Gefahren und Risikoanalyse Regionalflugplatz Birrfeld (LSZF)

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1 Regionalverband Aargau des Aero-Club s der Schweiz Gefahren und Risikoanalyse Regionalflugplatz Birrfeld (LSZF) HAZID LSZF, Version 1 vom Seite 1

2 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Ausgangslage Zielsetzung Abgrenzungen Vorgehen Grundlagen Methodik Übersicht Systemdefinition Begriffe Häufigkeitsklassen Schwereklassen Gefahrenmatrix Gefahrentabellen Boden Luft Gefahrenmatrix Boden Luft Folgerungen Top Hazards Ausblick Anhänge HAZID LSZF, Version 1 vom Seite 2

3 1. Einleitung 1.1 Ausgangslage Der Regionalverband Aargau des Aero-Club s der Schweiz (AeCA) ist Inhaber und Betreiber des Regionalflugplatzes Birrfeld und ist als solcher für die operationelle Sicherheit verantwortlich. Diese Verantwortung umfasst unter Anderem das Identifizieren, Bewerten und Behandeln von Gefahren und Risiken des Flugbetriebes. Diese Elemente sind Bestandteil eines Sicherheitsmanagement System (SMS), dessen Entwicklung und Anwendung von der ICAO den Flugplatzbertreibern vorgeschrieben wird (ICAO Annex 14, Appendix 7). Der AeCA hat in den vergangenen Jahren verschiedene Gefahren- und Risikobeurteilungen durchgeführt. Die Gefahrenidentifikation soll nun ergänzt und systematisiert werden. Das Konzept stützt sich auf den Ansatz, der in Zusammenarbeit mit dem Bundesamt für Zivilluftfahrt (BAZL) im Rahmen der COFA 2 Meetings entwickelt wurde. 1.2 Zielsetzung Das Ziel der Gefahrenidentifikation und -beurteilung ist, die massgebenden Gefahren im Flugbetrieb des Regionalflugplatzes Birrfeld vollständig auf einem einheitlichen aber relativ grobem Niveau zu erfassen und zu beurteilen. Auf dieser Basis sollen Bereiche definiert werden können (Top Hazards), die in weiteren Schritten des Sicherheitsmanagements zu vertiefen sind. 1.3 Abgrenzungen Die dem AeCA gehörende Fliegerschule Birrfeld AG, welche grosse Teilbereiche des Flugplatzes bewirtschaftet, wird in diesem Bericht nicht gesondert genannt, sondern wird als fester Teil des AeCA mit eingeschlossen. Für die Gefahrenidentifikation und -beurteilung wird das System Regionalflugplatz Birrfeld wie folgt abgegrenzt: In der Luft entspricht die Abgrenzung den Ein- und Ausflugsektoren des Flugplatzes Birrfeld. Alle Flugbewegungen innerhalb dieser Zone sind enthalten, unabhängig davon, wer die Verantwortung für den sicheren Betrieb trägt. Am Boden entspricht die Abgrenzung dem Flugplatzperimeter. Alle Flugzeug- und Fahrzeugbewegungen innerhalb des Perimeters sind enthalten. HAZID LSZF, Version 1 vom Seite 3

4 In der Gefahren- und Risikoanalyse werden folgende Bereiche nicht betrachtet: Gebäude und Aktivitäten der Administration Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz bei Arbeiten innerhalb der Gebäude Bauwerkssicherheit Die Analyse geht auf die operationelle Sicherheit (Safety) ein. Qualitätssicherheit und Geschäftsrisiken sind nicht enthalten. 1.4 Vorgehen Das Vorgehen zur Ermittlung der Top Hazards umfasst die Arbeitsschritte gemäss Abbildung 1: Schritte Output Vorbereitung - Systemdefinition und Abgrenzung Workshop Teil 1: Gefahrenidentifikation Gefahrentabellen - Mind Maps - Gefahrenbeschreibungen Erster Review der Gefahrentabellen Workshop Teil 2: Einschätzung von Häufigkeit und Ausmass Überprüfung der Gefahreneinschätzung Review durch die Workshop- Teilnehmer Dokumentation - Beschreibung der Gefahren - Überarbeitung der Gefahrentabellen - Häufigkeit und Ausmass - Update der Klassifizierung - Gefahrenmatrix - Review der Gefahrentabellen - Gefahrentabelle, Gefahrenmatrix - Top Hazards Abbildung 1: Arbeitsschritte HAZID LSZF, Version 1 vom Seite 4

