Mini-Modul. Das fiebernde Kind. Stand: 01/2007 Gültigkeit: 06/2010 Autor: Dr. Hans-Michael Mühlenfeld, Bremen

Transkript

1 Mini-Modul Das fiebernde Kind Stand: 01/2007 Gültigkeit: 06/2010 Autor: Dr. Hans-Michael Mühlenfeld, Bremen Institut für hausärztliche Fortbildung Deutscher Hausärzteverband

2 Strukturierte hausärztliche Fortbildung ein modernes Konzept zum Kompetenzerhalt für Hausärzte 2

3 Das Konzept Besuch einer ShF-Veranstaltung Mini-Modul z. B. als Impulsreferat im Qualitätszirkel Kurz-Info, Patientenflyer und Literatur wird bereitgestellt In der Gesamtversion wird auf die zwei Bereiche Basiswissen und Neues/Wichtiges durch das gelbe bzw. rote Feld hingewiesen: Basiswissen ShF basics Neues/Wichtiges ShF update 3

4 Lernziel Nach Bearbeitung dieses Moduls werden die Teilnehmer: - auf dem aktuellen Stand bezüglich fieberhafter Erkrankungen im Kindesalter sein - gefährlich abwendbare Verläufe bei fieberhaften Erkrankungen kennen - ihr bisheriges Vorgehen hinterfragen 4

5 Marc, 10 Tage Seit 24 Stunden 38,9 C trinkt schlecht Geburt: 21 Stunden nach Blasensprung Was machen wir? 5

6 Fieber bei Neugeborenen Einweisung! Je jünger je weniger Kompensationsmöglichkeiten Hier V. a. Amnioninfektionssyndrom Trinken als wichtige Funktion Verschlechterung in Stunden möglich 6

7 Ercan, 5 Jahre Seit 3 Tagen 39,1 C Schnupfen, kränklich Was machen wir? 7

8 Ringelröteln, Erythema infectiosum Symptome: Exanthem, grippale Symptomatik, Polyarthralgien Gefährlich für Schwangere zu jeder Zeit, jedoch hohe Durchseuchungsrate in der Bevölkerung Keine spezifische Behandlung erforderlich 8

9 Peter, 13 Jahre Seit 2 Tagen 39,0 C krank, Husten Konjunktivitis Foto von Dr. Mutschler, Hildesheim 9

10 Differentialdiagnose Exanthem ShF basics plus Fieber, Husten, schlechter AZ: hier Masern plus LK nuchal, guter AZ: Röteln plus Juckreiz, Sternenkarte: Varizellen rumpfbetont, Strep-A-Test +: Scharlach Siehe Mini-Modul Halsschmerzen nach Entfieberung: Exanthema subitum rote Wangen, Girlanden, AZ +: Erythema infectiosum polymorph, Fieber, LK, Abdomen: EBV 10

11 Impfungen Robert-Koch-Institut : 11

12 Brian, 3 Jahre 38,5 C seit gestern zweimal erbrochen Kopfschmerzen will nicht aufstehen Was machen wir? 12

13 Meningitis ShF basics Bei Fieber immer dran denken! Selten! Klinische Zeichen (Nackensteifigkeit, Knie-Kuss) bei Kleinkindern unsicher! Die typ. Petechien finden sich nur bei 25 % der Patienten Nicht mit der Einweisung zögern Kontaktpersonen Mbl Meningokokken.html 13

14 Maic, 2 Jahre 40,0 C seit 4 Tagen krank Exanthem Lacklippen ausgeprägte Lymphknotenschwellungen Fotos über Google 14

15 Kawasaki - Syndrom ShF basics Mukokutanes - Lymphknoten Syndrom Sehr selten (250/a/D) aber gefährlich! und gut behandelbar ( Gammaglobulingabe) Typ. bis zum 2. LJ, J > M, seltenst bei Schulkindern Hohes Fieber > 5d, Lymphknoten - Schwellungen Unspezifisches Exanthem, Konjunktivitis, hochrote rissige Lippen, Himbeerzunge, Arthritis, Bauchschmerzen, Hautschuppung... Die gefürchtetste Komplikation ist die Bildung von Aneurysmen der Herzkranzgefäße 15

