PRIVATE INTERNATIONAL

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1 PRIVATE INTERNATIONAL Versicherung für ambulante und stationäre Behandlungen im Ausland Zusatzbedingungen (ZB) Ausgabe Juli 2007

2 Inhaltsverzeichnis Zweck und Grundlagen 1 Allgemeine Bestimmungen 1.1 Versicherte Personen Wohnland Heimatland Örtlicher Geltungsbereich Leistungsbegrenzungen Leistungsvoraussetzungen und Pflichten Jahresfranchise Freizügigkeit bei Rückkehr in die Schweiz Ambulante Leistungen 2.1 Ambulante ärztliche Behandlungen Alternativmedizin Medikamente Mutterschaft Prävention Prophylaxe Brillen oder Kontaktlinsen Zahnärztliche Behandlungen Therapeutische Hilfsmittel Unfallbedingte Hilfsmittel Physiotherapie Stationäre Leistungen 3.1 Begriffe Spitalaufenthalte im Wohn- oder Heimatstaat Spitalaufenthalte ausserhalb des Wohn- oder Heimatstaates Psychiatrische Kliniken im Wohn- oder Heimatstaat Psychiatrische Kliniken ausserhalb des Wohn- oder Heimatstaates Leistungen für Neugeborene Pflege zu Hause Kuren Transportkosten, Rettungs- und Suchaktionen Begleitpersonen bei Spitalaufenthalt Organtransplantationen

3 Zweck und Grundlagen Die Kranken- und Unfallversicherung PRIVATE INTERNATIONAL versichert die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit und Unfall gemäss den nachfolgenden Bestimmungen. Vergütet werden die Kosten, welche nicht durch andere staatlichen oder privaten Versicherungen gedeckt sind. Die Leistungsübernahme- und Abrechnung erfolgt analog den Bestimmungen und Voraussetzungen, die bei vergleichbaren gesundheitlichen Beschwerden und medizinischen Behandlungen in der Schweiz angewandt werden. Das Unfallrisiko kann auf besonderen Wunsch ausgeschlossen werden. Grundlage dieser Zusatzbedingungen bilden die aktuell gültigen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für Zusatzversicherungen nach VVG. 1 Allgemeine Bestimmungen 1.1 Versicherte Personen Die Versicherung richtet sich an Mitarbeitende von versicherten Unternehmen und an ihre Familienangehörigen, welche ihren Wohnsitz für voraussichtlich länger als ein Jahr ins Ausland verlegen und nicht oder nicht mehr der Versicherungspflicht gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) bzw. dem Abkommen über die Personenfreizügigkeit mit der EU/EFTA unterstellt sind. 1.2 Wohnland Als Wohnland gilt das Land, in welchem der Versicherte seinen sozialen und beruflichen Lebensmittelpunkt hat. Bei der Anmeldung zu der Versicherung ist das Wohnland schriftlich zu deklarieren (Änderungen innerhalb von 30 Tagen). Deklarationen und Änderungen, welche Mitarbeitende von versicherten Unternehmen betreffen, sind der Sanitas durch den Arbeitgeber zu melden. 1.3 Heimatland Als Heimatland gilt das Land, in welchem der Versicherte vor der Verlegung seines Wohnsitzes seinen sozialen und beruflichen Lebensmittelpunkt hatte. 1.5 Leistungsbegrenzungen Die maximale Leistung ist pro Kalenderjahr (1. Januar bis 31. Dezember) auf CHF begrenzt. Bei unterjährigem Versicherungsbeginn oder unterjährigem Versicherungsende reduziert sichdie maximale Leistung pro rata temporis auf Basis der versicherten Kalendermonate. ZusätzlicheLeistungsbegrenzungenundEinschränkungen innerhalb der versicherten Maximalleistung sind in diesen Zusatzbedingungen nachfolgend aufgeführt. 1.6 Leistungsvoraussetzungen und Pflichten Die bei Spitalaufenthalt versicherten Leistungen werden bezahlt, solange aufgrund der medizinischen Indikation eine Akutspitalbedürftigkeit besteht. Bei bevorstehenden (geplanten) Spitalaufenthalten und bei Notfällen hat die Meldung an die Sanitas Assistance unverzüglich zu erfolgen. Die Kurleistungen werden nur bezahlt, wenn die Kuren medizinisch notwendig und im Rahmen einer ärztlichen Behandlung von einem zugelassenen Arzt verordnet worden sind und die Kurverordnung unverzüglich, spätestens aber vor Kurantritt bei der Sanitas eintrifft und die Kur von der Sanitas schriftlich genehmigt wird Bei Badekuren werden die Leistungen zudem nur bezahlt, wenn ambulante Therapien nicht erfolgversprechend und zweckdienlich sind und während der Kur therapeutische Massnahmen erfolgen. 