5 1.5 Grundlagen Die Gefahrenidentifikation und -beurteilung stützt sich auf folgende Grundlagen: Bundesamt für Zivilluftfahrt, Leitfaden zur Gefahrenidentifikation und -beurteilung, Schlussbericht, 29. Mai 2009 Statistische Daten LSZF Wissen und Erfahrung betroffener Mitarbeiter, eingebracht in den Workshops 2 Methodik 2.1 Übersicht Der Prozess der Gefahrenidentifikation und -beurteilung besteht aus den in Abbildung 2 aufgezeigten Schritten: Gefahrenidentifikation Systemdefinition Gefahrenidentifikation Ereignisse Ausmass Häufigkeit Gefahrenmatrix Gefahrenbeurteilung Abbildung 2: Prozess der Gefahrenidentifikation und -beurteilung HAZID LSZF, Version 1 vom Seite 5

6 2.2 Systemdefinition Die beiden Bereiche Luft und Boden werden für die Bearbeitung und Darstellung in Gefahrentabellen weiter gegliedert. Überlappungen von Boden und Luft sind möglich und gewollt. Damit wird sichergestellt, dass sämtliche Aspekte erfasst werden. Bereich Boden : System / Prozess Rollen Flugverkehrsflächen Abstellplätze Öffentlicher Bereich Spezielle Bereiche Subsystem / Teilprozess - Abrollen von den Pisten - Rollen auf Taxiway und Apron - Pistenquerungen - Generell - Betankung - Einstieg / Ausstieg von Rundflug-Passagieren - Fussgängerverkehr im Bereich der Flugverkehrsflächen - Autoverkehr im Bereich der Flugverkehrsflächen - Run-Up Positionen - Meteo - Besucher / Fotografen - Flugzeugsicherungen - Triebwerksstart - Abzäunungen - Warneinrichtungen - Winterdienst - Umgebung Tabelle 1: Systemgliederung Boden Bereich Luft : System / Prozess Anflug Start und Landung Abflug Spezielle Bereiche Subsystem / Teilprozess - Anflugsektoren - Anflugrouten - Overheadkreis - Final Approach - Missed-Approach / Go-Around - Luftraumstruktur - Take off - Landing - Abflugrouten - Ausflugsektoren /-wege - Helioperationen - Segelflug Tabelle 2: Systemgliederung Luft HAZID LSZF, Version 1 vom Seite 6

7 2.3 Begriffe Gefahr Zustand oder Prozess mit dem Potential, der zu einem Ereignis führen kann. Ereignis Unfall oder Vorfall, der aus einer oder mehreren Gefahren entsteht: - Unfall Führt zu einem messbaren Schaden (verletzte oder getötete Personen, Sachschäden). Im Allgemeinen entsteht in einem komplexen System ein Ereignis aus einer Kette von mehreren Gefahren (Ereignisablauf). - Vorfall Ereignis, das die operationelle Sicherheit beeinträchtigt, aber noch zu keinem messbaren Schaden geführt hat. Gefahrenidentifikation Prozess zur Identifikation von Gefahren. Gefahren sind möglichst konkret zu bezeichnen. Der Prozess beinhaltet insbesondere deren exakte Lokalisierung. 2.4 Häufigkeitsklassen Die Klassierung der Häufigkeit umfasst fünf Klassen, von äusserst selten (Klasse A) bis häufig (Klasse E). Klassierung qualitativ A äusserst selten B sehr selten C selten D gelegentlich E häufig Bedeutung Sollte nicht vorkommen Sollte kaum vorkommen, kann nicht völlig ausgeschlossen werden Zu erwarten, dass es mindestens einmal eintrifft Zu erwarten, dass es mehrmals auftreten kann Kann regelmässig auftreten Definition 1x in 1000 Jahren 1x in 100 Jahren 1x in 10 Jahren 1x jährlich 1x monatlich Tabelle 3: Häufigkeitsklassen Obwohl die Häufigkeitsklassen quantitativ abgegrenzt sind, ist es nicht das Ziel, die Häufigkeiten quantitativ exakt zu ermitteln. Die numerischen Werte dienen dazu, die qualitative Beschreibung zu präzisieren. Die Häufigkeit bezieht sich auf die Anzahl eines Ereignisses pro Jahr. HAZID LSZF, Version 1 vom Seite 7

