Altersrente Erwerbsminderung

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1 Sonderkasse des Kommunalen Versorgungsverbandes Kommunale Zusatzversorgungskasse Am Markt Strasburg (Uckermark) -Versicherungs-Nr. -Vertragsnummern Antrag auf Betriebsrente wegen (einschließlich PlusPunktRente) Altersrente Erwerbsminderung - Bitte füllen Sie den Antrag sorgfältig aus. Nicht beantwortete Fragen gelten als vert. - Unvollständig ausgefüllte Anträge oder fehlende Unterlagen bedingen häufig Rückfragen und damit eine längere Bearbeitungsdauer. - Dem Antrag sind der Rentenbescheid der gesetzlichen Rentenversicherung, die Anlage "Beitragsmeldung der zuständigen Krankenkasse" und ggf. die Anlage "Beitragszuschlag zur Pflegeversicherung" beizufügen. Teil 1 - Von der/dem Versicherten auszufüllen A Angaben zur Person Name, Vorname, ggf. Geburtsname Vorwahl / Telefonnummer Steueridentifikationsnummer Name und Sitz des Geldinstitutes: IBAN: BIC: B Antragstellung in Vertretung der/des Versicherten durch Name, Vorname Bevollmächtigten (bitte Vollmacht beifügen) Betreuer (Kopie der Bestellungsurkunde beifügen) Vorwahl / Telefonnummer zmv S1

2 Name, Vorname: C Angaben zur gesetzlichen Rentenversicherung 1. Beziehen Sie eine Leistung aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder haben Sie eine beantragt? wenn, bitte Seiten 1 und 2 des Rentenbescheides und Anlagen 1 und 6 beifügen. 2. Ist Ihnen die Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung ganz oder teilweise versagt worden oder haben Sie darauf ganz oder teilweise verzichtet? D Sonstige Angaben 1. Waren Sie auf Grund eines Arbeitsverhältnisses im öffentlichen Dienst oder kirchlichen Dienst auch bei einer anderen Zusatzversorgungseinrichtung als der versichert? Name der Zusatzversorgungseinrichtung Versicherungsnummer bei dieser Zusatzversorgungseinrichtung Wurden die Beiträge von dieser Zusatzversorgungskasse erstattet? 2. Ist der Versicherungsfall auf einen Unfall zurückzuführen? Wenn, Name und Anschrift des Schädigers und dessen Haftpflichtversicherung sowie Anschrift der zuständigen Staatsanwaltschaft (Aktenzeichen angeben) 3. Haben Sie nach dem Beginn der Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung von Ihrer Krankenkasse Krankengeld erhalten? wenn, Anlage "Bescheinigung über Krankengeld" ausgefüllt beifügen 4. Wollen Sie einen Antrag auf Berücksichtigung von Mutterschutzzeiten, die vor dem Jahr 2012 und innerhalb einer Pflichtversicherung in der Zusatzversorgung liegen, stellen? wenn, "Antrag auf Berücksichtigung von Mutterschutzzeiten" ausgefüllt beifügen. Diesen finden Sie auf unserer Internetseite "www.zmv-strasburg.de" im Downloadbereich für Versicherte. E Angaben zur Kranken- und Pflegeversicherung Die Anlagen "Beitragsmeldung der zuständigen Krankenkasse" und "Beitragszuschlag zur Pflegeversicherung" sind auszufüllen. Ggf. können die Anlagen nachgereicht werden. 1. Die "Beitragsmeldung der zuständigen Krankenkasse" ist beigefügt. 2. Aus der Anlage 1 des Bescheides der gesetzlichen Rentenversicherung geht die Elterneigenschaft hervor. wenn, Anlage "Beitragszuschlag zur Pflegeversicherung" beifügen Anlagen: Rentenbescheid der gesetzlichen Rentenversicherung (Seiten 1 und 2, Anlagen 1 und 6) Beitragsmeldung der zuständigen Krankenkasse Beitragszuschlag zur Pflegeversicherung Bescheinigung über Krankengeld zmv S2

