Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung und Herausforderungen für die Zukunft

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1 31 Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung und Herausforderungen für die Zukunft In der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland sind rund 85% der Bevölkerung versichert. Mit Ausgaben in Höhe von fast 200 Mrd ist sie nach der Rentenversicherung der zweitgrößte Sozialversicherungszweig. In den vergangenen zehn Jahren lag ihr Ausgabenanstieg deutlich über dem der übrigen großen Sozialversicherungszweige, obwohl wiederholte Eingriffe des Gesetzgebers in das Leistungsrecht erfolgten. Aufgrund der schwächeren Zunahme der beitragspflichtigen Einkommen musste der Beitragssatz deutlich angehoben werden, und zusätzlich wurden erheblich mehr Mittel aus dem Bundeshaushalt überwiesen. Derzeit scheint die finanzielle Lage der gesetzlichen Krankenversicherung angesichts hoher Rücklagen bei den Kassen und beim Gesundheitsfonds entspannt. Dabei hat sich der Trend aber bereits wieder umgekehrt. Schon im laufenden Jahr ist mit Defiziten und einem Abschmelzen der finanziellen Reserven zu rechnen. Bei anhaltend kräftiger Ausgabenentwicklung werden die Beitragssätze perspektivisch steigen müssen. Die gesetzliche Krankenversicherung ist durch eine hohe Komplexität und zahlreiche starke Interessengruppen gekennzeichnet. Obwohl in den letzten Jahren grundlegende Reformen diskutiert wurden, kam es letztlich nur zu graduellen Veränderungen. Weiterhin sind Ansatzpunkte vorhanden, um die Effizienz zu steigern und die Verteilungsmechanismen transparenter und zielgerichteter zu gestalten. Hierzu könnten eine stärkere Verlagerung der Einkommensumverteilung in das Steuer- und Transfersystem der Gebietskörperschaften und eine nachvollziehbare Kopplung der Zuschüsse aus dem Bundeshaushalt an konkret spezifizierte versicherungsfremde Leistungen einen Beitrag leisten. Mehr Transparenz bezüglich der jeweiligen Kosten für die Patienten wie auch des therapeutischen Wertes verfügbarer Leistungen könnten ebenso die Wirtschaftlichkeit des Systems steigern wie eine weitere Stärkung der Eigenbeteiligung. Letztlich wird der Gesetz geber gefordert bleiben, den Kostendruck im Gesundheitswesen zu bremsen. Angesichts der demografischen Veränderungen wird es auch darauf ankommen, die Finanzierungsbasis durch eine stärkere Erwerbsbeteiligung zu stabilisieren. Ein entsprechend der zunehmenden Lebenserwartung steigendes gesetzliches Rentenalter ist auch in diesem Sinne hilfreich, erweiterte Frühverrentungsmöglichkeiten dagegen kontraproduktiv.

2 32 Grundzüge der gesetzlichen Krankenversicherung setzgeber allerdings beschlossen, dass die Zusatzbeiträge ab dem Jahr 2015 einkommensproportional zu erheben sind. Dominierende Stellung der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) umfasste im Jahr 2013 noch 134 Krankenkassen 1) und gut 52 Millionen Mitglieder, davon etwa 36 Millionen überwiegend abhängig beschäftigte Personen im Erwerbsalter und 16½ Millionen Rentner. Einschließlich der beitragsfrei Die gesetzliche Krankenversicherung zeichnet sich durch einen Kontrahierungszwang ohne Risikoprüfung aus. 4) Ein Risikostrukturausgleich von Kassen mit unterdurchschnittlichen zu solchen mit überdurchschnittlichen Krankheitsrisi- Risikostrukturausgleich Voraussetzung für funktionierenden Kassenwettbewerb mitver sicherten Familienangehörigen waren 70 ken soll Anreize zur Risikoselektion durch die Millionen Personen gesetzlich krankenversi- Krankenkassen verringern und damit den wett- chert. 2) Pflichtversichert in der GKV sind insbe- bewerbsfördernden Kassenwechsel unabhän- sondere abhängig Beschäftigte mit einem mo- gig vom jeweiligen Gesundheitszustand er- natlichen (Brutto-) Einkommen bis zu 4 462,50 leichtern. (einheitliche Versicherungspflichtgrenze für Ost- und Westdeutschland). 3) Bei einem höheren Einkommen besteht für abhängig Beschäftigte die Möglichkeit zur freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung oder zu einem Die Leistungen der GKV sind grundsätzlich im Sozialgesetzbuch geregelt (SGB V). Neben der Behandlung von Krankheiten sind auch Maßnahmen zur Prävention, Früherkennung, medi- Leistungen gesetzlich festgelegt, Sachleistungen dominierend Wechsel in die private Krankenversicherung zinischen Rehabilitation, bei Schwangerschaft (vgl. die Erläuterungen auf S. 36 f.). und Mutterschaft sowie Krankengeldzahlungen vorgesehen. Die Auslegung der gesetzlichen Finanzierung über einkommensabhängige Beiträge im Umlageverfahren Die GKV finanziert sich größtenteils (2013 zu 93%) über einkommensproportionale Beiträge bis zur Bemessungsgrenze (derzeit pro Monat). Hinzu kommen insbesondere Bundeszuschüsse (6%), die seit 2004 deutlich aufge- Bestimmungen findet vor allem über den Gemeinsamen Bundesausschuss mit Vertretern der Leistungserbringer und der Krankenkassen statt. Richtlinien dieses Ausschusses regeln den konkreten Leistungsanspruch gesetzlich Kran- stockt, aber auch immer wieder diskretionär kenversicherter auf bestimmte Behandlungen geändert wurden. Die GKV ist grundsätzlich im oder Untersuchungen. Im Regelfall rechnen die Umlageverfahren finanziert, das heißt, die lau- Krankenkassen ohne Einbeziehung der Versi- fenden Einnahmen werden unmittelbar zur cherten mit den Leistungserbringern ab (Sach- Deckung der laufenden Ausgaben verwendet. leistungsprinzip). Rücklagen sind lediglich zum Ausgleich kurzfristiger Einnahmen- und Ausgabenschwankun- Umstellung des Finanzierungssystems mit dem Gesundheitsfonds gen vorgeschrieben. Darlehensaufnahmen sind nicht zulässig. Seit der Schaffung des Gesundheitsfonds im Jahr 2009 fließen die Beitragseinnahmen und die Bundeszuschüsse an den Fonds, und die Kassen erhalten von diesem risiko adjustierte Beträge je Versichertem. Statt zuvor kassenspezifischer Beitragssätze wurde per Gesetz ein einheitlicher Satz von zunächst 15,5% festgelegt. Verbleibende Finanzbedarfe müssen die einzelnen Krankenkassen derzeit noch über einkommensunabhängige Zusatzbeiträge von ihren Mitgliedern decken. Zuletzt hat der Ge- 1 Im Jahr 2003 lag die Zahl der Kassen noch bei 324 und 1992 bei Die privaten Krankenversicherer verzeichneten im Jahr 2012 etwa neun Millionen Vollversicherte. 3 Im Fall versicherungspflichtig Beschäftigter wird das Brutto-Arbeitsentgelt zugrunde gelegt. Bei Ruheständlern ist der Zahlbetrag der gesetzlichen Rente oder auch von Versorgungsbezügen (Betriebsrenten) zu verbeitragen. Sonderregelungen bestehen für Arbeitslose, Seeleute, Künstler und Publizisten, Jugendliche und Behinderte in Einrichtungen sowie Studenten und Praktikanten. Für freiwillige GKV-Mitglieder regelt die Selbstverwaltung eine einheitliche Beitragsbemessung, die nicht niedriger sein darf als für Pflichtversicherte. Selbständige haben grundsätzlich ein Einkommen in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze zu verbeitragen, bei Nachweis eines niedrigeren Einkommens im Regelfall mindestens drei Viertel der Beitragsbemessungsgrenze ( 226 ff. SGB V). 4 Für zuvor privat Krankenversicherte gelten indes Einschränkungen.

3 33 Kennzahlen der gesetzlichen Krankenversicherung Position gegen 2003 Grundlohnsumme in Mrd 1) Grundlohnsumme je Mitglied in pro Jahr Mitglieder (in Millionen) 50,6 50,4 50,5 50,7 51,1 51,2 51,4 51,6 52,0 52,4 darunter: Pfl ichtversicherte (AKV) 28,7 28,7 28,7 29,2 29,7 29,9 30,1 29,9 30,1 30,5 Freiwillig Versicherte (AKV) 2) 3) 5,1 4,8 4,8 4,6 4,5 4,4 4,5 4,9 5,2 5,3 Rentner (KVdR) 2) 4) 16,8 16,9 16,9 16,9 16,9 16,9 16,8 16,8 16,8 16,7 Versicherte (in Millionen) 70,2 70,5 70,4 70,3 70,2 70,0 69,8 69,7 69,7 69,9 Beitragssatz (in %) 5) 14,2 14,2 14,2 14,8 14,9 15,2 14,9 15,5 15,5 15,5 Beitragsbemessungsgrenze ( pro Monat) Versicherungspfl ichtgrenze ( pro Monat) Anzahl der Krankenkassen Veränderung gegenüber Vorjahr in % jährlich Grundlohnsumme 1,0 0,5 0,7 1,3 3,0 0,9 2,0 2,3 3,6 3,4 1,9 Grundlohnsumme je Mitglied 1,3 0,9 0,6 0,8 2,3 0,6 1,7 1,9 2,8 2,6 1,5 Mitglieder 0,3 0,4 0,1 0,5 0,7 0,3 0,3 0,4 0,9 0,7 0,3 darunter: Pfl ichtversicherte (AKV) 0,7 0,2 0,2 1,5 1,7 0,9 0,5 0,6 0,8 1,1 0,5 Freiwillig Versicherte (AKV) 2) 3) 1,1 4,8 0,8 3,2 2,8 1,1 0,3 10,3 5,2 2,6 0,4 Rentner (KVdR) 2) 4) 0,8 0,5 0,0 0,0 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,6 0,0 Versicherte 0,2 0,4 0,3 0,0 0,2 0,3 0,3 0,1 0,0 0,2 0,1 Beitragssatz (in Prozentpunkten) 5) 0,1 0,1 0,0 0,6 0,1 0,3 0,3 0,6 0,0 0,0 0,1 Beitragsbemessungsgrenze 1,1 1,1 1,1 0,0 1,1 2,1 2,0 1,0 3,0 2,9 1,3 Versicherungspfl ichtgrenze 1,0 1,0 1,0 1,0 0,9 0,9 2,8 0,9 2,7 2,7 1,3 Anzahl der Krankenkassen 13,6 4,6 3,7 5,8 8,7 8,6 16,3 7,7 6,4 8,2 8,5 Quelle: Bundesministerium für Gesundheit und GKV-Spitzenverband sowie eigene Berechnungen. 1 Ermittelt aus Beitragseinnahmen und durchschnittlichem Beitragssatz. 2 Freiwillig versicherte Rentner werden ab Mitte 2004 den freiwilligen Mitgliedern ohne Krankengeldanspruch zugeordnet. 3 AKV: Allgemeine Krankenversicherung (Mitglieder ohne Rentner). 4 KVdR: Krankenversicherung der Rentner. 5 Jahresdurchschnitt. Bis einschl durchschnittlicher Beitragssatz aller Krankenkassen. Ohne Zusatzbeiträge ab Deutsche Bundesbank Umverteilung in der GKV Die GKV ist entsprechend ihrem Hauptzweck durch eine Umverteilung von Personen mit einem niedrigeren zu solchen mit einem höheren Krankheitsrisiko charakterisiert. Hinzu kommt eine Einkommensumverteilung von besser zu schlechter Verdienenden sowie von beitragszahlenden Mitgliedern zu Mitversicherten beziehungsweise von Haushalten mit weniger zu solchen mit mehr beitragsfrei Mitversicherten. Im Unterschied zur gesetzlichen Rentenversicherung und zur Arbeitslosenversicherung besteht zwischen der individuellen Beitragshöhe und dem Umfang des dadurch erworbenen Versicherungsschutzes ebenso wie in der sozialen Pflegeversicherung praktisch keine Verbindung. 5) Die demografische Veränderung in Deutschland bewirkt über die Zeit hinweg nicht zuletzt wegen typischerweise deutlich größerer Krankheitskosten Älterer eine intergenerative Umverteilung. Folgt die Anhebung des gesetzlichen Rentenalters nicht der Zunahme der Lebenserwartung, führt dies selbst ohne kostentreibenden medizinischtechnischen Fortschritt und bei Herausrechnung der altersbezogenen Staffelung der Krankheitskosten zu einem Beitragssatzschub, 5 Wichtigste Ausnahme ist hier das an das Entgelt anknüpfende Krankengeld, das etwa 5% der Gesamtausgaben ausmacht.

