsrisiko ausgesetzt, d.h. dem Risiko, dass die Fremdwährung gegenüber der Bezugswährung des Kunden an Wert verliert. Der Kauf einer U.S.-amerikanischen oder asiatischen Aktie an einer europäischen Börse vermeidet das Fremdwährungsrisiko nicht. Die Preisunterschiede in Euro kalkulieren die Schwankungen im Anteilspreis am Hauptmarkt der Aktie sowie die Umtauschkursschwankungen mit ein. Kunden können Währungstermingeschäfte und Verkaufsoption ( Put Option ) nutzen, um sich gegen das Fremdwährungsrisiko abzusichern. Die Schlüsselfaktoren, die die Fremdwährungskurse beeinflussen sind Inflation und Zinssatzdifferenzen zwischen Ländern, wirtschaftliche Prognosen für das betreffende, die politische Situation und die Sicherheit der Investition. Zusätzlich können psychologische Faktoren, wie z.b. Mangel an Vertrauen in die Regierung, die Spekulation um eine Währung auslösen. Das Marktliquiditätsrisiko: Unzureichende Marktliquidität könnte den Kunden davon abhalten, Finanzinstrumente zu Marktpreisen zu verkaufen. Es ist zu unterscheiden zwischen Mangel an Liquidität, der durch die Gesetze von Marktangebot und -nachfrage entsteht, und dem Mangel an Liquidität aufgrund der Eigenschaften des Finanzinstruments oder der Marktpraxis. Ein Mangel an Liquidität aufgrund von Marktangebot und -nachfrage entsteht, wenn ein Finanzinstrument nahezu ausschließlich als Angebot (Verkäuferpreis oder Gebot) oder nahezu ausschließlich als Nachfrage (Käuferpreis oder Angebot) zu einem bestimmten Preis vorhanden ist. Unter diesen Bedingungen kann ein Kauf oder Verkauf nicht sofort und/oder nur teilweise (teilweise Ausführung) und/oder zu ungünstigen Konditionen ausgeführt werden. Zusätzlich könnten höhere Transaktionskosten entstehen. Das Kreditrisiko: Käufe von Wertpapieren, die durch Darlehen finanziert werden, sind mit zusätzlichen Risiken verbunden. Zusätzliche Sicherheiten könnten notwendig sein, wenn sich die Preise der zugesicherten Wertgegenstände so entwickeln, dass das durch die Bürgschaft garantierte Kreditlimit überschritten wird. Wenn der Kunde nicht in der Lage ist, zusätzliche Sicherheiten zu beschaffen, könnte die Bank gezwungen sein, die eingezahlten Sicherheiten zu einem ungünstigen Zeitpunkt zu verkaufen. Darüber hinaus kann ein entstandener Verlust aufgrund einer negativen Preisbewegung des Finanzinstruments den ursprünglichen Investitionsbetrag übersteigen. Schwankungen bei den Preisen der hinterlegten Sicherheiten können die Fähigkeit des Kunden, Kredite zurückzuzahlen, einschränken. Kunden müssen sich bewusst sein, dass wegen der Hebelwirkung, die mit dem Kauf von kreditfinanzierten Wertpapieren einhergehen, die Anfälligkeit auf Preisschwankungen solcher Investitionen proportional größer wird. Als Folge erhöhen sich die Gewinnchancen ebenso wie Verlustrisiken. Das Ausmaß dieser Risiken ist von der Größe der mit der Investition verbundenen Hebelwirkung abhängig: Je größer die Hebelwirkung, desto höher die Risiken. Das Gegenpartei-Risiko / Risiko in Verbindung mit der Zahlungsfähigkeit des Emittenten: Der Ausfall der Gegenpartei oder des Emittenten von Finanzinstrumenten bei einer Finanztransaktion (oder des Verrechnungs-/Clearing-Systems, über das die Instrumente gehandelt werden) kann dazu führen, dass der Investor seine gesamte oder einen Teil seiner Investition verliert. Der Investor muss daher die Qualität des Emittenten des Produktes berücksichtigen, in das er investiert. Bei der Bewertung dieses Risikos ist vor allem das Rating-Konzept (oder Credit Scoring) zu berücksichtigen, das sich vor allem bei Produkten mit langer Laufzeit bis zur Fälligkeit ändern kann. Das Stimmungsrisiko: Irrationale Faktoren, die entweder marktbedingt sind oder ein bestimmtes Wertpapier betreffen, können die Kursentwicklung beeinflussen, zum Beispiel Trends, Ankündigungen, Meinungen oder