Möglichkeiten. der Defektdeckung durch Dermatotraktion. BÜHLER, M. und S. KIRSCHNER: Möglichkeiten der Defektdeckung durch Dermatotraktion.

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1 BÜHLER, M. und S. KIRSCHNER: Möglichkeiten der Defektdeckung durch Dermatotraktion chir. praxis 65, (2005/2006) Hans Marseille Verlag GmbH München Möglichkeiten der Defektdeckung durch Dermatotraktion M. BÜHLER und S. KIRSCHNER Einleitung Unfallopfer mit akuten Weichteilverletzungen oder gemischten Knochen-Weichteilverletzungen stellen den Hauptteil der Patienten dar, bei denen eine Defektdeckung erforderlich wird. In diesem Patientenkollektiv sind es Rasanztraumen im Straßenverkehr oder Abstürze aus großen Höhen, bei denen schwere Weichteilverletzungen auftreten; regelmäßig kommt es beim drohenden oder manifesten Kompartmentsyndrom nach radikaler Spaltung der Muskelfaszien auch zu langstreckigen Defektzuständen. Bei Verletzten mit septischen Komplikationen treten ebenfalls Weichgewebsdefekte auf. Sie ergeben sich entweder nach dem chirurgischen Débridement der nekrotischen und/oder infizierten Anteile der Weichteile oder als Folgezustände nach lang bestehenden Fisteleiterungen (1). Unfall-, Hand- und Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik, Frankfurt am Main, Abteilung Septische Chirurgie und Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Klinik und Poliklinik für, Dresden Klassifikation von Defekten Die gebräuchliche Klassifikation von Weichteildefekten richtet sich nach der Ätiologie der Defektentstehung; so unterscheidet man: Inzisionsdefekte; Exzisionsdefekte; chronische Defekte. In der plastischen Chirurgie werden Exzisionsdefekte und chronische Defekte hinsichtlich der Weichteilbeteiligung weiter differenziert (1): Typ A: reine Hautdefekte, die bis auf die Faszie reichen; Typ B: gemischte Haut-, Muskel- und andere Weichteildefekte; Typ C: kombinierte Weichteil- und Knochendefekte. Weichteildefekte Indikationen einfache Methode geringer apparativer Aufwand Kombinationsmöglichkeiten minimal-invasiv geringe Patientenbelastung Zur Festlegung der weiteren Behandlung ist die Unterscheidung zwischen scheinbaren Defekten (Inzisionsdefekten), bei denen die Retraktion und die Schwellung des Gewebes eine Dehiszens erzeugen, und echten Defekten (Exzisionsdefekten) wichtig. 613

