Fragenkatalog AR Mazal Sozialrecht

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1 Fragenkatalog AR Mazal Sozialrecht SOZIALVERSICHERUNGSTRÄGER 2001: 86) SOZIALVERSICHERUNGSTRÄGER? 2005: 28) ERKLÄREN SIE SOZIALVERSICHERUNGSKÖRPER SIND SELBSTVERWALTUNGSKÖRPER! 2005: 29) WAS BEDEUTET SELBSTVERWALTUNG IN ANLEHNUNG AN FRAGE : 24) RECHTSNATUR DER SOZIALVERSICHERUNGSTRÄGER? 2005: 77) WAS VERSTEHT MAN UNTER SELBSTVERWALTUNG DER SOZIALVERSICHERUNG? WER VERWALTET SICH SELBST? 2006: 64) SOZIALVERSICHERUNG IST EINE SELBSTVERWALTUNGSKÖRPERSCHAFT WAS BEDEUTET DAS? 2006: 86) RECHTSNATUR UND INNERE STRUKTUR DES SVTR? 2007: 75) WIE IST DER SVTR ORGANISIERT? ER IST EIN SELBSTVERWALTUNGSKÖRPER, DH ER IST IN SEINEM WIRKUNGSBEREICH WEISUNGSFREI UNTERLIEGT ABER STAATLICHER KONTROLLE. INNERER AUFBAU? ÄHNLICH ZU EINER AKTIENGESELLSCHAFT VORSTAND, DER ABER LEITENDER ANG IST, GESAMTVERSAMMLUNG, KONTROLLORGAN 2008: 2) SELBSTVERWALTUNG IN DER SOZIALVERSICHERUNG? 2009: 62) WAS VERSTEHT MAN UNTER SELBSTVERWALTUNG? DERZEIT FÜHREN 23 SOZIALVERSICHERUNGSTRÄGER DIE AUFGABEN DER SOZIALVERSICHERUNG DURCH. SIE SIND IN EINEM GEMEINSAMEN DACHVERBAND, DEM HV DER SVTR, ZUSAMMENGEFASST. DIE SVTR SIND Z.T. NACH DEN VERSCHIEDENEN VERSICHERUNGSZWEIGEN (KV, UV UND PV), REGIONAL (GKK) ODER NACH DEM VERSICHERTEN PERSONENKREIS (Z.B. BVA) ORGANISIERT. 2006: 10) RECHTSNATUR /INNERE STRUKTUR DES SOZIALVERSICHERUNGSTRÄGERS? 2007: 3) WAS IST EIN SOZIALVERSICHERUNGSTRÄGER? WELCHE RECHTSNATUR? 2000: 89) SOZ.V? 2000: 91) HVDSVTR: VERHANDELN IM RAHMEN DES GESAMTVERTRAGS, SOZIALVERS.NR., KRANKENKASSENSCHECKS, REZEPTFORMULARE, ERLASSEN VON RICHTLINIEN? 2002: 59) KOMPETENZEN DES HAUPTVERBANDES DER SV TRÄGER? RECHTSNATUR? (KÖRPERSCHAFT ÖFFENTLICHEN RECHTS, VERGIBT DIE SV- NUMMERN) > Die SV ist öffentlich-rechtlich organisiert. > Die SVTr sind Körperschaften öffentlichen Rechts, die Aufgaben der öffentlichen Verwaltung erfüllen. > Sie sind Selbstverwaltungskörper. Das bedeutet, dass die in ihrem Wirkungsbereich weisungsfrei handeln, jedoch der staatlichen Aufsicht des jeweils zuständigen Bundesministers unterliegen. > Dem SVTr und dem HV kommen hoheitliche Befugnisse zu, d.h. sie haben die Möglichkeit zur einseitigen generellen oder individuellen Rechtsetzung durch Verordnungen oder Bescheide. > Von großer Bedeutung sind die verbindlichen Richtlinien des HV und die von den SVTr erlassenen Satzungen und Krankenordnungen. > Anforderungen, um als Selbstverwaltungskörper angesehen zu werden: - obligatorische Mitgliedschaft, - Kompetenzen zur Besorgung öffentlicher Aufgaben, - Befehls- und Zwangsgewalt gegenüber ihren Angehörigen, - Bestellung der Organe aus der Mitte der Angehörigen durch allerdings indirekte Wahl,

2 2 Sozialversicherungsträger - relative Unabhängigkeit und finanzielle Selbständigkeit. > gebunden an Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung. > Bescheide. Verfahren nach AVG. Amtshaftungsgesetz. Kontrolle durch Rechnungshof. Legalitätsprinzip, Grundrechte. > Selbstverwaltung früher autonome Festsetzung weiter Teile des Leistungs- und Beitragsrechts, heute eher Organisation des internen Verwaltungsbetriebes, Leistungsgewährung, Verwaltung des Unterstützungsfonds. > Sozialgerichte oder verwaltungsrechtliches Rechtsmittelverfahren: Obwohl das Sozialversicherungsrecht grundsätzlich dem öffentlichen Recht zugeordnet wird, sind zu dessen Vollziehung nicht allein die Verwaltungsbehörden zuständig. Ein wesentlicher Teil des Sozialversicherungsrechts, nämlich das Leistungsrecht, fällt in die Zuständigkeit der ordentlichen Gerichte. 2000: 57) WAS REGELT DAS AVG? 2000: 90) AVG = GRUNDLAGE DES VERWALTUNGSVERFAHRENS? 2000: 132) WAS REGELT DAS AVG? AVG regelt Verfahren vor Verwaltungsbehörden = Verwaltungsverfahren. Im Zusammenhang mit Sozialrecht: > Für Leistungssachen ist zunächst SVTr zuständig Anwendung des AVG, erst bei Klage vor ASG Anwendung des ASGG > Für Verwaltungssachen (Feststellung der Versicherungspflicht und Beitragsangelegenheiten) AVG 2005: 53) DURCHSETZUNG VON LEISTUNGSSACHEN IN DER SOZV WAS WISSEN SIE DARÜBER? 2009: 21) SUKZESSIVE KOMPETENZ? 2009: 4) SUKZESSIVE KOMPETENZ? Leistungssachen: - Feststellung des Bestandes, Umfanges oder des Ruhens eines Anspruches - Verpflichtung zum Rückersatz - etc. > Das Leistungsrecht fällt in die Zuständigkeit der ordentlichen Gerichte. > Trotzdem beginnt auch in Leistungssachen das Verfahren vor dem SVTr selbst und ist dort im Verwaltungsverfahren zu erledigen. Verfahrensrechtliche Grundlage ist das AVG. Die SVTr haben in Bescheidform zu entscheiden, wenn sie nicht vom Gesetzgeber in best. Fällen davon befreit werden. > In Leistungssachen hat die versicherte Person, nachdem sie einen Bescheid des VTr erhalten hat, die Möglichkeit bei den ordentlichen Gerichten (Landes- und Kreisgerichte als ASG) auf die Leistung zu klagen. Wird die Klage rechtzeitig (KV und UVTr 4 Wochen, PV 3 Monate) erhoben, so tritt der Bescheid des SVTr außer Kraft, die Gerichte haben über den Anspruch von Grund auf neu zu entscheiden. Berufung vor OLG möglich/ Revision an OGH. Revision des SVTr hat keine aufschiebende Wirkung. Verfahrensrechtliche Grundlage ist ASGG. > = sukzessive Kompetenz oder Sprungzuständigkeit: Diese stellt eine vom VfGH akzeptierte Abweichung von Art 94 B-VG dar, der prinzipiell eine Trennung von Justiz und Verwaltung verlangt, aber von VfGH akzeptiert da Gericht in keinster Weise an verwaltungsbehördliches Verfahren gebunden > SVTr muss zuerkannte Leistung vorläufig gewähren

3 3 Versicherungsverhältnis Versicherungsverhältnis 2001: 15) FORMALVERSICHERUNG? 2002: 66) FORMALVERSICHERUNG? 2007: 34) FORMALVERSICHERUNG? Damit gutgläubige Meldungen zur Sozialversicherung bei Nichtvorliegen eines Versicherungstatbestandes mangels Fehlerkalküls nicht dazu führen, dass der vermeintlich Versicherte ohne sozialen Schutz bleibt, kennt das Gesetz das Institut der Formalversicherung (vgl. 21 ASVG). > Nimmt ein VTr von einem überhaupt keiner Versicherung Unterliegenden, der vorbehaltlos und nicht vorsätzlich unrichtig zur SV angemeldet ist, längere Zeit hindurch unbeanstandet Versicherungsbeiträge entgegen, so besteht ab dem Zeitpunkt, für den erstmals Beiträge entrichtet wurden, eine Formalversicherung. > Die Formalversicherung entfaltet dieselben Rechtswirkungen wie eine normale Versicherung. Es kommt also nicht zu einer Rückabwicklung, und das fehlerhafte Versicherungsverhältnis ist auch nicht mit Nichtigkeit bedroht. Dies geschieht aus Vertrauensschutzerwägungen. > Die Formalversicherung entsteht rückwirkend ab Beginn des vermeintlichen Versicherungsverhältnisses mit Erfüllung der Wartefrist (im ASVG z.b. generell 3 Monate). > Die geleisteten Beiträge können gemäß 69 Abs 2 ASVG auch nach Bekanntwerden des Nichtvorliegens einer Pflichtversicherung nicht zurückgefordert werden. > Die Formalversicherung endet in folgenden Fällen: Eintritt einer Pflichtversicherung Bei Vorliegen eines allg. Beendigungstatbestandes (vgl. 11, 12 ASVG, z.b. Ende des vermeintlichen versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses) Durch Bescheid des SVTr ( 21 Abs 2 ASVG). > Wenn der VTr erkannt hat, dass ein versicherungspflichtiges Verhältnis nicht vorliegt, ist der Formalversicherte aus dem Versicherungsverhältnis auszuscheiden. 2006: 29) PFLICHTVERSICHERUNG NACH ASVG? 2006: 108) PFLICHTVERSICHERUNG NACH ASVG? WANN IST MAN DN ISD ASVG? WANN ENDET DIE PFLICHTVERSICHERUNG? 2001: 102) PRINZIP DER EX LEGE VERSICHERUNG? Pflichtversicherung = bei Ausübung bestimmter, im Gesetz zwingend umschriebener Erwerbstätigkeiten besteht ex lege Versicherungspflicht und damit Versicherungsschutz Ex Lege-Versicherung: > Beim Vorliegen eines solchen Systems entsteht das Versicherungsverhältnis automatisch, wenn der gesetzliche Tatbestand erfüllt ist. > Dies ist hier die Aufnahme einer versicherungspflichtigen Tätigkeit. Fallen die Voraussetzungen, die ein Versicherungsverhältnis begründet haben, weg, so endet dieses. > Ebenfalls von Bedeutung ist, dass das Versicherungsverhältnis meldeunabhängig ist. 4 Abs 1 Z 1 ASVG: > DN grundsätzlich vollversichert (UV, KV, PV); wer als DN nach ASVG KV versichert ist arbeitslosenversichert ( 1 Abs 1 AlVG) > beginnt mit dem Tag des Beginnes der Beschäftigung tatsächliche Arbeitsaufnahme > endet mit Dienstverhältnis Ende des Entgeltanspruchs