16 Zissi, 6,5 Jahre Seit 2 Tagen 38,3 C heute 3x Durchfall lebhafte Darmgeräusche Was machen Sie? 16

17 Fieber und Bauchschmerzen ShF update Appendizitis : Selten Gastroenteritis: Häufig > 10 % Gewichtsverlust = Einweisung 5-10 %: Fontanelle eingesunken, Tachypnoe / Tachycardie, halonierte Augen Kurzfristige Reevaluation! Rehydratation ist vorrangig 17

18 ShF basics Vorgehen bei fiebernden Kindern Körperliche Untersuchung Gesamteindruck krank/weniger das ganze entkleidete Kind untersuchen inklusive Mundhöhle, Ohren Ggf. Urinstix Ggf. CRP / BB 18

19 Fieber bei Kindern ohne Focus ShF update Leicht-mäßig krank Altersabhängig schwerkrank 4-36 Monate 1-3 Monate Temperatur > 39,0 C < 1 Monat Risikofaktoren ( Umfeld, Komorbidität, Bauchge...) Niedrig Nein Hoch Ja Einweisung ins Krankenhaus Symptomatischen Therapie Ggf. Antibiotika, Reevaluation nach 48 h Diagnostik: BB, CRP, Urinkultur, ggf. Rö. Thorax 19

20 Cheyenne, 7 Jahre seit 2 Tagen 38,9 C Halsschmerzen kleinfleckiges stammbetontes Exanthem 20

21 Scharlach Siehe Mini-Modul Halsschmerzen Antibiotika haben eine moderate Wirkung auf den Spontanverlauf bei höherer Wahrscheinlichkeit einer GAS-Pharyngitis, sind aber nicht notwendig; bei schwereren Pharyngitiden* sollte man sie einsetzen. Antibiotika generell zur Prävention von Komplikationen sind heute bei uns schwer begründbar. Antibiotika sollten bei uns gezielt eingesetzt werden in Fällen drohender Komplikationen wie Peritonsillarabszess ( imminent quinsy )* oder bei Risikopatienten* (z.b. ARF** oder APSGN in der Eigen- oder Familienanamnese oder Immunschwäche) Wenn Antibiotikum dann: Penicillin V 3x tgl. über 7 Tage (ab Alter 12 Jahre: 3x1Mill IE), in Risikofällen über 10 Tage (auf Amoxicillin sollte wegen der Exanthemgefahr bei unerkannter Mononukleose verzichtet werden) bei Penicillinunverträglichkeit: Erythromycin 3x tgl. über 7 Tage * Ausschlusskriterien in fast allen RCTs ** Bei ARF oder Rheumatischer Herzkrankheit in Anamnese Vorgehen nach Leitlinien der WHO Quelle: Mini-Modul Halsschmerzen, IhF, Dr.H.Wächtler, Eutin 21

22 Luis, 4 Jahre 38,2 C Halsschmerzen krank, Schwellung li.cervikal Was machen wir? 22

23 Luis, 4 Jahre Lymphadenitis Gemeinsame Entscheidungsfindung mit den Eltern über das Vorgehen (z. B. Antibiose vor chirurgischer Intervention) 23

24 Norman, 11 Monate seit 2 Tagen 39,5 C körperliche Untersuchung unauffällig Allgemeinzustand gut Urin: o. B. 24

25 Drei Tage Fieber Exanthema subitum bei Parvovirus B 19 oder Echo 71 Fieber nach 72 Std. weg, dann das (flüchtige) Exanthem Keine anderen Symptome 25

26 FUO (Fever of unknown origin) Häufigkeiten in % Infektionen Maligne Erkrankungen Autoimmunerkrankungen Verschiedene Ursachen Mortalität Erwachsene Kinder Fieber unklarer Ursache ist bei Kindern, anders als bei Erwachsenen, häufiger durch bakterielle Infektionen verursacht und selten durch ein Tumorleiden verursacht. Daher hilft dann bei Kindern doch manchmal ein Antibiotikum, ohne das man einen Focus findet PROBLEM INFECTIONS IN PRIMARY CARE,Fever of unknown origin, A strategic approach to this diagnostic dilemma Kamal Amin, MD; Carol A. Kauffman, MD, VOL 114 / NO 3 / SEPTEMBER 2003 / POSTGRADUATE MEDICINE 26

27 Merl,10 Jahre 37,7 C Bruder hat auch einen Fleck Was machen wir? 27

28 Impetigo Manchmal Lokalbehandlung ausreichend z.b. Fucidin Salbe Fieber als Hinweis auf Komplikation! Dann systemische Antibiose 28