2 Unfall-, Hand- und Chirurgische Verfahren zur Defektdeckung Nach dem Defektverschluss sollte die Hautoberfläche stabil, kosmetisch ansprechend und funktionell belastbar sein; ebenfalls zu fordern ist eine möglichst geringe Belastung des Patienten (1). Folgende Möglichkeiten zum Defektverschluss stehen zur Verfügung: Spontanverschluss; Primärnaht; Sekundärnaht; Dermatotraktion; Spalthauttransplantat; Meshgrafttransplantat; Vollhauttransplantation; Fasziokutane Lappenplastik; gestielte Muskellappenplastik; freie Lappenplastik. Dermatotraktion Durch eine gezielte Dehnung der Haut kann eine Gewebeexpansion erreicht werden. Die Dehnungsbehandlungen gehen auf experimentelle Arbeiten von ILIZAROV zurück. Er konnte zeigen, dass gezielt eingesetzte Zugbelastungen an Geweben einen Proliferationsanreiz darstellen. Am weitesten bekannt ist die Anwendung dieser Prinzipien auf die Kallusdistraktion von Knochen. Neben den umfangreichen Arbeiten über diese Form der Knochenregeneration wurden auch die Effekte von Dehnungsbehandlungen auf Haut, Muskel und Gefäße untersucht (2, 3). Für diese Gewebe konnte eine Proliferation histologisch gezeigt werden. 614 Bei der Dermatotraktion spricht man, je nach der Art der Anwendung, von einer Akutdehnung oder von einer Langzeitdehnung. Bei der akuten Dehnung werden die elastischen Eigenschaften der Haut genutzt, um in kurzer Zeit eine Defektstrecke schließen zu können. Die Elastizität der Haut ist zwar erstaunlich, trotzdem ist diese Möglichkeit zur akuten Defektdeckung begrenzt. Es werden spezielle Weichteildehner eingesetzt, und über eine Spannvorrichtung wird Zug auf die Wundränder ausgeübt. Nach Ende des»skinstretching«(die Dehnungszeiten betragen einige Minuten bis zu 1 Stunde) kann die Wunde verschlossen werden (Abb. 1 3). Bei einer Langzeitdehnung kann eine Neubildung von Gewebe erreicht werden. Mit dieser Methode können größere Defekte verschlossen werden. Die apparativen Voraussetzungen bei der Langzeitdehnung sind bei der vorgestellten Anwendungsform gering. Es werden handelsübliche Hautklammern im Abstand von 5 10 mm in die Wundränder eingebracht und eine sog. Schnürsenkelnaht mit Gefäßschlingen (Ligaloops) angelegt. Bei größeren Defekten werden mehrere Ligaloops an den Wundrändern angebracht. Mit einer anatomischen Pinzette werden die Ligaloops beim täglichen Verbandwechsel nachgespannt, anschließend wird die Gefäßschlinge mit einer anatomischen Klemme bzw. mit dem Feststellrad eines Infusionssystems arretiert (4). Bei sehr guten Weichteilverhältnissen und schneller Hautdehnung kann es notwendig werden, die Traktion mehrmals täglich zu erneuern. Über mehrere Tage hinweg kommt es zur Weichteildehnung und Annäherung der Wundränder. Während der Dermatotraktion können die Wunden im Rahmen der täglichen Körperhygiene ausgeduscht und die Patienten nach Wundverband mobilisiert werden. Für die lokale antiseptische Wundbehandlung verwenden wir Lavasept Gel oder Betaisodona Salbe. In einem abschließenden operativen Schritt werden die Klammern entfernt, gefolgt von einer sparsamen Wundrandausschneidung und dem Wundverschluss als Sekundärnaht (5). Bei Inzisionsdefekten liegen zwar keine echten Gewebsverluste, aber trotzdem klinisch relevante Defekte vor. Hier sind die Retraktion der Weichteile und die Schwel-

3 Abb.1 Weichteildefekt präpatellar nach Ausschneidung einer infizierten Weichteilnekrose Abb. 2 Intraoperative Ansicht nach Anlage der apparativen Dermatotraktion Unfall-, Hand- und Abb. 3 Abschlussbild nach Sekundärnaht 615

4 Abb. 4 Inzisionsdefekt nach Dermatofasziotomie bei Kompartmentsyndrom des Unterschenkels Abb. 5 Zustand nach Dermatotraktionsbehandlung vor Sekundärnaht Abb. 6 Ausheilungsergebnis nach Annäherung der Wundränder per Dermatotraktion und Sekundärnaht 616

5 7 8 Abb. 7 und 8 Radiologischer Befund nach Tibiakopffraktur und Versorgung mit einer Doppelplattenosteosynthese 9 Abb. 9 Nach Infektberuhigung. In der Wunde liegen die Septopalketten. In die Wundränder wurden bereits die Hautklammern eingebracht, nachdem lokal anästhesierende Salbe (Emla) appliziert worden war Abb.10 Anlage der Dermatotraktion und Arretierung mit anatomischen Klemmen intraoperativ Abb.11 Zustand nach Sekundärnaht 617

6 Abb.12 Inzisionsdefekt nach offener LISFRANC-Luxationsfraktur Abb.13 Zustand nach chirurgischem Débridement und Anlage einer Dermatotraktion Abb.14 Ausheilungsergebnis nach Sekundärnaht 618

7 Abb.15 Unfallopfer nach traumatischer Oberschenkelamputation durch Motorradunfall mit erheblicher Weichteilverletzung und Anschmutzung des Gewebes Ausgangsbefund bei Aufnahme des Verletzten Abb.16 Befund nach chirurgischem Débridement und mehrfachen Etappenrevisionen Unfall-, Hand- und Abb.17 Anlage einer Dermatotraktion (Langzeitdehnung) Abb.18 Erreichter Defektverschluss durch Kombination von Dermatotraktion und Spalthauttransplantation

8 Abb.19 Vorfußquetschung mit Nekrose der Zehen 1 4 nach perkutan durchgeführter Erstversorgung Ausgangsbefund Unfall-, Hand- und Abb. 20 Zustand nach Grenzzonenamputation und Anlage einer Dermatotraktion Abb. 21 Ausheilungsergebnis nach Dermatotraktion 620

