SCHADENANZEIGE Nr.:.../... wird von OAFA ausgefüllt / OAFA Kdn Nummer

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1 SCHADENANZEIGE Nr.:.../... wird von OAFA ausgefüllt / OAFA Kdn Nummer Bei Fragen zur Schadenanzeige erreichen Sie uns unter der Telefonnummer 01/ in der Zeit von Mo bis Do von 8:00-16:30 Uhr und am Fr von 08:00-13:00 Uhr. Ich ersuche um Bearbeitung bzw. Weiterleitung und Einreichung meines Ersatzanspruches in meinem Namen bei der jeweils zuständigen Versicherung. I. Schadensmeldung anlässlich nachstehender Reise: Stichwort zur Reise (z.b. Amerikareise Juli) Stichwort zum Schaden II. Wer ist der geschädigte Reiseschutzkarteninhaber? Bei Schäden, die mehrere Personen betreffen, bitte pro Person eine Schadenanzeige ausfüllen 01. Versicherte Person (Vor- und Zuname, Titel) 02. Beruf 03. Geburtsdatum, Geschlecht (bitte ankreuzen) 05. Ordentlicher Wohnsitz (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, Land) 06. Abweichende Korrespondenzadresse im Schadenfall 07. Kontaktmöglichkeit tagsüber (Telefon, Handy, , Fax) M W 04. Staatsangehörigkeit(en) 08. Bankverbindung (Kontoinhaber - Bankinstitut, IBAN, BIC) 09. Vorsteuerabzugsberechtigung III. Wer ist der Schadeneinreicher? Nur ausfüllen wenn nicht identisch mit dem geschädigten Reiseschutzkarteninhaber (Erziehungsberechtigter, Firma, Makler etc.) 10. Einreicher (Vor- und Zuname, Titel, Beziehung gegenüber der versicherten Person) 11. Kontakt (Anschrift, Telefon tagsüber) OAFA 2015 OAFA Ärzteflugambulanz GmbH, Albertgasse 1a, 1080 Wien, Geschäftsführer Dr. Helmut Zewedin Telefon (+43-1) , Telefax (+43-1) , office@oafa.at, DVR Erste Bank, BLZ 20111, KtoNr , IBAN: AT , BIC: GIBAATWWXXX FN g, UID-Nr. ATU , Versicherungsvermittlerregister Wien, Reg.990/018435G01/08 Aufsichtsbehörde für Versicherungsbeschwerden: FMA, Otto-Wagner-Platz 5,1090 Wien

2 IV. Angaben zur Reise: 12. Reiseart (Individualreise/Pauschalreise, Sonstiges) (Reisedatum von) (Reisedatum bis) 13. Reiseziel (Land) (Ort) (Hotel) 14. Buchungsstelle (Reisebüro, Privat) 15. Reiseveranstalter/Leistungsträger (Fluglinie etc.) 16. Hauptverkehrsmittel (bitte ankreuzen) 17. Grund der Reise (bitte ankreuzen) 18. Name(n) der Mitreisenden Flug Bahn Bus Schiff Auto Urlaub dienstlich Fortbildung Kur med. Behandlung Sonstiges Sonstiges 19. Zum Nachweis der Reise lege ich folgende Originale bei (z.b. Flugticket, Bahnkarte, Buchungsbestät., Rechnung) V. Anderweitige Versicherungen: Um weiterhin den OAFA-Reiseschutz günstig anbieten zu können, bitten wir um Ihre Mithilfe. Es ist wichtig, genaue Angaben über eventuelle weitere Versicherungen zu machen. Die Weiterleitung bzw. Einreichung bei anderen Versicherungen übernehmen wir. Es entstehen Ihnen keine Kosten und kein Arbeitsaufwand. Damit kommen Sie auch Ihrer gesetzlichen Verpflichtung zur Schadenminimierung nach. Ich habe folgende Versicherungen / Kreditkarten bzw. bin Mitglied bei folgenden Institutionen: (Bitte ankreuzen/ausfüllen) ARBÖ ÖAMTC Alpenverein Sicherheitspass AuslandsKV Schutzbrief Weltschutz Reiseversicherung (z.b. im Reisebüro abgeschlossen Name der Gesellschaft, Polizzennummer) Sonstige Sonstige Versicherungen (z.b. Unfall-/Krankenversicherungen, Hausrat-, weitere Reisegepäckversicherungen etc. Name der Gesellschaft, Polizzennummer) Kreditkarte(n) Kartennummer Reise mit der Karte bezahlt? VISA X X X X X X X X Diners Club X X X X X X X X American Express X X X X X X X X MasterCard X X X X X X X X X X X X X X X X OAFA SCHADENANZEIGE Heilkosten Seite 2

