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1 12. Wahlperiode Antrag der Abg. Jörg Döpper u. a. CDU und Stellungnahme des Sozialministeriums Ungewollte Kinderlosigkeit Antrag Der Landtag wolle beschließen, die Landesregierung zu ersuchen zu berichten, 1. aus welchen Gründen die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen den Krankenkassen seit Januar 1999 quasi verboten haben, die Kosten für die Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) von den Krankenkassen im Gegensatz zu den Kosten für In-vitro-Fertilisation (IVF) zu übernehmen, und wie sie diese Tatsache beurteilt, insbesondere wie sie mit 27a SGB V in Einklang zu bringen ist; 2. wie die Erfolgsaussichten beider Kinderwunsch-Behandlungsmethoden zu beurteilen sind, und worin die medizinischen Unterschiede und Risiken liegen; 3. wie viele Paare sich in den letzten Jahren einer ICSI- bzw. einer IVF-Behandlung unterzogen haben, und in wie vielen Fällen der Kinderwunsch durch diese Behandlungen erfüllt werden konnte; 4. ob es nicht denkbar und auch gerechtfertigt wäre, die Kosten für die Teile der Behandlung zu übernehmen, die bei ICSI und IVF völlig identisch sind, und lediglich die Kosten für die Zusatzmethode bei der ICSI-Behandlung von den Betroffenen selbst übernommen werden müssten, wenn ja, was getan werden könnte, um die Kassen zu einer entsprechenden Kostenübernahme zu bewegen; Eingegangen: / Ausgegeben:

2 5. ob ihr bekannt ist, dass Krankenkassen trotz anders lautender Verlautbarung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen die Kosten für eine ICSI-Behandlung nach wie vor übernehmen; 6. mit welchen Aufsichts- oder sonstigen Maßnahmen diese Krankenkassen ggf. rechnen müssen Döpper, Dr. Eva Stanienda, Dr. Reinhart, Haas, Heinz, Schuhmacher, Traub CDU Begründung Die fehlende Übernahme der Kosten für die sog. ICSI-Behandlung durch die Krankenkassen führt nach Auffassung der Betroffenen zu einer Zwei-Klassen-Medizin, weil sich nicht mehr jedes ungewollt kinderlose Paar die Behandlung, die etwa DM kostet, leisten könne. Insbesondere die Ungleichbehandlung gegenüber der IVF-Behandlungsmethode stößt bei den betroffenen Paaren auf Unverständnis. Der Antrag dient der Feststellung, inwiefern die unterschiedliche Handhabung durch die Krankenkassen zu begründen ist bzw. ob nicht zumindest eine teilweise Kostenübernahme denkbar wäre. Stellungnahme Mit Schreiben vom 9. Juli 1999 Nr /12/4152 nimmt das Sozialministerium zu dem Antrag wie folgt Stellung: Der Landtag wolle beschließen, die Landesregierung zu ersuchen zu berichten, 1. aus welchen Gründen die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen den Krankenkassen seit Januar 1999 quasi verboten haben, die Kosten für die Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) von den Krankenkassen im Gegensatz zu den Kosten für die In-vitro-Fertilisation (IVF) zu übernehmen, und wie sie diese Tatsache beurteilt, insbesondere wie sie mit 27 a SGB V in Einklang zu bringen ist, Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen haben in einer gemeinsamen Stellungnahme vom 26. November 1998 im wesentlichen Folgendes ausgeführt: Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat in seiner Sitzung am 1. Oktober 1997 den Beschluss gefaßt, dass die Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) derzeit keine Methode der künstlichen Befruchtung im Sinne der Richtlinien des Bundesausschusses über künstliche Befruchtung ist. Grund hierfür war, dass für die Beurteilung dieser Methode keine ausreichenden Grundlagen zur Beweissicherung für ihre Unbedenk- 2

