GKV - Versicherte und Organisation

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1 Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter GKV - Versicherte und Organisation Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 30. Oktober Krankenversicherung und Leistungsanbieter

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5 Agenda 1. Das Sozialgesetzbuch: Historie und Überblick 2. SGB V (GKV) a) Versicherte b) Organisation Stets aktuelle Version: 5

6 Entwicklung des Sozialrechts Ausgangspunkt: die Sozialgesetzgebung unter Kanzler Bismarck Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeitnehmer (1883) Unfallversicherungsgesetz (1884) Invaliditäts- und Altersversicherung (1889) heute: Rentenversicherung 1911 Zusammenfassung der drei selbständigen Gesetzeswerke zur Reichsversicherungsordnung (RVO) (heute noch relevant für Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft) Gesetz über Arbeitsvermittlung und Arbeitslosenversicherung (1927) Ab 70er Jahre dann Neukodifikation im Sozialgesetzbuch (SGB) 6

7 Das Sozialgesetzbuch Das SGB ist die wichtigste Rechtsquelle für das Sozialrecht. Im SGB wird das Sozialrecht kodifiziert. Allerdings ist diese Kodifikation unvollendet (und wird wohl auch unvollendet bleiben). Das SGB gliedert sich in allgemeine und besondere Teile (allgemeine Teile sind SGB I und SGB X) Es gibt Sozialrecht innerhalb und außerhalb des SGB 7

8 Die bisher in Kraft getretenen Bücher des SGB SGB I: Allgemeiner Teil (1976) SGB II: Grundsicherung für Arbeitsuchende (2004) SGB III: Arbeitsförderung (1998) SGB IV: Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung (1977) SGB V: Gesetzliche Krankenversicherung (1989) SGB VI: Gesetzliche Rentenversicherung (1992) SGB VII: Gesetzliche Unfallversicherung (1997) SGB VIII: Kinder- und Jugendhilfe (1991) SGB IX: Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (2001) SGB X: Verwaltungsverfahren, Schutz der Sozialdaten, Zusammenarbeit der Leistungsträger und ihre Beziehungen zu Dritten (1980) SGB XI: Soziale Pflegeversicherung (1995) SGB XII: Sozialhilfe (2004) SGB XIII: Wohngeld (derzeit WoGG) SGB XIV: Kindergeld, Erziehungsgeld (BKGG bzw. EStG und BErzGG) 8

9 Versicherungspflicht und Versicherungsschutz Die Mitgliedschaft in den Zweigen der Sozialversicherung knüpft im wesentlichen an das Beschäftigungsverhältnis an. Mittelbar sind auch die Familienangehörigen abgesichert (Krankenversicherung: voller Versicherungsschutz, RV/UV: Hinterbliebenenversorgung). Obwohl damit ein Großteil der Bevölkerung abgesichert ist, kann man nicht von einer Volks- bzw. Bürger versicherung sprechen, da einzelne Gruppen ausgeklammert werden (z.b. Selbständige, Beamte) 9

10 Versicherungspflicht im SGB (I) 2 SGB IV Versicherter Personenkreis (1) Die Sozialversicherung umfasst Personen, die kraft Gesetzes oder Satzung (Versicherungspflicht) oder auf Grund freiwilligen Beitritts oder freiwilliger Fortsetzung der Versicherung (Versicherungsberechtigung) versichert sind. (2) In allen Zweigen der Sozialversicherung sind nach Maßgabe der besonderen Vorschriften für die einzelnen Versicherungszweige versichert 1. Personen, die gegen Arbeitsentgelt oder zu ihrer Berufsausbildung beschäftigt sind, 2. behinderte Menschen, die in geschützten Einrichtungen beschäftigt werden, 3. Landwirte. (3) Deutsche Seeleute, die auf einem Seeschiff beschäftigt sind, das nicht berechtigt ist, die Bundesflagge zu führen, werden auf Antrag des Reeders 1. in der gesetzlichen Kranken-, Renten- und Pflegeversicherung versichert und in die Versicherungspflicht nach dem Dritten Buch einbezogen, 2. in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert, wenn der Reeder das Seeschiff der Unfallverhütung und Schiffssicherheitsüberwachung durch die See- Berufsgenossenschaft unterstellt hat und der Staat, dessen Flagge das Seeschiff führt, dem nicht widerspricht.. (4) Die Versicherung weiterer Personengruppen in einzelnen Versicherungszweigen ergibt sich aus den für sie geltenden besonderen Vorschriften. 10

11 Versicherungspflicht im SGB (II) Die in 2 Abs. 2 SGB IV besonderen Vorschriften für die einzelnen Versicherungszweige sind: - für die gesetzliche Krankenversicherung: 5 SGB V - für die gesetzliche Rentenversicherung: 1 ff. SGB VI - für die Arbeitslosenversicherung: 24 ff. SGB III - für die gesetzliche Unfallversicherung: 2 ff. SGB VII - für die soziale Pflegeversicherung: 20 ff. SGB XI Neu an der sozialen Pflegeversicherung ist, dass unter der Zielvorstellung alle Bürger aufzunehmen, es eine freiwillige Versicherung nicht gibt und privat Krankenversicherte verpflichtet sind, sich gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit zu versichern. 11