4 34 Gesundheitsausgaben in ausgewählten Ländern im Jahr 2012 in % des BIP USA Niederlande Schweiz Frankreich Belgien Deutschland Dänemark Österreich Kanada Portugal Griechenland Schweden Norwegen Italien Finnland Irland öffentlich Quelle: OECD Health Data Deutsche Bundesbank da die Beiträge der Rentner im Durchschnitt nicht kostendeckend sind. privat Mit einem Ausgabenvolumen von gut 194 Einnahmenbasis und Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung 2003 = 100, log. Maßstab Grundlohnsumme Bruttolohn- und -gehaltssumme GKV-Ausgaben Quelle: Bundesministerium für Gesundheit (KJ1-Statistik) und eigene Berechnungen. Deutsche Bundesbank Mrd oder gut 7% des Bruttoinlandsprodukts (BIP) im Jahr 2013 ist die GKV nach der gesetzlichen Rentenversicherung die zweitgrößte Sozialversicherung Deutschlands. Einschließlich der Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung und der Beihilfezahlungen für Beamte beliefen sich die gesamten öffentlichen Gesundheitsausgaben nach Angaben der OECD im Jahr 2012 auf knapp 8½% des BIP. Werden zusätzlich Aufwendungen der privaten Versicherungsunternehmen sowie teilweise oder ausschließlich durch die Patienten bezahlte Gesundheitsleistungen einbezogen, so lagen die Ausgaben bei fast 11% des BIP. Im internationalen Vergleich belegt Deutschland damit einen der vorderen Plätze, aber unter anderem deutlich hinter den Vereinigten Staaten (gut 16%) und knapp hinter Frankreich (gut 11%). Grundtendenzen in den vergangenen zehn Jahren 6) Entwicklung der GKV-Finanzen Derzeit befindet sich die gesetzliche Krankenversicherung in einer relativ komfortablen finanziellen Lage mit Rücklagen von insgesamt 30 Mrd zum Jahresende 2013 (16½ Mrd bei den Krankenkassen und 13½ Mrd beim Gesundheitsfonds). Im vergangenen Jahr trug dazu noch einmal ein Überschuss von 2 Mrd bei. Zu Beginn des hier betrachteten Zeitraums (Ende 2003) hatte sie dagegen eine Nettoverschuldung von 6 Mrd angehäuft, nachdem im Jahr 2003 ein Defizit von 3½ Mrd verzeichnet worden war. 7) 6 Zur vorherigen Entwicklung vgl.: Deutsche Bundesbank, Finanzielle Entwicklung und Perspektiven der gesetzlichen Krankenversicherung,, Juli 2004, S. 15 ff. 7 Eine Kreditfinanzierung ist den Kassen zwar nicht erlaubt. Nach wiederholten (zu optimistischen) Fehlprognosen der Einnahmen und Ausgaben kam es dennoch zu einer Kreditaufnahme zur vorübergehenden Deckung der daraus resultierenden Finanzierungslücken. Das im Jahr 2004 in Kraft getretene GKV-Modernisierungsgesetz legitimierte die Kreditaufnahme nachträglich und schrieb gleichzeitig eine planmäßige Rückführung in vier gleichmäßigen Jahresschritten vor. Die Korrektur gelang schneller als erwartet, und die vorsorgliche Fristverlängerung um ein Jahr mit dem Vertragsrechtsänderungsgesetz musste nicht in Anspruch genommen werden. Große gesamtwirtschaftliche Bedeutung des Gesundheitssystems auch im internationalen Vergleich Aktuell günstige Finanzlage

5 35 Ausgaben und Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung Mrd Position gegen 2003 Beitragseinnahmen 140,1 140,3 142,2 150,0 155,9 158,7 160,8 170,9 176,4 182,2 Bundeszuschuss 1,0 2,5 4,2 2,5 2,5 7,2 15,7 15,3 14,0 11,5 Sonstige Einnahmen 3,2 3,0 3,5 3,6 4,1 4,0 3,0 2,9 2,9 2,7 Einnahmen insgesamt 1) 144,3 145,7 149,9 156,1 162,5 169,8 179,5 189,0 193,3 196,4 Leistungsausgaben insgesamt 131,2 134,8 138,7 144,4 150,9 160,4 165,0 168,7 173,2 182,7 darunter: Stationäre Krankenhausbehandlung 47,6 49,0 50,3 50,9 52,6 56,0 56,7 58,5 60,2 62,9 Ärztliche Behandlung 23,0 23,1 23,9 24,8 25,9 27,6 28,4 29,1 29,7 32,8 Zahnärztliche Behandlung 2) 11,3 9,9 10,4 10,7 10,9 11,2 11,4 11,7 11,7 12,6 Arzneimittel 3) 21,8 25,4 25,8 27,8 29,1 30,7 30,1 28,9 29,2 30,1 Heil- und Hilfsmittel 8,3 8,3 8,3 8,7 9,1 9,6 10,6 11,2 11,5 12,1 Rehabilitation 2,4 2,4 2,3 2,5 2,5 2,4 2,4 2,4 2,4 2,5 Fahrkosten 2,6 2,8 2,9 3,0 3,3 3,5 3,6 3,8 4,0 4,3 Krankengeld 6,4 5,9 5,7 6,0 6,6 7,3 7,8 8,5 9,2 9,8 Verwaltungsausgaben 8,2 8,3 8,3 8,5 8,7 8,9 9,6 9,5 9,7 10,0 Sonstige Ausgaben 0,9 0,9 1,3 1,4 1,8 1,5 1,3 1,4 1,4 1,8 Ausgaben insgesamt 140,3 144,1 148,3 154,3 161,3 170,8 175,8 179,6 184,3 194,5 Saldo von Einnahmen und Ausgaben 4,0 1,7 1,6 1,7 1,2 1,0 3,7 9,4 9,0 1,9 Veränderung gegenüber Vorjahr in % jährlich Beitragseinnahmen 1,3 0,1 1,4 5,5 3,9 1,8 1,3 6,3 3,2 3,3 2,8 Sonstige Einnahmen 39,1 5,3 18,5 1,3 15,0 3,8 23,7 5,2 1,8 6,8 1,8 Einnahmen insgesamt 1,9 1,0 2,9 4,1 4,1 4,5 5,7 5,3 2,3 1,6 3,3 Leistungsausgaben insgesamt 3,7 2,8 2,8 4,1 4,5 6,3 2,8 2,3 2,6 5,5 3,0 darunter: Stationäre Krankenhausbehandlung 1,7 2,9 2,8 1,0 3,5 6,4 1,3 3,2 2,8 4,5 3,0 Ärztliche Behandlung 5,5 0,6 3,5 3,7 4,4 6,8 2,9 2,2 2,2 10,5 3,0 Zahnärztliche Behandlung 2) 4,7 11,9 4,4 3,1 2,2 2,7 1,8 2,0 0,8 7,4 0,7 Arzneimittel 3) 9,9 16,3 1,9 7,6 4,9 5,3 1,8 4,0 0,8 3,1 2,2 Heil- und Hilfsmittel 12,0 0,0 0,2 4,7 4,6 5,3 10,8 5,5 2,5 5,3 2,5 Rehabilitation 6,6 1,0 1,6 5,0 1,2 1,7 1,9 1,5 2,8 3,5 0,2 Fahrkosten 8,7 8,8 2,6 4,4 7,1 7,5 2,9 5,7 5,2 8,4 4,3 Krankengeld 8,7 7,8 2,7 5,4 9,4 10,2 7,4 9,4 7,5 6,4 3,4 Verwaltungsausgaben 0,1 1,3 0,2 1,8 2,5 3,1 6,8 0,7 2,4 2,8 2,0 Ausgaben insgesamt 3,3 2,7 2,9 4,1 4,5 5,9 2,9 2,2 2,6 5,6 3,0 Quelle: Bundesministerium für Gesundheit, endgültige Jahresergebnisse (KJ1-Statistik) und eigene Berechnungen. 1 Ohne Zahlungen im Rahmen des Risikostrukturausgleichs. 2 Einschl. Zahnersatz. 3 Arznei- und Verbandmittel aus Apotheken und von Sonstigen. Deutsche Bundesbank Durch staatliche Eingriffe gebremstes Ausgabenwachstum Die Ausgabenentwicklung ist in den letzten zehn Jahren wie schon zuvor und wohl auch zukünftig maßgeblich durch Regelungen des Gesetzgebers beeinflusst. Dessen Eingriffe hatten zumeist Ausgabenbegrenzungen zum Ziel. Besonders heraus sticht dabei das im Jahr 2003 verabschiedete GKV-Modernisierungsgesetz mit Leistungsausschlüssen, Zuzahlungserhöhungen und nicht zuletzt der Praxisgebühr. Außerdem wurden Zwangsrabatte, die von Arzneimittelherstellern zu gewähren sind, wiederholt befristet angehoben. Im Ergebnis stiegen die Ausgaben jahresdurchschnittlich um 3% (sowohl insgesamt wie auch je Versichertem). In Prozent des BIP wuchsen die GKV-Ausgaben damit von 6¾% im Jahr 2003 auf gut 7% im vergangenen Jahr. In Relation zu den beitragspflichtigen Einkommen der Beschäftigten und der Rentner (Grundlohnsumme) nahmen die Ausgaben allerdings von gut 15% auf fast 17% zu. Die Einnahmen wuchsen mit jahresdurchschnittlich fast 3½% etwas schneller als die Ausgaben. Trotz im Jahr 2004 eingeführter und insgesamt deutlich gestiegener Bundeszuschüsse (2013: 11½ Mrd oder umgerechnet 1% der Grundlohnsumme) musste die schwächere Entwicklung der beitragspflichtigen Einkommen allerdings durch höhere Beitragssätze Kräftiges Einnahmenwachstum durch höhere Bundesmittel und gestiegene Beitragssätze