3 VI. Allgemeine Angaben zum Ereignis: 01. Wann und wo ist der Unfall/ die Erkrankung eingetreten? (Land, Ort, Datum, Uhrzeit) 02. Diagnose (eventuell Beschreibung der Beschwerden) 03. Es handelt sich um eine(n) Erkrankung Unfall 04. Was ist wie passiert? (Detailbeschreibung des Ereignisses - bitte genau ausführen) 05. Wurde das Ereignis in der Einsatzzentrale der OAFA gemeldet? Datum, Uhrzeit Haben Sie Ihre Rechnungen bereits bei der Sozialversicherung eingereicht? (z.b. von einem Arzt, Krankenhaus, Apotheke etc.) Datum... Betrag in Haben Sie gegenüber einem Dritten eine Entschädigung beantragt? (z.b. von einer weiteren Versicherung etc.) Datum... Betrag in Haben Sie bereits eine Entschädigung von einem Dritten erhalten? (z.b. von der Sozialversicherung etc. Nachweis erforderlich) Datum... Betrag in Haben Sie in den letzten 5 Jahren bereits Heilkostenersatz bei einer Reiseversicherung eingereicht? Name der Versicherung:... Datum... Schadenhöhe... OAFA 2015 OAFA SCHADENANZEIGE Heilkosten Seite 3

4 VII. Angaben zur Erkrankung: (nur bei Krankheitsgeschehen auszufüllen) 01. Wann sind die Beschwerden zum ersten mal aufgetreten? vor Reiseantritt während der Reise Datum... Datum Waren Sie wegen ähnlicher Beschwerden schon in Behandlung? (wenn, wo? - Name, Adresse, Erreichbarkeit) Datum... Behandler Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? (wenn Name des/der Präparate/s und Dosierung).. VIII. Angaben zum Unfall: (nur bei Unfallgeschehen auszufüllen) 01. Wem wurde der Unfall vor Ort gemeldet? (z.b. Polizei, Beförderungsunternehmen, Beherbergungsbetrieb, Reiseleiter bitte genaue Anschrift angeben und Bestätigung/Polizeibericht etc. im Original beilegen) 02. Liegt Ihrer Meinung nach Fremdverschulden vor? (wenn Angaben zum Schuldigen; Name, Adresse etc.) 03. Welche Zeugen werden benannt? (Vor- u. Zuname, vollständige Anschrift, Verhältnis zum Versicherungsnehmer) IX. Angaben zur Weiterbehandlung in der Heimat: 01. Waren Sie wegen gegenständlicher Beschwerden weiter in ambulanter Behandlung? (wenn, wo? - Name, Adresse, Erreichbarkeit, bitte Attest bzw. Befunde beifügen) Datum... Behandler Waren Sie wegen gegenständlicher Beschwerden weiter in stationärer Behandlung? (wenn, wo? Name des Krankenhauses, bitte Entlassungsbericht beifügen) Datum... Krankenhaus OAFA SCHADENANZEIGE Heilkosten Seite 4

5 X. Rechnungsaufstellung: (ACHTUNG: anerkannt werden nur Originalrechnungen, auf denen eindeutig der Versicherte benannt ist; bei medizinischen Belegen eine Diagnose vermerkt ist; bei Medikamentenrechnungen eine Verschreibung beiliegt.) Ausnahme: nach der Einreichung bei der Sozialversicherung benötigen wir eine Kopie der Rechnungen und Belege plus Schreiben der Krankenkasse über die Refundierung. Bitte nummerieren Sie Ihre Rechnungen und geben Sie uns ein Stichwort dazu, z.b. Röntgen, Labor, Hausbesuch etc. und gegebenenfalls auch Übersetzungshilfen, so ferne es sich um keine international gebräuchliche Fremdsprache handelt. Nr. Leistungsträger / Rechnungsaussteller / Stichwort (z.b. Hausbesuch) Betrag Währung XI. Erklärung: Ich habe die vorstehenden Angaben gewissenhaft und der Wahrheit gemäß beantwortet und bin mir bewusst, dass unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsanspruches nach sich ziehen können, und zwar auch dann, wenn der Versicherer und / oder die Ärzteflugambulanz dadurch keinen Nachteil gehabt haben. Dies gilt auch dann, wenn die Ausführung dieser Schadenanzeige mit Hilfe Dritter erfolgt. Der Versicherer behält sich vor, unwahre Angaben gemäß 146 StGB rechtlich zu verfolgen Ort / Datum:... Unterschrift:... OAFA SCHADENANZEIGE Heilkosten Seite 5