4 4 Versicherungsverhältnis Teilversicherungen etc:. - DN bestimmter öffentlicher DG (bspw Post, Bundesforste), angestellte Rechtsanwälte und Rechtsanwaltsanwärter TV in KV und UV - DN bestimmter öffentlicher DG TV in UV und PV (wenn KV öffentlich Bediensteter) - Bezieher von Leistungen aus AlVG, Wochengeld, Krankengeld TV in PV und KV - Beamte keine Pflichtversicherung nach ASVG - VB TV in PV > dienstnehmerähnliche freie DN VV >Heimarbeiter, Vorstandsmitglieder, Organpersonen VV Ausnahmen: > geringfügig Beschäftigte gem 5 Abs 1 Z 2 ASVG: nur UV teilversichert 2008: 35) DEFINITION UND FUNKTION DER GERINGFÜGIGKEITSGRENZE? > DN unterliegen der Vollversicherung erst, wenn das Entgelt eine bestimmte, im ASVG festgelegte Grenze erreicht (= Geringfügigkeitsgrenze) > in 5 Abs 2 ASVG geregelt. > Keine geringfügige Beschäftigung lösen Kurzarbeit sowie der bloße Beginn/Ende der Beschäftigung oder eine Unterbrechung im Laufe des Monats aus. > Für geringfügig Beschäftigte besteht nach ASVG nur eine Teilversicherung in der UV. > Mehrfach geringfügig Beschäftigte, die in Summe die Geringfügigkeitsgrenze überschreiten, unterliegen der Vollversicherung nach ASVG, für sie entsteht aber keine Pflichtversicherung nach AlVG, sie können sich begünstigt in der KV und PV selbstversichern. 2001: 41) FÄLLE DER TEILVERSICHERUNG? 2000: 109) SOZV: VOLL VERSICHERT? Vollversichert ist, wer in allen Versicherungszweigen (KV, UV und PV) versichert ist Teilversichert ist, wer nur in einem oder zwei Versicherungszweigen (KV, UV und PV) freiwillig oder pflichtversichert ist. > In der KV und UV teilversichert sind gem. 7 Z 1 ASVG eine Reihe von Personen, deren Altersabsicherung anderswertig erfolgt. Bsp. Bedienstete staatseigener Betriebe, Beamte (sind nach dem PG versorgt) > In der UV und PV teilversichert sind gem. 7 Z 2 ASVG bestimmte DN des öffentlichen Dienstes. > Nur in der KV versichert sind z.b. Bezieher einer Alters- oder sonstigen Pension, Präsenzdiener oder Bezieher von Leistungen nach dem Karenzgeldgesetz. Nur in der UV teilversichert sind v.a. geringfügig Beschäftigte und Heimarbeiter. 2004: 25) WER IST DIENSTNEHMER IM SINNE DES ASVG? 2007: 77) UNTERSCHIEDE AN IM ARBEITSRECHT ZU DN IM SOZIALVERSICHERUNGSRECHT? ENTGELT! > DN ist, wer in einem Verhältnis persönlicher und wirtschaftlicher Abhängigkeit gegen Entgelt beschäftigt wird. > Keine Beamten, aber Vertragsbedienstete. > Persönliche und wirtschaftliche Abhängigkeit wie im Arbeitsrecht. > 4 Abs 2 Satz 1 ASVG: Dienstnehmer ist, wer in einem Verhältnis persönlicher und wirtschaftlicher Abhängigkeit gegen Entgelt beschäftigt wird; hiezu gehören auch Personen, bei deren Beschäftigung die Merkmale persönlicher und wirtschaftlicher Abhängigkeit gegenüber den Merkmalen selbständiger Ausübung der Erwerbstätigkeit überwiegen.

5 5 Versicherungsverhältnis > VwGH: primär auf persönliche Leistungspflicht, Bindung an Arbeitszeit, -ort, sowie Abhängigkeit von Anordnungen abstellen bewegliches System > persönliche Abhängigkeit: - Weisungsgebundenheit (in Bezug auf Zeit, Ort und sonstige Umstände der Leistungserbringung), - disziplinäre Verantwortlichkeit, - persönliche Arbeitspflicht, - keine generelle Vertretungsbefugnis > wirtschaftliche Abhängigkeit: - fremde Betriebsmittel > Entgeltlichkeit: Entgeltanspruch muss bestehen > jedenfalls, wenn lohnsteuerpflichtig > freiwillige Begründung: daher keine Beschäftigung im Strafvollzug, Präsenzdiener > kein Vertrag erforderlich: faktische Beschäftigung 2008: 1) FREIE DN? 2008: 34) DIENSTNEHMERÄHNLICHKEIT VON FREIEN DIENSTNEHMERN - 4 ABS 4 ASVG? 2000: 150) WANN IST MAN AN-ÄHNLICH IM BEREICH SOZV-R. (NEUE VERSICHERUNGSTATBESTÄNDE)? > Freie DN sind in die Pflichtversicherung einbezogen. > 4 Abs 4 ASVG: DN stehen Personen gleich, die sich aufgrund freier Dienstverträge auf bestimmte oder unbestimmte Zeit zur Erbringung von Dienstleistungen verpflichten, wenn sie aus dieser Tätigkeit Entgelt beziehen, die Dienstleistungen im Wesentlichen persönlich erbringen und über keine wesentlichen Betriebsmittel verfügen. > Versicherung nach GSVG, FSVG oder B-KUVG schließt Versicherung nach ASVG aus. Freier DN: - Dauerschuldverhältnis, - gattungsmäßig umschriebene Dienstleistungen, - keine persönliche Abhängigkeit, - wirtschaftliche Abhängigkeit, - schuldet sorgfältige Arbeit. Unternehmerische freie DN: neue Selbständige nach GSVG. dienstnehmerähnliche freie DN: ASVG, wenn - Entgelt beziehen + - Dienstleistungen im Wesentlichen persönlich erbringen + - keine wesentlichen eigenen Betriebsmittel. 2002: 1) UNTERSCHIED ZWISCHEN FREIER, NEUER UND DIENSTNEHMERÄHNLICHER DIENSTNEHMER? 2005: 34) WAS IST EIN FREIER DIENSTVERTRAG? SIND DIESE PERSONEN PFLICHTVERSICHERT? >Zufolge 4 Abs 1 ASVG sind bestimmte Personen vollversichert, obwohl sie an sich keine DN sind: Erwerbstätige, die bei ihrer Arbeit persönlich selbstständig sind, wirtschaftlich aber einem DN näher stehen als einem selbständigen Unternehmer: - bspw Heimarbeiter, - Vorstandsmitglieder von AG, - Organpersonen von bestimmten anderen juristischen Personen sowie - freie DN, wenn dienstnehmerähnlich. > Freie Dienstverhältnisse werden zt durch 4 Abs 4 ASVG in Pflichtversicherung in UV, PV und KV einbezogen.

