INFORMATIONEN ÜBER KÜNSTLICHE BEFRUCHTUNG UND DAMIT ZUSAMMENHÄNGENDE EINGRIFFE

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1 INFORMATIONEN ÜBER KÜNSTLICHE BEFRUCHTUNG UND DAMIT ZUSAMMENHÄNGENDE EINGRIFFE Name des Ehegatten/Partners: Geburtsdatum.: Personalausweis- (Pass-) Nr.: Name des Ehegatten/Partners: Geburtsdatum.: Personalausweis- (Pass-) Nr.: 1) BELEHRUNG DES PAARES ÜBER DIE BEHANDLUNGSMETHODE KÜNSTLICHER BEFRUCHTUNG: (In-Vitro-Fertilisation und Embryonentransfer, IVF + ET): a) Gründe zur Behandlung durch auβerkörperliche Befruchtung: Die Unfruchtbarkeitsbehandlung mithilfe außerkörperlicher Befruchtung (IVF+ET) ermöglicht eine erfolgreiche Sterilitätsbehandlung von Fällen, in denen andere Methoden bislang unerfolgreich oder mit weniger Erfolg verlaufen sind. Die außerkörperliche Befruchtung stellt die einzige Möglichkeit des Schwangerwerdens für Frauen dar, die an fehlenden oder unkorrigierbaren Defekten der Eileiter leiden. Diese Methode kann auch bei reduzierter Fruchtbarkeit des Mannes, Endometriose, immunbedingter Sterilität oder so genannter idiopathischer Unfruchtbarkeit (aus unbekannter Ursache) angewandt werden, bei denen sich durch klassische Untersuchungsmethoden keine offensichtlichen Unfruchtbarkeitsursachen feststellen lassen. Die außerkörperliche Befruchtung ist auch Voraussetzung zur Durchführung einer PGD - genetische Präimplantationsdiagnostik (siehe 12j).. b) Vorgehensweise bei Durchführung auβerkörperlicher Befruchtung: Zu einer erfolgreichen Gewinnung und Fertilisation (Befruchtung) von Eizellen ist es unerlässlich, dass eine größere Anzahl an Eizellen innerhalb der Eierstöcke auf die Ovulation (Eisprung) vorbereitet wird. Daher wird mittels Gabe verschiedener Hormonpräparate eine so genannte gesteuerte Hyperstimulation der Eierstöcke eingeleitet. Nach Verabreichung dieser Arzneimittel entwickelt sich in den Eierstöcken eine höhere Anzahl an Follikeln (Eizellen enthaltende Bläschen). Der Arzt bestimmt aufgrund individueller Reaktion der Patientin über Stimulationsbeginn und Zeitraum der Präparatverabreichung. Die auf die Stimulation folgenden Reaktionen werden insbesondere durch wiederholte Ultraschalluntersuchung, gegebenenfalls aber auch Kontrolle des Hormonspiegels im Blut überwacht. Die Eizellen werden per transvaginaler Punktion (durch die Scheidenwand) unter Ultraschallkontrolle gewonnen. Dieser Eingriff wird in der Regel unter kurzzeitiger Vollanästhesie durchgeführt. Während die gewonnenen Eizellen im darauf spezialisierten IVF-Labor in einer mit geeigneter Wachstumslösung gefüllten Kultivierungsbox eingelagert werden, wird die Spermaprobe des Partners untersucht und verarbeitet. Nach Zugabe der Spermien zu den Eizellen kommt es zu deren Befruchtung. Ebenso wie im naturgegebenen Falle kommt es hier zu natürlicher Auslese, d. h. nur einige Eizellen werden befruchtet und davon wiederum vollziehen nur einige weitere Entwicklungsschritte hinsichtlich der Zellteilung. Der Embryotransfer (Transfer) in die Gebärmutter stellt einen schmerzfreien Eingriff dar, der keinerlei Anästhesie erfordert. Der Transfer verläuft über einen extrem dünnen Katheter, der durch die Scheide in die Gebärmutterhöhle eingeführt wird; dies findet entsprechend