6 36 Beziehung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung Gesetzlich Krankenversicherte können in eine private Krankenversicherung wechseln, wenn ihr Jahreseinkommen die Versicherungspfl ichtgrenze übersteigt oder wenn sie nicht mehr sozialversicherungspfl ichtig beschäftigt sind. Eine Rückkehr in die GKV ist möglich, wenn das individuelle Einkommen wieder unter diese Grenze fällt. Einmalig (und unwiderrufl ich) kann in diesem Fall für den Verbleib in der privaten Versicherung optiert werden. Über 55-Jährige können aber auch dann nicht mehr in die GKV wechseln, wenn sie in den vorangegangenen fünf Jahren nicht gesetzlich versichert waren. Damit soll privat Versicherten, die sich längere Zeit nicht an der Umlagefi nanzierung innerhalb der GKV beteiligt haben, die Rückkehr erschwert werden. Im Unterschied zur umlagefinanzierten GKV basiert das Finanzierungsmodell der privaten Krankenversicherer zusätzlich auf Kapitaldeckung. Jüngere zahlen einen Beitrag, der ihre aktuellen durchschnittlichen Krankheitskosten übersteigt. Damit wird eine Rücklage aufgebaut, die im Alter allmählich wieder aufgelöst wird, wenn der laufende Beitrag die dann aktuellen Krankheitskosten nicht mehr deckt. Eine Anhebung der privaten Versicherungsprämien ist dennoch möglich, etwa wenn die Kosten im Gesundheitswesen schneller steigen als kalkuliert, die Lebenserwartung der privat Versicherten stärker steigt als erwartet oder die Rendite der Kapitalanlagen niedriger ausfällt als unterstellt. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurden private Krankenversicherer verpfl ichtet, ab dem Jahr 2009 einen Basistarif für alle aktuell oder ehemals privat Krankenversicherten anzubieten. Auch freiwillig gesetzlich Versicherte sollten ein auf sechs Monate befristetes einmaliges Wechselrecht in diesen privaten Tarif erhalten. 1) Mit einer gleichzeitig eingeführten allgemeinen Versicherungspfl icht sollte verhindert werden, dass Personen durch Verzicht auf Versicherungsschutz im Krankheitsfall fi nanziell überlastet werden. Der Basistarif muss Leistungen, wie sie auch von (gesetzlichen) Krankenkassen gewährt würden, zu einem Preis anbieten, der den GKV-Höchstbeitrag (derzeit 628 pro Monat) nicht übersteigt. 2) Einschließlich Eheoder Lebenspartner beträgt die Obergrenze für die Versicherungsprämie das Anderthalbfache des maximalen GKV-Beitrags. Bei Sozialhilfebedürftigkeit 3) ist der Beitrag zu halbieren zu Lasten der privaten Versichertengemeinschaft. Ein Ausgleichsmechanismus unter den privaten Versicherern soll Anreize zur Risikoselektion eliminieren. Etwaige Zuschüsse der Sozialämter beziehungsweise Arbeitsagenturen für den verbleibenden hälftigen Beitrag sind begrenzt auf die Beiträge, die für Bezieher von Arbeitslosengeld II gezahlt werden. 4) Bis zum Jahr 2012 lag der Anteil der im Basisoder im Standardtarif Versicherten noch unter 1% aller vollver sicherten Personen in einer privaten Krankenversicherung. 1 Generell wurde mit diesem Gesetz die Wechselmöglichkeit von der gesetzlichen zur privaten Krankenversicherung erschwert, indem ab 2006 nicht mehr ein Jahr mit einem Einkommen über der Versicherungspfl ichtgrenze ausreichen sollte, sondern künftig über drei aufeinanderfolgende Jahre diese Grenze überschritten werden musste. Diese Regelung ist mit dem GKV-Finanzierungsgesetz zum 1. Januar 2010 wieder aufgehoben worden. 2 Der hinsichtlich Preis und Leistung identische, bereits zuvor anzubietende Standardtarif konnte nur von über 65-Jährigen gewählt werden. Der Höchstbetrag ermittelt sich aus dem allgemeinen GKV-Beitragssatz multipliziert mit der Beitragsbemessungsgrenze zzgl. durchschnittlichem Zusatzbeitrag bzw. ab 2015 zzgl. maximalem Sonderbeitrag. 3 Im Sinne des SGB II (Arbeitslosengeld II) oder SGB XII (Sozialhilfe). 4 Für Bezieher von Arbeitslosengeld II wird bis Ende 2014 täglich der dreißigste Teil des 0,345-fachen der monatlichen Bezugsgröße (Durchschnittsentgelt der gesetzlichen Rentenversicherung im vorvergangenen Kalenderjahr, derzeit in West- und in Ostdeutschland) als Bemessungsgrundlage für den GKV-Beitrag zugrunde gelegt. Durch das GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz wurde ab 2015 die Bemessungsgrundlage auf das 0,206-fache der monatlichen Bezugsgröße zurückgenommen, von den täglichen auf pauschale monatliche Bemessungsgrundlagen umgestellt und die Vorrangigkeit einer Familienmitversicherung abgeschafft.

7 37 Mit dem Basistarif wurde auch eine Möglichkeit zur Übertragung von Alterungsrückstellungen zwischen Versicherungen geschaffen. Seit 2009 privaten Krankenversicherungen Beigetretene können seither ihre auf den Tarifdurchschnitt kalkulierten Rückstellungen soweit auf einen neuen Versicherer übertragen, wie sie sich bei einer kontinuierlichen Versicherung im Basistarif ergeben würden. Altkunden (vor dem 1. Januar 2009) wurde eine einmalige, auf ein halbes Jahr befristete Übertragungsoption für den Wechsel in einen Basistarif eines anderen Anbieters gewährt. Der Wettbewerb der privaten Krankenversicherungen um Bestandskunden bleibt im Ergebnis eingeschränkt, weil die Alterungsrückstellungen nur unvollständig portabel sind. Das zentrale Problem besteht dabei in der Bestimmung der zu transferierenden Alterungsrückstellungen, die auf Basis der Risikoeinschätzung bei Versicherungsbeginn kalkuliert worden sind. Die Mitnahmemöglichkeit einer auf den Durchschnitt der jeweiligen Risikoklasse kalkulierten Rückstellung würde es für Personen mit nachweisbar relativ geringen Krankheitsrisiken attraktiv machen, die Versicherung zu verlassen und sich bei einem neuen Anbieter mit geringeren Rückstellungen beziehungsweise niedrigeren Versicherungsprämien neu zu versichern. Die Folge wäre ein Wettbewerb der Versicherungen um gute Risiken, der die Versicherungsfunktion untergraben könnte. In der gesetzlichen Krankenversicherung soll dieser Wettbewerb durch den Risikostrukturausgleich ausdrücklich vermieden werden. Für die schlechten Risiken wäre die verbleibende Rückstellungssumme dann nicht mehr ausreichend, sodass eine Prämienerhöhung im abgebenden System notwendig würde. 5) 5 Vgl.: Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, Nachhaltigkeit in der Finanzierung der Sozialen Sicherungssysteme, Bericht der Kommission, Berlin 2003, S Rücklagenaufbau aufgrund unerwartet günstiger Entwicklung, aber offenbar bereits Trendwende kompensiert werden. So stieg der durchschnittliche Beitragssatz der Krankenkassen von 14,3% im Jahr 2003 bis auf 14,9% im Jahr Seit 2009 gilt ein einheitlicher Beitragssatz für alle Kassen. Dieser wurde zunächst auf 15,5% 8) festgelegt, zur Stützung der Konjunktur aber bereits Mitte 2009 auf 14,9% zurückgenommen und erst Anfang 2011 wieder auf 15,5% erhöht. Die Einnahmenbasis der gesetzlichen Krankenversicherung hat sich im hier betrachteten Zeitraum mit einer jahresdurchschnittlichen Wachstumsrate von knapp 2% im Vergleich zur Summe der Bruttolöhne und -gehälter und zum BIP (jeweils + 2½%) unterproportional entwickelt. 9) Die hohen Rücklagen wurden insbesondere in den Jahren 2011 und 2012 mit Überschüssen von jeweils rund 9 Mrd aufgebaut. Dies war allerdings nicht Ergebnis einer zielgerichteten Planung, sondern ergab sich vielmehr aus einer im Vergleich zu den Erwartungen deutlich günstigeren Finanzentwicklung (vgl. Erläuterungen auf S. 38 f.). Im laufenden Jahr deutet sich hier aber eine Trendwende an, insbesondere aufgrund des sich zurzeit anbahnenden ungebremsten Ausgabenwachstums in einer Größenordnung von 4% bis 5%. Da die beitragspflichtigen Entgelte in ihrer Summe kaum mit dem derzeit angelegten Ausgabentrend mitwachsen dürften, sind perspektivisch entweder höhere Beitragssätze oder erneute diskretionäre Einschränkungen im Leistungsrecht absehbar. 8 Davon waren grundsätzlich paritätisch 14,6% von einerseits Arbeitgebern bzw. der gesetzlichen Rentenversicherung und andererseits Arbeitnehmern bzw. Rentnern zu zahlen und 0,9% als Sonderbeitrag von den Mitgliedern allein. 9 Zu dieser negativen Abkopplung hat der verlangsamte Anstieg der Rentenzahlungen beigetragen. Außerdem sind Nettoabwanderungen der Mitglieder zur privaten Krankenversicherung in Rechnung zu stellen, die für sich genommen allerdings auch den Ausgabenanstieg verlangsamt haben.