6 6 Versicherungsverhältnis > Erfasst sind Personen, die sich auf Grund eines freien Dienstvertrags auf bestimmte oder unbestimmte Zeit zur Erbringung von Dienstleistungen für einen DG verpflichten, wenn sie aus dieser Tätigkeit ein Entgelt beziehen, die Dienstleistungen im Wesentlichen persönlich erbringen und über keine wesentlichen eigenen Betriebsmittel verfügen (nicht in privaten Haushalten). 2002: 30) NEUER SELBSTÄNDIGER? 2004: 26) WAS SIND NEUE SELBSTÄNDIGE? 1) alte Selbständige: 2 Abs 1 GSVG > Nach dem GSVG sind seit jeher gewerbliche Selbstständige in der KV und PV (UV richtet sich nach dem ASVG) pflichtversichert, sofern sie Kammermitglieder sind. > Das Versicherungsverhältnis beginnt mit der Erlangung und gründet sich auf die Gewerbeberechtigung. 2) neue Selbständige: 2 Abs 1 Z 4 GSVG > Seit 1998 erfasst das GSVG nun aber auch die sog. neuen Selbstständigen. > Erfasst sind alle Formen selbstständiger Erwerbstätigkeit, ohne Rücksicht auf die Ausübung eines Gewerbes, inklusive der unabhängigen, freien DN. > Abgestellt wird hier auf die Einkünfte, die die selbstständig erwerbstätige Person aufgrund einer betrieblichen Tätigkeit isd Einkommenssteuergesetz erzielt. Der Versicherungstatbestand ist rein steuerlich determiniert und damit sehr weit gefasst. Die Pflichtversicherung beginnt hier mit der Aufnahme der betrieblichen Tätigkeit und endet mit dem Ende des Kalendermonats, in welchem die betriebliche Tätigkeit dauernd eingestellt wird. > Es könnte zu Doppelversicherung kommen. Um die Unsinnigkeit einer Doppelversicherung wegen desselben Einkommens zu vermeiden, unterliegen daher Einkommen aus neuer Selbständigkeit nur dann der Sozialversicherungspflicht, wenn sie nicht bereits nach anderen Bestimmungen eine Pflichtversicherung begründen. > Erfasst sind auch Personen, die ein Gewerbe unbefugt ausüben. > de facto Geringfügigkeitsgrenze 2000: 101) DG I.S. ASVG? 2001: 75) WER IST DIENSTGEBER I.S. DES ASVG? WELCHE PFLICHTEN HAT DER DG? 2007: 8) PFLICHTEN DES DG IM ASVG? > Gem. 35 Abs 1 ASVG ist derjenige DG, für dessen Rechnung der Betrieb geführt wird, in dem der DN in einem Beschäftigungsverhältnis steht, auch wenn - der DG den DN durch Mittelspersonen in den Dienst genommen hat oder - ihn ganz oder teilweise auf Leistungen Dritter an Stelle des Entgeltes verweist. > DG kann nur jemand sein, der auch einen rechtlich gesicherten Zugang zum Beschäftigungsverhältnis hat: - Gs. ist daher der sozialrechtliche DG dem arbeitsrechtlichen gleichzustellen. Auch hier ist in erster Linie DG der, der mit dem DN den Arbeitsvertrag geschlossen hat. Der sozialversicherungsrechtliche DG muss Rechtspersönlichkeit besitzen. - Das ASVG erweitert den DG-Begriff gegenüber dem arbeitsvertraglichen auf den mittelbaren DG. Auch wenn der DN seinen Arbeitsvertrag mit einem Mittelsmann abschließt, bleibt der Dahinterstehende, auf dessen Rechnung und Gefahr der Betrieb geführt wird, sozialversicherungsrechtlicher DG. Damit soll verhindert werden, dass derjenige, der die wirtschaftlichen Mittel hat, seine sozialversicherungsrechtlichen Pflichten auf einen Strohmann abschiebt.

7 7 Versicherungsverhältnis Zu den Pflichten des DG gehören nämlich: Der DG ist Beitragsschuldner (d.h. im drohen für den Fall der Nichterfüllung Sanktionen) Schadenersatzrisiken Einbindung in die Administration des Versicherungs- bzw. Leistungsverhältnisses (Melde- und Auskunftspflichten) 2000: 31) BEITRAGSGRUNDLAGE DER SOZIALVERSICHERUNG NACH ASVG? 2000: 103) SOZ. R.: ALLG. BEITRAGSGRUNDLAGE? (=A-VERDIENST IM BEITRAGSZEITRAUM (BEI PFLICHTVERS. = ENTGELT) VEREINFACHUNG DER SATZUNG D. KVTR ERMITTLUNG NACH LOHNSTUFEN = ALLG. BEITRAGSGRUNDLAGE NACH LOHNSTUFEN (WENN ENTGELTHÖHE/TÄTIGKEITSDAUER NOCH NICHT FESTSTEHT AUSGANGSWERT FÜR BEMESSUNG DER SOZIALVERSICHERUNGSBEITRÄGE VORLAUF BEITRAGSGRUNDLAGE) 2002: 102) BEITRAGSGRUNDLAGE IM ASVG? 2005: 15) WAS IST DIE BEITRAGSGRUNDLAGE IM ASVG? 2006: 44) BEITRAGSGRUNDLAGE ISD ASVG? 2006: 115) BEITRAGSGRUNDLAGE IM ASVG? 2006: 197) BEITRAGSGRUNDLAGE IM ASVG? 2009: 52) WAS IST DIE BEITRAGSGRUNDLAGE IM ASVG? 2009: 60) BEITRAGSGRUNDLAGE IM ASVG? 2002: 90) ENTGELTE VON DRITTEN SIND BEITRAGSPFLICHTIG, WELCHE ZB (TRINKGELD)? allgemeine Beitragsgrundlage - 44 ASVG: > Arbeitsverdienst im Beitragszeitraum: > Beitragszeitraum: Kalendermonat mit 30 Tagen, geringfügig Beschäftigte: Kalenderjahr. > Arbeitsverdienst: Entgelt mit Ausnahme von Sonderzahlungen. > Entgelt - 44 ASVG = alle Geld- und Sachbezüge, auf die Anspruch oder darüberhinaus auf Grund des Dienstverhältnisses von AG oder Drittem (wenn im Leistungsinteresse des DG auch Trinkgelder). > Ausnahmen 49 Abs 3 ASVG: - Auslagenersätze, - unentgeltliche Sachzuwendungen, - Aufwandsentschädigungen, - freiwillige soziale Zuwendungen des DG, - Schmutzgeld, - Jubiläumsgeschenke, etc. > Ständig wechselnde Bezüge können pauschaliert werden. > Anspruchsprinzip: es ist vom Anspruchslohn und nicht vom tatsächlich ausbezahlten Lohn auszugehen. > Bruttoentgelt > Sonderzahlungen werden nicht in den allgemeinen Entgeltbegriff eingeschlossen, Sonderzahlungen sind wiederkehrende Leistungen, die in größeren Zeiträumen gewährt werden. Von diesen Sonderzahlungen sind Sonderbeiträge zu leisten Sonderbeitragsgrundlage: max. doppelte monatliche Höchstbeitragsgrundlage. Höchstbeitragsgrundlage: monatlich Wenn keine Sonderzahlungen: > mehrfach versichert: in jedem einzelnen Beitragspflicht bis zur Höchstbeitragsgrundlage 2001: 90) AUFWANDSENTSCHÄDIGUNGEN I.S. DES ASVG? > Allgemeine Beitragsgrundlage gem. 44 ASVG ist grundsätzlich der Arbeitsverdienst im

8 8 Krankenversicherung Beitragszeitraum. Bei den pflichtversicherten DN (und Lehrlingen) ist unter Arbeitsverdienst das Entgelt isd 49 ASVG zu verstehen. > Unter Entgelt sind Geld- und Sachbezüge zu verstehen, auf die der DN aus dem Dienstverhältnis Anspruch hat oder die er darüber hinaus aufgrund des Dienstverhältnisses vom DG oder einem Dritten erhält. > Der Gesetzgeber kennt eine Reihe von Ausnahmen aus dem Entgeltbegriff: Bestimmte Leistungen des DG an den DN sind bei der Berechnung der Beiträge nicht zu berücksichtigen. Dazu gehören auch gem. 49 Abs. 3 Z 1 auch Aufwandsentschädigungen. 2002: 91) SCHULDNER DER SV BEITRÄGE (AG)? > Beitragsschuldner ist grundsätzlich der DG, und zwar auch für jene Beiträge, die materiell vom DN zu tragen sind. > Der DG ist daher zur Erfüllung dieser Schuld berechtigt, den auf die versicherte Person entfallenden Beitragsteil vom Entgelt in Barem abzuziehen. Dieses Recht muss bei sonstigem Verlust spätestens bei der auf die Fälligkeit des Beitrages nächstfolgenden Entgeltzahlung ausgeübt werden. > Der Beitrag ist am letzten Tag des Kalendermonats fällig, in den das Ende des Beitragszeitraumes fällt. Die Beiträge sind innerhalb von 15 Tagen nach Fälligkeit einzuzahlen. Verzugsfolgen aber erst ein, wenn in Anschluss an diese Frist nicht innerhalb einer dreitägigen Toleranzfrist eingezahlt wird. KRANKENVERSICHERUNG 2001: 89) KRANKHEIT I.S. DES ASVG? 2002: 106) KRANKHEIT NACH ASVG? 2005: 100) WAS IST KRANKHEIT? 2007: 52) KRANKHEIT IM SOZIALVERSICHERUNGSRECHTLICHEN SINN? > Krankheit im sozialversicherungsrechtlichen Sinn ist gem. 120 ASVG ein regelwidriger Körperoder Geisteszustand, der Krankenbehandlung notwendig macht. > Regelwidrigkeit liegt vor, wenn der Körper- oder Geisteszustand von der Norm Gesundheit abweicht. > Schrammel: Ein regelwidriger Zustand liegt vor, wenn aus der Sicht der versicherten Person aufgrund störender Symptome das Bedürfnis nach ärztlicher Behandlung besteht, aus Sicht des Arztes ärztliches Tätigwerden in Form von Therapie und Diagnose erforderlich ist, und nach allg. Auffassung auf Kosten der Versicherungsgemeinschaft behandelt werden soll. > Nach Mazal liegt Krankheit im sv-rechtlichen Sinn vor, wenn das Krankenversicherungsrecht eine entsprechende Leistung zur Behebung dieses Zustandes vorsieht, d.h. wenn eine ärztliche Behandlungsmöglichkeit zur Beeinflussung dieses Zustandes existiert. Ist dies nicht der Fall, wird die KV nicht leistungspflichtig. Kann der Gesundheitszustand nicht mehr beeinflusst werden, liegt ein Gebrechen vor, für das der KVTr nicht leistungspflichtig ist. > Krankenbehandlung soll nicht nur die Gesundheit, sondern auch die Arbeitsfähigkeit und die Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, nach Möglichkeit wiederherstellen, festigen oder bessern. Judikatur wendet weiten Krankheitsbegriff an: auch wenn nur Schmerzstillung. > Regelwidrigkeit wird anhand eines von Medizinern (stillschweigend) vorausgesetzten Modells eines gesunden Menschen und nicht auf Grund statistischer Daten beurteilt. Dies entspricht durchaus