12 Beschäftigung im SGB IV (1) Beschäftigung ist die nichtselbständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis. Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers. ( 7 SGB IV) Der Begriff der abhängigen Beschäftigung ist ein Schlüsselbegriff für das gesamte Recht der Sozialversicherung 12

13 Gliederung des SGB V 1. Allgemeine Vorschriften 2. Versicherter Personenkreis 3. Leistungen der Krankenversicherung 4. Beziehungen Krankenkassen Leistungserbringer 5. Sachverständigenrat 6. Organisation der Krankenkassen 7. Verbände der Krankenkassen 8. Finanzierung 9. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung 10. Versicherungs- und Leistungsdaten Straf- und Bußgeldvorschriften 12. Übergangsregelungen... Einheit Deutschlands 13

14 GKV: Versicherter Personenkreis Man kann der GKV auf drei verschiedene Arten angehören: - Versicherungspflicht ( 5 SGB V) - freiwillige Versicherung ( 9 SGB V) Anm.: Seit 2007 insofern nur noch freiwillig, da auch Versicherung in PKV möglich! - Familienversicherung ( 10 SGB V) 14

15 Krankenversicherungsschutz in Deutschland 5% 4% 21% 10% 2% 18% 15% 4% 35% 1% GKV Pflichtmitglieder (ohne Rentner) Mitversicherte Familienangehörige der GKV-Pflichtmitgliedern (ohne Rentner) Freiwillige GKV-Mitglieder Mitversicherte Familienangehörige der freiwilligen GKV-Mitglieder GKV-versicherte Rentner Mitversicherte Familienangehörige der GKV-versicherten Rentner PKV Sonstiger Versicherungsschutz (Sozialämter, Bundeswehr ) Nichtversicherte 15

16 Beachte den terminologischen Unterschied zwischen GKV-Mitgliedern (= Beitragszahlern; ca. 50 Mio. oder 60% der Bevölkerung) und GKV-Versicherten (ca. 70 Mio. = 85% der Bevölkerung) 16

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18 % 14% <1% 18% 26% 30. Oktober Krankenversicherung und Leistungsanbieter

19 Versicherungspflicht ( 5 SGB V) Versicherungspflichtig sind u.a.: Arbeiter, Angestellte, zur Ausbildung Beschäftigte Bezieher von Arbeitslosengeld (und -hilfe) Landwirte und mitarbeitende Familienangehörige Künstler und Publizisten behinderte Menschen in Werkstätten etc. Studenten Rentner Seit Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren 19

20 Versicherungsfreiheit ( 6/ 7 SGB V) Insbesondere folgende Personengruppen sind von der Versicherungspflicht in der GKV ausgenommen: Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) auch Versicherungspflichtgrenze übersteigt (Jahr 2014 = ) Beamte, Richter, Soldaten, Geistliche, Lehrer an privaten Ersatzschulen und Personen in beamtenähnlicher Stellung Studierende im Werkstudium Mitglieder geistlicher Genossenschaften Personen, die durch das Krankenfürsorgesystem der Europäischen Gemeinschaften geschützt sind Selbständige (Ausnahme: Landwirte und Künstler) geringfügig Beschäftigte 20

21 Befreiung von der Versicherungspflicht ( 8 SGB V) Einige Personengruppen, die von der Versicherungspflicht erfasst werden, können sich von ihr auf Antrag befreien lassen ( 8 SGB V Abs. 1 Nr. 1 bis 7). Der Antrag auf Befreiung kann nicht widerrufen werden. Er muss innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse gestellt werden. 21

22 Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung Bis zum war die deutsche GKV eine gegliederte Versicherung mit verschiedenen Kassenarten und eigenen Spitzenverbänden: Ortskrankenkassen (AOK) Betriebskrankenkassen (BKK) Innungskrankenkassen (IKK) Landwirtschaftliche Krankenversicherung (LKK) Ersatzkassen für Angestellte (ehem. VdAK) Ersatzkassen für Arbeiter (ehem. AEV) Seekrankenkasse Bundesknappschaft zum fusioniert 22

23 Derzeit gibt es 134 gesetzliche Krankenkassen (Stand: ). 30. Oktober Krankenversicherung und Leistungsanbieter

24 bundesunmittelbar landesunmittelbar Struktur der Krankenkassenlandschaft geschlossen regional geöffnet bundesweit geöffnet 8 (9) LKK 1,3% 17 (12) AOK 35,8% 4 EKArb 2,3% SeeK 0,1% fusioniert 206 (119) BKK 20,6% 18 (6) IKK 6,9% (6 EK) 7 EKAng 30,9% BKnp 2,0% Daten 12/05 und Sommer