8 2.5 Schwereklassen Die Klassierung der Schwere umfasst fünf Kategorien, von katastrophal (Klasse 5) bis unbedeutend (Klasse 1). Die Einstufung basiert nicht auf einem Worst-Case-Szenario, sondern betrachtet realistische Ereignisse. Diese entsprechen einer plausiblen und wahrscheinlichen Ereignisentwicklung aufgrund einer Gefahr. Werden Worst-Case-Szenarien explizit definiert, so ist es wichtig, ihre Häufigkeit korrekt einzuschätzen (= Häufigkeit des Worst Cases). Ausmassklasse 5 katastrophal 4 schwerwiegend 3 bedeutend 2 gering 1 unbedeutend Definition - Unfall - Materialzerstörung - Flugzeugverlust - mehrere Todesopfer - signifikante Reduktion der Flugsicherheit, keine Sicherheitsreserven - das Ereignis ist nicht unter Kontrolle - signifikante Sachschäden - schwere oder tödliche Verletzungen - ernster Vorfall oder Unfall - grosse Reduktion der Flugsicherheit - Sachschäden - Verletzungen - Störung, Begrenzung der Betriebsoperationen - geringer Vorfall - kleine Schäden an Flugzeugen, Fahrzeugen und Objekten - unbedeutende Folgen - Umstände die zu einer unbedeutenden Reduktion der Flugsicherheit und keine sofortigen Auswirkungen auf die Sicherheit haben Tabelle 4: Schwerklassen 2.6 Gefahrenmatrix Ziel der Gefahrenmatrix ist es, einen Überblick über die Gefahren und Ereignisse zu erstellen und eine Priorisierung zu ermöglichen. In Abbildung 3 werden 3 Hauptklassen zur Priorisierung definiert: - Gefahren mit hoher Priorität (roter Bereich) - Gefahren mit mittlerer Priorität (oranger Bereich) - Gefahren mit geringer Priorität ( gelber Bereich) Die Prioritätsklassen sind aus folgenden Gründen nicht scharf abgegrenzt: - Es handelt sich um eine grobe Einstufung von Gefahren für das gesamte Flugplatzsystem - Es geht um eine Priorisierung und noch nicht um Fragen der Risikoakzeptanz HAZID LSZF, Version 1 vom Seite 8

9 Damit unterscheidet sich die Gefahrenmatrix von der Risikomatrix, wie sie für die Gefahren- und Risikobeurteilung bei den Änderungen am Flugplatzsystem verwendet wird. Bei der Gefahrenidentifikation und -beurteilung geht es um die Priorisierung von Gefahren im gesamten bestehenden System. Bei der Beurteilung von Änderungen geht es um die Akzeptanz einer geplanten Änderung. E häufig D gelegentlich C selten B A sehr selten äusserst selten Vorfall Unfall mit Sachschaden Unfall mit Personenschaden Roger Unbedeutende Reduktion der Flugsicherheit - Kleine Reduktion der Flugsicherheit Geringfügiger Sachschaden Grosse Reduktion der Flugsicherheit Sachschäden - - Verletzungen Signifikante Reduktion der Flugsicherheit Signifikante Sachschäden Schwere oder tödliche Verletzungen Flugzeugunfall Totalverlust Mehrere Todesopfer unbedeutend gering bedeutend schwerwiegend katastrophal Abbildung 3: Gefahrenmatrix Gefahrentabellen 3.1 Boden Die Gefahrentabellen sind das Ergebnis der Workshops und Reviews gemäss Abbildung 1. Die Gefahrentabellen für den Bereich Boden sind im Anhang A1 aufgeführt. Die an der Erarbeitung beteiligten Mitarbeiter sind im Anhang A3 aufgeführt. HAZID LSZF, Version 1 vom Seite 9

