2 Musterazubi,Gabi 657, , ,61 4 LFD ,61-48,33 5,59-64,12 21, ,61-48,33 5,59-64,12 21,37 -

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1 BEITRAGSABRECHNUNG FÜR LFD. KALENDERJAHR 2004 (Lfd. Jahr) BLATT: 1 incl. Korrekturen für lfd. Kalenderjahr Krankenkasse: 24 Betriebs-Nr: Arbeitgeber: 996 Beitr-Sätze: PV = 1,70 Abrechn.-Zeitraum Deutsche Angestellten KK Muster Verwaltung KV = 14,70 AV = 6, Gesundheitsstraße 1 Rechtskreis: OST 13,80 U1 = 0, Musterhausen Fälligkeit : bis 10./FM Musterstadt 15,90 U2 = 0,000 Datum: Musterangestellte,Ilona 2352, , ,47 2 LFD ,47-172,91 20,00-229,37 76, ,47-172,91 20,00-229,37 76,46-2 Musterazubi,Gabi 657, , ,61 4 LFD ,61-48,33 5,59-64,12 21, ,61-48,33 5,59-64,12 21,37 - Gesamtsozialversicherungs-Summen: Entgelte Beiträge KV-Beitragsgruppe 1000 = 3.010,08 442,48 PV-Beitragsgruppe 0001 = 3.010,08 51,18 RV-Beitragsgruppe 0200 = 3.010,08 586,98 AV-Beitragsgruppe 0010 = 3.010,08 195,66 Gesamtbeitrag: 1.276,30

2 Arbeitgeber: 996 Muster Verwaltung Betriebs-Nr. des AG: Musterweg Musterstadt Zeitraum: von: bis: X Rechtskreis Ost: West: Deutsche Angestellten KK Gesundheitsstraße 1 24 Fälligkeit am 25. des lfd. Monats Dauer-Beitragsnachweis Musterhausen bisheriger Dauer-Beitragsnachweis gilt erneut ab nächsten Monat Beitragsnachweis enthält Beiträge aus Wertguthaben, das abgelaufenen Kalenderjahren zuzuordnen ist Beitragsnachweis Beiträge zur Korrektur-Beitragsnachweis für abgelaufene Kalenderjahre Beitragsgruppe Gesamtsumme Euro,Cent Krankenversicherung -allgemeiner Beitrag- (14,70%) ,48 Krankenversicherung -erhöhter Beitrag- (15,90%) Krankenversicherung -ermäßigter Beitrag- (13,80%) Krankenversicherung für geringfügig Beschäftigte Rentenversicherung der Arbeiter -voller Beitrag- (19,50%) Rentenversicherung der Angestellten -voller Beitrag- (19,50%) ,98 Rentenversicherung der Arbeiter -halber Beitrag Rentenversicherung der Angestellten -halber Beitrag Rentenversicherung der Arbeiter für geringfügig Beschäftigte Rentenversicherung der Angestellten für geringfügig Beschäftigte Arbeitsförderung -voller Beitrag- ( 6,50%) ,66 Arbeitsförderung -halber Beitrag sozialen Pflegeversicherung ( 1,70%) ,18 Umlage nach dem LFZG -für Krankheitsaufwendungen- ( 0,00%) U1 - Umlage nach dem LFZG -für Mutterschaftsaufwendungen- ( 0,000%) U2 - Gesamtsumme 1.276,30 Beiträge für freiwillig Krankenversicherte zur Krankenversicherung - zur Pflegeversicherung - abzüglich Erstattung gemäß 10 LFZG - zu zahlender Betrag 1.276,30 Es wird bestätigt, dass die Angaben mit denen der Lohn- u. Gehaltsunterlagen übereinstimmen und in diesen sämtliche Entgelte enthalten sind Die Abrechnung ist maschinell erstellt und ohne Unterschrift gültig! Datum Version: :30

