Im Klartext: Bis zur nächsten Bundestagswahl wird das Geld im Gesundheitsfonds schon irgendwie reichen und danach muss man mal sehen.

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1 Biggi Bender MdB Vortrag zur Bürgerversicherung auf dem Gesundheitstag in Hannover Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Freundinnen und Freunde, SchwarzGelb will die Kopfpauschale. Die steigenden Gesundheitsausgaben sollen in Zukunft vollständig über die Zusatzbeiträge finanziert werden. Und diese sollen die Krankenkassen ausschließlich als pauschale Euro-Beträge erheben müssen. Kann sich die Koalition durchsetzen, hätte Angela Merkel ihr Ziel aus dem Bundestagswahlkampf 2005 doch noch erreicht: Eine Krankenversicherung ohne Solidarität. Doch der Bundesgesundheitsminister versucht zu beruhigen. Es bleibe beim Solidarausgleich. Aber von nun an außerhalb der Krankenversicherung über das Steuersystem. Dadurch werde er nur gerechter. Seit einigen Tagen liegt nun der Referentenentwurf der Bundesregierung für die Gesundheitsreform vor. Und in dem müsste nun eigentlich stehen, wie sich SchwarzGelb die Finanzierung des Sozialausgleichs über das Steuersystem vorstellt. Doch die diesbezüglichen Aussagen sind mehr als dürftig: Bis zum Jahr 2014 soll der Sozialausgleich aus dem Gesundheitsfonds bezahlt werden. Angesichts dessen dürftiger Finanzausstattung ist das keine sehr beruhigende Botschaft. Aber noch besser wird es, wenn es um die darüber hinaus gehende Perspektive geht. Wörtlich steht in dem Gesetzesentwurf: Ab dem Jahr 2015 sollen zur Finanzierung des Sozialausgleichs weitere Zahlungen aus Bundesmitteln gewährt werden. Die Höhe dieser Zahlungen wird im Jahr 2014 festgelegt. Im Klartext: Bis zur nächsten Bundestagswahl wird das Geld im Gesundheitsfonds schon irgendwie reichen und danach muss man mal sehen. An dieser Stelle wird die fundamentale Differenz zwischen den Protagonistinnen und Protagonistern der Kopfpauschale einerseits und den Anhängerinnen und Anhängern der Bürgerversicherung andererseits deutlich. Es ist der Stellenwert, den man dem Solidarausgleich zwischen Gut- und Geringverdienenden einräumt. Für Philipp Roesler und Co. spielt dieser eher eine randständige Rolle. Geringverdienende und Arbeitslose gehören nicht zur eigenen Klientel, Arbeitgeber und Privatversicherte dagegen schon. Da wird ein Zeithorizont für die Finanzierung des Sozialausgleichs von gerade einmal einer Wahlperiode für völlig ausreichend gehalten. Und dass trotz der Erfahrungen in den Niederlanden, in denen es seit 2006 ein Kopfpauschalensystem gibt und in denen sich der Steueraufwand für den Sozialausgleich bis 2012 verdoppelt haben wird. Diese Haltung steht im krassen Gegensatz zu den Zielen, die sich mit der Bürgerversicherung verbinden. Bei ihr steht der Zugang aller zu einer guten und bezahlbaren Gesundheitsversorgung im Focus. Die Solidarität ist ihr Zweck und nicht eine zu vernachlässigende Größe. 1