des Grades der Embryonenentwicklung gewöhnlich Stunden nach Entnahme der Eizellen statt. Standardgemäβ werden ein bis zwei, in Ausnahmefällen bis zu drei Embryonen transferiert über die Anzahl entscheidet der Embryologe aufgrund der Begutachtung von Embryonenentwicklung, Alter und Gesundheitszustand der Patientin sowie des Verlaufes vorausgegangener Behandlungen, dies alles selbstverständlich unter Berücksichtigung des Wunsches des behandelten Paares. Alle weiteren gezeugten Embryos, die sich positiv entwickeln, werden eingefroren (kryokonserviert) und in weiteren Behandlungszyklen übertragen. Nach dem Transfer werden Arzneimittel zur Unterstützung der beginnenden Schwangerschaft verabreicht. Kommt es bis innerhalb von 20 Tagen nach Entnahme der Eizellen zu keinerlei Menstruationsblutung, so ist die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass eine Schwangerschaft eingetreten ist. Sämtliche Behandlungsprozeduren dieses Programmes werden ambulant und ohne Krankenhausaufenthalt durchgeführt. c) Behandlungsrisiken: Im Verlaufe des Behandlungsprogrammes kann es zu Komplikationen kommen, die den Gesundheitszustand der Patientin mitunter schwerwiegend bedrohen und therapeutische Intervention oder einen Krankenhausaufenthalt erfordern können. Hierbei handelt es sich vor allem um: - übermäβige Reaktion des Organismus auf hormonelle Stimulation, so genanntes Hyperstimulationssyndrom, bei dem sich die Eierstöcke enorm vergröβern, Flüssigkeit in Bauch- oder Brusthöhle eintritt, das Blut sich verdickt, was in Ausnahmefällen bis zu Thrombosen führen kann. Es können Schmerzen im Unterleib sowie Schwellungen des Bauches auftreten, sich aber auch Verdauungsbeschwerden (Erbrechen, Durchfall) anschlieβen; in schwerwiegenden Fällen können Atembeschwerden auftreten. Die Behandlung besteht in ausreichender Flüssigkeitszufuhr, mitunter Verabreichung von Infusionen, in schweren Formen muss die Patientin ins Krankenhaus eingeliefert werden. 1 von 5

2 In Ausnahmefällen ist es notwendig, sämtliche Embryonen einzufrieren und sie in zeitlichen Abständen voneinander zu transferieren im Falle einer Schwangerschaft kann sich das Hyperstimulationssyndrom nämlich unter hormonaler Einwirkung freiwerdender Keimzellen weiterhin verschlimmern. Die Gefahr der Entstehung eines schwerwiegenden Grades der Hyperstimulation wird mit 2% angeführt. - Verletzungs-, Blutungs- oder Gefahr einer Entzündungsbildung bei Entnahme von Eizellen oder bei Einführen der Keimzellen in die Gebärmutter (Risiko von bis zu 1%) - Gefahr einer Eileiterschwangerschaft (Risiko bei ungefähr 2%). Während des Behandlungsverlaufes können Komplikationen auftreten, die zu einer Unterbrechung des Behandlungszyklus führen. Der Behandlungszyklus wird in folgenden Fällen unterbrochen: - bei ungenügender oder im Gegenteil übermäßiger Reaktion auf hormonelle Stimulation der Eierstöcke - bei vorzeitiger Ovulation (d. h. bei vorzeitigem Freiwerden der Eizellen aus den Eierstöcken) - bei der Entnahme gelingt es nicht, auch nur eine einzige Eizelle zu gewinnen - bei Mißlingen der Gewinnung von Spermien zur Befruchtung der Eizellen - es kommt zu keiner Befruchtung der Eizellen - bei abnormaler Entwicklung der Embryonen - bei plötzlichem