3 Name, Vorname: F Erklärung des Antragstellers/der Antragstellerin Mir ist bekannt, dass überzahlte Rentenbeträge an die Zusatzversorgungskasse zurückzuzahlen sind. Ich beauftrage das jeweils kontoführende Institut, mit Wirkung auch meinen Erben gegenüber, Beträge, die von der Zusatzversorgungskasse überwiesen werden, mir aber infolge meines Ablebens nicht mehr zustehen, an die Kasse zu überweisen, soweit ein Guthaben auf meinem Konto vorhanden ist. Bei der Rentenzahlung entbinde ich mein kontoführendes Geldinstitut - auch mit Wirkung für meine Erben - gegenüber der o. g. Zusatzversorgungskasse insoweit vom Bankgeheimnis, als dies für die Korrespondenz dieses Geldinstituts zur Klärung und Realisierung des Rückzahlungsanspruchs erforderlich ist. Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Ich erkläre ausdrücklich, dass ich - alle Fragen richtig und vollständig beantwortet habe; - die Berufs-/ Erwerbsunfähigkeit bzw. Erwerbsminderung nicht vorsätzlich herbeigeführt habe; - damit einverstanden bin, dass der Träger der gesetzlichen Rentenversicherung der über meine Rentenbezüge und das zugrundeliegende Versicherungsverhältnis Auskunft erteilt und auf Anforderung meine Rentenakte zur Einsichtnahme übersendet; - damit einverstanden bin, dass die im Wege des Rentenauskunftsverfahrens bei der Deutschen Post Änderungen meiner Rentenbezüge mitgeteilt bekommt; - damit einverstanden bin, dass die meine persönlichen Daten im Rahmen des Datenschutzgesetzes zur Erfüllung ihrer Aufgaben speichert und verarbeitet; - die beiliegenden Anzeigepflichten zur Kenntnis genommen habe und beachten werde. Mir ist bekannt, dass die sofort benachrichtigt werden muss, wenn nach Antragstellung Änderungen eintreten, die den Rentenanspruch nach Grund oder Höhe berühren. Ferner habe ich der Überzahlungen, die durch Verletzung der Anzeigepflichten entstehen und Leistungen, auf die ich keinen Anspruch habe, zu erstatten. eigenhändige Unterschrift zmv S3

4 Name, Vorname: Teil 2 - Vom Arbeitgeber auszufüllen Bitte beachten Sie, dass der/die Versicherte den Teil 1 vollständig ausfüllt und die erforderlichen Anlagen beiliegen. 1. Ist der/die Versicherte aus Anlass des Eintritts des Versicherungsfalles (z. B. gesetzlicher Rentenbeginn) aus dem Arbeitsverhältnis ausgeschieden?, mit Ablauf des, das Arbeitsverhältnis wurde beendet zum, das Arbeitsverhältnis ruht wegen, das Arbeitsverhältnis wurde nicht beendet Zeitrente fehlender Genehmigung der Hauptfürsorgestelle 2. Ist die Abmeldung aus der Zusatzversorgung beigefügt? wurde gemeldet wird bis zum gemeldet 3. Soweit hier bekannt ist, hat der/die Versicherte über den Rentenbeginn hinaus Krankengeld aus der Krankenversicherung erhalten: wenn, beachten Sie, dass der/die Versicherte die Anlage "Bescheinigung über Krankengeld" zusammen mit diesem Antrag auf Betriebsrente übersendet. 4. Der/die Versicherte hat aus dem Arbeitsverhältnis Arbeitsentgelt erhalten tariflicher Anspruch auf Krankenbezüge (Entgeltfortzahlung) bestand bis einschließlich bis einschließlich tariflicher Anspruch auf Krankengeldzuschuss bestand bis einschließlich (das Bestehen des Anspruches auch ohne Zahlung genügt; nicht über den Beginn der Rente wegen Erwerbsminderung oder wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung hinaus!; vgl. 62 Abs. 2 Satz 4 und 5 der -Satzung; nicht gemeint ist das Krankengeld der Krankenkasse) 5. Wird Ersatzanspruch auf die Betriebsrente geltend gemacht? wenn, wegen vorschussweise gezahlter Krankenbezüge nach Abzug der Ersatzleistungen aus der gesetzlichen Rentenversicherung auf den Betrag von für den Zeitraum von bis Der Anspruchsübergang kann nur für die im selben Zeitraum zustehende Betriebsrente geltend gemacht werden. aus sonstigen Gründen Hinweis: Wird Ersatzanspruch aus sonstigen Gründen erhoben, ist eine Abtretungserklärung des/der Antragstellers/in mit Betragsangabe erforderlich Bankverbindung für die Überweisung des Ersatzanspruchbetrages IBAN BIC Verwendungszweck (für Überweisungsträger) vollständiger Name und Sitz des Geldinstitutes Stempel, Unterschrift des Arbeitgebers Tel.-Nr. des Sachbearbeiters (bitte unbedingt angeben) zmv S4