9 Abb. 22 Suralislappennekrose bei gleichzeitig bestehender Fersenbeinosteomyelitis Ausgangsbefund mit Nekrose der transplantierten Lappenplastik Abb. 23 Befund nach chirurgischem Débridement, Einlage von Septopalketten und Anlage einer Dermatotraktion Abb. 24 Ausheilungsergebnis nach Sekundärnaht lung des darunter liegenden Gewebes für die zum Teil erhebliche Wunddehiszenz verantwortlich. Die r a s c h e Annäherung der Wundränder, die bei diesen Defekten erreicht werden kann, ergibt sich aus der komprimierenden und entstauenden Wirkung der Dermatotraktion und der nur geringen Gewebevermehrung. Typische Inzisionsdefekte am Bewegungsapparat sind die bilateralen Unterschenkelwunden nach Kompartmentspaltung. Die Schwellung der Muskulatur erzwingt die operative Dermatofasziotomie zur Vermeidung von Gewebsnekrosen. Postoperativ ergibt sich regelmäßig eine deutliche Wunddehiszenz; hier können die Vorteile der Dermatotraktion bei der Annäherung der Wundränder genutzt werden (Abb. 4 6) (4, 6, 7). Ein Beispiel: Inzisionsdefekt nach operativer Versorgung einer Tibiakopffraktur. Eine Wundheilungsstörung mit lokaler Weichteilschwellung er- 621

10 Abb. 25 Patient mit chronisch infiziertem Weichteildefekt am distalen lateralen Unterschenkel bei posttraumatischer Fibulaosteitis und chronisch venöser Insuffizienz Ausgangsbefund mit atrophen Wundrändern und schmierig belegtem Wundgrund Abb. 26 Zustand nach Débridement des Wundgrundes und Anlage einer Dermatotraktion Abb. 27 Ausheilungsergebnis nach Sekundärnaht (unterstützend wurde eine Unterschenkelkompressionsbehandlung durchgeführt) 622

11 forderte eine lokale Revision und Implantation von Septopalketten. Bei klinischer Infektberuhigung wurde eine Dermatotraktion angelegt, und die Wunde konnte sekundär verschlossen werden (Abb. 7 11). Der Vorteil gegenüber anderen Verfahren zum Defektverschluss, z. B. der Spalthauttransplantation oder Lappenplastiken, besteht darin, dass bei der Dermatotraktion kein Entnahmedefekt entsteht. Narbenbildungen in einem gesunden und unverletzten Körperbereich können vermieden werden. Die gute Anwendbarkeit der Dermatotraktion zum Wundverschluss darf nicht missverstanden werden und zu einer kritiklosen Anwendung führen. Bei einem kombinierten Weichteil-Knochendefekt nach offener Unterschenkelfraktur ist auch zukünftig eine Lappenplastik zur Verbesserung der Weichteilsituation erforderlich. Nur unter einem gut vaskularisierten Weichteilmantel kann der Knochendefektaufbau, z. B. per Kallusdistraktion, erfolgreich ablaufen. Ein weiterer besonders wichtiger Bereich sind die Weichteildefekte an der Fußsohle. Das ursprüngliche Fußsohlengewebe ist besonders an die Belastungssituation angepasst. Bei Weichteildefekten am Fuß wurden die verschiedenen plastischen Verfahren (einschließlich Lappenplastiken) angewendet. Das transferierte Gewebe ist jedoch nicht in der Lage, die hohen Belastungen, die im Bereich des Fußes auftreten, vollständig zu bewältigen. Hier besteht ein besonderer Bedarf, mit dem ortsständigen Gewebe einen Verschluss zu erreichen. Die Dermatotraktion bietet sich auch hierfür an (Abb.12 14) (8). Die Regenerationsfähigkeit des Gewebes und das Ausmaß des Defektes bestimmen die Zeit, die zur Gewebeexpansion bzw. -proliferation benötigt wird. Die Regenerationsfähigkeit des Gewebes ist eine individuelle Größe, die von vielen Faktoren abhängig ist. Da der ausgeübte Zug bei einer Dermatotraktion mit Silikonbändern über den Behandlungszeitraum gleich oder sehr ähnlich ist, kann eine Überbeanspruchung der lokalen Regenerationsfähigkeit vermieden werden. Das Nachspannen der Dermatotraktion kann nur in dem Ausmaß der bisher erreichten Gewebeexpansion erfolgen. Die Wundverhältnisse müssen kontinuierlich ärztlich kontrolliert werden. Da es sich bei der Dermatotraktion um eine einfache Methode handelt, kann sie problemlos mit anderen Verfahren, z. B. mit einer Spalthauttransplantation, kombiniert werden, um einen Wundverschluss zu erreichen. Eine solche Kombination bietet sich bei ausgedehnten Weichteildefekten an, bei denen jedes der Verfahren einzeln keine ausreichende Behandlungsmöglichkeit bietet (Abb.15 18). Auch bei septischen Komplikationen am Bewegungsapparat kann die Dermatotraktion angewendet werden. Wegen der Einfachheit der Methode gibt es auch hier bereits Publikationen über Kombinationen mit anderen Wundkonditionierungsverfahren, die in der septischen Chirurgie regelmäßig angewendet werden, wie z. B. die Vakuumversiegelung oder auch die lokale Applikation von Antibiotikumträgern (Abb.19 24) (9). Die Dermatotraktion kann auch bei chronischen Defektwunden angewendet werden (aufgrund der geringen Invasivität des Verfahrens mit dem Vorteil, die Extremität nicht zu gefährden). Die Regenerationsfähigkeit ist dabei (verständlicherweise) als langsam und begrenzt einzuschätzen (Abb ). Zusammenfassung Die Dermatotraktion ist ein kostengünstiges Verfahren zum Defektverschluss. Die Methode ist einfach; sie erfordert nur einen begrenzten apparativen Aufwand. Durch Langzeitdehnung wird eine Gewebeneubildung erreicht, so können auch größere Defekte verschlossen werden. Die Kriterien einer erfolgreichen Defektdeckung mit dauerhaftem Hautverschluss, 623 Unfall-, Hand- und

