Kompetenzfeld Pneumonie E. Rietschel

Transkript

1 Kompetenzfeld Pneumonie Ernst Unterzeile Rietschel zum Titel E. Rietschel

2 Kompetenzfeld Pneumonie Ambulant erworbene Pneumonien Spezielle Pädiatrische Aspekte Dr. E. Rietschel, Kinderklinik Bildgebung Dr. F. Körber, Institut für Radiologie Pathologie PD. Dr. J. Fries, Institut für Pathologie Nosokomiale und bei Immunsuppression auftretende Pneumonien Dr. J. Vehreschild, Medizinische Klinik I Klausur Seite 1

3 Fallbeispiel 1 8 jährige Patientin wird wegen Erbrechen und Fieber vorgestellt Anamnese Seite 2

4 Fallbeispiel 1 8 jährige Patientin wird wegen Erbrechen und Fieber vorgestellt Anamnese Bisher keine Krankenhausaufenthalte Seite 3

5 Fallbeispiel 1 8 jährige Patientin wird wegen Erbrechen und Fieber vorgestellt Anamnese Bisher keine Krankenhausaufenthalte Seit dem Vortag Fieber bis 40 C, atemabhängige Schmerzen re. Thoraxseite und re. Oberbauch Seite 4

6 Fallbeispiel 1 8 jährige Patientin wird wegen Erbrechen und Fieber vorgestellt Anamnese Bisher keine Krankenhausaufenthalte Seit dem Vortag Fieber bis 40 C, atemabhängige Schmerzen re. Thoraxseite und re. Oberbauch Trockener Husten, kein Auswurf starkes Krankheitsgefühl Seite 5

7 Untersuchungsbefund Altersentsprechend gewachsen und entwickelt, schwer krank wirkend, Temperatur 39.5 C, SO 2 89% Seite 6

8 Untersuchungsbefund Altersentsprechend gewachsen und entwickelt, schwer krank wirkend, Temperatur 39.5 C, SO 2 89% Haut und sichtbare Schleimhäute unauffällig Seite 7

9 Untersuchungsbefund Altersentsprechend gewachsen und entwickelt, schwer krank wirkend, Temperatur 39.5 C, SO 2 89% Haut und sichtbare Schleimhäute unauffällig Tachykard (100/min) Ruhedyspnoe, Tachypnoe (40/min) Seite 8

10 Untersuchungsbefund Altersentsprechend gewachsen und entwickelt, schwer krank wirkend, Temperatur 39.5 C, SO 2 89% Haut und sichtbare Schleimhäute unauffällig Tachykard (100/min) Ruhedyspnoe, Tachypnoe (40/min) Abgeschwächtes AG und feinblasige Rg s rechter Unterlappen, keine Obstruktion Übriger Untersuchungsbefund unauffällig Seite 9

11 Laboruntersuchung Leukozyten /µl Neutrophile Granulozyten 89% CRP 224 mg/l Abnahme von Blutkulturen? Seite 10

12 Seite 11

13 Weiteres Vorgehen Stationäre Aufnahme O 2 Gabe über Nasenbrille Ampicillin i.v. Seite 12

14 Verlauf Nach 2 Tagen entfiebert kein zusätzlicher O 2 -Bedarf In Blutkulturen: Pneumokokken- sensibel auf Penicillin, Ampicillin etc. Umsetzen der Antibiotischen Therapie Seite 13

15 Inzidenz Mitteleuropa < 1 J.: pro Kinder / Jahr -1-5 J.: pro Kinder / Jahr 5-10 J.: pro Kinder / Jahr Seite 14 Juven et al. Eur J Pediatr 2004

16 Todesursachen < 5 J. Seite 15

17 Erregerspektrum Seite 16

18 Erregerspektrum Seite 17

19 Risikofaktoren Seite Immundefekt (angeboren/erworben) - anatomische Fehlbildung - Atemwegserkrankung (CF, PCD, Asthma) -- Parenchymerkrankung (BPD) -- gastroösophagealer Reflux, Aspiration -- Hypoventilation (neuromuskulär, postoperativ) -- Beatmung -- niedriges Geburtsgewicht -- niedriger Sozialstatus, Passivrauchen