9 9 Krankenversicherung dem Vorschlag von Mazal, als regelwidrig jeden Zustand anzusehen, zu dessen Beeinflussung eine ärztliche Leistung existiert. > keine Schwangerschaftsabbrüche, Sterilisationen, reine Pflegebedürftigkeit > Organtransplantationen sind Krankheit gleichgestellt > Kosmetische Behandlung: Krankenbehandlung, wenn zur Beseitigung anatomischer oder funktioneller Krankheitszustände 2004: 3) WAS VERSTEHT MAN UNTER EINEM HEILMITTEL? WO KANN MAN HEILMITTEL BEZIEHEN? 2001: 22) HEILMITTELGEWÄHRUNG? 2004: 46) WAS IST EIN HEILBEHELF/HEILMITTEL? 2005: 24) WAS SIND HEILMITTEL? 2006: 95) MUSS KV AUCH FÜR HOMÖOPATHISCHE MITTEL ZAHLEN? WAS IST EIN HEILMITTEL? 2006: 182) HEILBEHELF/HILFSMITTEL? 2006: 126) WAS IST EIN HEILMITTEL I.S. DES ASVG? 2006: 210) UNTERSCHIED ZWISCHEN HEILMITTEL, HEILBEHELF UND HILFSMITTEL? 2008: 7) HEILMITTEL? 2009: 53) HEILMITTEL IM ASVG? WAS SIND SONSTIGE HEILMITTEL? 2009:61) ANSPRUCH AUF HEILBEHELFE IN DER KRANKENVERSICHERUNG? UNTERSCHIED ZU HEILMITTELN? 2002: 78) SONSTIGE HEILMITTEL (ALLES WAS NICHT ARZNEIMITTEL IST UND VERBRAUCHT WIRD WIE Z.B. DIÄTFUTTER, PUTZMITTEL FÜR ALLERGIEN USW.)? 2002: 111) HEILMITTEL, SONSTIGE HEILMITTEL, HEILBEHELFE? 2008: 52) ANSPRUCH AUF ÄRZTLICHE HILFE WAS VERSTEHT MAN DARUNTER? FÄLLT AUCH DER HOMÖOPATH U.Ä DARUNTER? 2006: 19) EIN PATIENT MÖCHTE STATT ANTIBIOTIKA HOMÖOPATHISCHE MITTEL EINNEHMEN MUSS DAS DIE KRANKENVERSICHERUNG BEZAHLEN? > Liegt Krankheit vor, so können nebst ärztlicher Hilfe und Heilbehelfen, auch Heilmittel beansprucht werden (=Krankenbehandlung gem. 133 ASVG). > Heilmittel umfassen gem. 136 ASVG die notwendigen Arzneien und die sonstigen Mittel, die zur Beseitigung oder Linderung der Krankheit oder zur Sicherung des Heilerfolges dienen. > Das Kernstück der Heilmittel bilden die Arzneien. Zur Auslegung dieses Begriffes ist das ArzneimittelG heranzuziehen. Arzneien sind Mittel, die im Wesentlichen auf den inneren Organismus wirken, indem sie diesem in geeigneter Weise zugeführt oder zur Beeinflussung örtlicher Erkrankungen der Haut oder Schleimhäute verwendet werden > Sonstige Heilmittel sind alle anderen Mittel, die dem Heilzweck dienen. Die Kassa wird allerdings nur leistungspflichtig, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt und der Heilmitteleinsatz Teil eines ärztlichen Behandlungsplanes ist. Das Heilmittel darf außerdem kein Produkt des täglichen Bedarfs sein, und für Gesunde nicht angeschafft werden. > Auf Rechnung der Kasse abgegeben, wenn von Kassenarzt. Wahlarztrezepte gleichgestellt, wenn Kasse bestätigt. Wenn nicht in Kodex und erforderlich Kostenerstattung. Heilmittel werden von Apothekern oder Ärzten mit Hausapotheke auf Rechnung der Krankenkasse abgegeben. Grundlage dafür ist ein Gesamtvertrag. > Die Krankenbehandlung muss ausreichend und zweckmäßig sein, und darf das notwendige Ausmaß nicht übersteigen. Krankenbehandlung ist zweckmäßig, wenn die Behandlung in Verfolgung der Ziele der Krankenbehandlung durchgeführt wird und erfolgreich, oder zumindest erfolgsversprechend ist. Bei Methoden der Schulmedizin wird Zweckmäßigkeit angenommen, bei alternativen Methoden (z.b. Homöopathie) ist die Zweckmäßigkeit dagegen im Einzelfall zu prüfen.

10 10 Krankenversicherung > Ebenfalls zu erwähnen ist die vom HV der SVTr erlassenen Richtlinie über die ökonomische Verschreibweise. Diese dient der wirtschaftlichen und zweckmäßigen Verschreibung von Heilmitteln. Zunächst dürfen nämlich nur solche Heilmittel auf Kassenkosten verschrieben werden, die im Erstattungskodex verzeichnet sind. (grüner Bereich, gelber Bereich = chefärztl. Genehmigung, roter Bereich = befristet neue Arzneispezialitäten, chefärztl. Genehmigung). 2000: 55)SOZIALVERSICHERUNG GEWÄHRT HEILBEHELFE. WELCHE UND WAS SIND SIE? 2000: 128) SV GEWÄHRT HEILBEHELFE? WELCHE UND WAS SIND SIE? 2000: 129) WER GIBT HEILBEHELFE AB? 2002: 111) HEILMITTEL, SONSTIGE HEILMITTEL, HEILBEHELFE? 2004: 46) WAS IST EIN HEILBEHELF/HEILMITTEL? 2006: 47) WAS IST EIN HEILBEHELF? 2006: 182) HEILBEHELF/HILFSMITTEL? 2009:61) ANSPRUCH AUF HEILBEHELFE IN DER KRANKENVERSICHERUNG? UNTERSCHIED ZU HEILMITTELN? > Heilbehelfe ersetzen fehlende Körperfunktionen, wie z.b. Brillen, orthopädische Schuheinlagen, Bruchbänder, etc. > Die Kosten für Heilbehelfe übernimmt der VTr nur in beschränktem Umfang, außerdem sind Selbstbehalte für die versicherte Person vorgesehen (vgl. 137 ASVG). > Notwendige Heilbehelfe sind in einfacher und zweckentsprechender Ausführung auf Rechnung der KV beizustellen. > Billige werden nicht vergütet. > Teure: Höchstgrenzen + Selbstbehalt. G > Gesamt- und Einzelverträge auch mit Optikern, Bandagisten etc. GV nicht zwingend vorgesehen. > Im Unterschied zu Hilfsmitteln versteht der OGH unter Heilbehelfen nur solche Behelfe, die im konkreten Fall unmittelbar dem Heilungszweck oder dem Fortgang des Heilungsprozesses dienen. 2000: 32) ANSPRUCH AUF MEDIZINISCHE HAUSKRANKENPFLEGE? 2000: 33) WELCHE LEISTUNGEN? 2005: 90) ANSPRUCH AUF MEDIZINISCHE HAUSKRANKENPFLEGE? GIBT ES SELBSTBEHALTE? 2006: 75) WAS VERSTEHT MAN UNTER MEDIZINISCHER HAUSKRANKENPFLEGE? > Die medizinische Hauskrankenpflege ist in 151 ASVG geregelt. > Diese Leistung können Versicherte in Anspruch nehmen, deren Gesundheitszustand zwar keine Arztwege mehr zulässt, die aber zu Hause versorgt werden können und keinen Krankenhausaufenthalt benötigen. > Wenn und solange es die Art der Krankheit zulässt, ist zunächst medizinische Hauskrankenpflege zu gewähren. Medizinische Hauskrankenpflege wird auf ärztliche Anordnung von diplomiertem Krankenpflegepersonal durchgeführt. > Es handelt sich um medizinische Leistungen und qualifizierte Pflegeleistungen (keine Grundpflege wie Waschen und hauswirtschaftliche Versorgung der Kranken), wie bspw. Injektionen, Sonderernährung und Verbandswechsel. > zunächst max 4 Wochen, Verlängerung von Chefarzt zu bewilligen > 144 Abs. 1 ASVG statuiert den Vorrang der Hauskrankenpflege gegenüber der Anstaltspflege. (Bei der Entscheidung zwischen medizinischer Hauskrankenpflege und Anstaltspflege ist das Gebot der Wirtschaftlichkeit zu beachten, es soll aber auch die Betroffenheit der Patienten im Einzelfall berücksichtigt werden.)