29 Maike, 4,5 Jahre ständig rezidivierende Infekte 39,8 C Im letzten Jahr: 2 x Otitis media (Mini-Modul Ohrenschmerzen) Gastroenteritis 2 x Bronchitis Wann beunruhigen uns Infektketten? 29

30 Wann denken wir an ShF update einen Immundefekt? Normal Abklärungsbedarf Häufigkeit max leichte Infekte p.a. bis zum Schulalter Mehr als 12 Infektionen Schwere leicht / akut teilw. schwer chron., Rezidive Verlauf meist nicht ja Rückfälle mit dem selben Erreger(typ) Opportunistische Infektionen nein ja 30

31 Tim, 8 Monate Fieber 38,9 C Schon mit 3 Monaten einen Harnwegsinfekt gehabt Nierensono war o. B. Jetzt: im Stix Leuko+Erys Was machen wir? 31

32 Rezidivierende Harnwegsinfekte Dringend weitere spezialistische Abklärung! Urinkultur Je jünger desto gefährlicher! Uro-Sepsis 32

33 Michael, 10 Jahre Seit 2 Wochen subfebrile Temperatur Beim Fußball einen Tritt bekommen Jetzt: Schmerzen im linken Bein Gestern sogar das Training abgebrochen An was denken wir (auch)? 33

34 Vorsicht ShF basics Kausalitätsbedürfnis nicht unterschätzen! Immer programmiert untersuchen! Abwartendes Offenlassen des Falls Seltene, aber gefährliche Verläufe! Osteomyelitis Leukämie Osteosarkom 34

35 Warum werden zu häufig Antibiotika gegeben? ShF update Der zweitstärkste Prädiktor für Antibiotikaverordnungen, ist die Vermutung des Arztes, die Eltern wünschen Antibiotika. Vorgehen in der Hausarztpraxis Diese Mutmaßungen stimmen mit dem tatsächlichen Behandlungswunsch jedoch häufig nur schlecht überein, sodass es oftmals zu einer Überverordnung von Antibiotika kommt. Interessanterweise war die Patientenzufriedenheit unabhängig davon, ob Antibiotika verordnet wurden. Welschen I.; Effectiveness of a multiple intervention to reduce antibiotic prescribing for respiratory tract symptoms in primary care: randomised controlled trial, BMJ, published online in August,

36 Therapeutische Optionen ShF update Aufklärung der Eltern ( Patientenflyer) Ausreichend Flüssigkeit anbieten Wadenwickel (bei warmen Extremitäten) Medikamentös: Paracetamol Ibuprofen Kein ASS (Aspirin ) = Gefahr Reye Syndrom kein Novaminsulfon (Novalgin ) = es gibt gefahrlosere Alternativen 36

37 ShF basics Gut verträglich Kostengünstig Paracetamol Auch als Zäpfchen verfügbar Ab 1. Lebenstag zugelassen Allerdings gibt es die Möglichkeit der Überdosierung ( Heubi JE, J Pediatri 1998;132;22-7) 37

38 Dosierung mg Paracetamol / kg KG als Einzeldosis Maximaldosis auf bis zu 50 mg/kg KG pro Tag 3-4 mal pro Tag Paracetamol Saft Zäpfchen 5 ml = 200 mg Paracetamol 1000 mg Erwachsene 500 mg für Kinder 250 mg für Kleinkinder 125 mg für Säuglinge 38

39 ShF update Ibuprofen Genauso gut verträglich wie Paracetamol Erst ab 6. Monat zugelassen Teurer als Paracetamol Geschmacklich besser als Paracetamol Geringere Toxizität als bei Paracetamol bei Überdosierung. (max. publ. Überdosis 72g!) Lesko SM, Mitchell AA. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. A practitioner-based randomized,clinical trial. JAMA 1995; 273 (12):

40 Ibuprofen Tagesdosis mg pro kg KG verteilt auf 3-4 Einzelgaben bis 2 Jahre (5-12 kg) = mg bis 6 Jahre (13-19 kg) = mg bis 9 Jahre (20-28 kg) = bis 600 mg bis 12 Jahre (29-40 kg) = bis 900 mg Saft 5ml = 100mg 40

41 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Weitere Mini-Module (Stand April 2006): Asthma/ COPD Rhinosinusitis Halsschmerzen Ohrenschmerzen Zu beziehen über Deutscher Hausärzteverband Institut für hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IhF) e.v. Von-der-Wettern-Str Köln Tel / Fax / info@hausaerzteverband.de 41