25 Seit erlaubt: kassenartenübergreifende Fusionen; bisher: BKK MOBIL OIL mit KEH Ersatzkasse Handelskrankenkasse mit IKK Weser-Ems hkk Techniker Krankenkasse mit IKK Direkt Vereinigte IKK mit Signal Iduna BKK Signal Iduna IKK (seit Fusion mit IKK Nordrhein wieder Vereinigte IKK) AOK Sachsen-Anhalt mit BKK Sachsen-Anhalt KKH mit BKK Allianz KKH-Allianz KKH-Allianz mit METRO Kaufhof BKK AOK Niedersachsen mit IKK Niedersachsen 2011: Fusion von AOK Saarland, AOK Rheinland-Pfalz und IKK Südwest zur Gesundheitskasse Südwest scheitert 30. Oktober Krankenversicherung und Leistungsanbieter

26 Organisation der Selbstverwaltung I Mehrheit der gesetzlichen Kassen: Die Regierung des Trägers, Aufgaben: (u.a.) - Verwaltung der Krankenkasse - Vertretung der Krankenkasse gerichtlich und außergerichtlich - Entscheidung über Anlage des Vermögens Das Parlament des Trägers, Aufgaben: (u.a.) - Beschließt autonome Rechtssetzung (z.b. Satzung) - Überwacht den Vorstand - Beschließt über die Auflösung der Krankenkasse oder über Fusion mit anderer KK - Setzt Beiträge fest ( 197 SGB V) Vorstand (hauptamtlich) Wählt auf sechs Jahre Verwaltungsrat (ehrenamtlich) Sozialversicherungswahlen (alle 6 Jahre) Versicherte und Arbeitgeber (Ersatzkassen: nur Versicherte) 26

27 Organisation der Selbstverwaltung II in GKV nur nicht geöffnete Kassen, z.b. LKK: Die Regierung des Trägers, Aufgaben: (u.a.) - Vertretung nach außen - Entscheidung über Anlage des Vermögens Das Parlament des Trägers, Aufgaben: (u.a.) - Beschließt autonome Rechtssetzung (z.b. Satzung) - Stellt den Haushaltsplan fest - Setzt Beiträge fest (UV) Vorstand (ehrenamtlich) wählt Vertreterversammlung (ehrenamtlich) Sozialversicherungswahlen (alle 6 Jahre) schlägt vor Aufgaben: Geschäftsführung Laufende Verwaltungsgeschäfte Täglicher Dienstbetrieb Versicherte und Arbeitgeber 27

28 Was wird in der Satzung einer Krankenkasse festgelegt? (1) Die Satzung muss insbesondere Bestimmungen enthalten über 1. Namen und Sitz der Krankenkasse, 2. Bezirk der Krankenkasse und Kreis der Mitglieder, 3. Art und Umfang der Leistungen, soweit sie nicht durch Gesetz bestimmt sind, 4. Festsetzung, Fälligkeit und Zahlung des Zusatzbeitrags, 5. Zahl der Mitglieder der Organe, 6. Rechte und Pflichten der Organe, 7. Art der Beschlussfassung des Verwaltungsrates, 8. Bemessung der Entschädigungen für Organmitglieder, 9. jährliche Prüfung der Betriebs- und Rechnungsführung und Abnahme der Jahresrechnung, 10. Zusammensetzung und Sitz der Widerspruchsstelle und 11. Art der Bekanntmachungen. (2) Die Satzung darf keine Bestimmungen enthalten, die den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung widersprechen. Sie darf Leistungen nur vorsehen, soweit dieses Buch sie zulässt ( 194 SGB V). 28

29 Besetzung von Selbstverwaltungsorganen (Vertreterversammlung und Vorstand) Sozialversicherungsträger Versicherte Arbeitgeber Rentenversicherung: Ausnahmen: Bundesknappschaft Bundesbahn-Versicherungsanstalt Krankenversicherung: Ausnahmen: Betriebskrankenkassen Bundesknappschaft Ersatzkassen** Unfallversicherung: Ausnahme: Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaften 1/2 2/3 1/2* 1/2 1/2* 2/3 1 1/2 2/3 1/2 1/3 1/2* 1/2 1/2* 1/3-1/2 1/3 * Der Arbeitgeber ist nur durch einen Vertreter Mitglied eines Organs, dieser hält aber die Hälfte der Stimmen ** durch Fusionen inzwischen aufgeweicht 29

30 Sozialversicherungswahlen Alle sechs Jahre (zuletzt im Juni 2011) werden die Mitglieder der Selbstverwaltungsorgane durch freie und geheime Wahlen ermittelt Versicherte und Arbeitgeber wählen ihre Vertreter getrennt auf Grund von Vorschlagslisten; Aufstellung der Kandidaten auf den Vorschlagslisten nehmen vor allem die Sozialpartner vor Wahlen ausschließlich als Briefwahl (ab 2017 auch über Internet) Wahlbeteiligung 2005 & 2011: ca. 30% Friedenswahl : Wenn aus einer Gruppe nur eine Vorschlagsliste zugelassen oder werden auf mehreren Vorschlagslisten nicht mehr Bewerber benannt, als Mitglieder zu wählen sind, gelten alle Vorgeschlagenen als gewählt umstrittene Regelung (innerhalb der GKV echte Wahl nur bei Ersatzkassen) 30

31 = zentraler Verband aller noch rund 130 Krankenkassen; frühere Spitzenverbände haben Status als Körperschaften öffentlichen Rechts verloren 31

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