3 BEITRAGSABRECHNUNG FÜR LFD. KALENDERJAHR 2004 (Lfd. Jahr) BLATT: 1 incl. Korrekturen für lfd. Kalenderjahr Krankenkasse: 188 Betriebs-Nr: Arbeitgeber: 996 Beitr-Sätze: PV = 1,70 Abrechn.-Zeitraum AOK Brandenburg Muster Verwaltung KV = 14,50 AV = 6, Friedrich-Ebert-Str. 113 Rechtskreis: OST 13,10 U1 = 3, Potsdam Fälligkeit : bis 10./FM Musterstadt 15,00 U2 = 0,300 Datum: Musterarbeiter,Gerd 1839, , ,33 3 LFD ,33-133,35 15,63 179,33-59, ,33-133,35 15,63 179,33-59,78 - Gesamtsozialversicherungs-Summen: Entgelte Beiträge KV-Beitragsgruppe 1000 = 1.839,33 266,70 PV-Beitragsgruppe 0001 = 1.839,33 31,26 RV-Beitragsgruppe 0100 = 1.839,33 358,66 AV-Beitragsgruppe 0010 = 1.839,33 119,56 Gesamtbeitrag: 776,18

4 Arbeitgeber: 996 Muster Verwaltung Betriebs-Nr. des AG: Musterweg Musterstadt Zeitraum: von: bis: X Rechtskreis Ost: West: AOK Brandenburg Friedrich-Ebert-Str Fälligkeit am 25. des lfd. Monats Dauer-Beitragsnachweis Potsdam bisheriger Dauer-Beitragsnachweis gilt erneut ab nächsten Monat Beitragsnachweis enthält Beiträge aus Wertguthaben, das abgelaufenen Kalenderjahren zuzuordnen ist Beitragsnachweis Beiträge zur Korrektur-Beitragsnachweis für abgelaufene Kalenderjahre Beitragsgruppe Gesamtsumme Euro,Cent Krankenversicherung -allgemeiner Beitrag- (14,50%) ,70 Krankenversicherung -erhöhter Beitrag- (15,00%) Krankenversicherung -ermäßigter Beitrag- (13,10%) Krankenversicherung für geringfügig Beschäftigte Rentenversicherung der Arbeiter -voller Beitrag- (19,50%) ,66 Rentenversicherung der Angestellten -voller Beitrag- (19,50%) Rentenversicherung der Arbeiter -halber Beitrag Rentenversicherung der Angestellten -halber Beitrag Rentenversicherung der Arbeiter für geringfügig Beschäftigte Rentenversicherung der Angestellten für geringfügig Beschäftigte Arbeitsförderung -voller Beitrag- ( 6,50%) ,56 Arbeitsförderung -halber Beitrag sozialen Pflegeversicherung ( 1,70%) ,26 Umlage nach dem LFZG -für Krankheitsaufwendungen- ( 3,70%) U1 - Umlage nach dem LFZG -für Mutterschaftsaufwendungen- ( 0,300%) U2 - Gesamtsumme 776,18 Beiträge für freiwillig Krankenversicherte zur Krankenversicherung - zur Pflegeversicherung - abzüglich Erstattung gemäß 10 LFZG - zu zahlender Betrag 776,18 Es wird bestätigt, dass die Angaben mit denen der Lohn- u. Gehaltsunterlagen übereinstimmen und in diesen sämtliche Entgelte enthalten sind Die Abrechnung ist maschinell erstellt und ohne Unterschrift gültig! Datum Version: :30

5 AUFLISTUNG DER VERSICHERUNGSFREIEN BESCHÄFTIGTEN 2004 BLATT: 1 Krankenkasse: 0 Betriebs-Nr: Arbeitgeber: 996 Beitr-Sätze: PV = 1,70 Abrechn.-Zeitraum Muster Verwaltung KV = 14,40 AV = 6, ,80 U1 = 3,60 Fälligkeit : bis 10./FM Musterstadt 18,20 U2 = 0,200 Datum: Musterbeamter,Jörg 2122, LFD

Betriebs-/Beitragskonto-Nr. Max Mustermann 12345678 von: 01.07.2004 bis: 31.07.2004 Mustermannstr. 999 +--+ +--+ 52159 Roetgen Rechtskreis Ost West X

Betriebs-/Beitragskonto-Nr. Max Mustermann 12345678 von: 01.07.2004 bis: 31.07.2004 Mustermannstr. 999 +--+ +--+ 52159 Roetgen Rechtskreis Ost West X +--+ AOK Rheinland (Stolberg) bisheriger DBN gilt erneut Frankentalstr. 16 Beitragsnachweis enthält +--+ 52222 Stolberg das abgelaufenen Kalender- +--+ Krankenversicherung -allgemeiner Beitrag- 1000 66,10

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