20 Diagnostik: Klinisch AZ-, Fieber, Husten, Dyspnoe, Sputum... Atemfrequenz Auskultation Perkussion WHO-Definition: Tachypnoe < 6 Mo. 60/min 6-11 Mo. 50/min 1-2 J. 40/min Viral: Umgebungserkrankung, progredienter Beginn in OAW, < 5 J., bilat. RGs, ggf. mit Obstruktion, Bakt.: sept. Sympt., alle Altersklassen Atyp. Bakt.: plötzl. Beginn, Myalgie. Malaise, Kopfschmerz, > 5 J. Seite 19

21 Diagnostik: Labor Leukozyten > /µl hinweisend für bakterielle Genese CRP > 60,0 mg/l odds ratio 2,6 bakt. Pneum. BSG und Procalcitonin nicht gut evaluiert Seite 20

22 schwer krankes Kind V.a. Belüftungsstörung FK-Aspiration - Rezidiv oder atypischer Verlauf - Risikofaktoren Indikation Röntgen - Fokussuche bei unklarer Fieberursache Seite 21

23 Indikationen zur stationären Aufnahme Alter < 6 Monate Hypoxie (SO2 < 92%) deutliche Tachypnoe, Dyspnoe, Apnoe Trinkmenge, Erbrechen, Dehydratation erfolglose ambulante Therapie Grunderkrankung (kardiopulmonal, immunol.) soziale Indikation Seite 22

24 Therapie Antibiotika (Alter - Klinik - Labor/RX - Mikrobiologie) symptomatisch "Minimal handling" (Bettruhe), Lagerung Flüssigkeit, Elektrolyte (cave SIADH) Analgesie / Antipyretika evtl. Sauerstoffgabe inhal. Bronchodilatatoren bei Obstruktion system. Steroide bei Obstruktion Hygienemaßnahmen Seite 23

25 CAP: Säugling / Kleinkind Ätiol.: Abx-amb.: Abx-stat.: RSV, (Para-)Influenza-, Rhino-, Adenoviren, Pneumokokken, Hämophilus, Staph. aureus, Mykoplasmen. Amoxicillin mg/kg Ampicillin mg/kg oder Cephalosporin II Seite 24

26 CAP: > 5 Jahren Ätiol.: Abx-amb.: Abx-stat.: Mykoplasmen, Chlamydien, Pneumokokken, Strepto. pyog., Moraxella cat. Viren Makrolid, Amoxicillin, Cephalosporin, Doxycyclin > 8 J. Ampicillin, Cephalosporin II, (± Makrolid) Seite 25

27 Komplizierte Pneumonie Klinik: Ätiol.: Pleuropneumonie, Abszess S. aureus, ß-Lactam-resistente Isolate, Gram-negative Keime, Anaerobier Abx-stat.: Cefotaxim ( mg/kg ) + Clindamycin (30-40 mg/kg ) Seite 26

28 Nosokomiale Pneumonie Ätiol.: S. aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Anaerobier Abx.: Aminoglykosid (10mg/kg ) + Meropenem (60mg/kg ) / Tazobactam (300mg/kg ) + Vancomycin (40mg/kg ) (bes. V.a. Staph.) Seite 27

29 Antibiotika-Dauer "Normal" 7 10 Tage parenteral + oral, aber wenig Evidenz! "So früh wie möglich (24-72h nach Entfieb.) auf oral umstellen, 3 5 Tage nach Entfieberung fortsetzen" DGPI 2009 Bei atypischer Pneumonie 10 Tage Bei Abszess/Pleuraerguss je nach Verlauf (meist 2-3 Wochen) Kinder in Pakistan, 3 vs. 5 Tage Amoxicillin p.o.: Gleich effektiv! (Lancet 2002) Seite 28

30 Prognose In aller Regel gut, Mortalität < 1% Klinik: ggf. Husten, reduz. Belastbarkeit über Wochen, Restitutio ad integrum Röntgen Thorax: normal nach 3 Mo.bei %, nach 6 Mo. bei 90 %, nach 18 Mo. bei allen Pat. Lufu: minimale restriktive und obstruktive Ventilationsstörung Seite 29

31 Fallbeispiel 2 15 jähriger Junger Mann stellt sich wegen zunehmender Abgeschlagenheit und trockenem Husten vor Seite 30

32 Fallbeispiel 2 15 jähriger Junger Mann stellt sich wegen zunehmender Abgeschlagenheit und trockenem Husten vor Anamnese Seite 31