Gerüchte, die zu unvorhergesehenen, aber plötzlichen und umfassenden Kursstürzen führen, obwohl sich die Finanzlage und die Aussichten der Unternehmen, die der Investition zugrunde liegen, nicht negativ verändert haben. Das Informationsrisiko: ist das Risiko, aufgrund von fehlenden, unvollständigen oder ungenauen Informationen unglückliche Anlageentscheidungen zu treffen. Es kann entstehen, wenn der Kunde seine Informationen aus unzuverlässigen Quellen bezieht, die verfügbaren Informationen falsch versteht oder die Kommunikationsmittel fehlerhaft sind. Das Übertragungsrisiko: Beim Platzieren eines Auftrags muss der Kunde bestimmte Angaben machen, damit dieser von der Bank ausgeführt werden kann, beispielsweise die Art des Instruments, die Art des Auftrags, das Volumen, das Ausführungsdatum usw. Je exakter der Auftrag erteilt wird, desto geringer ist das Risiko eines Übertragungsfehlers.

4 3 Vereinbarung zur Eröffnung eines Gemeinschaftskontos (falls zutreffend) Die Kontoinhaber nehmen hiermit zur Kenntnis, dass bei TD Bank International S.A. eröffnete oder in der Folge noch zu eröffnende Konten den Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank, den auf dem Antragsformular angegebenen Bestimmungen sowie den nachfolgenden Sonderbestimmungen unterliegen. Sonderbestimmungen Hiermit wird ausdrücklich vereinbart, dass jeder Mitinhaber eines Gemeinschaftskontos oder Gemeinschaftsdepots berechtigt ist, Verbindlichkeiten zu Lasten der Gemeinschaftskonten bzw. -depots unter gesamtschuldnerischer Haftung der Kontoinhaber einzugehen und dass im Allgemeinen alle Geschäfte über Gemeinschaftskonten bzw. -depots von jedem Inhaber ohne Einwilligung der anderen ausgeführt werden kann. Die Bank ist somit berechtigt, alle auf dem Gemeinschaftskonto geführten Guthaben und im Gemeinschaftsdepot hinterlegten Wertpapiere, sowie Rückstände, Zinsen und Dividenden auf Anweisung eines der Kontomitinhaber auszuhändigen, und dieser kann generell alle Transaktionen auf den oben genannten Konten ohne Beteiligung der anderen Kontomitinhaber durchführen. Die Bank ist von allen Verpflichtungen gegenüber den Kontomitinhabern entbunden, wenn eine Zahlung oder Auslieferung von Wertpapieren an einen Kontomitinhaber auf alleinige Anweisung dieses Kontomitinhabers erfolgt. Zinsen, Dividenden, Rückstände, Ausschüttungen sowie von den Kontomitinhabern eingezahlte Geldbeträge werden dem bei der Bank eröffneten Gemeinschaftskonto gutgeschrieben. Jeder Kontomitinhaber kann einem Dritten ohne die Zustimmung der anderen Kontomitinhaber eine Verfügungsvollmacht erteilen, um an seiner Stelle die aus dieser Vereinbarung erwachsenen Rechte auszuüben. Werden die Konten auf die Namen mehrerer Personen geführt, haftet jeder Kontoinhaber gemeinschaftlich und einzeln gegenüber der Bank entsprechend den allgemeinen Geschäftsbedingungen. Das bedeutet, dass jeder Kontoinhaber einzeln für die Einhaltung der Bedingungen haftet. Sollte einer der Kontoinhaber sie nicht einhalten, kann die Bank Maßnahmen gegen beliebige Kontoinhaber einzeln oder gemeinsam ergreifen. Die Bank handelt normalerweise auf Anweisung eines beliebigen Kontoinhabers. Sollten die Kontoinhaber der Bank widersprüchliche Anweisungen erteilen, ist die Bank nicht zu ihrer Ausführung verpflichtet. Können Anweisungen der Bank von einem beliebigen Kontoinhaber erteilt werden, ist ein Kontoinhaber durch die Anweisungen eines anderen Kontoinhabers gebunden. Sollte die Bank von einem Scheidungsverfahren zwischen den Inhabern eines Gemeinschaftskontos erfahren oder sollte Uneinigkeit zwischen den Kontoinhabern in Bezug auf die Führung des Kontos vorliegen, kann die Bank das Konto einfrieren oder für jede das Konto betreffende Anweisung eine gemeinschaftliche Genehmigung einholen, ist hierzu aber nicht verpflichtet. Sollte einer der Kontoinhaber die Auflösung