Veränderung der Versorgungsstrukturen und Leistungserbringung (I)

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1 Agenda 2012 Veränderung der Versorgungsstrukturen und Leistungserbringung (I) THOMAS ECKER + KLAUS-JÜRGEN PREUß Vorbei, die guten alten Zeiten. Keine freien Preise mehr, stattdessen nur noch Rabattverträge, Festbeträge und zukünftig vielleicht gar nur Höchstpreise für Innovationen in der GKV. OTC- und Lifestyle-Präparate nicht mehr über die GKV und me-too-präparate allenfalls noch über die PKV. Ärzte und Apotheker verunsichert und verängstigt. Richtgrößenprüfungen, Rabattverträge, Generika-Vereinbarungen, me-to-listen und Generika-Quoten sowie Ausschreibungen der Kassen für Hilfsmittel und Arzneimittel und entsprechende Verträge mit den Herstellern. Keine differenzierten Regionaldaten für die Außendienststeuerung auf Arztebene mehr, außer im Rahmen von Versorgungsforschungsprojekten. Eine qualifizierte medizinische Zweitmeinung für die Verordnung von hochpreisigen Pharmaka (zumeist Innovationen) wird verpflichtend vorgeschrieben (Abb. 1). Jetzt wird es auch dem letzten Gutgläubigen klar, die Ärzte sind nicht mehr Dr. rer. pol. Thomas Ecker ist Gesundheitsökonom und Gründungspartner der EPC Healthcare GmbH in Hamburg. Dr. med. Klaus-Jürgen Preuß ist Arzt und Apothekerassistent sowie Gründungspartner der EPC Healthcare GmbH in Hamburg. Sie erreichen ihn unter kj.preuss@epc-healthcare.de 78 die Halbgötter in Weiß, die über Leben und Tod entscheiden. Nein, nicht einmal mehr über die Verschreibung des Arzneimittels haben sie die Lufthoheit. Kostenträger, KVen und viele andere Institutionen sind die wirklichen Entscheider für die Verordnung und Erstattungsfähigkeit von Arzneimitteln geworden. Die generelle Erstattungsfähigkeit wird vor der Verordnungsfähigkeit zu Lasten der Sozialkassen durch das IQWiG und den G- BA definiert. Auch die Preise werden nicht mehr von den Herstellern, sondern zunehmend durch die Kassen bestimmt. Die gesundheitspolitischen wie auch die regulatorischen Eingriffe in den Pharma-Markt und die Gesundheitsbranche werden durch die verantwortlichen Entscheidungsträger vorwiegend aus dem persönlichen Blickwinkel des unmittelbar Betroffenen betrachtet. Besser wäre es, sich einmal in Ruhe und integral mit den auf uns zu kommenden Veränderungen im Gesundheitssystem zu befassen. Die den letzen beiden Jahren auf den Weg gebrachten drei Reformwerke werden die nächsten 5 Jahre weitgehend prägen; AVWE, Vertragsarztrechtänderungsgesetz und GKV-WSG. Erst die Kombination dieser drei Reformgesetze wird seine volle Wirkung auf die Veränderung der Versorgungsstrukturen in Deutschland entfalten. Im Gegensatz zu den meisten Reformen der Vergangenheit liegt das Ziel nicht in mehr oder minder ausgeprägten Kostensenkungen, Kürzungen oder Ausgliederungen in dem einen oder anderen Leistungssektor, sondern es stehen grundsätzliche strukturelle, finanzielle, organisatorische und medizinischinhaltliche Veränderungen im Zentrum der Reformgesetze. Die verantwortlichen Gesundheitspolitiker haben verstanden, dass es kaum möglich sein wird Kassenärzte, Kassenzahnärzte, Apotheken, Krankenhäuser und ähnlich par- Der Standardisierung und Konfektionierung der medizinischen Dienstleistung, statt einer heterogenen Über-Individualisierung des Leistungsgeschehens, gehört die Zukunft. zellierte Anbieterstrukturen in anderen Leistungssektoren, effektiv zu administrieren. Daher hat man das Ziel der Reformen grundlegend verändert. Werfen wir einen Blick auf die zu erwartenden Veränderungen in der Versorgungslandschaft für das Jahr 2012 (Abb. 2). Durch die aktuellen Gesundheitsreformen wird sich die Versorgungslandschaft in Deutschland sehr viel schneller und grundlegender verändern als nach den vorangegangenen Gesundheitsreformen der letzten 10 Jahre. Ziel ist es, die zersplitterte Versorgungslandschaft und singuläre Anbieterstruktur der Leistungserbringer, durch gesundheitspolitische Leitplanken, in Richtung einer leistungsfähigen Dienstleistungsindustrie umzugestalten. Hierzu sind die horizontale und später die vertikale Integration der Leistungssektoren geradezu zwingend erforderlich. Parallel müssen die gesellschafts-rechtlichen