5 Sonderkasse des Kommunalen Versorgungsverbandes Internet Beitragsmeldung der zuständigen Krankenkasse Wir sind gesetzlich verpflichtet, die zuständige Krankenkasse des/der Rentenberechtigten zu ermitteln ( 202 Satz 1 SGB V). Sie sind gesetzlich verpflichtet, uns die erforderlichen Angaben zu machen ( 202 Satz 3 SGB V). Wir bitten Sie daher, auf diesem Vordruck die unter Teil 1 vorgesehenen Angaben zu machen und den Teil 2 von Ihrer Krankenkasse ausfüllen zu lassen. Den Vordruck fügen Sie dann bitte dem Rentenantrag bei. Bei einem Antrag auf Waisenrente bitten wir, für jede(n) Hinterbliebene(n) einen gesonderten Vordruck auszufüllen Teil 1 - Vom/Von Antragsteller(in) auszufüllen Name, Vorname, ggf. Geburtsname -Versicherungsnummer Ich bin Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse (z. B. AOK, Barmer-GEK, BKK, DAK, IKK, Knappschaft, LKK, TK) bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert (Teil 2 ist nicht auszufüllen) Name und Sitz der Krankenkasse / des privaten Krankenversicherungsunternehmens Unterschrift Teil 2 - Von der Krankenkasse auszufüllen Beginn der Beitragsabführung (bei Krankenkassenwechsel) Beiträge aus Versorgungsbezügen sind grundsätzlich einzubehalten und abzuführen: (Kranken- und Pflegeversicherung) (Kranken- und Pflegeversicherung) nur Krankenversicherung (nicht Pflegeversicherung) Kranken- und ½ Pflegeversicherung für Beihilfe-/Heilfürsorgeberechtigte/n Mehrfachbezug: Beitragsbemessungsgrenze: Ost West, Geringbezieher (falls bekannt) Krankenversicherungsnummer Betriebsnummer der Krankenkasse zmv Name des/der Sachbearbeiters(in) Telefonnummer Stempel und Unterschrift Seite 1 von 2