3 lichkeit vorgelegt wurden und daher die Voraussetzungen für eine Anerkennung der Methode in der vertragsärztlichen Versorgung noch nicht vorlagen. Die diesbezügliche Änderung der Richtlinien über künstliche Befruchtung ist seit dem 1. Januar 1998 in Kraft. Trotz dieses Beschlusses bereitet die Frage der Kostenübernahmemöglichkeit für die Intracytoplasmatische Spermieninjektion seit geraumer Zeit Probleme in der Praxis der gesetzlichen Krankenkassen. Gleichfalls wird die Methode durch ihre Erbringer weiterhin offiziell propagiert und als unbedenklich bezeichnet. Vor diesem Hintergrund hat sich der zuständige Arbeitsausschuss,Familienplanung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen in seiner Sitzung am 5. Oktober 1998 nochmals eingehend mit dem Thema Intracytoplasmatische Spermieninjektion befasst. Auf der Basis der Ergebnisse der unter Hinzuziehung von Sachverständigen geführten Beratungen im Arbeitsausschuss,Familienplanung sehen sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen zu einer gemeinsamen Stellungnahme veranlasst: Die im Vorfeld zum Beschluss des Bundesausschusses vorgelegten Studien enthalten keine fundierten Aussagen, die eine sichere Beurteilung von etwaigen mit der Methode der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion verbundenen Risiken wie erhöhte Fehlbildungsraten und vermehrte Chromosomenanomalien erlauben würden. Die Analyse neuerer Erkenntnisse und Studien hat erbracht, dass auch diese hierzu keine abschließende Bewertung zulassen und damit die damaligen Fakten festigen. So sind die derzeit vorliegenden Informationen über Fehlbildungen und Chromosomenanomalien in durch Intracytoplasmatische Spermieninjektion erzielten Schwangerschaften und bei den geborenen Kindern einschließlich der Auswirkungen auf die spätere Fertilität nach wie vor unzureichend. Die bisher vorhandenen Daten über aktive Fehlbildungsdiagnostik bei nach ICSI geborenen Kindern reichen für eine abschließende Beurteilung des Risikos und der Häufigkeit von Fehlbildungen in solchen Schwangerschaften nicht aus. Dies gilt auch für die Frage nach einem erhöhten Risiko für Chromosomenanomalien in solchen Schwangerschaften. Für beides ist eine Risikoerhöhung nach ICSI nicht auszuschließen. Aus der wissenschaftlichen Fachdiskussion ergeben sich eher noch zunehmend Hinweise, dass die Fehlbildungsrate bei nach ICSI geborenen Kindern erhöht sein könnte. Aufgrund des vorgenannten aktuellen Sachstandes wird die ablehnende Entscheidung des Bundesausschusses vom 1. Oktober 1997 zur Intracytoplasmatischen Spermieninjektion vollinhaltlich bestätigt. Eine etwaige Änderung dieser eindeutigen Beschlusslage ist gegenwärtig nicht abzusehen. Die Richtlinien über künstliche Befruchtung in ihrer Fassung vom 1. Oktober 1997 haben damit auch weiterhin Gültigkeit und sind zu beachten sowie korrekt umzusetzen. Aus dieser Stellungnahme ergibt sich, dass das Risiko der ICSI-Methode insbesondere hinsichtlich von Fehlbildungen als ungeklärt anzusehen ist. Von den Befürwortern der ICSI-Methode wird die Möglichkeit der erhöhten Fehlbildungsquote zwar bestritten, der Beweis für deren Unbedenklichkeit kann jedoch nicht erbracht werden. Bei dieser Sachlage ist die Entscheidung des Bundesausschusses richtig, die Methode im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht zuzulassen. Nach 27 a Abs. 4 SGB V obliegt es dem Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (BA) die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, 3