2 Bedingungen, die Finanzierungsgrundlagen und Vergütungsmechanismen sowie die Managementfähigkeit der neuen Strukturen entwickelt und professionalisiert werden. Hierzu sind durch die Reformwerke AWVG, VertrArztRechtÄndGesetz und GKV-WSG die entscheidenden Weichen gestellt worden. GAmSi In den nächsten Abschnitten betrachten wir die medizinische Leistungskette, entlang des menschlichen Lebenszyklus projiziert auf das Jahr Die Konzentration in der Pharma-Industrie durch die Merger & Akquisitionen in den letzten 20 Jahren werden an dieser Stelle ausgespart, denn sie dürften der Mehrzahl der Leser aus eigener Erfahrung bestens vertraut sein. Auch den Pflegesektor möchten wir in diesem Beitrag aussparen (Abb. 3). Me-too-Listen Verbot der Nutzung von Pharmadaten G-BA Zweitmeinung IQWiG Rabattverträge Richtgrößen morbi RSA Generikaquote Abb. 1: Da kommt was auf uns zu in der Regulierung Ambulante ärztliche Versorgung Ärztenetze, Hausarztmodelle, MVZs nach 95 SGB V und iv-modelle nach den 140 ff des SGB V mit Sektoren übergreifender Budgetverantwortung sind die Versorgungsangebote mit Zukunft. Von heute ca. 666 MVzs wird die Zahl in den nächsten 5 Jahren auf mehr als ansteigen. Die Zahl der als professionell zu bezeichnenden Netze wird dann über 100 liegen und die Zahl der iv-verträge wird von heute ca auf mehr als steigen. MVZ Apothekenketten Ärztenetze Integrierte Versorgung DMPs Prävention Abb. 2: Da kommt was auf uns zu in der Versorgung Klinikketten Optiker-Ketten Wochenblister Apothekenfranchise Management- Gesellschaften Wie viele Menschen sich für eine hausarztzentrierte Versorgung entscheiden werden, ist schwer einzuschätzen, denn die Einschränkung der freien Arztwahl ist eine hohe Hürde. Bei entsprechenden Anreizen und Boni werden es allerdings einige Millionen sein. Bereits heute werden mehr als Patienten in iv-modellen versorgt, die insgesamt ein Honorarvolumen von ca. 700 Millionen Euro verantworten. Bis zum Jahre 2012 werden sich dann für die unterschiedlichen neuen Versorgungsformen (Ärztenetzen, MVZs, Abb. 3: Der Lebenszyklus der medizinischen Versorgung 79

3 90% Umgekehrt sind die Zahnärzte weit schwieriger in Verbundstrukturen zu be- Einzel- Zahnarzt- Praxen 10% Ketten Franchise Verbund- Strukturen Abb. 4: Zahnmedizinische Versorgung Szenario 2012 iv-modellen und Hausarztverträgen) ca Patienten entschieden haben. Die Einzelpraxis wird nun definitiv zu einem Problemfall oder gar zum Auslaufmodell. Die Arzneimittelversorgung in den neuen Verbundstrukturen wird nicht mehr mit dem einzelnen Arzt, sondern mit Netzmanagern, MVZ-Vorständen oder iv-betreibern oder sogar mit Verantwortlichen von professionellen Management-Gesellschaften verhandelt werden müssen. Zahnärztliche Versorgung und Prothetik Prophylaxe-orientierte Zahnheilkunde. Franchise-Systeme. Rückgang der Einzelpraxen. Kaum Integration in Gesundheitszentren. Anstieg der Zahl der DH s (Dental Hygenists) Als eigenständiger Gesundheitsberuf? Zahnersatz nicht mehr im Leistungskatalog der GKV. Zahnersatz aus dem Ausland. Garantie auf Zahnersatz. Festzuschüsse statt GOZ. wegen. Mehrere Franchise-Systeme versuchen seit einigen Jahren, die horizontale Integration in der zahnärztlichen Versorgung voranzutreiben. (MacDent, Smile Care, dental networks, MacZahn und go- Dentis, etc.) Doch nur der von