8 38 Finanzbeziehungen zwischen Gesundheitsfonds und Krankenkassen Im Jahr 2009 wurde die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung neu organisiert. Während zuvor die Krankenkassen die Beiträge ihrer Mitglieder sowie die anteiligen Bundeszuschüsse zur Finanzierung ihrer Ausgaben vereinnahmt hatten, wurde nun ein Fonds eingerichtet, dem diese Einnahmen zur weiteren Verteilung an die Kassen zuzuleiten sind. Gleichzeitig wurde beschlossen, dass die Beitragssätze nicht mehr individuell von den Kassen festgelegt werden, sondern ein einheitlicher Beitragssatz gilt. Dieser beträgt zurzeit 14,6% zuzüglich eines Satzes von 0,9% als Sonderbeitrag der Mitglieder zusammen also 15,5%. Darüber hinaus wurde den einzelnen Kassen das Recht eingeräumt, kassenindividuelle einkommensunabhängige Zusatzbeiträge von ihren Mitgliedern zu erheben. Ab dem Jahr 2015 wird dieser Zusatzbeitrag aber wieder abgeschafft. Stattdessen können die Kassen dann einen kassenindividuellen einkommensproportionalen Mitgliedsbeitrag festlegen, der den derzeit einheitlichen Sonderbeitrag der Mitglieder von 0,9% ersetzt. Der (standardisierte) Ausgabenbedarf der Kassen eines Jahres wird im Vorhinein durch einen Schätzerkreis 1) prognostiziert und vor diesem Hintergrund vom Bundesversicherungsamt festgelegt. Soweit die voraussichtlichen Einnahmen ausreichen, überweist der Gesundheitsfonds den Kassen diesen Betrag in gleichen Monatsraten. Der Höchstbetrag bemisst sich grundsätzlich nach den laufenden Einnahmen des Fonds. Eine Unterdeckung der Kassenausgaben ist also möglich. Die monatlichen Raten setzen sich aus einer Grundpauschale je Versicherten sowie Zuund Abschlägen zusammen, die sich aus der Alters- und Geschlechtsverteilung der jeweiligen Versicherten ergeben. Außerdem werden Zuschläge für Fälle der Erwerbsminderung sowie zum Ausgleich der Folgekosten besonders schwerwiegender Erkrankungen gewährt ( morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich ). Schließlich erfolgen noch Zuweisungen in Höhe der durchschnittlichen Verwaltungskosten je Versicherten. Sofern die Einnahmen des Gesundheitsfonds von den Ausgaben des Fonds abweichen, fl ießen Überschüsse in eine Rücklage beziehungsweise werden Defi zite hieraus ausgeglichen. Die Rücklage des Fonds soll mindestens 20% (derzeit knapp 3½ Mrd ) seiner durchschnittlichen Monatsausgaben umfassen. Dabei trägt der Gesundheitsfonds grundsätzlich ein Risiko unerwarteter unterjähriger Entwicklungen auf der Einnahmenseite, da die Auszahlungen an die Krankenkassen im Vorhinein festgelegt sind. 2) Fallen die Beitragseinnahmen höher aus als erwartet, so ergibt sich beim Fonds ein günstigerer Finanzierungssaldo und umgekehrt. Auf der Ebene der Krankenkassen können sich dagegen unerwartete Entwicklungen vor allem auf der Ausgabenseite ergeben, da die Zahlungen des Fonds feststehen. Hier können die geschätzten Finanzierungssalden somit bei niedriger als erwarteten Ausgaben günstiger ausfallen und umgekehrt. Die Kassen haben zur Kompensation in aller Regel ebenfalls Rücklagen, wobei mit dem Zusatzbeitrag ein Reaktionsparameter bei stärkeren oder nachhaltigen Abweichungen zur Verfügung steht. Die vom zuständigen Schätzerkreis erstellten Prognosen für die Einnahmen und Ausgaben des Krankenversicherungssystems beeinfl ussen somit sowohl die Finanzlage des Fonds wie auch die der Krankenkassen. 1 Neben dem Bundesversicherungsamt sind das Bundesgesundheitsministerium und der Spitzenverband der Krankenkassen Mitglieder dieses Schätzerkreises. 2 Nach Ablauf des jeweiligen Kalenderjahres fi ndet eine Anpassung an die tatsächliche Mitgliederentwicklung bzw. -verteilung unter den Kassen statt. Die Summe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds bleibt hiervon jedoch unberührt.

9 39 Erstmals wurden im Oktober 2008 für das Jahr 2009 die Einnahmen des Gesundheitsfonds und der größte Teil der Ausgaben der Krankenkassen geschätzt. Bisher wurden die Beitragseinnahmen zumeist unterschätzt und die Leistungs- und Verwaltungsausgaben stets überschätzt. Zwar war im Herbst 2008 das Ausmaß des Konjunktureinbruchs im Folgejahr nicht vorhergesehen worden. Im weiteren Verlauf wurde jedoch die wirtschaftliche Erholung regelmäßig zu pessimistisch eingeschätzt. Auf der Ausgabenseite konnte man sich in der ersten Schätzung vom Herbst 2008 nicht auf einen gemeinsamen Ansatz verständigen. Diese Schätzung war von besonderer Bedeutung, da es seinerzeit auch um die Festlegung des für eine 100-prozentige Ausgabendeckung notwendigen allgemeinen Beitragssatzes ging. Er wurde schließlich entsprechend der niedrigeren Ausgabenschätzung des Bundesgesundheitsministeriums und des Bundesversicherungsamtes bei 15,5% gesetzlich festgeschrieben. Aus heutiger Sicht hat sich zwar auch dieser Satz als überhöht erwiesen, im Krisenjahr 2009 führte er dennoch zunächst zu einem Defi zit beim Gesundheitsfonds, der aufgrund verzögerter Auszahlungstermine aber ohne Liquiditätshilfen des Bundes auskam. Auf Basis der noch höheren Schätzung der Krankenkassen wäre ein Beitragssatz von 15,8% notwendig gewesen, der die Überschüsse in den Folgejahren um jeweils gut 3 Mrd höher hätte ausfallen lassen. Für die Jahre 2010 bis 2013 wurden die Ausgaben dann im Konsens überschätzt. Dadurch ergaben sich beträchtliche Überschüsse bei den Kassen, wodurch die Notwendigkeit zur Erhebung einkommensunabhängiger Zusatzbeiträge in engen Grenzen gehalten wurde. Beim Gesundheitsfonds führte die unerwartet günstige Beschäftigungs- und Entgeltentwicklung im gleichen Zeitraum ebenfalls zu hohen Überschüssen. Im Jahr 2010 wären überdies die Zuweisungen an die Kassen höher festgesetzt worden, wenn die Einnahmenentwicklung nicht unterschätzt worden wäre. Schätzungen und tatsächliche Finanzentwicklung der GKV Mrd Ansatz des Bundesministeriums für Gesundheit und des Bundesversicherungsamtes Ansatz des Spitzenverbandes der Krankenkassen Ist Einnahmen des Gesundheitsfonds Ausgaben der Krankenkassen Quelle: Bundesversicherungsamt und eigene Berechnungen. Deutsche Bundesbank Für das Jahr 2014 konnte wiederum kein Konsens über die Schätzung erreicht werden. Auf der Einnahmenseite berücksichtigten Bundesgesundheitsministerium und Bundesversicherungsamt die politischen Absichtserklärungen, den Bundeszuschuss 2014 um 3,5 Mrd auf 10,5 Mrd zu kürzen. Die Krankenkassen vermissten dagegen die rechtliche Klarstellung und rechneten deshalb weiterhin mit dem gesetzlichen Wert von 14 Mrd. Außerdem erwarteten die Kassen einen um 1½ Mrd stärkeren Ausgabenanstieg als die anderen Schätzparteien. Letztlich wurden die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds auf Basis der niedrigeren Ausgabenansätze durch das Bundesgesundheitsministerium im Einvernehmen mit dem Bundesfi nanzministerium festgelegt ( 242a Abs. 2 SGB V). Die Kürzung des Bundeszuschusses wurde für die Kassen durch einen Rückgriff auf die Finanzreserven des Fonds neutralisiert. s) s) 0

10 40 Ausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung 2003 = 100, log. Maßstab ärztliche Behandlung Arzneimittel Krankenhausbehandlung übrige Leistungsausgaben Leistungsausgaben insgesamt Quelle: Bundesministerium für Gesundheit (KJ1-Statistik) und eigene Berechnungen. Deutsche Bundesbank Maßnahmen zur Ausgabenkontrolle Instrumente im Bereich der Arzneimittel waren dabei insbesondere vorübergehende Anhebungen der Zwangsrabatte der Hersteller und Händler (einschl. Apotheken), aber auch der Versuch, die von den Festbeträgen (als faktischer Preisobergrenze) im Grundsatz ausgenommenen patentgeschützten Arzneimittel nach ihrem tatsächlichen Zusatznutzen zu bepreisen. Nach den Zuzahlungserhöhungen 10) der Versicherten und einem einmalig von 6% auf 16% angehobenen Herstellerrabatt für verschreibungspflichtige Arzneimittel im Jahr 2004 stiegen die Aufwendungen in den Folgejahren jedoch wieder deutlich überproportional, sodass der Herstellerrabatt zum 1. August 2010 erneut auf 16% angehoben wurde. 11) Außerdem wurde ein Preismoratorium auf dem Stand vom 1. August 2009 verhängt. Die Kassen konnten überdies in Verhandlungen mit den Arzneimittelherstellern zusätzliche kassenspezifische Rabatte aushandeln. Im Ergebnis gelang es damit, den Ausgabenanstieg bei Arzneimitteln in den Jahren 2003 bis 2013 mit jahresdurchschnittlich gut 2% spürbar unter dem der gesamten Leistungsausgaben (+ 3%) zu halten. Nach dem Auslaufen der erhöhten Zwangsrabatte ist hier allerdings zuletzt eine deutliche Beschleunigung festzustellen. Zwangsrabatte und Nutzenbewertung bei Arzneimitteln Wiederholte Eingriffe auf der Ausgabenseite In der GKV besteht grundsätzlich die Tendenz zu einer starken Ausgabendynamik. Zum einen steigt der Stellenwert von Gesundheitsleistungen in einer entwickelten und alternden Gesellschaft. Zum anderen ist der Effizienzdruck an- Die Ausgaben im Krankenhausbereich sind im betrachteten Zeitraum mit jahresdurchschnittlich 3% parallel zu den Leistungsausgaben insgesamt gestiegen. Dies ging einher mit einem Rückgang der Krankenhausbetten um 1% pro Krankenhausbereich durch Bettenabbau und verkürzte Belegzeiten gekennzeichnet gesichts geringer Kostendisziplinierung durch Jahr zwischen 2003 und 2012, während die die einzelnen Versicherten und einer starken Zahl der Patienten jährlich um fast 1% anstieg. Stellung der Leistungsanbieter eher schwach Ermöglicht wurde dies durch eine Verkürzung ausgeprägt. Überdies führt der medizinisch- der durchschnittlichen Verweildauer um gut technische Fortschritt tendenziell zu Kostenstei- 1½% pro Jahr (von 8,9 Tagen im Jahr 2003 auf gerungen. Als Reaktion darauf wird in die Aus- 7,6 Tage im Jahr 2012). 12) Auch wenn Rück- gabenentwicklung der GKV regelmäßig durch gesetzgeberische Maßnahmen eingegriffen, um den Anstieg in Grenzen zu halten (vgl. Anhang auf S. 49 ff.). In den vergangenen zehn Jahren betraf dies vor allem die Ausgaben für Arzneimittel sowie für die stationäre und die ambulante Behandlung. 10 Zuzahlungen werden dabei nicht als Einnahmen, sondern als negative Ausgaben berücksichtigt. 11 Für Arzneimittel schreibt der Gesetzgeber einen allgemeinen (Mengen-)Rabatt zugunsten der Krankenkassen vor. Er wurde ab 2014 dauerhaft von 6% auf 7% angehoben. 12 Vgl.: Statistisches Bundesamt, Grunddaten der Krankenhäuser, Wiesbaden 2014.