4 Art und Umfang der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung) in Richtlinien gemäß 92 SGB V zu bestimmen. Der Anspruch auf künstliche Befruchtung wird also erst durch die Entscheidung des BA konkretisiert. Diese Konkretisierung hat der BA mit seiner Entscheidung vom 1. Oktober 1997 getroffen, indem er in den Richtlinien über künstliche Befruchtung unter Nr bestimmt, dass die Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) derzeit keine Methode der künstlichen Befruchtung im Sinne dieser Richtlinien ist, da für die Beurteilung dieser Methode keine ausreichenden Unterlagen vorgelegt wurden und daher die Voraussetzungen für eine Anerkennung der Methode in der vertragsärztlichen Versorgung noch nicht vorliegen. Diese Entscheidung hat der Arbeitsausschuss Familienplanung des BA nach erneuter Prüfung in seiner Sitzung am 5. Oktober 1998 ausdrücklich bestätigt. Die Krankenkassen sind an die Festlegungen des BA in den Richtlinien gebunden, weil sie gemäß 92 Abs. 8 SGB V Bestandteil der Bundesmantelverträge sind, die wiederum Bestandteil der zwischen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen geschlossenen Gesamtverträge sind. Für die Versicherten sind die Festlegungen verbindlich, weil der gesetzliche Leistungsanspruch erst durch die Festlegungen in den Richtlinien seine endgültige Ausprägung findet. Dies hat auch das Bundessozialgericht höchstrichterlich bestätigt. Ein Widerspruch zwischen den Festlegungen des BA und dem Leistungsanspruch nach 27 a SGB V besteht nicht wie die Erfolgsaussichten beider Kinderwunsch-Behandlungsmethoden zu beurteilen sind, und worin die medizinischen Unterschiede und Risiken liegen, In-vitro-Fertilisation (IVF) und Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) unterscheiden sich insofern, als die ICSI eine Weiterentwicklung bzw. Erweiterung der IVF darstellt. Bei beiden Verfahren wird eine Befruchtung der jeweils gewonnenen Eibzw. Samenzellen im Labor künstlich herbeigeführt und die außerhalb des Körpers befruchtete Eizelle anschließend wieder implantiert. Bei der IVF erfolgt die Verschmelzung der Samen- und Eizelle ohne äußeres Zutun im Reagenzglas. Diese Methode wird u.a. angewandt, wenn die Samenzelle z.b. wegen verschlossener oder verengter Eileiter die Eizelle nicht auf natürlichem Wege erreichen kann. Anders als bei der IVF wird bei der ICSI ein Samenfaden direkt in die Eizelle eingespritzt, d.h. auch die Verschmelzung wird künstlich herbeigeführt. Wenn die Samenfäden aufgrund einer Funktionseinschränkung nicht in der Lage sind, die Hülle der Eizelle zu durchdringen, kann dieser Vorgang mit der ICSI ermöglicht werden. Die ICSI ist somit eine Methode, die in erster Linie bei der männlich bedingten Sterilität zum Einsatz kommt. Die medizinischen Risiken beider Methoden werden für die Eltern als sehr gering angegeben. Zu nennen sind Folgen der vorausgehenden Hormonbehandlung und der Ei- bzw. Samenzellgewinnung durch Punktion mit dem Risiko von Blutungen und Infektionen. Die Schwangerschaft nach künstlicher Befruchtung unterscheidet sich nicht von normal entstandenen Schwangerschaften. Allerdings ist die Wahrscheinlichkeit einer Mehrlingsschwangerschaft erhöht, was wiederum eigene Risiken mit sich bringt. 4