11 11 Krankenversicherung 2001: 98) ANSTALTSPFLEGE IM KRANKHEITSFALL? 2002: 19) ANSPRUCH AUF ANSTALTSPFLEGE NACH ASVG? 2005: 20) WANN GIBT ES EINEN ANSPRUCH AUF ANSTALTSPFLEGE? 2006: 7) ANSPRUCH AUF ANSTALTSPFLEGE (WER/WANN)? 2006: 83) ANSPRUCH AUF ANSTALTSPFLEGE? 2009: 56) ANSTALTSPFLEGE IN DER KRANKENVERSICHERUNG? > Eine versicherte Person hat Anspruch auf Anstaltspflege, wenn weder eine ambulante Behandlung noch eine medizinische Hauskrankenpflege aufgrund des Gesundheitszustandes der versicherten Person, möglich ist. Wenn und solange es die Krankheit erfordert (also ohne zeitliche Beschränkung), ist Anstaltspflege in der allgemeinen Gebührenklasse einer landesgesundheitsfondsfinanzierten Krankenanstalt zu gewähren. Die Anstaltspflege ist auf Kosten des VTr zu gewähren, solange Krankheit im sozialversicherungsrechtlichen Sinn vorliegt. > Nicht zur Anstaltspflege zählen die Behandlung in einer Spitalambulanz, einer Tagesklinik, einer Akutabteilung eines Pflegeheims, die Unterbringung in einem Heim für Genesende etc. oder ein Aufenthalt in einer Krankenanstalt, der nur der Wartung und Pflege, nicht jedoch der ärztlichen Behandlung dient. > Asylierungsfall: nur Pflege, nicht aber ärztliche Behandlung benötigt. Ein Asylierungsfall tritt dann ein, wenn keine auch nur geringfügige Leidensbesserung oder die Hintanhaltung einer Zustandsverschlechterung erreicht werden kann. Folge: Anspruch erlischt ohne weiteres Verfahren > Um die Versorgung der Patienten sicherzustellen, sind die landesgesundheitsfondsfinanzierten Krankenanstalten gesetzlich verpflichtet, die von der SV eingewiesenen Patienten aufzunehmen. > Zur Finanzierung der Anstaltspflege haben sich Bund und Länder in einer Vereinbarung zur Neuregelung und Organisation zur Finanzierung des Gesundheitswesens für die Jahre 2005 bis 2008 auf die Errichtung von Landesgesundheitsfonds geeinigt. Diese werden durch Mittel der Bundesgesundheitsagentur, der SV, sowie der Länder und Gemeinden gespeist. > Die SV leistet einen Pauschalbeitrag mit dem alle Leistungen der landesfondsfinanzierten Krankenanstalten zur Gänze abgegolten sind. Folglich belastet eine konkrete Anstaltsbehandlung das Budget der gesetzlichen KV nicht zusätzlich, eine Behandlung bei niedergelassenen Ärzten hingegen schon. > Krankenanstaltenrecht ist Bundessache nur in der Grundsatzgesetzgebung. > KV übernimmt auch Kosten der Beförderung. 2000: 119) INHALT D. GESAMTVERTRAGS IM ARZTRECHT? 2000: 100) KASSENÄRZTLICHER GESAMTVERTRAG? 2002: 38) INHALT DES GESAMTVERTRAGS? 2006: 133) WELCHE INSTANZ KOMMT ZUM ZUG BEI STREITIGKEITEN AUS EINEM GESAMTVERTRAG? 2007: 25) ENDE DES GESAMTVERTRAGES? WAS IST EIN GESAMTVERTRAG ÜBERHAUPT? 2005: 3) WAS IST DER INHALT VON GESAMVERTRÄGEN? 2001: 94) WIE ENDET EINE GESAMTV SR? 2004: 19) WAS IST DER INHALT EINES GESAMTVERTRAGES? 2000: 50) GESAMTVERTRAG? > Gem. 341 Abs 1 ASVG schließt der HV der SVTr für die Träger der Krankenversicherung (Krankenkasse ist Vertragspartei) mit den jeweiligen Landesärztekammern (auch österreichische Ärztekammer mit Zustimmung der Landesärztekammern) Gesamtverträge ab. > Der Gesamtvertrag ist seiner Rechtsnatur und Wirkungsweise nach mit gewissen Abweichungen einem Kollektivvertrag nachgebildet. > Der Gesamtvertrag muss

12 12 Krankenversicherung - Regelungen über Zahl und örtliche Verteilung der Vertragsärzte (ärztlicher Stellenplan), - über das Auswahlverfahren der Vertragsärzte, - die Rechte und Pflichten der Ärzte, - über die ökonomische Behandlung, - die Kündigungsmöglichkeit des Gesamtvertrages, etc. enthalten. > fehlt ein Regelungsgegenstand: unwirksam > Gesamtvertrag ist Grundlage für ärztliche Einzelverträge > Honorarordnung: grds. Einzelleistungshonorar und Begrenzung der Aufwendungen der Krankenkasse. > Zweiseitig zwingende Wirkung gegenstehende Regeln des EV sind unwirksam. Der Inhalt des Einzelvertrages muss sich daher auf die Begründung einer Vertragsbeziehung zwischen dem Vertragsarzt und der Krankenkasse, die Festlegung der Dauer dieses Vertrages und die Regelung von Fragen beschränken, die der GV offen gelassen hat. > GV kann von beiden Seiten gekündigt werden. Die Beendigung eines Gesamtvertrages führt folgerichtig zu einem vertragslosen Zustand, der die bestehenden Kassenarztverträge automatisch beendet und in dem neue nicht abgeschlossen werden dürfen. Um dies zu vermeiden kann Bundesschiedskommission auf Antrag einer der beiden Abschlussparteien den Inhalt eines aufgekündigten GV für längstens drei Monate festsetzen. > Der Sachleistungsanspruch der Patienten wandelt sich in diesem Moment (Moment der Beendigung des GV) in einen Geldleistungsanspruch. Der VTr ist zur Übernahme der Kosten der Krankenbehandlung verpflichtet. Er bezahlt für die Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe soviel, wie er bisher bei Inanspruchnahme eines Wahlarztes zu vergüten verpflichtet gewesen wäre (80 %). > Zur Beilegung von Streitigkeiten sind gem 344 ff ASVG spezielle Verwaltungsbehörden eingerichtet, in denen Vertreter beider Seiten mitentscheiden. Zur Schlichtung und Entscheidung von Streitigkeiten aus einem Gesamtvertrag, über die Auslegung oder die Anwendung eines bestehenden GV oder über die Wirksamkeit der Kündigung eines Einzelvertrages sind Landesschiedskommissionen zuständig, Berufungen gehen an die Bundesschiedskommission (Vorsitzender + 2 Beisitzer: Richter des OGH, 2 Beisitzer: Österreichische Ärztekammer und HV der SVTr). Vor dem VwGH können nur Entscheidungen über EV, nicht aber jene der Bundesschiedskommission bekämpft werden, da diese eine Kommission mit richterlichem Einschlag im Sinne des Art 133 Z 4 B-VG ist. > Gesamtvertrag bei Apothekern: - HV + österreichische Apothekerkammer. - Ohne EV und ohne gesonderte Zustimmungs- oder Beitrittserklärung für alle wirksam - Zwingender Mindestinhalt - ua geregelte Pflichten: > Abgabe von Heilmitteln und Heilbehelfen auf Kosten der Träger der gesetzlichen KV, > Einhebung von Rezeptgebühren und Kostenanteilen, > Verrechnung der Kosten und die Kontrolle der Rezepte und Heilmittelabgaben. - Der Gesamtvertrag kann gegenüber den einzelnen Apothekern teilgekündigt werden, wenn eine so beharrliche oder schwer wiegende Vertragsverletzung vorliegt, dass die Aufrechterhaltung des Vertrags dem betroffenen VTr unzumutbar ist. - Auch hier gibt es ein RM an die Bundesschiedskommission. 2002: 53) WIE WIRD MAN KASSENARZT, WIE WIRD AUSGESUCHT? 2006: 16) WIE WIRD MAN KASSENARZT? 2006: 92) WIE WIRD MAN KASSENARZT?