10 3.2 Luft Die Gefahrentabellen sind das Ergebnis der Workshops und Reviews gemäss Abbildung 1. Die Gefahrentabellen für den Bereich Luft sind im Anhang A2 aufgeführt. Die an der Erarbeitung beteiligten Mitarbeiter sind im Anhang A3 aufgeführt. 4 Gefahrenmatrix Die Gefahrenmatrix fasst die Ergebnisse aus den Gefahrentabellen zusammen. Sie werden getrennt nach Boden und Luft dargestellt. 4.1 Boden E Häufig D gelegentlich C selten B A sehr selten äusserst selten /6.4/ / / /6.3/ /4.3/4.4/ /8.1/ /9.2 Roger unbedeutend gering bedeutend schwerwiegend katastrophal Abbildung 4: Gefahrenmatrix Boden HAZID LSZF, Version 1 vom Seite 10

11 4.2 Luft E Häufig 4.2/10.2/ / D gelegentlich 4.1/ /2.2/2.3/ /3.2/3.3/ /6.3/7.1/ /8.3/9.1/ C selten 1.2/ B A sehr selten äusserst selten Roger unbedeutend gering bedeutend schwerwiegend katastrophal Abbildung 4: Gefahrenmatrix Luft Folgerungen 5.1 Top Hazards Als Top Hazards werden Gefahren (oder Gruppen von Gefahren) bezeichnet, die ein vergleichsweise hohes Risiko aufweisen. Die Identifikation der Top Hazards basiert auf der Einstufung der Gefahren in der Gefahrenmatrix. Konkret sind es diejenigen Gefahren, die im roten Bereich der Gefahrenmatrix in Abbildung 6 liegen: Unbedeutende Ausmasse der Schwereklasse 1 entsprechen keinen Top Hazards Bei den Schwereklassen 2 und 3 ist die Einstufung abhängig von der Häufigkeit der Gefahren Gefahren mit einem potentiell hohen Schadensausmass (Schwerklassen 4 und 5) werden unabhängig der Eintretenshäufigkeit den Top Hazards zugeordnet. Damit werden potenziell grosse Schadensausmasse stärker gewichtet. Es ist zu betonen, dass die Einstufung als Top Hazard keine Aussage bezüglich der Akzeptanz der Risiken enthält. Es bedeutet einzig, dass diese Gefahren in nächsten Schritten sofern nicht schon bereits erfolgt vertieft zu betrachten sind. HAZID LSZF, Version 1 vom Seite 11

12 E häufig II II I D gelegentlich C selten III II II II B sehr selten A äusserst selten Unfall mit Personen/Sachschaden unbedeutend gering bedeutend schwerwiegend katastrophal III III Abbildung 6: Gefahrenmatrix. Der rot markierte Bereich enthält Top Hazards Innerhalb der Gruppe der Top Hazards ist eine weitere Differenzierung angebracht, da nicht alle Hazards das gleiche Gewicht aufweisen. Die Gewichtung erfolgt durch drei Prioritäten (I III). Die Differenzierung der Prioritäten orientiert sich an der Einstufung der Häufigkeit und Ausmass der Gefahren. Da jedoch die Gefahrenklassen sehr grob definiert sind, stützt sich die Zuordnung zu den Prioritäten auf weitere Ergebnisse und Folgerungen aus bisherigen Untersuchungen. I: in erster Priorität II: in zweiter Priorität III: in dritter Priorität Abbildung 7: Prioritäten innerhalb der Top Hazards Die Top Hazards hängen teilweise zusammen und sie können je nach Blickwinkel unter verschiedenen Titeln betrachtet werden (aus der Sicht von den potentiellen Gefahren und Ursachen oder eher aus der Sicht der Ereignisse). HAZID LSZF, Version 1 vom Seite 12