der DKV finanzierten godentis ist es bisher gelungen, mit 200 Mitgliedern eine relevante Größenordnung zu erreichen. Die Integration von Zahnarztpraxen in MVZs oder iv-modelle ist bisher die absolute Ausnahme geblieben (Abb. 4). Die Arzneimittelversorgung Die Übernahme von DocMorris durch Celesio für ca. 200 Mio. bei einem Umsatz von ca. 175 Mio. und einem durch Experten geschätzten Profit von weniger als 1 Million, gibt schon zu denken. Parallel versucht das Apothekenfranchise AVIE mit finanzieller Unterstützung der Kohl Pharma AG ebenso wie Doc Morris bundesweit ca. 500 Teilnehmer für ihr Systemangebot zu gewinnen. Fast weitere Apotheken haben sich bereits einem der 5 großen Apothekenverbünde (Linda, Vivesco, meine Apotheke, Parmapharm, Committment, usf.) angeschlossen. Der EuGH wird in den nächsten Jahren über den Fremd- und Mehrbesitz neu entscheiden und nach dem präjudizierenden griechischen Optikerurteil ist hier eine weitestgehende Liberalisierung sehr wahrscheinlich (Abb. 5). Parallel wird die Einführung des elektronischen Rezepts für weitere Transparenz sorgen. Das seit Jahren beschworene Apothekensterben steht nun doch unmittelbar bevor. Die Hilfsmittelversorgung Fielmann, Apollo Optik für die Brillen oder Kind und Geers für Hörgeräte sind inzwischen Markenanbieter, die ein großer Teil der Bevölkerung kennt und schätzt, denn sie stehen für Qualität, gute Preise und umfassenden Service. Dieses war nur möglich, durch eine effiziente Wertekette in den Unternehmen und durch ein effektives Management. Erst die Kettenbildung (horizontale Integration) und die wei- Die Zahnärzte haben sich bereits seit längerer Zeit auf eine weitestgehende Privatisierung ihres Versorgungssektors eingestellt. Die Zahl der Zahnzusatzversicherungen steigt, entsprechend diesem Megatrend, seit Jahren an. Zeitgleich werden die GKV-Leistungen immer weiter zurückgefahren. Die Einführung von so genannten befundorientierten Festzuschüssen ist noch längst nicht der letzte Schritt. Die Privatisierung schreckt die Zahnärzte allerdings weit weniger als die anderen Ärztegruppen, denn sie sind vergleichsweise unternehmerisch besser aufgestellt. Abb. 5: Arzneimittelversorgung Szenario

4 Abb. 6: Neue Regeln bei den Optikern testgehende Kontrolle über die Produktion und Logistik (vertikale Integration) machten dies realisierbar (Abb. 6). Die großen Hilfsmittelanbieter sind inzwischen stark genug, eigene, in Kooperation mit PKV-Unternehmen, konzipierte Zusatzversicherungen für ihren Leistungsbereich anzubieten. So haben in den letzten 3 Jahren > Bürger eine Fielmann Brillen-Versicherung abgeschlossen. Die Ausgliederung aus der GKV bzw. die Privatisierung weiterer Bereiche des Hilfsmittelsektors durch PKV-Zusatzversicherungen ist klar vorgezeichnet. Parallel beschleunigt sich der gesundheitspolitisch gewollte Prozess der Konzentration und Integration im Hilfsmittelsektor durch die verpflichtende Ausschreibung bei der Hilfsmittelbeschaffung durch die GKV-Kassen (Abb. 7). Stationäre Krankenhausversorgung In diesem Markt von > als 65 Mrd. Euro vollziehen sich die größten Veränderungen. Der Anteil der privaten Träger steigt kräftig an und kommunale Träger gehen immer weiter zurück. Die konfessionellen Träger kämpfen und tun sich schwer, um sich auf marktwirtschaftliche Strukturen und Mechanismen einzustellen. Die horizontale Kettenbildung von Krankenhäusern, regional oder national, ist zurzeit das gängige strategische Prinzip. Durch die Anbindung von Ärztenetzen oder von MVZs auf dem eigenen Klinikgelände sowie durch die Integration von Homecare- und Pflege-Services wird die vertikale Integration voran entwickelt. Das durch die Gesundheitspolitik verordnete DRG-System zwingt die Kliniken zu hoher Effizienz der Leistungserbringung, sonst