und aktuell nicht zu behebendem Gerätedefekt im IVF-Labor, Natur- oder sozialen Dimensionen an Katastrophen. Kommt es zu einer Schwangerschaft, so kann es ebenso wie bei einer natürlichen Schwangerschaft zu Abort, ektoper Schwangerschaft, Absterben der Leibesfrucht oder Geburt eines Kinds mit angeborener Missbildung kommen. Die Frequenz eines Auftretens von Mehrlingsschwangerschaften hängt davon ab, wie viele Embryonen transferiert werden. Bei einem Transfer von 2 Embryonen liegt diese laut unseren Aufzeichnungen bei ungefähr 30%. Bei Transfer von 1 Embryo ist das Auftreten einer Zwillingsschwangerschaft ebenso hoch wie bei einer Schwangerschaft, die auf natürlichem Wege eingetreten ist; es liegt im Verhältnis von etwa 1:85. Es ist kein häufigeres Auftreten von angeborenen Missbildungen nach Schwangerschaftseinleitung im Rahmen des IVF- Programmes nachgewiesen, als dies bei ohne diese Behandlungsmethode eingetretenen Schwangerschaften der Fall wäre. Identisch verläuft auch die Weiterentwicklung der Säuglinge. d) ICSI - intrazytoplasmatische Spermieninjektion Bei der ICSI-Methode wird das Spermium mit der besten Morphologie und Beweglichkeit ausgewählt, welches mithilfe der Kapillarspitze direkt in die Eizelle eingeführt wird. Die ICSI erhöht die Befruchtungswahrscheinlichkeit der Eizellen. Sie wird daher insbesondere bei extremer Verschlechterung des Spermiogramms des Partners sowie in Fällen eingesetzt, bei denen im vorangegangenen Zyklus der Eizellenbefruchtung auf natürlichem Wege Probleme aufgetreten sind oder bei denen es zu keinerlei Befruchtung kam. Diese Methode kann als Notlösung auch zusätzlich zur Befruchtung von Eizellen angewendet werden, bei denen es auf natürlichem Wege zu keinerlei Befruchtung kam (ReICSI = rescue ICSI). e) PICSI - Intrazytoplasmatische Injektion vorselektierter Spermien Bei der PICSI-Methode werden zum Befruchten reife Spermien ausgewählt, die eine höhere Wahrscheinlichkeit unbeschädigter, genetischer Ausstattung vorweisen. Die reifen Spermien mit Hyaluronangel gebunden, was dem Embryologen ermöglicht, die geeignetsten Spermien auszuwählen und mit diesen sodann die Eizellen mithilfe einer intrazytoplasmatischen Injektion (ICSI) zu befruchten. f) Verlängerte Kultivierung von Embryonen Bei Standarddurchführung auβerkörperlicher Befruchtung werden die Embryonen 48 Stunden nach Entnahme zur Befruchtung der Eizellen in die Gebärmutter übertragen. Durch Verwendung spezieller Kultivierungsflüssigkeit ist es möglich, die Kultivierung des Embryos bis auf 120 Stunden zu verlängern (5Tage nach Entnahme und Befruchtung). Der Vorteil dieser Vorgangsweise liegt in der Möglichkeit der Auswahl des optimalen Tages zum Transfer, wodurch sich die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft erhöht. Die ideale Zeit für den Transfer ist bei einigen Embryonen 72 Stunden seit der Befruchtung, für andere ist es 96 Stunden oder 120 Stunden. Einige Embryonen, welche wurden sich unter Laborbedingungen nicht mehr entwickeln, beweisen in der Gebärmutter weitere Entwicklung und Implantation. Die Bestimmung des optimalen Tages zum Transfer des Embryos ist vollkommen individuell und kann bei wiederholtem IVF-Zyklus differieren. g) Transfer von Embryonen