6 Sonderkasse des Kommunalen Versorgungsverbandes Kommunale Zusatzversorgungskasse Am Markt Strasburg (Uckermark) -Versicherungs-Nr. Bescheinigung über Krankengeld (Ist von der zuständigen Krankenkasse auszufüllen, wenn im "Antrag auf Betriebsrente" im Teil 1 Punkt D Frage 3 mit "" beantwortet wurde) Für den Versicherten liegt uns ein Antrag auf Betriebsrente vor. Die Betriebsrente ruht, wenn für einen Zeitraum ab Rentenbeginn - Krankengeld vom gesetzlichen Rententräger nicht oder nicht in voller Höhe zurückgefordert werden konnte ( 50 Abs. 1 SGB V) oder - eine Erstattung nicht erfolgte und Krankengeld - ggf. auch gekürzt - gezahlt wurde ( 50 Abs. 2 SGB V). Wir bitten daher um Übersendung der Abrechnung mit dem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung zur Erstattung des ab Rentenbeginn gezahlten Krankengeldes. Sollte dies nicht möglich sein, füllen Sie bitte den Teil B aus. A Angaben zur Person Name, Vorname, ggf. Geburtsname B Angaben zur Krankenkasse / zum Krankengeld Name der Krankenkasse Folgendes Krankengeld ab Rentenbeginn oder ab dem gesetzlichen Rententräger nicht zurückgefordert werden oder Es erfolgte keine Erstattung, der Rentner hat ab Rentenbeginn oder ab dem ein ggf. gekürztes Krankengeld in folgender Höhe erhalten: konnte vom vom bis täglich vom bis täglich vom bis täglich vom bis täglich zmv Gekürztes Krankengeld wird voraussichtlich gezahlt bis: Ab Rentenbeginn (nicht: Beginn der Zahlung) wurde kein Krankengeld gezahlt. Stempel und Unterschrift Telefonnummer

7 Sonderkasse des Kommunalen Versorgungsverbandes Beitragszuschlag zur Pflegeversicherung Bei Feststellung der Höhe des Beitrags zur sozialen Pflegeversicherung ist die Kindererziehung zu berücksichtigen. Für alle Rentner mit einem Geburtshrgang ab 1940 und einem Alter größer 23 Jahre ist ein erhöhter Beitrag zur sozialen Pflegeversicherung zu zahlen, sofern die Elterneigenschaft nicht nachgewiesen ist. Eltern im Sinne des Kinder-Berücksichtigungsgesetzes sind leibliche Eltern, Adoptiveltern, Stiefeltern und Pflegeeltern. Der Beitragssatz wird auch dann nicht erhöht, wenn das Kind erwachsen ist oder verstorben sein sollte. Sofern die Elterneigenschaft aus der Anlage 1 des Bescheides der gesetzlichen Rentenversicherung nicht ersichtlich ist, ist diese der Zusatzversorgungskasse nachzuweisen: - Wenn Sie älter als 23 Jahre und Pflichtmitglied in der Krankenversicherung der Rentner sind, füllen Sie zur Klärung der Elterneigenschaft bitte die Rückseite dieses Schreibens aus und legen es dem Antrag auf Betriebsrente bei. - Für Rentner, die vor dem geboren sind, ist dieser Nachweis nicht erforderlich. Nach Eingang der Unterlagen ist zu prüfen, ob der Beitragszuschlag von Ihnen zu entrichten ist. Die Abführung des Beitrages einschließlich des Beitragszuschlages erfolgt direkt durch die.

8 Sonderkasse des Kommunalen Versorgungsverbandes Kommunale Zusatzversorgungskasse Am Markt Strasburg (Uckermark) -Versicherungs-Nr. Beitragszuschlag zur Pflegeversicherung Von der/dem Versicherten auszufüllen Name, Vorname, ggf. Geburtsname Ich bin bzw. war Mutter/Vater eines Kindes: In diesem Fall bitte nur noch unterschreiben und dem "Antrag auf Betriebsrente" beilegen! Angaben zum Kind (bei mehreren Kindern reichen die Angaben für ein Kind): Name, Vorname Kindschaftsverhältnis (Bitte einen der genannten Nachweise in Kopie beilegen): Leibliches Kind/Adoptivkind Geburtsurkunde/Abstammungsurkunde/Auszug aus dem Familienbuch/Auszug aus dem Geburtenbuch des Standesamtes Einkommenssteuerbescheid (mit Berücksichtigung eines Kinderfreibetrages) Lohnsteuerkarte (mit Eintrag eines Kinderfreibetrages) Adoptionsurkunde Vaterschaftsanerkennungs- und Vaterschaftsfeststellungsurkunde Stiefkind Meldebescheinigung des Einwohnermeldeamtes (Kind ist oder war im Haushalt gemeldet) und Heiratsurkunde bzw. Nachweis über die Eintragung einer Lebenspartnerschaft Einkommenssteuerbescheid (mit Berücksichtigung eines Kinderfreibetrages) Lohnsteuerkarte (mit Eintrag eines Kinderfreibetrages) Pflegekind Meldebescheinigung des Einwohnermeldeamtes (Kind ist oder war im Haushalt gemeldet) und Nachweis des Jugendamtes über Pflegeverhältnis Einkommenssteuerbescheid (mit Berücksichtigung eines Kinderfreibetrages) Unterschrift/Telefonnummer