1.7 Jahresfranchise Die von der versicherten Person gewählte Jahresfranchise wird über sämtliche Leistungen einmal pro Kalenderjahr erhoben. 1.8 Freizügigkeit bei Rückkehr in die Schweiz 1 Bei Rückkehr in die Schweiz wird die Versicherung ohne Gesundheitsprüfung zu den Bedingungen und Tarifen der Produktelinien «s-care», «h-care» oder «p-care» (Leistungskategorie PRIVATE) weitergeführt. Bei Ausreise bereits bei der Sanitas versicherte Personen haben das Recht, den damals bestandenen Versicherungsschutz wieder aufleben zu lassen. Massgebend sind die Bedingungen und Tarife im Zeitpunkt der Rückkehr in die Schweiz. 1.4 Örtlicher Geltungsbereich Die Versicherung gilt auf der ganzen Welt. Ausserhalb des Wohn- und Heimatlandes jedoch nur während Aufenthalten von maximal 12 Monaten Dauer, bei Erkrankungen oder Unfällen, die eine notfallmässige Behandlung erfordern. Abweichungen und Einschränkungen sind in diesen Zusatzbedingungen aufgeführt. 2 Versicherte, welche auf das Freizügigkeitsrecht verzichten, haben dies der Sanitas innerhalb von 30 Tagen nach Erhalt der neuen Police schriftlich mitzuteilen. 5

4 2 Ambulante Leistungen 2.1 Ambulante ärztliche Behandlungen 1 Versichert sind die Kosten von ambulanten Behandlungen durch Ärzte und Chiropraktoren sowie weitere ambulante Behandlungen auf deren ärztliche Verordnung. 2 Ausserhalb des Wohn- oder Heimatstaates sind die Kosten gemäss Absatz 1 bei medizinisch indizierten Notfallbehandlungen versichert. 2.5 Prävention Prophylaxe Versichert sind 80% der Kosten, maximal CHF pro Kalenderjahr, für folgende Präventionsmassnahmen: Impfungen Check-ups (inkl. 1HIV-Test pro Kalenderjahr), maximal CHF 500. pro Check-up Untersuchung des Gesundheitszustandes und der normalen kindlichen Entwicklung bei Kindern im Vorschulalter (total 8 Untersuchungen) gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen (inkl. 1Mam- mographie pro Kalenderjahr) 2.2 Alternativmedizin Versichert sind 80% der Kosten (inklusive verschreibungspflichtige Medikamente), maximal CHF (davon höchstens CHF für stationäre Behandlungen) pro Kalenderjahr, von Behandlungen, welche nach komplementärmedizinischen Heilmethoden durchgeführt werden. Die Leistungserbringer müssen über eine entsprechende Ausbildung verfügen. 2.3 Medikamente Versichert sind 90% der Kosten von ärztlich verordneten Medikamenten. Die Sanitas führt eine Liste von Medikamenten bzw. Medikamentengruppen, für welche keine Kosten vergütet werden. Diese Liste wird laufend aktualisiert und kann bei der Sanitas eingesehen oder auszugsweise verlangt werden. Nicht versichert sind Medikamente der Alternativmedizin, welche gemäss Ziffer 2.2 versichert sind. 2.4 Mutterschaft 1 Versichert sind über die Versicherung der Mutter gesamthaft maximal CHF pro Kalenderjahr, für folgende Mutterschaftsleistungen: Kontrolluntersuchungen während der Schwangerschaft (inkl. 3 Ultraschall-Untersuchungen) Schwangerschafts- und Rückbildungsturnen sowie Geburtsvorbereitungskurs Milchersatz für das Kind bis zur Vollendung des 2. Lebensjahres bei Unverträglichkeit von natürlicher Milch, sofern eine ärztliche Verordnung vorliegt und für das Kind diese Versicherung ebenfalls besteht Ambulante oder stationäre Geburt 2.6 Brillen oder Kontaktlinsen Versichert sind weltweit die folgenden Leistungen für Brillen (inkl. Fassung) oder Kontaktlinsen, die zur Sehkorrektur notwendig sind: für Erwachsene maximal CHF 300. alle drei Kalenderjahre für Kinder bis zum vollendeten 