12 Unfall-, Hand- und Wiederherstellung der Funktion bei kurzer Immobilisation und geringer Patientenbelastung werden erreicht. Die Dermatotraktion kann mit anderen chirurgischen Behandlungen, beispielsweise mit der Vakuumversiegelung oder mit der lokalen Anwendung von Antibiotikaträgern, kombiniert werden. Für die Indikationsstellung zur Dermatotraktion und für ihre erfolgreiche Anwendung sind persönliche Erfahrung mit der Methode und eine kontinuierliche Betreuung der Patienten auch außerhalb des Operationssaales erforderlich. BÜHLER, M. and S. KIRSCHNER: Options for closure of skin defects with dermatotraction S u m m a r y: Dermatotraction for closure of skin defects represents a treatment option at resonable prices. The operative technique is simple and requires only few additional hardware. Using dermatotraction for long time stretching of the skin. Even larger defects can be closed by achieving real tissue proliferation. Criteria of successful treatment of defects with permanent skin closure, restoration of function within short times and low patient burden can be reached. Dermatotraction can be combined with different surgical procedures like vacuum sealing or application of local antibiotic bead chains (Septopal). and frequency of distraction. Clin Orthop 1989; 239: Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Part I. The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation. Clin Orthop 1989; 238: Harris I. Gradual closure of fasciotomy wounds using a vessel loop shoelace. Injury 1993; 24: Bühler M, Schmidt HGK, Engelhardt M. Septische postoperative Komplikationen. Ein Atlas für Unfallchirurgen und Orthopäden. Heidelberg-Wien-New York: Springer; Janzing HM, Broos PL. Dermatotraction: an effective technique for the closure of fasciotomy wounds: a preliminary report of fifteen patients. J Orthop Trauma 2001; 15: Bohm HJ, Hierholzer G, Strich R. Dynamic skin suture for closure of the incision defect after compartment incision. Aktuelle Traumatol 1994; 24: Neudeck F, Klaes W. Continuous skin expansion for covering soft tissue defects of the foot sole. Unfallchirurg 1995; 98: Fleischmann W, Russ M, Marquardt C. Closure of - defect wounds by combined vacuum sealing with instrumental skin expansion. Unfallchirurg 1996; 99: Personal experience and continuous care of the patient even outside the operation room are the keys for successful use of dermatotraction. Key words: Dermatotraction soft tissue defect skin stretching closure of defects Literatur 1. Berger A, Hierner R. New developments in covering post-traumatic soft tissue defects. Orthopade 1997; 26: Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues: Part II. The influence of the rate Dr. M. BÜHLER Abteilung für Septische Chirurgie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Friedberger Landstraße Frankfurt am Main 624

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