13 13 Krankenversicherung 2006: 173) WIE WIRD MAN KASSENARZT? IST DAS EIN ARBEITNEHMER? 2007: 31) BEZIEHUNG ZU ÄRZTEN UND APOTHEKERN? Um die ärztlicher Versorgung der Versicherten zu gewährleisten, schließt der ein HV der SVTr für die Träger der Krankenversicherung mit den jeweiligen Landesärztekammern Gesamtverträge ab. Auch die Österr. Ärztekammer kann mit Zustimmung der Landeskammern für diese Gesamtverträge abschließen. Der Gesamtvertrag ist seiner Rechtsnatur und Wirkungsweise dem KV nachgebildet. Dieser enthält Regelungen über Zahl und örtliche Verteilung der Vertragsärzte, über das Auswahlverfahren der Vertragsärzte, die Rechte und Pflichten der Ärzte, etc. In der Regel soll die versicherte Person Auswahl zwischen mindestens zwei zur Behandlung berufenen, in angemessener Zeit erreichbaren Ärzte haben. Das kann auch ein Wahlarzt sein. Der einzelne Arzt schließt in der Folge mit dem KVTr einen Einzelvertrag ab, der dem Gesamtvertrag entsprechen muss. Die Funktion des Einzelvertrages beschränkt sich daher im Wesentlichen auf die Verpflichtung des konkreten Arztes, für die KVTr als Vertragsarzt tätig zu werden und auf die genaue Festlegung des Ordinationsortes und der Ordinationszeit. 2001: 31) KASSENÄRZTLICHER STELLENPLAN? 2008: 15) WAS IST DER ÄRZTLICHE STELLENPLAN? > Um die ärztlicher Versorgung der Versicherten zu gewährleisten, schließt der ein HV der SVTr für die Träger der Krankenversicherung mit den jeweiligen Landesärztekammern Gesamtverträge ab. Auch die Österr. Ärztekammer kann mit Zustimmung der Landeskammern für diese Gesamtverträge abschließen. > Der Gesamtvertrag ist seiner Rechtsnatur und Wirkungsweise dem KV nachgebildet. Dieser enthält Regelungen über Zahl und örtliche Verteilung der Vertragsärzte, über das Auswahlverfahren der Vertragsärzte, die Rechte und Pflichten der Ärzte, etc. > In der Regel soll die versicherte Person Auswahl zwischen mindestens zwei zur Behandlung berufenen, in angemessener Zeit erreichbaren Ärzte haben. Das kann auch ein Wahlarzt sein. > Der einzelne Arzt schließt in der Folge mit dem KVTr einen Einzelvertrag ab, der dem Gesamtvertrag entsprechen muss. Die Funktion des Einzelvertrages beschränkt sich daher im Wesentlichen auf die Verpflichtung des konkreten Arztes, für die KVTr als Vertragsarzt tätig zu werden und auf die genaue Festlegung des Ordinationsortes und der Ordinationszeit. 2002: 54) WAHLARZT? 2008: 12) KOSTENERSTATTUNG IN DER SV? > Grundsätzlich können nach Wahl des Anspruchsberechtigten auf Rechnung des Trägers der KV Vertragsärzte und Vertrags-Gruppenpraxen, angestellte Ärzte in kasseneigenen Ambulatorien oder Vertragsambulatorien in Anspruch genommen werden. Die Auswahl zwischen mindestens zwei Vertragsärzten in angemessener Entfernung soll freigestellt sein. > Der Anspruchsberechtigte kann aber auch die Leistung eines Arztes in Anspruch nehmen, der mit der KV keine Rechtsbeziehung unterhält. In diesem Fall hat er Patient die Leistung privat zu bezahlen und erhält Kostenerstattung in Höhe von 80 % jener Kosten, die der Krankenkasse bei der Konsultierung eines Vertragsarztes entstanden wären. > grds also freie Arztwahl: - OGH: Einschränkung dort zulässig, wo die VTr aufwendige Untersuchungen mit Großgeräten wie zb Magnetresonanz-Untersuchungen, auf bestimmte Vertragseinrichtungen beschränken wollen. Da sich die VTr bei der Organisation ihrer Leistungserbringung an den Großgeräteplan, wie er in der Vereinbarung gem Art 15a B-VG zwischen Bund und Länder zur bestmöglichen Verwendung

14 14 Krankenversicherung finanzieller Mittel im Gesundheitsbereich festgelegt worden ist, zu halten haben, ist der Ausschluss einer Kostenerstattung für eine MRT-Untersuchung durch einen Wahlarzt zulässig > Kassenfreier Raum?, Vertragsarzt als Wahlarzt?: grds: unzulässig Die Vertragsärzte sind aus ihren Verträgen verpflichtet, die Versicherten auf Krankenschein zu behandeln. Allerdings sind private Leistungen der Vertragsärzte an die Patienten denkbar, wenn es sich um Leistungen handelt, die die Kasse nicht bezahlt (kassenfreier Raum). Die Judikatur anerkennt die Existenz eines kassenfreien Raumes. Versicherte Personen können für außervertragliche ärztliche Leistungen, wie zb für eine 24-Stunden-Blutdruckmessung, im kassenfreien Raum Kostenerstattung für die Krankenbehandlung in Anspruch nehmen, soweit diese ausreichend und zweckmäßig ist, und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. > Fraglich ist, wie Leistungen zu verrechnen sind, die nicht als Einzelleistungen im Vertrag genannt sind, zb weil es sich um neue Methoden handelt, die noch nicht als Vertragsleistung aufgenommen worden sind. Ist ein gesetzlicher Anspruch des Patienten gegenüber der Kasse auf die konkrete Leistung gegeben, gewährt sie der KVTr aber nicht durch seine Vertragspartner, muss sich der Patient bei einem Wahlarzt behandeln lassen und hat in der Folge Anspruch auf Kostenersatz gegenüber dem KVTr. Der Kostenersatz gebührt nach der neuesten Judikatur des OGH nicht in voller Höhe. Dem Kostenersatz nach Marktpreisen wird eine Absage erteilt. Kostenzuschüsse für Leistungen, für die ein Tarif in den Gesamtverträgen nicht vorgesehen ist, haben sich an den für vergleichbare Pflichtleistungen festgelegten Tarifen zu orientieren. Das Ordinationspauschale deckt nach der Judikatur nur die medizinische Grundleistung ab. 2005: 45) DIE RECHTSNATUR DES KRANKENSCHEINS? 2006: 36) WELCHE RECHTSWIRKUNGEN HAT DIE E-CARD? > Die einzelne versicherte Person hatte bei Inanspruchnahme eines Vertragsarztes, einer Vertrags- Gruppenpraxis bzw. einer eigenen Einrichtung/Vertragseinrichtung des VTr bisher einen Krankenschein als Legitimationsurkunde vorzulegen. > Ab hat die versicherte Person nun aber die innerhalb des ELSY (elektronisches Verwaltungssystem, das der HV für den gesamten Vollzugsbereich der SV flächendeckend einzuführen und dessen Betrieb sicherzustellen hat) als Krankenschein zu verwendende Chipkarte vorzulegen. Für die e-card ist ein Service-Entgelt in der Höhe von 10 pro Jahr zu entrichten. > Die Arzthilfe wird gegen Vorlage der e-card erbracht, die als Nachweis der Anspruchsberechtigung und als Grundlage für die Verrechnung des Arzthonorars dient. 2001: 37) KRANKENVERSICHERUNG FÜR GELDLEISTUNGEN? a) Anspruch auf Krankengeld: > Liegt der Versicherungsfall vor, haben versicherte Personen, die erwerbstätig waren, Anspruch auf Krankengeld für die Dauer von 26 Wochen. War der Anspruchsberechtigte innerhalb der letzten 12 Monate vor Eintritt des Versicherungsfalles mindestens 6 Monate in der KV versichert, so verlängert sich der Anspruch bis auf 52 Wochen. Das Krankengeld gebührt ab dem 4. Tag des Versicherungsfalles. > Zeiten des Krankengeldanspruches werden zusammengerechnet, wenn nach Wegfall des Krankengeldanspruches vor Ablauf der Höchstdauer innerhalb von 13 Wochen infolge derselben Krankheit ein neuerlicher Anspruch auf Krankengeld entsteht. > Das Krankengeld wird im Ausmaß von 50 % der Bemessungsgrundlage für den Kalendertag gewährt. Ab dem 43. Tag erhöht sich das Krankengeld auf 60 % der Bemessungsgrundlage.

15 15 Krankenversicherung > Das Krankengeld ruht, wenn der AN gegenüber seinem DG Anspruch auf Fortzahlung des Entgelts im Ausmaß von mehr als 50 % hat. Es ruht zur Hälfte, wenn der AG nur mehr 50 % des Entgelts weiterbezahlen muss. Muss der AG aufgrund des AngG nur mehr 25 % Entgelt fortzahlen, so gebührt es in voller Höhe. b) Versicherungsfall der Mutterschaft: Wochengeld: min 16 Wochen (8 vor, 8 nach, Zwillinge: 12 nach). Höhe: Durchschnitts-Nettoarbeitsverdienst der letzten 13 Wochen (keine Höchstgrenze). Erkrankt Bezieherin, ruht Krankengeld. 2000: 9) ANSPRUCH AUF KRANKENGELD? 2000: 80) KRANKENGELD? 2004: 58) ANSPRUCH AUF KRANKENGELD/HÖHE DES ANSPRUCHES DES KRANKENGELDES/WIE LANGE GEBÜHRT DAS KRANKENGELD? 2005: 83) ANSPRUCH AUF KRANKENGELD? 2005: 84) BEMESSUNGSGRUNDLAGE? 2006: 69) ANSPRUCH AUF KRANKENGELD (WANN/WER)? 2007: 50) KRANKENGELD? 2007: 62) KRANKENGELD? > 138 ASVG > Leistung im Fall des Versicherungsfalles der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit. > Nur ASVG und GSVG (bei Zusatzversicherung). > Krankheit + Arbeitsunfähigkeit: nicht oder nur mit Gefahr der Verschlechterung seines Zustandes oder der Erkrankung fähig ist, seiner bisherigen Beschäftigung nachzugehen. Wichtig: Unmittelbar vor Eintritt der Gesundheitsstörung ausgeübte Beschäftigung. Die versicherte Person ist selbst dann arbeitsunfähig, wenn ihr ihr DG leichtere Tätigkeiten im Betrieb anbietet, die von der versicherten Person ohne Gefahr für ihre Gesundheit ausgeübt werden können. Nach der neueren Judikatur des OGH ist aber darauf abzustellen, ob die Tätigkeiten, die die versicherte Person noch ausüben kann, im Rahmen ihres Dienstvertrages liegen. Kann sie vertraglich vereinbarte Tätigkeiten ausüben, ist sie nicht arbeitsunfähig. > Krankengeld ist Ersatz für Einkommensausfall. > Versicherter muss der Krankrenkasse binnen 1 Woche melden. > Ersten 3 Tage = Karenztage, kein Anspruch. Diese Regel hat allerdings keine große Bedeutung, da idr Entgeltfortzahlungsansprüche gegen den AG bestehen. > Befristet ASVG 26 Wochen (52 Wochen wenn Kranker in den letzten 12 Monaten min 6 Monate versichert war). Satzung kann bis 78 Wochen ausdehnen. GSVG 26 Wochen (durch Satzung auf 52 Wochen). > 50% der Bemessungsgrundlage: versichertes Einkommen des letzen Monats vor der Arbeitsunfähigkeit. > Ab 43. Tag: 60%. Satzung kann auf 75% erhöhen, wenn im Inland lebende Angehörige. GSVG Satzung bestimmt bis 80%. > Anspruch ruht wenn: - von DG mehr als 50%. - Arbeitsunfähigkeit nicht gemeldet. - Haft. - Auslandsaufenthalt. - Übergangsgeld aus UV oder PV.

