Immunogene Myelitis. Update Diagnostik und Therapie. Elke Voß. 15. Autoimmuntage Bernau 22. Und 23. Mai 2013

Transkript

1 Immunogene Myelitis Update Diagnostik und Therapie Elke Voß

2 Kasuistik 1 36jährige Patientin 05/2007 akute Myelitis mit Gangstörung und Sensibilitätsstörung part. Remission nach Steroiden 11/2007 Rezidiv, gleiche Symptomatik plus Blasenstörung part. Remission nach Steroiden 05/2008 Optikusneuritis links partielle Remission nach Steroiden 07/2008 Optikusneuritis links schlechtes Ansprechen auf Steroide/Plasmapherese, hochgradiger Visusverlust

3 Kasuistik 1 Diagnostik: cmrt: unauffälliger Befund smrt: langstreckige Läsion vom Hirnstamm bis BWK5 mit fleckigem KM Enhancement Liquor: 6 Zellen/µl, keine Schrankenstörung, keine oligoklonale Banden Labor: keine wesentlichen Auffälligkeiten bis auf: Nachweis von Aquaporin-4-Antikörpern Diagnose einer Neuromyelitis optica (NMO)

4 Diagnosekriterien Neuromyelitis Optica (NMO) Optikusneuritis plus akute Myelitis 2 der 3 folgenden Kriterien: plus - spinales MRT mit langstreckiger Läsion ( 3 Segmente) -kraniales MRT nicht typisch für eine MS - Nachweis von AQP4-Antikörpern Wingerchuk et al. Neurology 2006

5 Neuromyelitis optica (Devic Syndrom) ist humoral vermittelt C9neo LFB C9neo IgG C9neo MΦ AQP4 IgM Lucchinetti et al., Brain 2002;125:1450; Roemer et al., Brain 2007;130:1194

6 Marker für NMO IgG für NMO (73% Sensitivität, 91% Spezifität) NMO-IgG bindet an Aquaporin-4 Lennon et al. Lancet 2004;364:2106 Lennon et al. J Exp Med 2005;202:473

7 Klinische Relevanz AQP4 Prädiktiv bei rezidivierender ON Korrelation mit Länge der spinalen Läsion Matiello et al., Neurology 2008;70:2197 Takahashi et al., Brain 2007;130:1206

8 Behandlung der Neuromyelitis optica First line Azathioprin Rituximab Second line Cyclophosphamid Mitoxantron Mycophenolat Mofetil Methotrexat IVIG Intermittierende Plasmapherese 2,5-3mg/kg/Tag überlappend Prednisolon 1mg/kg/Tag 375mg/m 2 KOF/Woche über 4 Wochen oder: 1000mg/m 2 KOF 2x im Abstand von 2 Wochen 7-25mg/kg/Monat für 6 Monate insbes. bei Assoziation mit SLE/SS 12mg/m 2 KOF/Monat für 6 Monate, dann alle 3 Monate für 9 Monate 1-3g/d 50mg/Woche i.v. 0,4-1g/kg/Monat mehrmals pro Jahr Sellner J, Eur J Neurol 2010;17:

9 Kasuistik 2 53jährige Patientin 08/2008 akute Myelitis mit sensiblen Spiegel spinales MRT: mehrere kleine Läsionen, 2 mit KM-Enhancement MRT Kopf: mehrere kleine Marklagerläsionen, 2 mit KM-Enhancement, 2 mit Balkenbezug Liquor: normale Zellzahl, oligoklonale Banden positiv Labor: ANA 1:1280, übrigen Laborparameter ob Remission nach Steroiden Diagnose: Klinisch isoliertes Syndrom (KIS) Behandlungsbeginn mit Glatirameracetat

10 Kasuistik 2 09/2009, 03/2010 und 07/2010 Rezidiv mit spinaler Symptomatik und Sehstörungen spinales MRT: 2 neue Läsion MRT Kopf: 6 neue Läsionen ohne KM-Enhancement Remission nach Steroiden Diagnose: Multiple Sklerose Umstellung der Therapie auf Interferon-beta

11 Kasuistik 2 weitere Schübe und Zunahme der Läsionen unter Interferon-beta 2 spinales MRT: mehrere kleine Läsionen, 1 mit KM-Enhancement MRT Kopf: kleine Läsionen im Marklager und subkortikal Liquor: normale Zellzahl, oligoklonale Banden positiv Labor: ANA 1:2560 ENA-Differenzierung: SSA/Ro: pos., SSB/La: pos., alpha-fodrin IgA >300 (Norm bis 15) Schirmer- und Saxon-Test positiv Speicheldrüsenbiopsie: nicht verwertbar bei fehlenden Drüsenanteilen Diagnose: Primäre neurologische Manifestation eines Sjögren Syndroms Immunsuppressive Therapie mit Azathioprin