9 Sonderkasse des Kommunalen Versorgungsverbandes Internet Anzeigepflichten der Versicherten/Rentner Auszug aus 48 der Satzung der (Pflichten der Versicherten und Betriebsrentenberechtigten) (1) Versicherte und Betriebsrentenberechtigte sind verpflichtet, der Kasse eine Verlegung ihres Wohnsitzes oder dauernden Aufenthalts sowie jede Änderung von Verhältnissen, die ihren Anspruch dem Grunde oder der Höhe nach berühren können, unverzüglich schriftlich mitzuteilen. Insbesondere sind mitzuteilen 1. von allen Betriebsrentenberechtigten a) die Versagung der Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung, b) die Beendigung der Rentenzahlung aus der gesetzlichen Rentenversicherung; c) der Bezug von Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen, Mutterschaftsgeld, Übergangsgeld, Kurzarbeitergeld, Winterausfallgeld, Arbeitslosengeld, Insolvenzgeld, Krankengeld, Versorgungskrankengeld, Übergangskrankengeld, Unterhaltsgeld und Verletztengeld; d) der Bezug einer Teilrente sowie 2. bei Betriebsrenten aus eigener Versicherung der Wegfall der Berufsunfähigkeit oder der Erwerbsminderung und die Änderung von voller in teilweise oder von teilweiser in volle Erwerbsminderung und die Änderung der Höhe der Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung wegen Hinzuverdienstes, 3. bei Betriebsrenten für Witwen/Witwer a) die erneute Eheschließung, b) der Bezug von Alters- oder Erwerbsminderungsrenten aus eigener Versicherung, Ruhegehalt oder vergleichbare Dienstbezüge aus einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis, Rentenleistungen berufsständischer Versorgungseinrichtungen, 4. bei Betriebsrenten für Waisen das Ende der Schul- oder Berufsausbildung oder eines freiwilligen sozialen Jahres oder der Wegfall der Unterhaltsbedürftigkeit, wenn das 18. Lebenshr vollendet ist. (2) Versicherte und Betriebsrentenberechtigte sind ferner verpflichtet, innerhalb einer von der Kasse zu setzenden Frist auf Anforderung Auskünfte zu erteilen sowie die erforderlichen Nachweise und Lebensbescheinigungen vorzulegen. (3) Die Kasse kann die Betriebsrente zurückbehalten, solange der Betriebsrentenberechtigte seinen Verpflichtungen nach den Absätzen 1 und 2 oder seiner Verpflichtung, die Überleitung der Versicherung auf die Kasse zu beantragen, nicht nachkommt. (4) Verletzen Versicherte oder Betriebsrentenberechtigte ihre Pflichten nach dieser Vorschrift, können sie sich nicht auf den Wegfall der Bereicherung berufen. Bei Inanspruchnahme der Riester-Förderung für die Arbeitnehmerbeteiligung oder die PlusPunktRente ist jede Änderung mitzuteilen, die zu einer Minderung oder zum Wegfall des Zulagenanspruchs nach dem Einkommensteuergesetz ("Riester"-Förderung) führt. zmv

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