16 16 Krankenversicherung - Zivil- oder Präsenzdienst. > Hälfte wenn von DG Hälfte. Rest ruht. > Muss der AG aufgrund des AngG nur mehr 25 % Entgelt fortzahlen, so gebührt es in voller Höhe. > Zeiten des Krankengeldanspruches werden zusammengerechnet, wenn nach Wegfall des Krankengeldanspruches vor Ablauf der Höchstdauer innerhalb von 13 Wochen infolge derselben Krankheit ein neuerlicher Anspruch auf Krankengeld entsteht. Die neuerliche Erkrankung gilt als Fortsetzung der vorausgegangenen Krankheit. Nach Erschöpfung des Krankengeldanspruches kann ein neuerlicher Anspruch aufgrund einer Krankheit, für die bereits Krankengeld bezogen worden ist, erst entstehen, wenn der Erkrankte in der Zwischenzeit mindestens 13 Wochen in einer KV, die einen Anspruch auf Krankengeld eröffnet, oder 52 Wochen in einer sonstigen gesetzlichen KV versichert war. > schuldhafte Beteiligung an Raufhandel, unmittelbare Folge von Trunkenheit oder Suchtgiftmissbrauch: Verwirkung des Krankengeldes (bedürftige Angehörige: ½) 2001: 71) VERSICHERUNGSFALL DER MUTTERSCHAFT? 2006: 163) WOCHENGELD FÜR SCHWANGERE? > 157 ASVG > Die KV gewährt Leistungen aus dem Versicherungsfall der Mutterschaft gs. ab dem Beginn der achten Woche vor der voraussichtlichen Entbindung, wenn die Entbindung vor diesem Zeitpunkt liegt, mit der Entbindung. >- früheres Beschäftigungsverbot + - Bestätigung durch Amtsarzt Versicherungsfall schon zu diesem Zeitpunkt > Die KV gewährt als Sachleistung v.a. - ärztlichen Beistand, - Hebammenbeistand und - Beistand durch diplomierte Kinderkranken- und Säuglingsschwestern, - Heilmittel und Heilbehelfe, etc. > Versicherte nach dem GSVG und BSVG haben außerdem Anspruch auf Betriebshilfe durch Personen, die im Bereich der Landwirtschaft oder des Gewerbebetriebes geschult sind und die unaufschiebbare Arbeiten im Betrieb der Schwangeren erledigen oder subsidiär tägliches Wochengeld. > Versicherten Müttern, die erwerbstätig waren und somit einen Einkommensausfall erleiden, gebührt Wochengeld für die letzten acht Wochen vor der Entbindung und die ersten acht Wochen nach der Entbindung. Das Wochengeld gebührt im Ausmaß des durchschnittlichen Entgelts, das die Versicherte in den letzten 13 Wochen vor Eintritt des Versicherungsfalles verdient hat. Die Höchstbeitragsgrundlage beschränkt diesen Anspruch nicht! 70 % des finanziellen Aufwandes werden vom Familienlastenausgleichsfonds getragen. Der Anspruch auf Wochengeld ruht, wenn die Versicherte gegenüber dem DG Anspruch au Entgeltfortzahlung hat. Besteht der Entgeltfortzahlungsanspruch nur in der Höhe von 50 %, ruht der Wochengeldanspruch zur Hälfte. Treffen Ansprüche auf Wochengeld und Krankengeld zusammen, gebührt nur das Wochengeld. > 12 Wochen nach, wenn Mehrlinge. > Sachleistungen stehen allen Versicherten und Angehörigen zu. Geldleistung: nur versicherten Müttern

17 17 Krankenversicherung 2004: 13) WAS VERSTEHT MAN UNTER EINEM GEBRECHEN IM SINNE DES ASVG? 2006: 41) WAS IST EIN GEBRECHEN IM SOZIALVERSICHERUNGSRECHTLICHEN SINN? Begriff in KV Versicherungsfall der bleibenden Gesundheitsstörung: 154 ASVG > Gesundheitsstörungen, die keiner ärztlichen Behandlung zugänglich(gesundheitszustand eines Menschen nicht mehr positiv beeinflussbar) sind, werden nicht als Krankheit anerkannt. KV grds nicht leistungspflichtig > Gem. 154 können die KVTr jedoch in ihren Satzungen Zuschüsse für die Anschaffung notwendiger Hilfsmittel und deren Instandhaltung vorsehen. > Voraussetzung dafür ist, dass Verstümmelungen, Verunstaltungen oder körperliche Gebrechen (nicht jedoch geistige Störungen) vorliegen, die die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit oder die Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, wesentlich beeinträchtigen. > Hilfsmittel sind Gegenstände oder Vorrichtungen, die geeignet sind, - die Funktion fehlender oder unzulänglicher Körperteile zu übernehmen oder - mit dem Gebrechen verbundene körperliche oder psychische Beeinträchtigungen zu mildern oder zu beseitigen (z.b. Rollstühle, Hörapparate, etc.). > Da der Gesetzgeber aber in bestimmten Fällen dennoch Leistungen vorgesehen hat, muss es sich dabei um einen eigenen Versicherungsfall handeln. > Das Gesetz sieht nur freiwillige Leistungen in Form von Zuschüssen zu Hilfsmitteln vor. 2002: 65) HILFSMITTEL DES SV (FREIWILLIGER LEISTUNG AUF BASIS PFLICHTGEBUNDENEN ERMESSENS)? > Ist der Gesundheitszustand eines Menschen nicht mehr positiv beeinflussbar, liegt ein Gebrechen vor, bei dem die KV gs. nicht leistungspflichtig wird. > 154 ASVG eröffnet jedoch dem KVTr die Möglichkeit, in ihren Satzungen Zuschüsse für die Anschaffung notwendiger Hilfsmittel und deren Instandhaltung vorzusehen. > Voraussetzung ist, dass Verstümmelungen, Verunstaltungen und körperliche Gebrechen vorliegen, die die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit oder die Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, wesentlich beeinträchtigen. > Hilfsmittel sind Gegenstände, die geeignet sind die Funktion fehlender oder unzulänglicher Körperteile zu übernehmen oder die mit dem Gebrechen verbundene körperliche oder psychische Beeinträchtigungen zu mildern oder zu beseitigen. > Hilfsmittel in der UV: Der Versehrte hat Anspruch auf Körperersatzstücke, orthopädische Behelfe und sonstige Hilfsmittel, die den Heilungserfolg sichern oder die Folgen der Gesundheitsschädigung mildern. > Hilfsmittel in der KV: Unter Hilfsmitteln versteht die Rechtsprechung Gegenstände und Vorrichtungen, die geeignet sind, die Funktion von Körperteilen zu übernehmen (Prothesen) oder Beeinträchtigungen durch Verunstaltungen zu mildern oder zu beseitigen und die daher erst nach einem abgeschlossenen Heilungsprozess angewendet werden. Hilfsmittel sind etwa eine Creme zum Abdecken von Entstellungen, eine kosmetische Hautcreme oder Inkontinenzeinlagen, nicht jedoch die Ausgestaltung eines Badezimmers für Behinderte. 2006: 164) VORSORGELEISTUNGEN! WELCHE KENNEN SIE? Vorsorgeleistungen in der KV: 1) Vorsorgeuntersuchung: Rechtsanspruch. > Jugendlichenuntersuchungen: 132a ASVG - Pflichtversicherte, dh erwerbstätige Jugendliche,