2 Damit sind auch die Fragen vorgegeben, um die es in der Finanzierungsdebatte im Gesundheitswesen geht. Es geht ums Grundsätzliche um Gerechtigkeit, um den Abbau von nicht zu begründenden Privilegien, um Fragen des gesellschaftlichen Zusammenhalts also letztlich um eine Idee davon, wie wir unser Zusammenleben in dieser Gesellschaft organisieren wollen. Diese großen Fragen sollte man im Hinterkopf behalten, wenn man sich wie ich das im Folgenden nun tun werde - in die Details der Bürgerversicherung versenkt. Versichertenkreis: Trend zur Bürgerversicherung In ihrer mehr als hundertzwanzigjährigen Geschichte hat die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ihren Charakter erheblich verändert. Gegründet wurde sie als Arbeiterversicherung, die neben der Finanzierung von Behandlungen durch Krankenhäuser und Kassenärzte vor allem für die Zahlung von Krankengeld zuständig war. Bei Arbeitsunfähigkeit infolge einer Krankheit sollten die Existenz eines Arbeiters und die seiner Angehörigen abgesichert sein. Seitdem haben sich die Gewichte in der GKV grundlegend verschoben. Inzwischen macht das Krankengeld gerade einmal fünf Prozent der Ausgaben der Krankenkassen aus weniger als für den Zahnersatz ausgegeben wird. Die übrigen 95 Prozent fließen in eine umfassende medizinische Versorgung. Gleichzeitig hat sich die Krankenversicherung von ihrem Status als reine Arbeiterversicherung gelöst. Immer neue Gruppen wurden in das System aufgenommen. Angefangen mit gering bzw. durchschnittlich verdienenden Angestellten (1911) bis hin zu Landwirten (1972), Studentinnen und Studenten (1975) und Künstlerinnen und Künstlern sowie Publizistinnen und Publizisten (1983). Inzwischen stellen abhängig Beschäftigte in traditionellen Arbeitsverhältnissen nicht einmal mehr die Hälfte der Krankenversicherten. In der GKV gibt es also einen historischen Trend zur Bürgerversicherung. Inzwischen sind fast 90 Prozent der Bevölkerung gesetzlich versichert. Bis heute außerhalb des Systems geblieben sind aber Beamtinnen und Beamte sowie ein großer Teil der Selbstständigen, außerdem gut verdienende Angestellte (Versicherungspflichtgrenze 2010: 4.162,50 Euro), die ein Wahlrecht zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung haben. Diese bei den einen - Selbstständige, Beamtinnen und Beamte - rechtlich vorgegebene, bei den anderen - gut verdienende Angestellte - selbst gewählte Nicht-Beteiligung am Solidarsystem ist ein doppeltes Problem: Für die GKV, da es sich bei den 10% der Bevölkerung, die nicht gesetzlich krankenversichert sind, um Bevölkerungsgruppen handelt, die wirtschaftlich besonders leistungsfähig und im Regelfall auch besonders gesund sind. Der GKV entgehen damit Beitragseinnahmen in Milliardenhöhe. Wenn diese Gruppen in die GKV miteinbezogen würden, könnte der Beitragssatz für alle Versicherten um 0,6 Prozentpunkte sinken. 2

3 Aber auch für jene gering verdienenden oder chronisch kranken Beamtinnen und Beamten sowie Selbstständigen, die eigentlich auf das Solidarsystem GKV angewiesen wären, ist dies ein Problem. Das sind zum Beispiel niedrig besoldete Beamtinnen und Beamte mit mehreren Kindern, aber vor allem die wachsende Zahl von kleinen Selbstständigen, darunter viele der rund 2,5 Millionen Solo-Selbstständigen. Also von solchen Selbstständigen, die vielfach deutlich weniger verdienen als vergleichbar qualifizierte Angestellte. Bürgerversicherung als internationaler Standard Diese Selbstständigen leiden unter Regelungen, von denen die besser verdienenden Selbstständigen profitieren: Der nur sehr lückenhaften Einbeziehung von Selbstständigen in die obligatorische soziale Sicherung. Das ist in allen anderen EU-Ländern (Ausnahme Belgien) anders. Dort gibt es einen gesetzlichen Krankenversicherungsschutz für alle Erwerbstätigen also sowohl abhängig Beschäftigte als auch Selbstständige - an dessen Finanzierung sich auch alle beteiligen. Einen Sonderweg verfolgt Deutschland auch damit, dass sich gut verdienende Angestellte aussuchen können, ob sie sich am Solidarsystem beteiligen wollen oder nicht. Günstig ist die Kassenmitgliedschaft für Gutverdiener und Gutverdienerinnen mit mehreren Kindern. Die können sie in der GKV anders als in der Privaten Krankenversicherung ebenso wie nichterwerbstätige Ehegattinnen (und wohl eher wenigen Ehegatten) beitragsfrei mitversichern. Anders sieht die Rechnung für junge, kinderlose Gutverdiener aus. Für die ist der Krankenversicherungsschutz in der PKV weitaus preisgünstiger. Entsprechend fallen die Wahlentscheidungen aus. Eine derart weit reichende Wahloption gibt es sonst nur noch in Chile. Ein Finanzierungssystem von gestern Besonders ungerecht und von gestern ist aber die Finanzierung der GKV. Das System wird nach wie vor weitgehend über die Beiträge sozialversicherungspflichtig Beschäftigter finanziert. Doch immer mehr Geld wird anderswo verdient: auf dem Kapitalmarkt, über selbstständige Tätigkeit oder durch Immobilienbesitz. Von diesen Einkommen bekommen die Krankenkassen aber nichts. Das ist für die GKV existenzgefährdend. Denn der Anteil dieser anderen Einkunftsarten am gesellschaftlichen Einkommen wird immer größer, während im Gegenzug der Anteil der Löhne sinkt. Damit droht die Finanzierungsbasis der GKV geradezu zu zerbröseln. Dies ist auch der wichtigste Grund für die ständig steigenden Beiträge. Seit 1980 liegt der Anteil der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung am Bruttoinlandsprodukt (BIP) nahezu konstant zwischen 6 und 6,5 Prozent. Trotzdem ist der Beitragssatz zur GKV in dieser Zeit um rund 3,5 Prozentpunkte gestiegen. Der Grund für die kletternden Beiträge liegt also 3