5 Für das Kind besteht nach IVF-Behandlung kein höheres Missbildungsrisiko als bei Kindern, die auf natürliche Weise gezeugt wurden. Bestimmten Formen männlicher Sterilität können genetische Defekte zugrunde liegen, die bei einer ICSI an das Kind weitergegeben werden könnten. Daher wird vor ICSI eine humangenetische Beratung empfohlen. Die Erfolgsaussichten sind unter anderem abhängig von der Art der Sterilität, dem Alter der Frau, der angewandten Methode und der Anzahl der Behandlungszyklen. Es erscheint außerordentlich problematisch, angesichts der vielen Variablen, die in die Erfolgsbeurteilung eingehen, allgemein gültige Zahlen anzugeben. Abhängig von den oben genannten Bedingungen schwanken die Angaben zur Erfolgsquote zwischen 20 und 70 Prozent wie viele Paare sich in den letzten Jahren einer ICSI- bzw. einer IVF-Behandlung unterzogen haben, und in wie vielen Fällen der Kinderwunsch durch diese Behandlungen erfüllt werden konnte, Man geht davon aus, dass etwa 15 % aller Paare ungewollt kinderlos sind. In welchem Umfang und mit welchem Erfolg sich diese Paare einer entsprechenden Behandlung unterzogen haben, ist nicht bekannt. Die Reproduktionsmedizin hat in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte erfahren und insbesondere hat sich das Angebot durch spezialisierte Arztpraxen und Kliniken deutlich erhöht. Insofern ist auch mit einer raschen Zunahme der Behandlungsfälle und einer Verbesserung der Erfolgsquote zu rechnen ob es nicht denkbar und auch gerechtfertigt wäre, die Kosten für die Teile der Behandlung zu übernehmen die bei ICSI und IVF völlig identisch sind und lediglich die Kosten für die Zusatzmethode bei der ICSI-Behandlung von den Betroffenen selbst übernommen werden müssten, wenn ja, was getan werden könnte, um die Kassen zu einer entsprechenden Kostenübernahme zu bewegen, Die Leistung nach 27 a SGB V ist entsprechend dem in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Sachleistungsprinzip als Sachleistung zu gewähren. Nach 13 Abs. 1 SGB V darf die Krankenkasse anstelle der Sachleistung nur Kosten erstatten, soweit das Gesetz dies vorsieht. Es fehlt jedoch an einer gesetzlichen Regelung, die dies vorschreibt oder zulässt, sodass eine Teilkostenerstattung nicht in Betracht kommen kann. Unabhängig von dieser Rechtslage wäre eine Kostenbeteiligung der gesetzlichen Krankenversicherung deshalb sehr problematisch, weil bei Verwirklichung des unter Nr. 1 erwähnten Missbildungsrisikos die gesetzliche Krankenversicherung mit massiven Schuldvorwürfen rechnen müsste, wenn sie sich kostenmäßig an möglicherweise riskanten Behandlungsverfahren beteiligt hätte ob ihr bekannt ist, dass Krankenkassen trotz anders lautender Verlautbarungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen die Kosten für eine ICSI-Behandlung nach wie vor übernehmen, Dem Sozialministerium liegen keine Erkenntnisse darüber vor, dass Krankenkassen entgegen des vom BA für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ausgesprochenen Verbots der Gewährung der ICSI-Behandlung deren Kosten übernehmen mit welchen Aufsichts- oder sonstigen Maßnahmen diese Krankenkassen ggf. rechnen müssen. Das Aufsichtsrecht ist zwar bestimmt vom Grundsatz der Opportunität, das heißt, es liegt im Ermessen der Aufsichtsbehörde rechtswidriges Handeln des 5

6 Versicherungsträgers aufsichtsrechtlich zu unterbinden. Eine rechtswidrige Kostenerstattung der ICSI-Methode könnte allerdings aufsichtsrechtlich nicht hingenommen werden, solange deren Risiken nicht eindeutig geklärt sind. Krankenkassen, die gleichwohl die Kosten eines ICSI-Verfahrens übernehmen, müssen daher mit einer aufsichtsrechtlichen Untersagungsanordnung rechnen. Daneben würde sich gem. 12 Abs. 3 SGB V auch die Frage der Haftung des verantwortlichen Vorstandes der Krankenkasse für den Schaden stellen, der der Krankenkasse durch die rechtswidrige Kostenerstattung entstanden ist. Dr. Repnik Sozialminister 6

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