18 18 Unfallversicherung - min 1x jährlich, > Gesundenuntersuchungen : 132b ASVG - Versicherter für sich und seine - Angehörigen, - aber auch Versorgungsfall, - 1 x jährlich, - RL des HV bestimmen diesbezüglich die Untersuchungsziele, wobei insb auf Volkskrankheiten wie Krebs, Diabetes, Herz- und Kreislauferkrankungen Bedacht zu nehmen ist. > Maßnahmen zur Erhaltung der Volksgesundheit: 132c ASVG - humangenetische Vorsorgemaßnahmen wie etwa Pränataldiagnostik - Zeckenimpfung 2) Krankheitsverhütung und Maßnahmen zur Festigung der Gesundheit: freiwillige Leistungen: - Krankheitsverhütung 156 ASVG: Gesundheitsfürsorge für Schwangere und Kinder, Maßnahmen zur Bekämpfung der Zahnfäule etc. Soweit diese Maßnahmen auch in den Aufgabenbereich anderer Einrichtungen fallen (zb Gesundheitsämter), kann mit diesen ein planmäßiges Zusammenwirken und eine Beteiligung an den Kosten vereinbart werden - Maßnahmen zur Festigung der Gesundheit 155 ASVG: Land- und Kuraufenthalte, Unterbringung in Genesungs- und Erholungsheimen 2005: 91) SELBSTBEHALTE IN DER KRANKENVERSICHERUNG? 2006: 37) SELBSTBEHALTE IN DER KRANKENVERSICHERUNG? 2006: 76) GIBT ES SELBSTBEHALTE IN DER KRANKENPFLEGE? 2006: 187) SELBSTBEHALTE? > Für verschieden Leistungen im Rahmen der KV sind Zuzahlungen bzw Selbstbehalte vorgesehen. > Anstaltspflege nach ASVG: Angehörige nach ASVG 10 % der Pflegegebührenersätze für die ersten 4 Wochen selbst zu tragen (nicht für Fall der Mutterschaft) > Anstaltspflege nach B-KUVG: kein Selbstbehalt > Krankenbehandlung nach KV: Nach B-KUVG, BSVG und GSVG ist ein Selbstbehalt (dafür aber keine Krankenscheingebühr) vorgesehen. Er beträgt einheitlich 20 % und ist auch im Falle der Kostenerstattung in Anwendung zu bringen. > ELSY: 31c ASVG: Service-Entgelt von 10 pro Jahr (Ausnahmen für angehörige Kinder und Pensionisten) > Heilbehelfe/Hilfsmittel: Für teurere Heilbehelfe übernimmt die KV die Kosten, allerdings nur bis zu einer durch die Satzung festzulegenden Höchstgrenze; auch innerhalb dieser Höchstgrenze hat der Versicherte einen Selbstbehalt zu tragen Im Ergebnis läuft dies auf die Gewährung bloßer Zuschüsse hinaus, die bei teuren Behelfen oft nur einen Bruchteil der Kosten decken. > Rezeptgebühr > Kostenbeitrag bei Anstaltspflege Unfallversicherung 2002: 85) THEORIE DER WESENTLICHEN BEDINGUNG BEI UNFALLVERSICHERUNG (RICHTERERMESSEN)? 2007: 60) ARBEITSUNFALL DEFINITION? THEORIE DER WESENTLICHEN BEDINGUNG? 2005: 14) DEFINITION: ARBEITSUNFALL?

19 19 Unfallversicherung 2006: 22) WAS IST EIN ARBEITSUNFALL? 2007: 11) WAS IST EIN ARBEITSUNFALL? 2003: 4) ARBEITSUNFALL: DEFINITION? VORAUSSETZUNGEN? SCHWERPUNKT: GESCHÜTZTER LEBENSBEREICH, ZURECHNUNGSZUSAMMENHANG, THEORIE DER WESENTLICHEN BEDINGUNG, SINNESZUSAMMENHANG, ANLAGESCHÄDEN, GEFAHRENERHÖHUNG? KURZER FALL: A FÄHRT UNTER ALKOHOLEINFLUSS MIT DEM AUTO ZUR ARBEIT. ES HAT GESCHNEIT UND DIE STRAßE IST RUTSCHIG. UNFALL. BEIDE BEDINGUNGEN GLEICH KAUSAL FÜR DEN ERFOLG. WIE ENTSCHEIDET DER RICHTER? 2006: 99) WAS IST EIN ARBEITSUNFALL? WAS MACHT EINEN UNFALL ZUM ARBEITSUNFALL? 2008: 61) WAS IST DIE THEORIE DER WESENTLICHEN BEDINGUNG? > Versicherungsfall des Arbeitsunfalls Abs 1 ASVG: Arbeitsunfälle sind Unfälle, die sich im örtlichen, zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit der die Versicherung begründenden Beschäftigung ereignen liegt vor wenn: 1) Unfall: zeitlich begrenztes Ereignis eine Einwirkung von außen, ein abweichendes Verhalten, eine außergewöhnliche Belastung - das zu einer Körperschädigung geführt hat. Muss weder unerwartet noch unvorhersehbar sein, noch spielt die willentliche Beeinflussbarkeit durch den DN eine Rolle. Allerdings muss die Gesundheitsschädigung durch ein plötzliches, dh zeitlich begrenztes, Ereignis eingetreten sein. Es muss sich aber nicht um einmalige Einwirkungen handeln, auch mehrfaches plötzliches Einwirken auf die versicherte Person gilt als Arbeitsunfall. Unerheblich ist auch, ob die gesundheitlichen Auswirkungen in engem zeitlichen Konnex mit dem Unfall oder erst später auftreten. 2) im geschützten Lebensbereich: - Erwerbstätigkeit: > Der Gesetzgeber wollte nicht nur die eigentliche Ausübung der Erwerbstätigkeit schützen, sondern auch Verhaltensweisen, von denen man annehmen kann, dass sie der Versicherte nur deshalb vornimmt, weil er erwerbstätig ist. Andererseits sollte normale Lebensführung nicht erfasst werden. > Objektive + Subjektive Bedingung. > jedenfalls gesamte Anwesenheit im Betrieb: auch Arbeiten, zu denen der DN gar nicht verpflichtet ist, welche er aber auf Anordnung des DG dennoch ausführt sowie auf jene Fälle, in welchen sich eine (besondere) Betriebsgefahr verwirklicht. > Betriebswege: unabhängig davon, ob sie innerhalb oder außerhalb des Betriebes stattfinden (also auch Dienstreisen) > Arbeitsweg: siehe unten > berufsfremde Tätigkeiten, wenn vom DG herangezogen. > private dienste, wenn er berechtigterweise annehmen konnte, zur Befolgung der Weisung verpflichtet zu sein. > auch während Arbeitspausen. > Betreuung von Arbeitsgeräten: unabhängig davon, ob das Arbeitsgerät vom DG oder vom DN selbst beigestellt wird > Teilnahme an Gemeinschaftsveranstaltungen. > Betriebssport. > Arzt- und Ambulanzbesuche > betriebsverfassungsrechtliche Aktivitäten > Kontakt mit Interessenvertretungen > Teilnahme an Wahlen zu gesetzlichen Vertretungen

20 20 Unfallversicherung > Teilnahme an Schulungs- und Fortbildungskursen > ein monatlicher Bankweg > bei selbständig Erwerbstätigen: alle Tätigkeiten, welche unmittelbar der Aufrechterhaltung, Förderung und Abwicklung der selbständigen Existenz dienen. Da eine genaue zeitliche und örtliche Eingrenzung bei gewerblich, selbständiger Tätigkeit oftmals nicht durchführbar ist, wird intensiver geprüft, ob die Tätigkeit objektiv geeignet ist, den betrieblichen Interessen zu dienen. Der geforderte Zusammenhang wird durch den Umfang der Gewerbeberechtigung vorgegeben. Eine solche Betrachtungsweise bietet sich auch für die Neuen Selbständigen an. Während aber bei den gewerblich Selbständigen eine Definition des geschützten Bereiches anhand der Gewerbeberechtigung relativ leicht fällt, scheint eine Abgrenzung des geschützten vom privaten Bereich bei Neuen Selbständigen äußerst schwierig. B/W/G: In diesem Bereich kann der geschützte Bereich nach objektiven Kriterien, die sich aus den bisher abgeschlossenen und den gerade laufenden Projekten ergeben, festgestellt werden: Also eine objektivierte Beschreibung der gewöhnlichen Geschäftstätigkeit ; bspw zu erstellende Werke, Gutachten, Programme etc. Geschützt sind sodann alle nach objektiven Kriterien in einem sinnvollen Zusammenhang mit der Tätigkeit stehenden Handlungen. Tatsache bleibt aber, dass in der UV mit der Einbeziehung von Personen, die ihrer Erwerbstätigkeit grds völlig losgelöst von örtlichen und zeitlichen Vorgaben des Auftraggebers und ohne jede Einbeziehung in eine (fremde) Betriebsorganisation ies nachgehen, letztlich ein relativ umfassender Schutz (uu auch gegen Freizeitunfälle ) gegeben ist. > Tätigkeiten in der Land- und Forstwirtschaft auch bei der Arbeit auf Grundstücken, die ihm als Entgelt überlassen. - Schulbesuch/Studium: sinngemäß wie Erwerbstätigkeit, aber eher restriktiv interpretiert: Lernen zu Hause nicht innerhalb geschützten Lebensbereich - bestimmte Handlungen im Fremdinteresse: 2 Fallgruppen: Unfälle bei Hilfeleistung is einer spontanen, singulären Hilfestellung oder Rettung beliebiger Personen inklusive Unterstützung einer Amtshandlung; sowie Unfälle von Mitgliedern freiwilliger Organisationen, deren Zweck die Hilfeleistung in Notfällen ist Typischerweise sollen Fälle erfasst werden, in denen keine gesetzliche Pflicht zur Hilfeleistung bestand: kein Anspruch wenn Gefahr selbst herbeigeführt 3) Zurechenbarkeit > Kausalität: entscheidendes Zurechnungskriterium auf Verursachungsebene, weil fehlender Raum-Zeit-Zusammenhang kompensiert oder trotz Vorliegens dieses Zusammenhangs Versicherungsschutz ausgeschlossen werden kann: bspw Ermordung während Arbeit aus privaten Motiven, Bankkassier wird abends in Wohnung überfallen um Tresorschlüssel zu erlangen, etc. Kausalität is eines (inneren) Sinnzusammenhanges > örtlicher, zeitlicher und ursächlicher Zusammenhang mit versicherter Tätigkeit: Nach der Judikatur haben diese drei Merkmale nicht kumulativ vorzuliegen. Es reicht ein bloß ursächlicher (kausaler) Zusammenhang bereits aus. > wesentliche Bedingung: - Theorie der wesentlichen Bedingung: War die aus der Risikosphäre der UV stammende und in einem Sinnzusammenhang mit der geschützten Tätigkeit stehende Ursache (neben anderen) für die Verletzung wesentlich, ist die UV leistungspflichtig.

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