in die Gebärmutter Das Einführen von Embryonen in die Gebärmutter ist ein einfacher und schmerzloser Eingriff, der mithilfe eines dünnen, weichen, durch die Scheide in die Gebärmutter geführten Katheters vorgenommen wird. Bei diesem ist keine Anästhesie notwendig. h) Kurzzeitige Vollanästhesie Die Entnahme von Eizellen wird in der Regel durch kurzzeitige (gewöhnlich 15-minütige) Vollanästhesie (Narkose) durchgeführt, da dieser Eingriff für die Frau ansonsten schmerzhaft sein könnte. Wie jeder ärztliche Eingriff ist auch die Anästhesie in ihrer Vorgehensweise lege artis mit minimalem Komplikationsrisiko belastet; es handelt sich hierbei um Kreislauf- oder Atembeschwerden. Es ist wichtig, dass der Patient vollkommen nüchtern (minimal 6 Stunden ohne Nahrung, 4 Stunden ohne Aufnahme von Getränken) ist, da ansonsten das Risiko eines Einatmens des Mageninhaltes droht. Nach vorgenommener Vollanästhesie darf der Patient 24 Stunden lang kein Fahrzeug lenken; er hat auf dem Weg nach Hause begleitet zu werden. 2 von 5

3 i) Assistiertes Hatching (AH) Der Embryo entwickelt sich bis zu einer gewissen Gröβe unter einer festen Haut. Kommt es zu einer Schwangerschaft, so muss der Embryo diese Schutzhaut nach Übertragung in die Gebärmutter verlassen. Grundlage assistierten Hatchings ist die Schaffung einer Öffnung im festen Schutzmantel des Embryos vor dessen Übertragung in die Gebärmutter. Die Anwendung dieser Methode erhöht die Wahrscheinlichkeit des Eintretens einer Schwangerschaft. Über die Methode der Durchführung dieses Eingriffes entscheidet der Embryologe aufgrund der Begutachtung der Embryonenentwicklung sowie der Zustimmung des behandelten Paares. j) Einfrieren (Kryokonservierung) von Embryonen, Eizellen und Spermien Kryokonservierung ist ein Prozess, der die Lagerung von Spermien, Eizellen oder Embryos in eingefrorenem Zustand über einen längeren Zeitraum ermöglicht. Stehen Embryonen zur Verfügung, die innerhalb des stimulierten Zyklus nicht transferiert wurden, so können diese nach Kryokonservierung in nachfolgenden Behandlungszyklen verwendet werden. Abnormale Embryonen werden nicht eingefroren. Verwendet das Paar seine kryokonservierten Embryonen zur Eigenbehandlung, so kann es diese einem anderen Paar anonym zur Behandlung spenden, seine Einwilligung zu deren Verwendung zu Forschungszwecken oder zu deren Vernichtung erteilen. Nicht alle Embryonen, Spermien und Eizellen überstehen den Prozess des Einfrierens und Auftauens in einem solchen Zustand, sodass sie nach dem Auftauen zu Behandlungszwecken verwendbar sind. Bei Embryonen liegt dieses Risiko laut unserer Aufzeichnungen bei ungefähr 10%. Ein Versagen der zur Kryokonservierung sowie Lagerung kryokonservierten Materials verwendeten Apparatur und somit auch eine Entwertung solchen Materials kann nicht vollständig ausgeschlossen werden. Im Falle einer Beendigung unternehmerischer Tätigkeit des GEST Zentrum für Reproduktionsmedizin wird das kryokonservierte Material an die Firma Iscare IVF, a.s., Prag, weitergeleitet, wo diesem weiterhin vertraglich abgesicherte Pflege zugewendet wird. k) Informationen über Lagerungsbedingungen kryokonservierter Embryonen, Oozyten sowie durch MESA/TESE gewonnenen Gewebes Die die Behandlung