12 ANA sind nicht spezifisch Erkrankungen mit positiven ANA Systemischer Lupus erythematodes (SLE) 95-99% Arzneimittelinduzierter Lupus % Mixed connective tissue disease (MCTD) % Sklerodermie 31-90% Sjögren Syndrom 50-95% Rheumatoide Arthritis 10-60% Panarteriitis nodosa 15% Poly-/Dermatomyositis 40% Multiple Sklerose 25% Myasthenia gravis 35-50% Sarkoidose 5-30% Chronisch aktive Hepatitis 25-33% Alkoholinduzierte Leberzirrhose 30% Diverse Neoplasien 10-30% Gesunde Verwandte von Patienten mit SLE 15-25% Schwangere 50% Gesunde über 60 Jahre 5-30%

13 Autoantikörperdiagnostik: Das Muster ist wichtig ANA AntidsDNA U1- RNP SS-A (Ro) SS-B (La) Zentromer Ak panca canca Systemischer Lupus erythematodes Sjögren Syndrom Wegenersche Granulomatose Mikroskopische Polyangiitis Mischkollagenose Progressive systemische Sklerose (CREST- Syndrom) Isolierte niedrigtitrige ANA schließen MS nicht aus!

14 Kasuistik 3 45jähriger Patient Anfang Februar: starke Grippe Ende März: inkomplettes Querschnittssyndrom mit sensomotorischer Tetraparese Keine Vorerkrankungen spinales MRT: langstreckige Myelitis zervikal mit KM-Enhancement MRT Kopf: KM-anreichernde Läsion temporal

15 Kasuistik 3 Labor: CRP: 46 mg/dl ANA, ANCA, RF, VLCFA, AQP-4 Ak, ACE, IL-2R alle negativ Liquor: 55 Zellen/µl, lymphozytär mit Plasmazellen, aktiviertes Zellbild, Eiweiss erhöht (0,72 g/l), oligoklonale Banden negativ, Erregerdiagnostik negativ Rö-Thorax: Unauffällig CT-Thorax: Mediastinale Lymphknoten ohne pathologische Vergrößerung, vermehrt LK hilär rechts ohne Vergrößerung. Intrapulmonal keine pathologischen Verdichtungen Diagnose:?

16 Kasuistik 3 FDG-PET: Vermehrte Nuklidaufnahme im linken Temporallappen, zervikalen Rückenmark, multiple mediastinale Mehranreicherungen auffällige thorakale Lymphknoten (DD: Lymphom?) FACS Analyse des Liquors: kein Hinweis auf B-Zell Klon LK-Biopsie: Zahlreiche Granulome mit geordneten Riesenzellen Diagnose: Sarkoidose

17 Autoimmun steroidsensitiv Infektiös Kompressiv Vaskulär Differentialdiagnose der Myelitis Multiple Sklerose Neuromyelitis optica (Devic Syndrom) Sarkoidose SLE Sjögren Syndrom M. Behçet Bakteriell (Borrelien, Lues, Tbc, Staphylokokken, Streptokokken) Viral (Herpes Viren, HTLV-I, Flaviviren, Picornaviren, ) Parainfektiös (z.b. Hepatitis) Parasitär (Schistosomiasis) Abszess Primärer ZNS-Tumor (Meningeom, Gliom) Metastase, Lymphom Epidurale Lipomatose Syringomyelie Spinalis Anterior Syndrom Durafistel Kavernom Spinale Blutung Toxisch-metabolisch Vit. B12 Adrenomyeloradikulopathie Paraneoplastisch Antineuronale Antikörper Kleinzelliges Bronchial-Ca., Brust-Ca., Ovarial-Ca., etc. Degenerativ ALS Hereditäre spastische Paraplegie Friedreich s Ataxie

18 Abklärung bei Myelitis Bildgebung Liquor Labor Neurophysiologie MRT spinal zerebral (MS) Rö/CT-Thorax: Sarkoidose fakultativ: FDG-PET Pleozytose (Borreliose/Infektion/viral) Oligoklonale Banden MRZ-Reaktion fakultativ: FACS-Analyse Serologie (Borrelien/Lues/HIV/Hepatitis) ANA, ANCA, Antiphospholipid, Anti-dsDNA (Kollagenose/Vaskulitis) Vitamin B12 Spiegel ACE/löslicher IL-2- Rezeptor (Sarkoidose) AQP4 Ak (NMO) antineuronale Antikörper, GAD Antikörper VEP SEP, MEP NLG, EMG (Assoziation mit Polyneuropathie)

19 Management der Myelitis Akute Myelitis Neurochirurg Kompression Spinales MRT Normal Myelopathie Demyelinisierung Infektion Neoplastisch Liquor/Labor Vaskulär Cerebrales MRT Spezifische Therapie Spezifische Diagnose Steroidtherapie Plasmapherese Keine spez. Diagnose

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!