4 weniger an einer vermeintlichen Kostenexplosion, als in der Tatsache, dass die GKV aus einem ständigen sinkenden Anteil am Bruttoinlandsprodukt finanziert werden muss. Eckpunkte der grünen Bürgerversicherung Als Antwort auf diese Strukturdefizite fordern wir Grünen die Bürgerversicherung. Im Grünen Grundsatzprogramm von 2002 taucht die Bürgerversicherung erstmals auf werden auf der Bundesdelegiertenkonferenz in Kiel Eckpunkte für ein grünes Bürgerversicherungsmodell beschlossen. Diese wurden in den beiden seitdem verabschiedeten Bundestagswahlprogrammen bestätigt. Besonders wichtig waren und sind dabei die folgenden drei Eckpunkte: 1. Alle Bürgerinnen und Bürger beteiligen sich an der solidarischen Finanzierung des Krankenversicherungsschutzes. Auch Selbstständige, gut verdienende Angestellte und Beamtinnen und Beamte. Alle haben im Bedarfsfall Anspruch auf die Solidarität der Versichertengemeinschaft. 2. Bei der Beitragsbemessung werden alle Einkunftsarten also auch Kapitaleinkommen, Gewinne und Immobilieneinkünfte berücksichtigt. Damit wird die Finanzierung des Solidarsystems stabiler, unabhängiger vom Arbeitsmarkt und kann auch der Beitragssatz sinken (-0,8 Prozentpunkte). Außerdem ist die Beitragsbelastung der Versicherten nicht mehr von der Zusammensetzung ihrer Einkommensquellen abhängig. Im geltenden Beitragsbemessungssystem muss der Hausmeister auf seinen Lohn Beiträge abführen, während die Mieteinkünfte des Hausbesitzers beitragsfrei bleiben. 3. Alle Bürgerinnen und Bürger haben die gleichen Wahl- und Wechselmöglichkeiten. Die Krankenversicherer müssen jeden versichern. Damit wird die heutige für weite Bevölkerungsschichten hermetische Trennung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung aufgehoben. Die Art und das Ausmaß der Behandlung eines Kranken sollen von seiner Krankheit und nicht von der Art seines Versicherungsschutzes abhängen. Offene Fragen Allerdings gibt es zu diesen und weiteren Eckpunkten einige offene Fragen. Diese werden wir beantworten müssen, um die Auseinandersetzung mit Schwarz/Gelb erfolgreich bestehen zu können. Zu diesen Fragen gehören: 1. Soll es auch in der Bürgersicherung eine Beitragsbemessungsgrenze geben und wenn ja, wie hoch soll sie sein? In der GKV werden Einkommen nur bis zu einer bestimmten Grenzbetrag mit Beiträgen belegt. Dieser liegt derzeit bei 3.750,- Euro. Einkommensanteile, die darüber hinaus gehen, bleiben beitragsfrei. 4