18. Altersjahr maximal CHF 200. pro Kalenderjahr 2.7 Zahnärztliche Behandlungen 1 Versichert sind bis zu einem Höchstbetrag von CHF pro Kalenderjahr die folgenden Leistungen für zahnärztliche Behandlungen: 75% der Kosten für kieferorthopädische Behandlungen bis zum vollendeten 20. Altersjahr (die Leistungen werden während maximal 3 Kalenderjahren bezahlt) maximal CHF 100. pro Zahn bei Entfernung von Weisheitszähnen Kosten von zahnärztlich verordneten Medikamenten bedingt durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder bedingt durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen oder wenn die zahnärztliche Behandlung zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist Für die Beurteilung und Bemessung der Leistungsansprüche richtet sich die Sanitas an die Bestimmungen der schweizerischen Sozialversicherungen, namentlich an jene des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) und ihren Verordnungen. 2 Sofern das Unfallrisiko nicht ausgeschlossen ist, sind zudem unfallbedingte Zahnschäden bis zu einem Höchstbetrag von CHF pro Unfall versichert. Im Zeitpunkt des Unfalls bestehende Schädigungen und Abnutzungserscheinungen werden bei der Leistungsbemessung berücksichtigt. 2 Im Falle von Schwangerschafts- oder Geburtskomplikationen sind Untersuchungen und Ultraschall-Untersuchungen nach klinischem Ermessen versichert (die Begrenzung auf CHF gemäss Absatz 1 ist in diesen Fällen bedeutungslos). 6

5 2.8 Therapeutische Hilfsmittel Versichert sind 80% der Kosten, maximal CHF pro Kalenderjahr, für Miete oder Kauf von ärztlich verordneten therapeutischen Hilfsmitteln (ausgenommen Brillen und Kontaktlinsen). 2.9 Unfallbedingte Hilfsmittel 1 Sofern das Unfallrisiko nicht ausgeschlossen ist, bezahlt die Versicherung 80%, maximal CHF pro Kalenderjahr, für: Hilfsmittel, welche unfallbedingte körperliche Schädigungen oder Funktionsausfälle ausgleichen (alle provisorischen sowie die erste definitive Prothese, erstmalige Anschaffung von Krücken, Rollstühlen, Stützen, Hörapparaten und Sehhilfen) deren Reparatur oder Ersatz, wenn sie anlässlich eines versicherten Unfallereignisses beschädigt oder zerstört wurden 2 Die Hilfsmittel müssen einfach und zweckmässig sein. Sie werden zu Eigentum oder leihweise abgegeben. 3 Ausgeschlossen sind alle Arten von Fortbewegungsmitteln Physiotherapie 1 Auf ärztliche Anordnung übernimmt die Versicherung 90% der Kosten von höchstens 9 Sitzungen innerhalb von 3 Monaten seit der ärztlichen Anordnung. 2 Für die Kostenübernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. 3 Stationäre Leistungen 3.1 Begriffe 1 Als Akutspitäler gelten Heilanstalten und Kliniken, die ärztlich geleitet und überwacht werden und ausschliesslich akut erkrankte oder verunfallte Personen aufnehmen. Als Akutspitäler in diesem Sinne gelten auch Kliniken für Geburtshilfe, psychiatrische Kliniken und Rehabilitationskliniken. 2 Nicht als Akutspitäler gelten Kurhäuser, Altersheime, Pflegeheime, Chronischkrankenheime und andere nicht zur Behandlung von Akutkranken vorgesehene Einrichtungen. 3 Ein stationärer Spitalaufenthalt liegt vor, wenn die Aufenthaltsdauer mindestens 24 Stunden beträgt. 4 Eine Akutbehandlung ist eine Behandlung, bei der eine Verbesserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann. 3.2 Spitalaufenthalte im Wohn- oder Heimatstaat Versichert sind die Aufenthalts-, Pflege- und Behandlungskosten bei stationären Akutbehandlungen in einem 1er-Zimmer auf der privaten Abteilung in allen Akutspitälern im Wohn- oder Heimatland. 3.3 Spitalaufenthalte ausserhalb des Wohn- oder Heimatstaates 1 Bei notfallmässigen stationären Akutbehandlungen während vorübergehenden Aufenthalten ausserhalb des Wohn- oder Heimatlandes (maximal 12 Monate) sind die Aufenthalts-, Pflege- und Behandlungskosten in einem Akutspital (Private Abteilung 1er-Zimmer) während maximal 90 Spitaltagen versichert. 