des Kontos beantragen, wird das Konto von der Bank entsprechend den erhaltenen Anweisungen geschlossen. Sollte die Bank das Konto auflösen, überträgt sie die Investitionen des Kunden auf ein anderes Gemeinschaftskonto, sofern sie keine anderslautenden Anweisungen erhalten hat. Beim Tod eines oder mehrerer Kontomitinhaber bleiben die obenerwähnten Rechte und Pflichten unverändert. Daher können die gesamten Guthaben auf den Gemeinschaftskonten sowie die Wertpapiere im Gemeinschaftsdepot gegen Entlastung eines der überlebenden Mitinhaber oder sämtlicher Rechtsnachfolger des oder der verstorbenen Mitinhaber(s) ausgehändigt werden. Die Bank kann jedoch vor der Übergabe der Guthaben an den überlebenden Kontomitinhaber oder Rechtsnachfolger des verstorbenen Kontomitinhabers die Vorlage spezifischer Unterlagen verlangen. 4 Erklärung Ich/wir beantrage(n), mit TD Bank International S.A. in Luxemburg durch Eröffnung des oben genannten Kontos in Geschäftsbeziehung zu treten. Ich/wir bestätige(n) die Wahrheit und Richtigkeit der angegeben Informationen und werde(n) TD Bank International S.A. sofort von jeder Änderung der vorstehenden personenbezogenen Informationen in Kenntnis setzen, insbesondere betreffend meinen/unseren Wohnsitz, meinen/unseren steuerlicher Wohnort, Staatsangehörigkeit, Beruf und Arbeitgeber. Ich/wir bestätige(n) ferner ausdrücklich, dass TD Bank International S.A. keine persönlichen Anlageempfehlungen oder Beratungsdienstleistungen anbietet und dass ich/wir im Fall von Fragen oder Anfragen für eine Geschäftshandlung, die ich/wir in Betracht ziehe(n), mit einem qualifizierten Finanz- und/oder Rechtsberater Rücksprache halten sollte(n). Ich/wir attestiere(n) unter Strafandrohung bei Falschaussage, dass ich/wir der/die begünstigte(n) Eigentümer aller TD Bank International S.A. anvertrauten Vermögenswerte sowie des Einkommens, auf das sich dieses Formular bezieht, bin/sind. Ich/wir bestätigen, dass ich/wir kein(e) Bürger der Vereinigten Staaten bin/sind oder in den USA hinsichtlich des Steuerrechts wohnhaft bin/sind. Ich/wir bestätige(n) hiermit, dass ich/wir die nachstehenden Unterlagen gelesen, verstanden und akzeptiert habe(n): g Die Allgemeine Risikowarnung g Die Vereinbarung zur Eröffnung eines Gemeinschaftskontos (falls zutreffend) Ich/wir bestätige(n), dass ich/wir die folgenden Dokumente, die auf der Webseite zu meiner/unserer Verfügung gehalten wurden, erhalten und verstanden habe(n) sowie deren Inhalt zustimme(n). g Allgemeine Geschäftsbedingungen und Geschäftsbedingungen für Wertpapiere, Investmentfonds, Depotaufbewahrung und Handel g Kundeninformation zu den Grundsätzen der Auftragsausführung und Zusammenfassung unserer Richtlinien für den Umgang mit Interessenkonflikten (FAQ, Abschnitt 10, Gesetzliche Unterlagen) g Gebühren und Provisionen Verarbeitung personenbezogener Informationen durch TD Bank International TD Bank International S.A. unterliegt im Bezug auf den Umgang mit persönlichen Daten den Bestimmungen des Luxemburgischen Datenschutzrechtes. Mit der Übermittlung Ihrer Daten stimmen Sie ausdrücklich zu, dass TD Bank International diese in Übereinstimmung mit der Klausel Persönliche Informationen der Allgemeinen Geschäftsbedingungen zu den nachstehend aufgeführten Zwecken verwenden darf. Alle von Ihnen zur Verfügung gestellten persönlichen Daten werden für die Bearbeitung Ihres Antrags verwendet. Ihre persönlichen Daten werden von TD Bank International ferner zur Verhinderung von Betrug und Geldwäsche verwendet. Erster Antragsteller Vor- und Nachname Zweiter Antragsteller Vor- und Nachname Datum und Datum und Unterschrift Unterschrift STDAPP JUNE14