kann man im Wettbewerb nicht mehr bestehen. Die großen Krankenhausketten wie die Rhön-Kliniken, die Asklepios-Gruppe, die Fresenius/Helios-Gruppe oder die durch die PKV-Versicherungen getragenen SANA Klinken bewegen sich alle deutlich jenseits der Milliardeneuroschwelle. Hier hat die Konzentration bereits das Niveau echter Großunternehmen erreicht. Der Branchenführer Rhön-Kliniken beabsichtigt in einigen Jahren einen Marktanteil von 10 % zu erreichen, das wären dann ca. 150 bis 200 Kliniken. Damit könnte eine bundesweite Versorgung eines Großteils der Bevölkerung sichergestellt werden. Man plant entsprechend auch mit einer GKV-plus Versicherung für diesen Fall. Auch die wichtigsten Wettbewerber denken in ähnlichen Dimensionen. Die Privatisierung des Kliniksektors ist irreversibel auf den Weg gebracht. In dem hier betrachteten Zeitraum bis 2012 wird darüber hinaus der Eintritt ausländischer Klinikbetreiber z. B. Capio, Bupa, HCM, etc. in Deutschland erwartet. Auch die Übernahme von Kliniken oder sogar Ketten durch Private Equity wird als sehr wahrscheinlich angesehen. Die Effizienz in den Kliniken wird durch die systematische Implementation von Clinical Pathways und ein effizientes vorbzw. post-stationärem Case Management weiter gesteigert werden. Versorgung durch Disease Management Programme Die euphorisch angekündigten DMPs und die hiermit verbunden positiven Effekte, hinsichtlich der Qualität der medizinischen Versorgung als auch der hiermit verbundenen Einsparungen, sind bisher nicht eingetroffen und entsprechend war für die letzten Jahre bei dem Thema der DMPs ein wenig die Luft raus. Abb. 7: Hilfsmittel-Versorgung Szenario Ungeachtet der hausgemachten Probleme: Ausufernde Administration, fehlende Patientenzentrierung, Koppelung an den RSA, ungenügende Risikostratifizierung, etc., werden inzwischen mehr als

5 books Patienten durch strukturierte Behandlungsprogramme (DMPs) versorgt. Die Module der laufenden Programme werden in den nächsten Jahren optimiert bzw. reorganisiert und weitere neue DMPs in die Versorgung eingeführt werden, denn nur durch effiziente und effektive DMPs für die großen Volkskrankheiten wird sich eine nachhaltige und kosteneffiziente Versorgung der Bevölkerungsmehrheit sicherstellen lassen. Die beabsichtigte Einführung des morbi- RSA in den nächsten Jahren wird hierzu die Richtung vorgeben. Für das Jahr 2012 erwarten Sachkenner, dass mehr als Patienten durch entsprechende DMPs versorgt werden. Veränderungen der Kostenträger in der GKV und PKV Von ursprünglich einmal mehr als GKV-Kassen vor Beginn der 90iger Jahre sind wir heute bei ca. 250 Kassen angekommen. Die letzten Reformen weisen eindeutig in Richtung weiterer Konzentration. Die Abschaffung der Landesverbände der einzelnen Kassenarten durch einen gemeinsamen Bundesverband ist ein klares Signal. Die Politik will den zu erwartenden Leistungsanbieterkartellen entsprechende Kostenträgerkartelle gegenüberstellen. In Zukunft werden wenige mitgliederstarke Einzelkassen und der neu zu gründende Bundesverband der Kostenträger statt der vielen kassenarten-spezifischen Bundesverbände die Arzneimittelpolitik dominieren. Dieser neue Bundesverband beschließt ab 2007 die entsprechenden Arzneimittelverträge für die ca. 70 Millionen GKV Versicherten. Auf der Kostenträgerseite entstehen der Industrie und den Leistungserbringern folglich ebenbürtige Gegner. Die weitere Annäherung von GKV und PKV ist zu erwarten, zumal es ein derart zweigeteiltes System wie in Deutschland nunmehr nirgendwo in Europa mehr gibt; denn auch die Holländer haben den Dualismus von GKV und PKV inzwischen durch eine nationale Bürgerversicherung ersetzt. Die Reduktion der PKV-Versicherungen auf den reinen Zusatzversicherungssektor ist politisch zwar