33 Fallbeispiel 2 15 jähriger Junger Mann stellt sich wegen zunehmender Abgeschlagenheit und trockenem Husten vor Anamnese Bisher keine Krankenhausaufenthalte Seite 32

34 Fallbeispiel 2 15 jähriger Junger Mann stellt sich wegen zunehmender Abgeschlagenheit und trockenem Husten vor Anamnese Bisher keine Krankenhausaufenthalte Seit 10 Tagen Fieber bis 39. C, Keine Schmerzen Beginn mit Infekt der OLW, seit 1 Woche trockener Husten Seite 33

35 Fallbeispiel 2 15 jähriger Junger Mann stellt sich wegen zunehmender Abgeschlagenheit und trockenem Husten vor Anamnese Bisher keine Krankenhausaufenthalte Seit 10 Tagen Fieber bis 39. C, Keine Schmerzen Beginn mit Infekt der OLW, seit 1 Woche trockener Husten Seit 5 Tagen Amoxicillin per os in ausreichender Dosierung. Darunter keine Besserung Seite 34

36 Untersuchungsbefund Altersentsprechend gewachsen, red. AZ Seite 35

37 Untersuchungsbefund Altersentsprechend gewachsen, red. AZ 38.6 C, SO2 93%, tachkcard (90/min) orthopnoisch, Mund und Rachenschleimhaut gerötet Seite 36

38 Untersuchungsbefund Altersentsprechend gewachsen, red. AZ 38.6 C, SO2 93%, tachkcard (90/min) orthopnoisch, Mund und Rachenschleimhaut gerötet Auskultatorisch ubiquitär mittelblasige Rg s Leises AG, Keine KS-Dämpfung Seite 37

39 Untersuchungsbefund Seite 38 Altersentsprechend gewachsen, red. AZ 38.6 C, SO2 93%, tachkcard (90/min) orthopnoisch, Mund und Rachenschleimhaut gerötet Auskultatorisch ubiquitär mittelblasige Rg s Leises AG, Keine KS-Dämpfung Feinfleckiges Exanthem an Stamm und Extremitäten

40 Laboruntersuchung Leukozyten CRP Fibrinogen BSG 8000/µl 45 mg/l 2,7 g/l 70 mm Seite 39

41 Seite 40

42 Laboruntersuchung Leukozyten CRP Fibrinogen BSG 8000/µl 45 mg/l 2,7 g/l 70 mm Mykoplasmenserologie: positiv Seite 41

43 Weiteres Vorgehen Makrolide (z.b. Azithromycin) per os Seite 42

44 Seite 43 Krankenhauseinweisung Erwachsene C Verwirrtheit U Nierenwerte erhöht (Harnstoff > 7mmol/L) R Atemfrequenz erhöht (> 30/min) B Blutdruck erniedrigt (syst. <90, diast. < 60 mm HG) Statt U (Nierenwerte) wird auch das Alter über 65 Jahre eingesetzt (CRB 65). Treffen 2 der 4 Faktoren zu, ist eine Krankenhauseinweisung indiziert; ab 3 Faktoren steigt die Sterblichkeit deutlich an.

45 Therapie Erwachsene (ambulant) Amoxicillin-Clavulanat (3x 1g) Plus bei V.a. atypischen Erreger Clarithromycin (2x 500 mg) Alternative (z.b. Penicillin-Allergie) Doxycyclin (2x 100 mg) oder Moxifloxacin (1x 400 mg) Einsatz von Chinolonen zurückhaltend!! Zunahme der Resistenz weltweit bei massiver Zunahme des Chinolonkonsums Seite 44

46 Pneumonien - Prävention Impfungen Nach STIKO Pneumokokken (< 2 Jahre >60 Jahre) Influenza (> 60 Jahre und alle mit chronischen Erkrankungen) Seite 45

47 Zusammenfasung Pneumonien sind zweithäufigste Todesursache für Kinder < 5 Jahre Mit zunehmendem Alter sind Bakterien die häufigsten Erreger Im Vorschulalter sind Pneumokokken die häufigsten bakt. Erreger Ab dem Schulalter sind Mykoplasmen die häufigsten bakt. Erreger Seite 46

48 Zusammenfasung Kinder mit Pneumonie sollten großzügig stationär aufgenommen werden Bei Erwachsenen ist der CURB- oder CRB 65-Index ein guter prognostischer Marker Durch Impfungen lassen sich Pneumonien vermeiden (Pneumokokken, Influenza) Seite 47