11 41 gänge bereits zuvor festzustellen waren, dürfte der weitgehende Ersatz von tagesbezogenen Pflegesätzen durch Fallpauschalen seit 2004 hierzu beigetragen haben. 13) Hinzu kamen aber auch andere Eingriffe des Gesetzgebers, die aus Sicht der Krankenkassen sowohl Be- als auch Entlastungen brachten. Mit dem GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde im Jahr 2006 außerdem ein verpflichtender Rechnungsabschlag der Krankenhäuser in Höhe von Struktur der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung in % ,5 5,7 8,8 4,8 6,5 8,1 0,9 5,1 11,6 5,0 6,2 6,5 sonstige Ausgaben Verwaltungsausgaben sonstige Leistungsausgaben 1) Krankengeld Heil- und Hilsmittel Zahnärzte 0,5% zugunsten der Krankenkassen eingeführt. Er wurde allerdings mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz 2009 wieder abge ,7 15,5 Arzneimittel schafft, und den Krankenhäusern wurden über ,7 16,9 ärztliche Behandlung dies zusätzliche Mittel insbesondere zur Deckung der Hälfte der Tariflohnsteigerungen in 30 den Jahren 2008 und 2009 gewährt, soweit sie über die Grundlohnzuwächse hinausgingen. Mit dem GKV-Finanzierungsgesetz wurden ab ,2 32,3 Krankenhausbehandlung 2011 wiederum Entlastungen der Kassen be- 0 schlossen, indem Preisabschläge bei Mehrleis tungen über die vertraglichen Vereinbarungen hinaus vorgeschrieben wurden, während im Quelle: Bundesministerium für Gesundheit (KJ1-Statistik) und eigene Berechnungen. 1 Insbesondere häusliche Krankenpflege, Fahrkosten, Rehabilitation und Prävention. Jahr 2013 Verbesserungen zugunsten der Kran- Deutsche Bundesbank kenhäuser insbesondere in Form von Versorgungszuschlägen beschlossen wurden. Die Vergütung der ambulanten ärztlichen Behandlung wurde durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz ab dem Jahr 2009 von Punktwerten, die eine strikte Budgetierung in Anleh- Die Ausgaben für die übrigen Leistungsbereiche sind mit fast 3½% überdurchschnittlich gewachsen. Hervorzuheben sind hier insbesondere die häusliche Krankenpflege, aber auch die Position Fahrkosten. Bei den Krankengeldausgaben zeigten sich im Beobachtungszeitraum zunächst Umstellung der ärztlichen Vergütungen führte zu Mehrausgaben Überproportional wachsende sonstige Leistungsausgaben nung an die Entwicklung der beitragspflichti- Rückgänge, seit dem Jahr 2007 aber wieder gen Entgelte ermöglichte, auf feste fallbezogene starke Zuwächse. Hierzu weist das Bundesge- Preise umgestellt. Eine angebotsinduzierte sundheitsministerium darauf hin, dass diese Leis- Mengenausweitung über den objektiven Be- tung überwiegend von älteren erwerbstätigen darf hinaus sollte dadurch verhindert werden, Versicherten in Anspruch genommen wird. 14) dass die Vergütung regressiv ausgestaltet Das Krankengeld dürfte somit auch zum vorzei- wurde, sobald Regelleistungsvolumina über- tigen Ausscheiden aus dem Erwerbsleben ge- schritten werden. Im Ergebnis kam es gleichwohl zu einer merklichen Ausgabenbeschleunigung im Jahr Ein weiterer Ausgabenschub von fast 2 Mrd ergab sich 2013 durch die Abschaffung der im Jahr 2004 eingeführten Praxisgebühr von 10 pro Quartal. Insgesamt sind die Ausgaben für die ärztliche Behandlung in den Jahren 2003 bis 2013 um jahresdurchschnittlich 3% gestiegen. 13 Die Finanzierung der Krankenhäuser ist grundsätzlich dual aufgebaut, d. h., die Investitionsfinanzierung obliegt den Ländern, während die laufenden Aufwendungen durch die Leistungsabrechnungen mit den Krankenversicherungen zu decken sind. Das Vergütungssystem wurde dabei schrittweise von der vollständigen Kostendeckung über Tages-Pflegesätze auf Fallpauschalen umgestellt, die insbesondere keinen Anreiz zu länger als notwendigen Behandlungen mehr setzen. Der Fallpauschalen-Katalog wird jährlich durch die Selbstverwaltung aktualisiert. 14 Vgl.: Bundesministerium für Gesundheit, Pressemitteilung Nr. 30 vom 19. Juni 2014.

12 42 nutzt werden, nachdem die diesbezüglichen sondern auch höhere Ausgaben verursachen. Möglichkeiten in der gesetz lichen Rentenver- Die Bürgerversicherung ließe kaum Raum für sicherung sukzessive abgeschafft worden sind. eine private Krankenvollversicherung mit ihren zumeist spürbar höheren Vergütungssätzen, Ausgewählte Aspekte der Diskussion über die gesetzliche Krankenversicherung sondern es könnten im Wesentlichen noch Zusatzversicherungen (über den Leistungskatalog der Bürgerversicherung hinaus) angeboten werden. Die Funktion der Einkommensumverteilung innerhalb der GKV würde dabei noch Weiterentwicklung des Finanzierungssystems ausgeweitet, indem zusätzliche Einkommen und Personen einbezogen werden. Grundsatzdiskussion um Finanzierungssystem Nach der letzten größeren Reform der Gesundheitsleistungen im Jahr 2004 durch das GKV- Modernisierungsgesetz konzentrierte sich nicht Auf der anderen Seite steht mit der einkommensunabhängigen Gesundheitsprämie ein Konzept, das eine Verlagerung der Einkom- Gesundheitsprämienmodell nur die Fachdiskussion, sondern auch die Ge- mensumverteilung in das eigentliche Steuer- sundheitspolitik in den vergangenen Jahren in und Transfersystem vorsieht. Innerhalb einer erster Linie auf die Ausgestaltung der Finanzie- einzelnen Krankenkasse soll jedes Mitglied da- rung der GKV. Ausgangspunkt der Reformüber- nach den gleichen Preis für den identischen legungen war zumeist die umfangreiche und Versicherungsschutz zahlen. 15) Zur Sicherstel- dabei relativ intransparente und weniger ziel- lung eines funktionierenden Wettbewerbs sol- genaue Einkommensumverteilung innerhalb len sich die Prämien zwischen den Kassen aller- der GKV. dings unterscheiden können. Konkrete Ausgestaltungsvarianten unterscheiden sich unter Bürgerversicherung versus Die Befürworter einer Bürgerversicherung streben grundsätzlich eine Verbreiterung der Finanzierungsbasis an, indem sowohl die Bei- anderem hinsichtlich der Frage, ob bislang beitragsfrei Mitversicherte eine (volle) Gesundheitsprämie zahlen sollen. Insbesondere kommt tragsbemessungsgrundlage als auch der Kreis es zudem darauf an, wie der soziale Ausgleich der Pflichtversicherten ausgedehnt werden. konkret geregelt wird, um untere Einkommens- Während aktuell nahezu ausschließlich origi- gruppen vor (sozial-) politisch zu definierenden näre oder abgeleitete Arbeitseinkommen (wie Überlastungen zu schützen. Dabei ist auch die Einkommensleistungen aus der gesetzlichen Gegenfinanzierung des sozialen Ausgleichs Rentenversicherung oder der betrieblichen Al- festzulegen. Im Gespräch waren insbesondere tersversorgung) zur Berechnung der Beiträge höhere Mehrwertsteuersätze oder eine Anhe- herangezogen werden, sollen dabei etwa auch bung des Solidaritätszuschlags. 16) Für die Befür- Einkünfte aus Kapitalvermögen oder Vermie- worter ist es dabei nicht zuletzt von Bedeutung, tung und Verpachtung einbezogen werden. dass der soziale Ausgleich zielgenau und trans- Außerdem soll der Pflichtversichertenkreis um parent erfolgen kann und sich somit insgesamt Beamte, Selbständige und besserverdienende abhängig Beschäftigte erweitert werden. Im Detail sind hier vielfältige Ausgestaltungen und Abgrenzungen denkbar. Der wesentliche Effekt besteht letztlich in einem niedrigeren Beitragssatz, der auf eine breitere Bemessungsgrundlage angewendet wird. Sicher ist dabei die Wirkungsrichtung zusätzlich verbeitragter positiver Einkünfte, während die zusätzlichen Versicherten nicht nur höhere Einnahmen erbringen, 15 Für die Lohnersatzleistung Krankengeld (70% des vorherigen Bruttoentgelts, maximal aber 90% des vorherigen Nettoentgelts nach Auslaufen des Entgeltfortzahlungsanspruchs von sechs Wochen) ist in diesen Konzepten regelmäßig eine gesonderte Versicherung vorgesehen, die im Sinne der Beitragsäquivalenz über einkommensabhängige Beiträge finanziert wird. 16 Vgl.: Deutsche Bundesbank, Finanzielle Entwicklung und Perspektiven der gesetzlichen Krankenversicherung,, Juli 2004, S. 27 ff.

13 43 die Belastung mit verzerrenden Abgaben redu- zupassenden allgemeinen Beitragssatz gedeckt zieren lässt. 17) werden. Gesundheitsfonds als Zwischenlösung Anstelle dieser eher grundlegenden Reformvorschläge wurden graduelle Veränderungen beschlossen. So wurde mit der Einführung des Gesundheitsfonds ab dem Jahr 2009 ein erster Schritt gemacht, ohne die endgültige Zielrich- Ein weiterer Schritt in Richtung Gesundheitsprämiensystem erfolgte mit dem im Jahr 2011 in Kraft getretenen GKV-Finanzierungsgesetz. Damit wurde die Begrenzung für den einkommensunabhängigen Zusatzbeitrag aufgehoben. wurden in Richtung eines unbegrenzten einkommensunabhängigen Zusatzbeitrags ausgeweitet, tung bereits festzulegen. Die Krankenkassen Künftig sollte der einheitliche einkommenspro- reichen seither die vereinnahmten Beiträge an portionale Beitragssatz unverändert gelassen den Fonds weiter, der im Anschluss den Kassen werden und ein etwaiger zusätzlicher Finanzie- Versicherungsprämien je Mitglied überweist, rungsbedarf der Krankenkassen vollständig die nicht mehr die Einkommen, sondern nur durch den Zusatzbeitrag ausgeglichen werden. noch die schematisch ermittelten Gesundheits- Als sozialer Ausgleich für das einzelne Mitglied risiken der bei der jeweiligen Kasse Versicher- war eine in letzter Instanz aus dem Bundeshaus- ten widerspiegeln. In diesem Zusammenhang halt zu kompensierende Senkung des Arbeit- wurde auch der Risikostrukturausgleich zwi- nehmeranteils vorgesehen, wenn der über alle schen den Krankenkassen umgestellt. Während Krankenkassen gemittelte maximal erforderliche zuvor allein die Kriterien Geschlecht, Alter und Zusatzbeitrag 2% des beitragspflichtigen Ein- Erwerbsminderungsstatus berücksichtigt wur- kommens des Mitglieds überstieg. Indem ein den, wird nunmehr auch eine morbiditätsorien- Durchschnittswert und nicht der tatsächliche tierte Komponente einbezogen, die die Vertei- Zusatzbeitrag zum Maßstab genommen wurde, lung und Kosten von 80 Krankheitsbildern be- blieb ein Anreiz für die GKV-Mitglieder zum rücksichtigt (vgl. auch die Erläuterungen auf Wechsel in eine Kasse mit einem möglichst S. 38 f.). Der bis dahin ebenfalls durchgeführte niedrigen Zusatzbeitrag erhalten. Einkommensausgleich, der Zahlungen von Kassen mit überdurchschnittlich zu solchen mit unterdurchschnittlich verdienenden Mitgliedern auslöste, ist durch den Gesundheitsfonds über- Der zu erwartende durchschnittliche Zusatzbeitragsbedarf wurde im Vorhinein durch den hierfür zuständigen Schätzerkreis prognosti- der aber praktisch nicht zur Anwendung kam flüssig geworden. ziert, indem die voraussichtlichen Ausgaben der Krankenkassen ihren Einnahmen (jeweils Erste Versuche mit begrenztem einkommensunabhängigen Zusatzbeitrag Der Beitragssatz wird seit dem Jahr 2009 einheitlich per Gesetz festgelegt. Eine für den Wettbewerb wichtige Beitragsdifferenzierung zwischen den Kassen erfolgt seither über ein- pro Mitglied) gegenübergestellt wurden. Tatsächlich ergab sich bis heute aber noch kein durchschnittlicher Zusatzbeitragsbedarf, weil die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds kommensunabhängige Zusatzbeiträge je Versi- auch im Nachhinein stets ausreichten, um cherten (oder auch Prämienauszahlungen). die Kassenausgaben insgesamt zu decken. Diese wurden allerdings zunächst auf maximal Trotzdem mussten einzelne Kassen Zusatzbei- 1% des individuellen beitragspflichtigen Ein- träge erheben, um Deckungslücken in ihrem kommens begrenzt. Zur Vereinfachung konnte Haushalt zu schließen. Im Ergebnis verzeichne- auf eine Einkommensprüfung verzichtet wer- ten die Kassen mit einem Zusatzbeitrag teil- den, wenn der Zusatzbeitrag 8 pro Monat nicht überstieg. Zusatzbeiträge waren direkt durch die Kassen von ihren Mitgliedern einzuziehen. Insgesamt sollten über alle Kassen gesehen aber weiterhin mindestens 95% der Kassenausgaben durch Mittel des Gesundheitsfonds und damit über den gegebenenfalls an- 17 In Form der Bürgerpauschale legte der Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung ein Kompromissmodell vor. Hierbei wurde von der Bürgerversicherung die Erweiterung des Versichertenkreises und von der Gesundheitsprämie die einkommensunabhängige Finanzierung übernommen. Vgl.: Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung, Jahresgutachten 2004/ 05, Tz. 485 ff.