gewollt, wird aber in den nächsten 5 Jahren noch nicht umgesetzt werden können. Quintessenz für das Pharma-Management Einschneidende Schlussfolgerungen lassen sich aus den in den vorangegangenen Abschnitten dargelegten Szenarien ohne große Phantasie ziehen. Eine radio-shack Industrie geht ihrem Ende entgegen. Ein Mikro-Kosmos von Leistungserbringern wird durch professionelle Dienstleistungs- Strukturen abgelöst. Der Standardisierung und Konfektionierung der medizinischen Dienstleistung, statt einer heterogenen Über-Individualisierung des Leistungsgeschehens, gehört die Zukunft. Qualitätsmanagement, Qualitätssicherung und Benchmarking der eigenen Leistung werden zum Regelfall. Für qualitativ bessere Leistungen wird zukünftig auch eine bessere Vergütung möglich sein, man muss sie allerdings schlüssig und nachhaltig belegen können. Die Professionalisierung von Marketing und PR bei den Leistungserbringern und Kostenträgern ist eingeleitet. Der Eintritt von kapitalkräftigen Wettbewerbern auf allen Leistungsebenen steht bevor. Eine weitere Liberalisierung des Rechtsrahmens wird diesen Prozess flankieren. Zukünftig wird es, parallel zu der vertragsärztlichen Regelversorgung, ein ganzes Bündel neuer Versorgungsformen, wie Ärztenetze, MVZs und zunächst lokale bis regionale Modelle der integrierten Versorgung oder Hausarztmodelle und multiple Modellversuche und Strukturverträge geben, die zur klassischen Einzelpraxis oder Doppelpraxis vor Ort als Wettbewerber auftreten. Es handelt sich in 5 Jahren dann nicht mehr nur um Modell-Versuche, sondern 2012 werden ca. 20 % der Bevölkerung, also rund Bürger, durch die neuen Versorgungsangebote und nicht mehr durch die vertragsärztliche Regelversorgung versorgt werden. Controlling Dieses Handbuch erläutert die zentralen Aufgaben des Controllings, seine Organisation und das Anforderungsprofil an Controller, alle wesentlichen neuen und etablierten Controllinginstrumente, die maßgeblichen Controllingansätze und -aktivitäten in einzelnen Funktionsbereichen von Unternehmen und Verwaltungen sowie ausgewählter exemplarischer Branchen. Es beinhaltet alles Wichtige über den Aufbau und die Fortentwicklung wirkungsvoller und zukunftsfähiger Controllingsysteme. Controlling, Bundesverband Deutscher Unternehmensberater BDU e.v. (Hrsg.), 367 Seiten, ISBN , 59,95, Erich Schmidt Verlag, Sandra Suck, S.Suck@ESVmedien.de Erst Sein, dann Haben In dem Buch stellt die Autorin die persönliche Perspektive des einzelnen Managers in den Mittelpunkt. Manager müssen neben ihrer intellektuellen Kapazität universelle Intelligenz und Selbstkenntnis entwickeln, um Veränderungen souverän und auf sich allein gestellt zu meistern. Nur wer sich selbst kennt, kann andere Menschen wirklich führen, statt sie wie Geld, Sachwerte und Prozesse zu managen. Die Autorin bezieht Erkenntnisse aus Psychologie, Philosophie, Quantenphysik, Neurologie, Mystik, Religion und Jahrhunderte alte Lebensweisheiten in ihren Gedanken ein. Martina Violetta Jung, Erst Sein, dann Haben, 152 Seiten, ISBN , 17,80/ sfr 29,90, Rosenberger Fachverlag, info@rosenberger-fachverlag.de Lust auf Strategie Der Autor weist den Weg zu einer Unternehmensstrategie und stellt die dafür nützlichen Instrumente und Konzepte vor. Die praktische Anwendbarkeit steht dabei im Vordergrund. Der Überblick über bewährte Vorgehensweisen und die wichtigsten Tools sollen dem Praktiker Lust auf Strategie machen. Schritt für Schritt zeichnet dieses Arbeits-Buch den idealtypischen Verlauf der Entwicklung einer Strategie von der ersten Idee bis zu einer fertigen Kommunikationsunterlage nach. Ein ausgezeichnetes Tool-Buch. Reinhart Nagel, Lust auf Strategie, 150 Seiten, ISBN , (D) 18,00/ (A) 18,50/sFr 32,20, Klett-Cotta, Irma Kramer, i.kramer@klett-cotta.de 83