5 Form W-8BEN (Rev. February 2014) Department of the Treasury Internal Revenue Service Certificate of Foreign Status of Beneficial Owner for United States Tax Withholding and Reporting (Individuals) For use by individuals. Entities must use Form W-8BEN-E. Information about Form W-8BEN and its separate instructions is at Give this form to the withholding agent or payer. Do not send to the IRS. OMB No Do NOT use this form if: Instead, use Form: You are NOT an individual W-8BEN-E You are a U.S. citizen or other U.S. person, including a resident alien individual W-9 You are a beneficial owner claiming that income is effectively connected with the conduct of trade or business within the U.S. (other than personal services) W-8ECI You are a beneficial owner who is receiving compensation for personal services performed in the United States or W-4 A person acting as an intermediary W-8IMY Part I Identification of Beneficial Owner (see instructions) 1 Name of individual who is the beneficial owner 2 Country of citizenship 3 Permanent residence address (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address. City or town, state or province. Include postal code where appropriate. Country 4 Mailing address (if different from above) City or town, state or province. Include postal code where appropriate. Country 5 U.S. taxpayer identification number (SSN or I), if required (see instructions) 6 Foreign tax identifying number (see instructions) 7 Reference number(s) (see instructions) 8 Date of birth (MM-DD-YYYY) (see instructions) Part II Claim of Tax Treaty Benefits (for chapter 3 purposes only) (see instructions) 9 I certify that the beneficial owner is a resident of within the meaning of the income tax treaty between the United States and that country. 10 Special rates and conditions (if applicable see instructions): The beneficial owner is claiming the provisions of Article of the treaty identified on line 9 above to claim a % rate of withholding on (specify type of income): Explain the reasons the beneficial owner meets the terms of the treaty article:. Part III Certification Under penalties of perjury, I declare that I have examined the information on this form and to the best of my knowledge and belief it is true, correct, and complete. I further certify under penalties of perjury that: I am the individual that is the beneficial owner (or am authorized to sign for the individual that is the beneficial owner) of all the income to which this form relates or am using this form to document myself as an individual that is an owner or account holder of a foreign financial institution, The person named on line 1 of this form is not a U.S. person, The income to which this form relates is: (a) not effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States, (b) effectively connected but is not subject to tax under an applicable income tax treaty, or (c) the partner s share of a partnership's effectively connected income, The person named on line 1 of this form is a resident of the treaty country listed on line 9 of the form (if any) within the meaning of the income tax treaty between the United States and that country, and For broker transactions or barter exchanges, the beneficial owner is an exempt foreign person as defined in the instructions. Furthermore, I authorize this form to be provided to any withholding agent that has control, receipt, or custody of the income of which I am the beneficial owner or any withholding agent that can disburse or make payments of the income of which I am the beneficial owner. I agree that I will submit a new form within 30 days if any certification made on this form becomes incorrect. Sign Here Signature of beneficial owner (or individual authorized to sign for beneficial owner) Date (MM-DD-YYYY) Print name of signer Capacity in which acting (if form is not signed by beneficial owner) For Paperwork Reduction Act Notice, see separate instructions. Cat. No Z Form W-8BEN (Rev )

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