14 44 weise beträchtliche Mitgliederverluste. Der da- paranter sein wird. Dagegen dürfte die relative durch erzeugte Druck, durch geeignete Maß- Vorteilhaftigkeit privater Kran ken ver siche- nahmen eine Erhebung zu vermeiden, dürfte rungen mit einkommensunabhängiger Prä- nicht zuletzt zur Hebung von Wirtschaftlich- miengestaltung für Bezieher von Einkommen keitsreserven (auch in Form von Betriebsgrö- oberhalb der Versicherungspflichtgrenze per- ßenanpassungen durch Kassenfusionen) beige- spektivisch wieder zunehmen. tragen haben. Zuletzt wieder Umstellung auf einen einkommensabhängigen Zusatzbeitrag Mit dem im Juni 2014 verabschiedeten GKV- Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz wird der einkommensunabhängige Zusatzbeitrag ab dem Jahr 2015 wieder abgeschafft und durch einen einkommensproportio- Die Arbeitgeber sind durch die gesetzliche Vorgabe eines einheitlichen allgemeinen Abgabesatzes seit dem Jahr 2011 nicht mehr direkt an Beitragssatzsteigerungen beteiligt, und ihr unmittelbarer Finanzierungsanteil dürfte künftig sinken. 20) Damit könnte ihr Interesse an einer Arbeitgeber gegen steigende Beitragssätze abgeschirmt nalen Sonderbeitrag ersetzt, den ebenfalls al- moderaten Ausgabenentwicklung schwächer lein die Mitglieder zu zahlen haben. Hierbei ausfallen als zuvor, da sie zumindest in der ers- wird auf die bestehenden Strukturen aufge- ten Runde nicht mehr betroffen sind. Letztlich setzt. Zum einen wird der paritätische allge- wird aber eine stärkere Abgabenbelastung der meine Beitragssatz von 14,6% festgeschrieben. Arbeitnehmer im Rahmen der Lohnverhand- Zum anderen ersetzt der einkommenspropor- lungen im weiteren Verlauf zumindest teil- tionale Sonderbeitrag den bislang noch einheit- weise wieder auf die Arbeitgeber überwälzt lich nur von den Mitgliedern ergänzend zu zah- werden. lenden Beitragssatz in Höhe von 0,9%. 18) Angesichts der umfangreichen Rücklagen der Krankenkassen könnte der künftige Sonderbeitragssatz im Durchschnitt zunächst niedriger als der bisherige allgemeine ausfallen. Perspektivisch ist hier aber ein erneuter Anstieg zu Es zeigt sich, dass in den vergangenen zehn Jahren sowohl auf der Ausgaben- als auch der Einnahmenseite vieles unternommen wurde, um die Finanzen der GKV zu stabilisieren. Dies ist auch insofern gelungen, als die Schulden ab- Gesundheitspolitik der letzten zehn Jahre mit schwankendem Kurs erwarten, da die Gesundheitsausgaben ten- gebaut und erhebliche Rücklagen aufgebaut denziell weiterhin schneller steigen dürften als wurden. Ausschlaggebend hierfür war, dass die beitragspflichtigen Einkommen der Versi- die Bundeszuschüsse und die Beitragssätze im cherten. Ergebnis stärker angehoben wurden, als es zur Finanzierung der laufenden Ausgaben notwen- Verlagerung der Umverteilungsaufgabe in das Steuer- und Transfersystem gestoppt Insgesamt wurde mit der jüngsten Reform der Schritt in Richtung einer Gesundheitsprämie wieder zurückgenommen, und eine relativ intransparente und wenig zielgerichtete Einkommensumverteilung bleibt ein wesentliches Merkmal der gesetzlichen Krankenversicherung. Die teilweise Verlagerung in das Steuerund Transfersystem, indem die Kosten des sozialen Ausgleichs wie vorgesehen ab dem Jahr 2015 nach dem Verzehr der Fondsrücklagen aus dem Bundeshaushalt finanziert werden sollten, ist damit hinfällig. 19) Infolge des Verzichts auf die Gesundheitsprämie könnte sich der Kassenwettbewerb weniger intensiv gestalten, weil die zusätzliche Beitragsbelastung nunmehr von der Abwicklung her wieder intrans- dig gewesen wäre. Die ergriffenen Maßnah- 18 Ergänzend erfolgt im Hinblick auf den Sonderbeitrag ein vollständiger kassenübergreifender Einkommensausgleich, durch den eine Benachteiligung von Kassen mit unterdurchschnittlich verdienenden Mitgliedern vermieden werden soll. Dazu vereinnahmt der Gesundheitsfonds zunächst die Sonderbeiträge der einzelnen Kassen und leitet jeweils den durchschnittlichen Sonderbeitrag je Mitglied zurück, der sich ergeben hätte, wenn bundesweit der von der jeweiligen Kasse festgesetzte Satz erhoben worden wäre. 19 Der Bund hatte vor der jüngsten Reform in seinen Haushaltsplanungen eine Belastung von gut ½ Mrd ab dem Jahr 2015 eingestellt. Auch wenn diese Planung aus heutiger Sicht für die Anfangsphase überhöht war, hätten sich hier bei Fortschreibung einer stärkeren GKV-Ausgabenentwicklung in absehbarer Zeit weitaus größere Lasten für den Bundeshaushalt ergeben. 20 Dies gilt ebenso für die gesetzliche Rentenversicherung, die dadurch gegen Belastungen zur Finanzierung überproportionaler Ausgabensteigerungen in der GKV abgeschirmt wird.

15 45 men deuten insgesamt allerdings nicht auf eine langfristig angelegte konsistente gesundheitspolitische Zielsetzung hin. So wurden beispielsweise Arzneimittelrabatte wiederholt erhöht und wieder reduziert, die Finanzmittel für die Krankenhäuser gekürzt und ausgeweitet sowie die Praxisgebühr eingeführt und wieder abgeschafft. Auch das Finanzierungssystem wurde zunächst in Richtung einer Gesundheitsprämie umgestaltet, um zuletzt praktisch wieder in die Nähe der Ausgangssituation zurückzukehren. Den Vorteilen einer stärkeren Beitragsäquivalenz durch Gesundheitsprämien und einer transparenteren Einkommensumverteilung wurde offenbar wenig Bedeutung beigemessen, wobei auch die Widerstände gegen die Offenlegung der Verteilungsströme und nicht zuletzt die absehbaren Kosten des sozialen Ausgleichs für den Bundeshaushalt eine Rolle gespielt haben dürften. Finanzbeziehungen zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und dem Bundeshaushalt In Deutschland setzen Leistungen der Sozialversicherungen prinzipiell die Mitgliedschaft in der Sozialversicherung und die Zahlung von Beiträgen voraus. In der gesetzlichen Rentenversicherung und der Bundesagentur für Arbeit besteht durch eine enge Beziehung zwischen Leistungshöhe und Umfang der Beitragszahlung eine vergleichsweise ausgeprägte Beitragsäquivalenz. Im Fall der gesetzlichen Kranken- und der sozialen Pflegeversicherung ist dieser Zusammenhang dagegen wie zuvor erläutert weniger eng. Darüber hinaus werden in der GKV spezifische gesamtgesellschaftliche beziehungsweise versicherungsfremde Leistungen erbracht. Damit diese nicht aus Beiträgen der Mitglieder, sondern sachgerecht vom breiteren Kreis der Steuerzahler finanziert werden, müssten solche Aufgaben aus (grundsätzlich nicht mit konkreten Gegenleistungen verbundenen) allgemeinen Steuermitteln also etwa durch Bundeszuschüsse an die gesetzliche Krankenversicherung *) Mrd einmalige Zuweisungen vorgezogene Bundesmittel Bundeszuschuss * Zuschüsse durch den Bund nach 221 und 221a SGB V. Deutsche Bundesbank konkret zweckgebundene Bundeszuschüsse abgedeckt werden. Der Bundeszuschuss wurde erstmals mit dem GKV-Modernisierungsgesetz im Jahr 2004 eingeführt. Er sollte von zunächst 1 Mrd auf 4,2 Mrd ab dem Jahr 2006 ansteigen. Begründet wurde er mit der pauschalen Abgeltung versicherungsfremder Leistungen. Er sollte insbesondere Leistungen der Krankenkassen abdecken, die im engeren Sinne nicht mit einer Krankheit in Verbindung stehen (insbesondere bei Schwanger- und Mutterschaft). Bereits im Jahr 2007 wurde der Zuschuss aber zur kurzfristigen Entlastung des Bundeshaushalts wieder auf 2,5 Mrd zurückgenommen. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde der Bundeszuschuss dann wieder deutlich ausgeweitet. Hierdurch sollten ursprünglich die Kosten der beitragsfreien Mitversicherung von Kindern aus Steuermitteln finanziert werden. Als Zielwert für den Bundeszuschuss wurde ein Betrag von 14 Mrd pro Jahr festgelegt, der nach jährlichen Erhöhungsschritten von 1,5 Mrd im Jahr 2016 erreicht werden sollte. Im Zuge der Wirtschaftskrise des Jahres 2009 wurden umfangreiche Konjunkturprogramme aufgelegt, die auch Entlastungen bei den Sozialbeiträgen umfassten. Um die Einnahmenausfälle aus einer Beitragssatzsenkung um 0,6 Prozentpunkte zu kompensieren, wurden Erhöhungs- Beitragssystem als wichtiges Merkmal der Sozialversicherungen Bundeszuschüsse mit recht erratischer Entwicklung