2 Bei geplanten stationären Akutbehandlungen ausserhalb des Wohn- oder Heimatlandes werden an die Aufenthalts, Pflege- und Behandlungskosten während höchstens 90 Spitaltagen innerhalb von 360 aufeinander folgenden Tagen maximal CHF pro Tag bezahlt. Voraussetzung ist die Zustimmung der Sanitas. 3.4 Psychiatrische Kliniken im Wohn- oder Heimatstaat Bei stationären Akutbehandlungen in einer psychiatrischen Klinik oder auf einer psychiatrischen Spezialabteilung im Wohn- oder Heimatland werden die Kosten gemäss Ziffer 3.2 während maximal 90 Tagen pro Fall bezahlt. 7

6 3.5 Psychiatrische Kliniken ausserhalb des Wohn- oder Heimatstaates 1 Bei notfallmässigen stationären Akutbehandlungen während vorübergehenden Aufenthalten ausserhalb des Wohn- oder Heimatlandes (maximal 12 Monate) werden die Kosten gemäss Ziffer 3.2 während maximal 90 Tagen pro Fall bezahlt. 2 Bei geplanten stationären Akutbehandlungen ausserhalb des Wohn- oder Heimatlandes werden an die Kosten gemäss Absatz 3.2 während höchstens 90 Tagen innerhalb von 360 aufeinander folgenden Tagen maximal CHF pro Tag bezahlt. Voraussetzung ist die Zustimmung der Sanitas. 3.6 Leistungen für Neugeborene Die Kosten für den Spitalaufenthalt des gesunden Kindes werden aus der Versicherungsdeckung der Mutter bezahlt, solange es zusammen mit der Mutter hospitalisiert ist. 3.9 Transportkosten, Rettungs- und Suchaktionen Bezahlt werden gesamthaft maximal CHF pro Kalenderjahr für: Notfalltransporte zum nächsten Arzt oder in das für die geeignete Behandlung nächstgelegene Spital sowie medizinisch notwendige Verlegungstransporte durch Ambulanzen Rettungs- und Suchaktionen von akut erkrankten oder verunfallten Personen Bergung von Verstorbenen 3.10 Begleitpersonen bei Spitalaufenthalt Versichert sind 80% der folgenden Aufenthaltskosten im Spital, maximal CHF pro Kalenderjahr: über die Versicherung des Kindes die Aufenthaltskosten eines Elternteils bei einem stationären Spitalaufenthalt eines Kindes bis zum vollendeten 5. Altersjahr über die Versicherung der Mutter die Aufenthaltskosten eines zu stillenden Kindes bei einem stationären Spitalaufenthalt der Mutter 3.7 Pflege zu Hause 1 Bei medizinischer Notwendigkeit und nach ärztlicher Verordnung werden aufgrund detaillierter Rechnungen mit Kalendarium an die Kosten für Pflege zu Hause während maximal 90 Tagen pro Kalenderjahr folgende Leistungen bezahlt: höchstens CHF 70. pro Tag an die Kosten für Pflege zu Hause durch diplomierte Krankenschwestern oder Krankenpfleger höchstens CHF 70. pro Tag an die Kosten für Pflege zu Hause durch andere Personen. Darunter fallen auch Verwandte sowie Personen, die mit Versicherten in Hausgemeinschaft leben und wegen der Pflege nachweisbar einen Erwerbsausfall in diesem Rahmen erleiden 3.11 Organtransplantationen An die Kosten für lebensrettende oder lebenserhaltende Transplantationen von menschlichen Organen (Nieren, Leber, Herz, Lunge, Knochenmark) werden für die gesamte Behandlung maximal CHF vergütet. Die Kosten für Vollmachten von Organen sind nicht gedeckt. 2 Bei Niederkunft werden die erwähnten Leistungen während maximal 14 Tagen innerhalb eines Monats nach der Niederkunft bezahlt. Diese Leistungen werden an die maximale Leistungsdauer gemäss Absatz 1 angerechnet. 3.8 Kuren 1 An die Kosten von ärztlich verordneten und von der Sanitas genehmigten Kuren werden maximal die folgenden Leistungen bezahlt: CHF 150. pro Tag während maximal 21 Tagen pro Kalenderjahr bei stationären Kuren in ärztlich geleiteten oder überwachten Kurhäusern. 2 Es steht der Sanitas frei, vor Antritt einer Kur eine vertrauensärztliche Untersuchung anzuordnen. 3 Pro Kalenderjahr wird maximal eine Kur im erwähnten Umfang bezahlt de