5 In der Parteidiskussion gibt es dazu verschiedene Auffassungen: Die einen wollen aus verteilungspolitischen Gründen eine vollständige Aufhebung der Beitragsbemessungsgrenze. Die anderen wollen sie beibehalten. Aus Gründen der Akzeptanz, aber auch um die Abgrenzung zwischen Beitrags- und Steuerfinanzierung zu erhalten. Aber auch unter den Befürworterinnen und Befürwortern einer Beitragsbemessungsgrenze gibt es unterschiedliche Ansichten darüber, wie hoch diese liegen soll. 2. Wie beziehen wir Kapitaleinkommen, Gewinne und Immobilieneinkünfte möglichst zuverlässig und unbürokratisch in die Finanzierung der Bürgerversicherung ein? Beiträge auf Erwerbseinkommen aus abhängiger Beschäftigung und Renten werden im Regelfall direkt durch die Arbeitgeber und die Rentenversicherungsträger einbehalten und an die GKV weiter geleitet. Das ist ein eingespieltes Verfahren und vergleichsweise unaufwändig. Aber wie soll das bei den anderen Einkunftsarten funktionieren? Sollen diese vielleicht über das Steuersystem herangezogen werden? Welche Aufgaben können hier die Finanzämter übernehmen? Und: Wie verhindern wir, dass die Ausweitung der Beitragsbemessungsbasis vorrangig Kleinsparerinnen und sparer trifft, deren Arbeitseinkommen unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze bleibt? 3. Was wird aus der Familienmitversicherung? Kinder sollen nach dem grünen Bürgerversicherungsmodell auch weiterhin beitragsfrei mitversichert werden. Diskussion gibt es aber über die beitragsfreie Mitversicherung von nicht erwerbstätigen Ehegattinnen und -gatten sowie Lebenspartnerinnen und -partnern. Während die einen sie für solche Personen beibehalten wollen, die Kinder erziehen oder Pflegeleistungen erbringen, stellen die anderen sie vollständig in Frage. Sie wollen die Abschaffung der von der Partnerin bzw. vom Partner abgeleiteten Sozialleistungsansprüche zugunsten einer individuellen Absicherung. 4. Wie werden die bisher PKV-Versicherten in den Solidarausgleich einbezogen? Klar ist, dass die Einbeziehung Privatversicherter in das Solidarsystem verfassungsfest sein muss, aber zugleich zügig erfolgen sollte. Lange Übergangsfristen würden die vollständige Einführung der Bürgerversicherung auf den Sankt-Nimmerleins-Tag verschieben. Wie könnten Zwischenschritte aussehen und welche Kompromisse würden wir dafür eingehen? 5. Ist die Bürgerversicherung eine Einheitsversicherung oder ein System mit Kassenvielfalt? In der grünen Diskussion überwiegt bisher die Auffassung, dass in der Bürgerversicherung ein Kassenwettbewerb zwischen Krankenversicherern unterschiedlicher Rechtsformen stattfinden soll. 5

6 Allerdings gibt es auch Stimmen, die unter anderem mit Blick auf die entstehenden Parallelstrukturen und Verwaltungskosten eine Einheitsversicherung befürworten. Viele dieser Fragen mögen beim ersten Zuhören sehr technisch und auf das Detail bezogen wirken. Selbst wenn sie nur das wären, würde das ihre Bedeutung nicht mindern. Denn bei einem so wichtigen Thema, wie dem Zugang zum notwendigen Krankenversicherungsschutz, kann und wird die Öffentlichkeit von uns verlangen, sehr konkrete und praktische Lösungsvorschläge zu machen. Daher ist die Arbeit am Detail unerlässlich. Aber ich glaube auch, dass sich in den Antworten auf diese Fragen grundsätzliche Auffassungen zum Sozialstaat und zum Gesundheitswesen widerspiegeln. Ich will einige nennen: Wessen Zustimmung brauchen und wollen wir, um die Bürgerversicherung durchzusetzen und auf wessen Akzeptanz können wir verzichten? Welche Zielkonflikte ergeben sich möglicherweise zwischen dem grünen Ziel der Individualisierung sozialer Leistungsanspruche und der beabsichtigen Unterstützung von Kindererziehung und Pflege? Zu welchen Anteilen soll die Bürgerversicherung über Beiträge und über Steuern finanziert werden? Welche Vorteile und Nachteile sehen wir bei den beiden Finanzierungsarten? Kann der Kassenwettbewerb im Gesundheitssystem einen Beitrag zu mehr Qualität, Wirtschaftlichkeit und Patientenorientierung leisten? Oder sollte solch ein für die Daseinsfürsorge überragend wichtiges System stärker durch den Staat gesteuert werden? Diese Fragenliste ließe sich weiterführen. Die bereits genannten Fragen machen aber bereits deutlich, dass sich mit der Bürgerversicherung sehr grundsätzliche Fragen verbinden mit ihrem allgemeinen Zuschnitt genauso, wie mit den Details ihrer Ausführung. Ich bin sicher, diese werden auch in der Arbeit in diesem Workshop eine wichtige Rolle spielen. Ich danke Ihnen und Euch für die Aufmerksamkeit und wünsche uns in der nächsten Stunde lebhafte Diskussionen. 6

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