16 46 Begründung des Bundeszuschusses durch konkrete versicherungsfremde Leistungen zu empfehlen stufen des Bundeszuschusses vorgezogen. Darüber hinaus wurden in den Jahren 2010 und 2011 einmalige zusätzliche Beträge zur Kompensation konjunktureller Mindereinnahmen in Höhe von 4 Mrd und 2 Mrd überwiesen. Im Ergebnis erreichte der Bundeszuschuss im Jahr 2010 seinen bisherigen Höchstwert von 15,7 Mrd und sank dann bis 2012 wieder auf seinen langfristigen Zielwert von 14 Mrd ab. Die auch danach äußerst günstige Finanzentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung wurde dann offenbar wieder als Potenzial zur Kürzung der Bundesmittel angesehen, ohne die Beitragsbelastung erhöhen zu müssen. So wurde der Zuschuss im Jahr 2013 um 2,5 Mrd auf 11,5 Mrd gekürzt. Mit dem Haushaltsbegleitgesetz 2014 wird der Zuschuss im laufenden Jahr weiter auf 10,5 Mrd reduziert. Für die kommenden Jahre ist damit wieder eine Anhebung über 11,5 Mrd und 14 Mrd auf den neuen Zielwert von 14,5 Mrd ab dem Jahr 2017 in Aussicht gestellt. Der vorübergehende Einnahmenausfall durch die jüngsten Kürzungen soll durch Rückgriffe auf die Finanzreserven des Gesundheitsfonds kompensiert werden, sodass die Kassen nicht von gekürzten Zuweisungen betroffen sind. Die eher erratischen Anpassungen des Bundeszuschusses zur Krankenversicherung dürften nicht zuletzt von der angestrebten Haushaltsentwicklung des Bundes getrieben worden sein. Die Begründung des Zuschusses mit der Abgeltung unspezifizierter versicherungsfremder Leistungen bietet wenig Anhaltspunkte zur Beurteilung und Überprüfung seiner Angemessenheit. Daher erschiene eine begründete Aufstellung der aus Steuermitteln zu finanzierenden gesamtgesellschaftlichen Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung hilfreich. Dazu wäre zunächst darzulegen, worin der Gesetzgeber die Kernaufgabe der beitragsfinanzierten gesetzlichen Krankenversicherung sieht, und dann wären die darüber hinausgehenden und insofern versicherungsfremden Aufgaben aufzuführen. Auch wenn Einzelfälle dabei umstritten sein mögen und gewisse Ermessensspielräume bestehen, würden eine Auflistung und Begründung die Diskussion um die Bundesmittel doch auf eine besser nachvollziehbare Grundlage stellen. Die Planungssicherheit für die GKV würde verbessert, und der Eindruck eines Verschiebebahnhofs je nach Haushaltslage könnte vermieden werden. Aus haushaltspolitischer Sicht mag es zwar attraktiv erscheinen, durch diskretionäre Bemessung der Bundeszuschüsse über einen gewissen Puffer im Bundeshaushalt zu verfügen. Allerdings geht dies auf Kosten der Haushalte der GKV, die letztlich auch durch Zwangsabgaben finanziert werden. Vor diesem Hintergrund erscheint es angeraten, Zuschüsse an die GKV aufgabenbezogen zu bemessen und den für notwendig befundenen Puffer unmittelbar im Bundeshaushalt einzuplanen. Damit verbundene Überschüsse wären zur Rückführung der hohen Schulden des Bundes ohnehin ratsam. Ausblick und Herausforderungen Die aktuelle Finanzlage der GKV stellt sich mit einem nochmaligen Überschuss im vergangenen Jahr und hohen Rücklagen auf den ersten Blick gut dar. Dies darf aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass es sich dabei nur um eine Momentaufnahme handelt und ein wieder größerer finanzieller Druck absehbar ist. Nicht nur aufgrund des demografischen Wandels, sondern auch aufgrund einer grundsätzlich steigenden Nachfrage dürften die Gesundheitsleistungen künftig weiter an Bedeutung gewinnen. Soweit sich dies in der GKV niederschlägt, ist bei konstanten Beitragssätzen auch künftig eine Finanzanspannung infolge einer grundsätzlich schwächer wachsenden Beitragsbasis zu erwarten. Der Verzehr der Rücklagen im GKV-System ist vorgezeichnet. Schon im laufenden Jahr ist nicht zuletzt durch die Kürzung des Bundeszuschusses, die mit einem Rückgriff auf die Reserven des Gesundheitsfonds aufgefangen werden soll, mit einem erheblichen Defizit zu rechnen. In den kommenden Jahren dürfte es bei anhaltendem Ausgabendruck wei- Haushaltspolitische Puffer nicht in Sozialversicherungen verstecken Rücklagenverzehr vorgezeichnet

17 47 Langfristige Vorausberechnungen weisen erhebliche Kostenrisiken aus, ter steigen, auch wenn der Bundeszuschuss wie derzeit geplant angehoben wird. Perspektivisch stehen damit weitere Beitragssatzanhebungen über das heutige Niveau hinaus an. Die derzeit gute Finanzausstattung der GKV, die die Begehrlichkeiten der verschiedenen Interessengruppen ebenso wachsen lässt, wie sie die Abwehrkräfte zur Ausgabenbegrenzung schwächt, erlaubt insofern wohl nur eine Atempause, die sogar schon enden dürfte, bevor die demografischen Veränderungen auch im Gesundheitssystem stärker spürbar werden. Für die EU-Mitgliedstaaten wurden zuletzt im Jahr 2012 umfangreiche langfristige Vorausberechnungen für die altersabhängigen Ausgaben vorgelegt. 21) Demnach wird erwartet, dass die staatlichen Gesundheitsausgaben in Deutschland ohne entsprechende Gegenmaßnahmen von 8% des BIP im Jahr 2010 spürbar steigen könnten, und es wird für das Jahr 2060 eine Spanne von gut 8½% bis fast 11% ausgewiesen. Die relativ große Spannbreite bebildert, dass sich die Ausgabenentwicklung aufgrund vielfältiger Einflussfaktoren weniger verlässlich vorausberechnen lässt als etwa im Bereich der Altersversorgung. Dabei kommen sowohl nachfrageseitige Faktoren (Bevölkerungsentwicklung, Reaktion der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen auf Einkommenssteigerungen, Entwicklung des Krankheitsrisikos bei höherer Lebenserwartung) als auch angebots seitige Faktoren (Lohnkosten im Gesund heitsbereich, kostensteigernder medizinisch-technischer Fortschritt) zum Tragen. Zudem ist entscheidend, wie der Leistungskatalog des staatlichen Gesundheitssystems (einschl. Zuzahlungen) zukünftig gesetzlich geregelt wird und inwieweit (Ausgaben-)Rationierungen vorgenommen werden. Relativ flach könnte der Anstieg dann ausfallen, wenn die Zahl der Lebensjahre, in denen verstärkt Gesundheitsleistungen in Anspruch genommen werden, trotz steigender Lebenserwartung im Durchschnitt konstant bliebe das heißt, wenn sämtliche gewonnenen Lebensjahre bei eher guter Gesundheit verbracht werden können. Besonders stark könnte die Gesundheitsausgabenquote dagegen dann ansteigen, wenn die Phase intensiveren medizinischen Betreuungsbedarfs länger und außerdem der medizinischtechnische Fortschritt kostentreibend ausfällt. Die prognostizierten Ausgabenanstiege deuten auf eine künftig deutlich höhere Abgabenbelastung hin. In Beitragssätze umgerechnet, würde sich gemäß den EU-Vorausberechnungen bis zum Jahr 2060 ein Anstieg auf einen Wert zwischen 16½% und 21½% ergeben. Zusammen mit den übrigen alterungsabhängigen Ausgaben im Alterssicherungs- und Pflegebereich sowie im Zusammenhang mit Arbeitslosigkeit könnte der Gesamtsozialversicherungsbeitragssatz danach auf eine Größenordnung von 47½% bis 54½% steigen gegenüber derzeit 39½%. Im Unterschied etwa zu den Rentenausgaben, die durch das in der Anpassungsformel angelegte sinkende Rentenniveau begrenzt werden, fehlen im Gesundheitsbereich vergleichbare regelbasierte Dämpfungsfaktoren. Vielmehr sind hier fallweise Eingriffe in das Leistungs- und Vergütungsrecht üblich, mit denen auch deshalb zu rechnen ist, weil etwa im Vergleich zu Rentenanwartschaften ein weniger konkreter Anspruch besteht. Solche Maßnahmen können aber nur unter sehr großer Unsicherheit in Vorausberechnungen berücksichtigt werden. Die voraussichtlich weiter steigenden Ausgaben für Gesundheitsleistungen dürften tendenziell den Präferenzen der Versicherten entsprechen, teilweise aber auch auf eine angebotsinduzierte Nachfrageausweitung zurückzuführen sein, die wiederum durch einen Mangel an Transparenz auf diesem spezifischen Markt erleichtert wird. Im Fall einer Versicherung, bei der die Inanspruchnahme von Leistungen weitgehend ohne individuelle Kostenbeteiligung und ohne strikte Überprüfung der erbrachten 21 Vgl.: Europäische Kommission (DG ECFIN) und Ausschuss für Wirtschaftspolitik (AWG), The 2012 Ageing Report: Economic and budgetary projections for the 27 EU Member States ( ), Joint Report, in: European Economy 2/ Unter staatlichen Gesundheitsausgaben werden hier insbesondere die Ausgaben der GKV und für die Beamtenbeihilfe subsummiert. die zu entsprechend höheren Beitragssätzen führen könnten Moral hazard begünstigt Übernachfrage nach Gesundheitsleistungen