13 Top Hazards der Priorität I L2.4 Flurweg: Flurweg mit Passanten im Endteil des Anfluges auf die Schwelle Piste 26 Kollision mit Fussgängern und Velofahrern Top Hazards der Priorität II L6.1 Einhaltung Volte: Überflug der Pistenachse in den Segel- Kollision zweier Flugzeuge /Motorflugbereich B9.1 Betankung: Allgemeine Brandgefahr Flugzeugbrand und Explosion L10.3 Abmessungen Volte: Schnelle Flugzeuge fliegen auf langsamere Maschinen auf Stress für Piloten, gefährliche Annäherung zweier Flugzeuge Top Hazards der Priorität III L1.4 Take-off: Keine geeigneten Notlandefelder bei Motorausfall kurz nach dem Start auf der Piste 08 Beschädigung Luftfahrzeug, Kollision mit Gelände B5.1 Segelflug: Modellflugbetrieb vor Betriebsschluss Gefährliche Annäherung an ein landendes Segelflugzeug B9.2 Helikopterbetrieb: Wegen den engen Platzverhältnissen Beschädigungen an Luftfahrzeugen geringe Abstände zu Gebäuden und Einrichtungen und Bauteilen HAZID LSZF, Version 1 vom Seite 13

14 5.2 Ausblick Die vorliegende Gefahrenidentifikation und -beurteilung geschieht auf einem vergleichsweise grobem Niveau. Ziel ist es, eine erste Auslegeordnung zu schaffen, von der aus aufgrund der gesetzten Prioritäten detailliertere Analysen und Beurteilungen sowie die Festlegung von Massnahmen erfolgen (Top-Down-Approach). Die nächsten Schritte können wie folgt umrissen werden: Überprüfen, welche der Top Hazards bereits ausreichend erfasst und abgehandelt sind bzw. wo Lücken bestehen (Untersuchungen, Massnahmen). Das Vorgehen richtet sich nach der Priorität der Gefahren. Vertiefte Beurteilung der Top Hazards, sofern dies noch nicht erfolgte, sowie Planung und Umsetzung der Massnahmen in diesen Bereichen. Integration der Ergebnisse der vorliegenden Beurteilung ins Safety Management System. Zu Punkt drei gehören folgende Punkte: Unterlegen der Einstufung der Gefahren mit statistischen Daten und Ergebnissen aus Untersuchungen, Verbindung zwischen Occurence Reporting und Gefahrentabelle herstellen. Periodische Überprüfung und Aktualisierung der Einstufung (Review) Anpassen / Überprüfen der Einstufung bei Änderungen am System Flugplatz Verbindungen herstellen zwischen Gefahren und Massnahmen: Festhalten, für welche Gefahren welche Massnahmen geprüft, verworfen oder realisiert wurden HAZID LSZF, Version 1 vom Seite 14

15 6 Anhänge Anhang 1, Getroffene Massnahmen (Stand ) Folgende Massnahmen wurden Aufgrund der Identifikation und der Beurteilung der Top Hazards getroffen: Top Hazards der Priorität I L2.4 Flurweg: Flurweg mit Passanten im Endteil des Anfluges auf die Schwelle Piste 26 Kollision mit Fussgängern und Velofahrern Risikotolerabilität: Muss so rasch als möglich behoben werden Mit dem Kanton Aargau und den betroffenen Gemeinden konnte folgende Lösung gefunden werden: Entlang der Strasse auf der Westseite des Flugplatzes wird ein neuer Radweg erstellt werden. Damit können die Schulwegverbindlichkeiten des Flurweges im Osten aufgehoben und dieser zurückgebaut werden. Das Land des Flurweges wechselt in den Besitz des AeCA. Der Endbereich des Anfluges auf die Pisten 26 kann damit von allen Hindernissen frei gehalten werden. Die geplanten Arbeiten wurden mit der zuständigen Stelle BAZL abgesprochen. Als temporäre Überbrückungslösung wurde der Flurweg mit gelben Kreuzen und Warntafeln versehen, so dass die Personen nicht im direkten Anflugbereich stehen bleiben und auf den Flugverkehr aufmerksam werden. -> Voraussichtlicher Termin Bau Radweg: Sommer Verantwortung: AAO HAZID LSZF, Version 1 vom Seite 15

