Flugsicherheit. Der Faktor Mensch / Human Factors... die andere Seite. Flugsicherheit, Vorlesung CFAC/HSG, am

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1 Flugsicherheit Der Faktor Mensch / Human Factors... die andere Seite 1

2 Sicherheit: Das Beispiel Eisenbahn British Rail 2

3 Fliegerische Vorfälle,... einige Bilder 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 Auch bei der Airforce passiert s,... 8

9 Ist hier wohl der Esel schuld? 9

10 10

11 Flugsicherheit Flight Safety Ursachen der Flugunfälle Besatzung Flugzeug Wetter Diverses Luftverkehrs-Kontr Flz-Wartung Bekannte Ursachen Ursache unbekannt 11

12 Primäre re Ursachen von Flugunfällen llen Andere Ursachen Flugzeug, Wartung Menschliche Ursachen, Human error Quelle: IATA / Flight Safety Foundation,

13 Der Mensch ist der bestimmende Faktor 13

14 Der Mensch als bestimmender Faktor 14

15 Der Mensch als bestimmender Faktor 15

16 Der Mensch als bestimmender Faktor 16

17 Leistungs-Fähigkeit Human Performance P = M K B P = Menschliche Leistungsfähigkeit M = Möglichkeiten: Umwelt, Kultur, Ausbildung, Verfahren (Firma) K = Kapazität: Talent, Eignung, Einstellung (Individuum - Selektion) B =Bereitschaft: Anreiz, Motivation, Haltung (Individuum - Firma) 17

18 Leistungs-Fähigkeit Human Performance Selektion P = M K B Ausbildung P = Menschliche Leistungsfähigkeit M = Möglichkeiten: Umwelt, Kultur, Ausbildung, Verfahren (Firma) Kultur K = Kapazität: Talent, Eignung, Einstellung (Individuum - Selektion) B = Bereitschaft: Anreiz, Motivation, Haltung (Individuum - Firma) 18

19 Flugsicherheit Flight Safety Selektion Ausbildung Kultur 19

20 Selektion: Luftverkehrs - Personal Die fünf Killer-Grundhaltungen in der Fliegerei Hält sich für unverletzlich Macho - Gehabe Impulsivität Akzeptiert keine Autoritäten ten Schicksalsergeben und fremdbestimmt Aufgabe für die Selektionsabteilung 20

21 Flugsicherheit Flight Safety Selektion Ausbildung Kultur 21

22 Aus- und Weiterbildung in der Verkehrsfliegerei 22

23 Zusammenfassung Ausbildung Die fünf Botschaften der Vorlesung Ausbildung Das Training aus (in) eigener Hand hat grosse Bedeutung Das Selektionsniveau bedeutet Sicherheit und Nachhaltigkeit Das Airline Training ist das wirksamste Führungsmittel Das Airline Training muss interaktives CRM-Training enthalten Das Trainings-Niveau des Flag-Carriers hat nationale Bedeutung 23

24 Flugsicherheit Flight Safety Selektion Ausbildung Kultur 24

25 Fehler-Kultur - Error Management Fehler - Kultur ist die... Strategie einer Organisation für: Höchste Sicherheit, ohne Aufgabe des Gesamtziels Stete Suche nach besten Verfahren Best Practice Best Practice versus Minimum Compliance 25

26 Fehler-Kultur - Error Management Best Practice? oder Minimum Compliance? Minimum Compliance Suche nach dem Minimalaufwand, um auf «Gut Glück ck» über die Runde zu kommen Gewissenlose Gewinn-Optimierung Can do attitude? oder «Hau Ruck-Übungen und Anything goes»? 26

27 Die Fehler-Quellen Company Stress Budget-Druck Zeitdruck Uebermüdung Reorganisation Routine, Selbstübersch berschätzung Wetter shit happens Ehrgeiz 27

28 DasschützendeDach Nationale Kultur Negative Org-Kultur Positive Org-Kultur Negative Berufs-Kultur - Training + Positive Berufs-Kultur Höhere Vorfall- Wahrscheinlichkeit Individuelles Verhalten Mehr Sicherheit 28

29 Basis für das Gedeihen einer Fehlerkultur Kultur des Vertrauens Erhebung von (Flug-) Daten Commitment zur Bekämpfung der Fehlerquellen Nichtstrafende Grundhaltung Gewinnen des Managements und der Kader für eine gute Fehlerkultur Ausbildung der Mitarbeiter zum persönlichen Error Management (Post Error Behaviour) 29

30 Zum Beispiel... Fuel Leak A 330 (Treibstoff-Leck) 24 th of August

31 31

32 32

33 A330 Azoren: Treibstoff-Leck rechtes Triebwerk AIRBUS 2003 S.A.S. All rights reserved. Confidential and proprietary document. Hier ist das Leck The Human Factors Challenge in Air Safety Investigation th Human Factors Symposium Helsinki, July

34 A330 Azores: Eng 2, Hydraulic / Fuel Pipe Interference Rohrbruch, Treibstoff-Hochdruckleitung 34

35 Fehler-Kultur in der Flug-Operation Zwingende Ansprüche für die gute Fehlerkultur: Hinschauen, nicht wegschauen Verwendung sämtlicher (Flug-) Daten und Hinweise Jede Stufe der Organisation stellt sich den Fragen Alle Stufen handeln entsprechend Ziel aller Anstrengungen: Fehler-Häufigkeit minimieren Fehler-Konsequenzen minimieren 35

36 Der Regel-Kreis Flugsicherheit Korrektur - Training Checks: OPC, LPC, LC, Auswertung Training Management Flight Safety Flugdaten- Erfassung, Audits Feedback 36

37 Flugsicherheit Flugdaten Erfassung 37

38 Flugdaten-Auswertung ADAS-Daten a320 longldg zrh14.avi 38

39 Nicht alle Ereignisse sind Unfälle, aber. Unfall, Absturz Ernsthafter Vorfall Signifikanter Vorfall Routine-Störfall Statistisch erfasste Abweichung aber jedes Ereignis ist ein Vorbote

40 40

41 Zusammenfassung Vorlesung Flugsicherheit Die fünf Botschaften der Vorlesung Flugsicherheit P = M K B Kein Faktor < 1 Problembewusstsein GL Ganzheitliche Personal Selektion: Persönlichkeit und Kapazität Fehler - Kultur auf allen Stufen verankert Klares Commitment aller Stufen auf Best Practice Regelkreis Flugsicherheit verankert im Alltag 41

42 -lichen Dank... für die Aufmerksamkeit 42

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