18 48 Möglichkeiten zur Ausgabenbegrenzung: Transparenz und Kostenbeteiligung erhöhen Leistungen erfolgt, besteht die Gefahr einer übermäßigen Nachfrage, insbesondere wenn die Leistungsanbieter einen starken Einfluss auf diese ausüben können. Diese grundlegenden Probleme im Rahmen einer Versicherung können mit verschiedenen Instrumenten eingedämmt werden, die in der gesetzlichen Krankenversicherung noch intensiver genutzt werden könnten. Ein Ansatzpunkt wäre eine höhere Transparenz für die Patienten über die in Rechnung gestellten Behandlungen und Kosten. Diese könnte beispielsweise durch einen (teilweisen) Wechsel vom Sachleistungszum Kostenerstattungsprinzip verbessert werden. Zwar können alle gesetzlich Versicherten für die Kostenerstattung optieren. Tatsächlich ist die Inanspruchnahme aber mangels individueller Vorteile auf nachvollziehbar niedrigem Niveau geblieben. Einer Überinanspruchnahme kann auch durch Selbstbehalte, Kostenbeteiligungen und Beitragsrückerstattungen entgegengewirkt werden. Diese Instrumente sind bereits Bestandteil des Leistungsrechts, und sie wurden insbesondere durch das Wettbewerbsstärkungsgesetz im Jahr 2007 durch Möglichkeiten zum Angebot von kassenspezifischen Wahltarifen ausgeweitet. Ein Überlastungsschutz soll verhindern, dass Haushalte durch diese Zuzahlungen tatsächlich überfordert werden. 22) Mit der Abschaffung der Praxisgebühr im vergangenen Jahr wurde allerdings wieder eine andere Richtung eingeschlagen. 23) Generell wird die (politische) Umsetzung derartiger Maßnahmen dadurch erschwert, dass die Nachteile für Leistungserbringer und potenzielle Zuzahler unmittelbar sichtbar sind, während die Vorteile einer niedrigeren Finanzierungslast breit streuen. Weiterhin scheinen Potenziale zur Schaffung von mehr Transparenz zwischen Nachfragern und Anbietern im Gesundheitssystem (etwa über die Versichertenkarte oder Internetportale) sowie zur Verbesserung der medizinischen Therapien durch konsequentere Auswertung grundsätzlich verfügbarer Daten zu bestehen. Mit der Rücknahme des langfristig auf ein Prämienmodell hinauslaufenden einkommensunabhängigen Zusatzbeitrags wurde das Ziel wieder aufgegeben, der jeweiligen Krankenversicherung einen Preis beizumessen und die Umverteilungseffekte im Rahmen der GKV-Finanzierung genauer zu steuern. Damit besteht hier weiterhin ein Potenzial, die Belastung mit verzerrenden und daher wachstumsschädlichen staatlichen Abgaben enger zu begrenzen. Es wird abzuwarten bleiben, ob die Diskussion um das Finanzierungssystem in wirtschaftlich und vor allem demografisch weniger günstigen Zeiten wieder verstärkt einsetzen wird, wenn der Druck auf die Beitragssätze spürbar zunehmen wird. Eine nachvollziehbar aufgabenbezogene Finanzierung versicherungsfremder Leistungen aus dem Bundeshaushalt ist unabhängig hiervon anzuraten. Da die gesetzliche Krankenversicherung nach dem Umlageverfahren ohne versicherungstechnisch kalkulierte Rücklagen finanziert wird, schlagen sich die absehbaren demografischen Veränderungen sowohl auf der Einnahmenseite über eine schmalere Beitragsbasis als voraussichtlich auch auf der Ausgabenseite über den steigenden Anteil älterer Versicherter nieder. Ein kapitalgedecktes System mit Alterungsrückstellungen wäre diesen Veränderungen weniger stark ausgesetzt. Allerdings wäre ein Wechsel des Finanzierungssystems übergangsweise mit Doppelbelastungen der Mitglieder verbunden, da sie zusätzlich zu den laufenden Ausgaben den Aufbau eines Kapitalstocks zu finanzieren hätten. Mit einer kollektiven Rücklage, wie sie in der sozialen Pflegeversicherung vorgesehen ist, kann eine Umverteilung zwischen unterschiedlichen Versichertenjahrgängen erreicht werden. Dies setzt allerdings nicht zuletzt voraus, dass 22 Die derzeitige Regelung sieht vor, dass Zuzahlungen eines Mitglieds (und seiner Mitversicherten) nur zu leisten sind bis 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen des Haushalts erreicht werden. Für chronisch Kranke liegt diese Schwelle bei 1% ( 62 SGB V). 23 Mit der Praxisgebühr sollte der in Deutschland überdurchschnittlichen Häufigkeit der Arzt-Patienten-Kontakte insofern Rechnung getragen werden, als durch eine gewisse finanzielle Beteiligung die damit verbundenen Kosten stärker in das Nachfragekalkül einbezogen werden. Einkommensunabhängige Finanzierung könnte wieder auf die Agenda kommen Kapitaldeckung keine grundlegende Lösung des Finanzierungsproblems, jüngste Rentenreform führt in die falsche Richtung

19 49 die Rücklage vor einem zweckfremden Zugriff der Politik geschützt bleibt. Im Hinblick auf die Bevölkerungsentwicklung wird es wichtig sein, die durch die Alterung geschwächte Finanzierungsbasis zu stabilisieren. Hierzu liegt es nahe, das gesetzliche Rentenalter weiter an die steigende Lebenserwartung anzupassen. Die jüngsten Beschlüsse insbesondere zur abschlagsfreien Rente mit 63 begünstigen dagegen Frühverrentungen und gehen von daher auch mit Blick auf die GKV in die falsche Richtung. Anhang Wichtige finanzwirksame Neuregelungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung 24) Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung (2006) Insbesondere zweijähriges Moratorium für Arzneimittel-Herstellerpreise. Die Frist zum vollständigen Schuldenabbau der Krankenkassen, die im Jahr 2003 mit dem GKV-Modernisierungsgesetz festgelegt wurde, wird um ein Jahr bis Ende 2008 verlängert. GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (2007) Einführung eines Gesundheitsfonds zum 1. Januar 2009, der die Beiträge vereinnahmt und risikoadjustierte Kopfpauschalen an die Krankenkassen weiterleitet. Die Fondsmittel sollen dauerhaft mindestens 95% der Kassenausgaben decken. Die Differenz müssen die Kassen gegebenenfalls durch einkommensunabhängige Zusatzbeiträge ausgleichen. Der Zusatzbeitrag darf dabei 1% des beitragspflichtigen Einkommens nicht übersteigen, sofern er höher als 8 pro Monat festgelegt wird. Ab dem Jahr 2009 wird der allgemeine Beitragssatz der gesetzlichen Krankenversicherung jährlich nach Auswertung der Prognosen des zuständigen Schätzerkreises von der Bundesregierung per Rechtsverordnung (ohne Zustimmung des Bundesrates) festgelegt. Haushaltsbegleitgesetz 2006 (2006) Zum 1. Januar 2006 wird die Beitragsbemessungsgrundlage für Bezieher von Arbeitslosengeld II von 36,2% auf 34,5% der monatlichen Bezugsgröße gesenkt und der pauschale Abgabensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung für geringfügig Beschäftigte von 11% auf 13% angehoben. Der Risikostrukturausgleich wird auf der Basis von 80 kostenintensiven chronischen Krankheiten morbiditätsbezogen ausgestaltet. Der Bundeszuschuss wird für die Jahre 2007 und 2008 auf jeweils 2,5 Mrd festgelegt und soll danach pro Jahr um 1,5 Mrd bis auf 14 Mrd angehoben werden. Der Bundeszuschuss an die gesetzliche Krankenversicherung wird ab dem Jahr 2007 von 4,2 Mrd auf 1,5 Mrd gekürzt. Vertragsrechtsänderungsgesetz (2006) Das Vergütungssystem in der ambulanten ärztlichen Versorgung wird von festen Punktwerten, die eine strikte Budgetierung erlaubten, auf feste Leistungsentgelte umgestellt, die bei Überschreiten von Regelleistungsvolumina regressiv gestaffelt sind. Die privaten Krankenversicherungen werden verpflichtet, einen Basistarif anzubieten, der maximal zum durchschnittlichen Höchstbetrag in der gesetzlichen Krankenversicherung deren Leistungen anbieten muss. Bei Sozialhilfebedürftigkeit ist die Versicherungsprämie zulasten der privaten Versichertengemeinschaft zu halbieren. 24 Dargestellt sind hier die wichtigsten Neuregelungen seit dem 2004 in Kraft getretenen GKV-Modernisierungsgesetz. Vgl. zur vorherigen Entwicklung: Deutsche Bundesbank, Finanzielle Entwicklung und Perspektiven der gesetzlichen Krankenversicherung,, Juli 2004, S. 15 ff.

20 50 Zum Wechsel in die private Krankenversicherung muss nicht mehr nur in einem Jahr ein Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze erreicht werden, sondern in drei aufeinanderfolgenden Jahren. Sozialversicherungs-Stabilisierungsgesetz (2010) Im Jahr 2010 leistet der Bund einen zusätzlichen Bundeszuschuss in Höhe von 3,9 Mrd. Gesetz zur Weiterentwicklung der Orga nisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (2008) Gesetz zur Änderung krankenversicherungsrechtlicher und anderer Vorschriften (2010) Die Rechnungslegungsvorschriften für die gesetzlichen Krankenkassen werden stärker den Bewertungsgrundsätzen des Handelsgesetzbuchs angepasst. Insbesondere werden alle Krankenkassen ab dem 1. Januar 2010 insolvenzfähig und überdies verpflichtet, bis zum Jahr 2050 ausreichende Pensionsrückstellungen für ihre Beamten und Dienstordnungsangestellten zu bilden. Verordnung zur Festlegung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung (2008) Der allgemeine Beitragssatz wird zum 1. Januar 2009 auf 15,5% festgelegt. 14,6% sind paritätisch zu finanzieren und 0,9% von den Mitgliedern allein aufzubringen. Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (2009) Um die finanzielle Ausstattung der Krankenhäuser zu verbessern, werden die Krankenkassen insbesondere verpflichtet, die für die Jahre 2008 und 2009 vereinbarten tariflichen Entgeltsteigerungen des Krankenhauspersonals auf Dauer zur Hälfte zu refinanzieren, soweit sie die für die Leistungsvergütung maßgebliche Veränderungsrate der durchschnittlichen beitragspflichtigen Einkommen überschreiten. Gesetz zur Sicherung von Beschäftigung und Stabilität in Deutschland (2009) Zur Kompensation der durch die Beitragssatzsenkung zum 1. Juli 2009 (von 15,5% auf 14,9%) verursachten Einnahmenausfälle wird der Bundeszuschuss für das Jahr 2009 von zuvor geplanten 4 Mrd auf 7,2 Mrd und für das Jahr 2010 von 5,5 Mrd auf 11,8 Mrd angehoben. Der Herstellerabschlag für Arzneimittel ohne Festbetrag wird von 6% auf 16% angehoben. Für zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebene Arzneimittel wird ein Preismoratorium festgelegt. Beide Regelungen gelten vom 1. August 2010 bis Ende Arzneimittelneuordnungsgesetz AMNOG (2010) Neue und innovative Arzneimittel werden nur noch ein Jahr lang zum geforderten Preis erstattet. Bis dahin müssen die Produzenten den Zusatznutzen des neuen Medikaments nachgewiesen haben; ansonsten wird lediglich der im Festbetragssystem geltende Preis erstattet. GKV-Finanzierungsgesetz (2010) Die Deckelung des einkommensunabhängigen Zusatzbeitrags auf 1% des beitragspflichtigen Einkommens wird aufgehoben. Sofern der durchschnittliche Zusatzbeitrag künftig 2% des individuellen beitragspflichtigen Einkommens übersteigt, erfolgt ein sozialer Ausgleich durch eine entsprechende Rückerstattung des einkommensabhängigen Arbeitnehmerbeziehungsweise Rentnerbeitrags. Die dadurch verursachten Einnahmenausfälle beim Gesundheitsfonds sollen ab dem Jahr 2015 aus dem Bundeshaushalt erstattet werden. Der allgemeine Beitragssatz wird zum 1. Januar 2011 von 14,9% auf 15,5% angehoben. Eine regelgebundene Anpassung dieses Beitragssatzes ist nicht mehr vorgesehen. Zur Begrenzung des Ausgabenanstiegs werden insbesondere die Zahlungen des Gesundheitsfonds an die Krankenkassen für Verwaltungskosten in den Jahren 2011 und 2012 auf dem Niveau des Jahres 2010 eingefroren, Abschläge bei der Vergütung von Krankenhäusern bei Leistungen über das vereinbarte Volumen hinaus vorgesehen und die Vergütung von

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