16 Top Hazards der Priorität II L6.1 Einhaltung Volte: Überflug der Pistenachse in den Segel- /Motorflugbereich Kollision zweier Flugzeuge Risikotolerabilität: Muss auf tiefem Niveau akzeptiert werden Die Situation wird bei jeder Schulung, bei Checkflügen und Platzeinweisungen mit Fluglehrer besprochen und genau instruiert (Sparten Motorflug und Segelflug). -> Es werden laufend entsprechende Schulungen durchgeführt Verantwortung: Flugschulleiter der Fliegerschule Birrfeld, Fluglehrer und Piloten B9.1 Betankung: Allgemeine Brandgefahr Flugzeugbrand und Explosion Risikotolerabilität: Keine Die Erdungskabel werden regelmässig kontrolliert (verhindert Funkenbildung durch statische Aufladung). Bei beiden Tankstellen sind genügend Feuerlöscher vorhanden (jeweils Pulver und CO2). Alarmierung des Flugplatzfeuerwehrautos via Flugfunk ans AIS. -> Keine weiteren Massnahmen erforderlich Verantwortung: Kommandant der Feuerwehr Flugplatz Birrfeld L10.3 Abmessungen Volte: Schnelle Flugzeuge fliegen auf langsamere Maschinen auf Stress für Piloten, gefährliche Annäherung zweier Flugzeuge Risikotolerabilität: Muss auf tiefem Niveau akzeptiert werden Das Problem an sich kann nicht behoben werden. Es werden jedoch entsprechende Schulungen bei Checkflügen und Platzeinweisungen mit Fluglehrer durchgeführt. Zum Thema wurden diverse Merkblätter verfasst, welche im Briefingraum den Piloten zur Verfügung gestellt werden. -> Es werden laufend entsprechende Schulungen durchgeführt Verantwortung: Flugschulleiter der Fliegerschule Birrfeld, Fluglehrer und Piloten HAZID LSZF, Version 1 vom Seite 16

17 Top Hazards der Priorität III L1.4 Take-off: Keine geeigneten Notlandefelder bei Motorausfall kurz nach dem Start auf der Piste 08 Beschädigung Luftfahrzeug, Kollision mit Gelände Risikotolerabilität: Muss auf tiefem Niveau akzeptiert werden Das Problem an sich kann nicht behoben werden. Es werden jedoch entsprechende Schulungen bei Checkflügen und Platzeinweisungen mit Fluglehrer durchgeführt. -> Es werden laufend entsprechende Schulungen durchgeführt Verantwortung: Flugschulleiter der Fliegerschule Birrfeld, Fluglehrer und Piloten B5.1 Segelflug: Modellflugbetrieb vor Betriebsschluss Gefährliche Annäherung an ein landendes Segelflugzeug Risikotolerabilität: Keine Mit der betroffenen Modellfluggruppe wurde vereinbart, dass bevor das letzte Segelflugzeug gelandet ist, kein Modellflug stattfinden darf. Während der anschliessenden Flüge ist der Luftraumbeobachtung grosse Aufmerksamkeit zu schenken. Manntragende Flugzeuge haben Vortritt! -> Erledigt, wird weiter beobachtet (AAO/AADO) Verantwortung: AAO B9.2 Helikopterbetrieb: Wegen den engen Platzverhältnissen geringe Abstände zu Gebäuden und Einrichtungen Beschädigungen an Luftfahrzeugen und Bauteilen Risikotolerabilität: Muss auf tiefem Niveau akzeptiert werden Durch die entsprechende Publikation im AIP Schweiz und die Markierungen vor Ort (gelb-schwarze Zaunpfosten und Warntafeln) sind die Piloten genügend informiert. -> Erledigt, wird jedoch weiter beobachtet (AAO/AADO) Verantwortung: AAO HAZID LSZF, Version 1 vom Seite 17