vor Spermien- und Eizellenentnahme gesetzlich regelnden Vorschriften haben sind im Laufe der Zeit verändert. Der Unterschied besteht darin, welche Tests auf sexuell übertragbare Krankheiten durchgeführt wurden und welche Intervalllänge zwischen Testdurchführung und Einlagerung kryokonservierten Materials in Flüssigstickstoff gefordert wurde. Ziel der Testdurchführungen ist die Risikosenkung von Kreuzkontamination, also Übertragungen sexuell übertragbarer Krankheiten von einer Probe auf die nächste. Dieses Risiko war stets extrem gering; im GEST Zentrum für Reproduktionsmedizin wurde im Rahmen des Kryokonservierungsprogrammes niemals eine Übertragung sexuell übertragbarer Krankheiten verzeichnet. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt erhobene Anforderungen: Untersuchung auf sexuell übertragbare Krankheiten von nicht mehr als 3 Monaten bei Erstkontakt mit dem Paar und nicht mehr als 2 Jahren bei Folgebehandlung: - Hepatitis (Gelbsucht) vom Typ B- durch Oberflächenantigen- (HBsAg) sowie Antikörper- (anti-hbc) Methode Im Falle gespendeter Spermien auch Urinuntersuchung auf Chlamydien bei jeder Entnahme, auf AIDS, Hepatitis B und C sowie Syphilis im weiter oben genannten Rahmen zu Beginn des Spendeprozesses und 6 Monate nach dessen Beendigung (Freigabe aus Quarantäne) Spendeprozesses sowie im Verlaufe der Stimulationsbehandlung zur konkreten Eizellenentnahme. Bis zum wurden folgende Anforderungen erhoben: Untersuchung auf sexuell übertragbare Krankheiten von nicht mehr als 21 Tagen im Umfange von: - Hepatitis (Gelbsucht) vom Typ B- durch Oberflächenantigen- (HbsAg) sowie Antikörper- (anti-hbc) Methode Im Falle gespendeter Spermien auch Urinuntersuchung auf Chlamydien bei jeder Entnahme, auf AIDS, Hepatitis B und C sowie Syphilis im weiter unten genannten Rahmen zu Beginn des Spendeprozesses und 6 Monate nach dessen Beendigung (Freigabe aus Quarantäne) Spendeprozesses sowie nicht mehr als 21 Tage vor Eizellenentnahme. In den Jahren wurden folgende Anforderungen erhoben: Untersuchung auf sexuell übertragbare Krankheiten von nicht mehr als 7 Tagen im Umfange von: - Hepatitis (Gelbsucht) vom Typ B- durch Oberflächenantigen- (HBsAg) sowie Antikörpermethode gegen Nukleokapsid-Antigen (anti-hbc) Im Falle gespendeter Spermien auch Urinuntersuchung auf Chlamydien vor jeder Spendeprozessaufnahme und sodann stichprobenartig, auf AIDS, Hepatitis B und C sowie Syphilis im weiter oben genannten Rahmen zu Beginn und Abschluss des Spendeprozesses und 6 Monate nach dessen Beendigung (Freigabe aus Quarantäne) Spendeprozesses sowie Untersuchung auf AIDS, Hepatitis B und C mithilfe der PCR-Methode nicht mehr als 7 Tage vor Eizellenentnahme. In den vorangegangenen Jahren wurden folgende Anforderungen erhoben: Untersuchung auf sexuell übertragbare Krankheiten von nicht mehr als 12 Monaten im Umfange von: - Tests auf Nachweis von AIDS HIV vom Typ 1 und 2 durch Antikörper-Methode - stichprobenartig Hepatitis (Gelbsucht) vom Typ B- und C- durch Antigen- bzw. Antikörper-Methode - stichprobenartig Syphilis (harter Schanker) durch direkte und indirekte Nachweismethode Im Falle gespendeter Spermien Untersuchung auf AIDS, Hepatitis B und C sowie Syphilis im weiter oben genannten Rahmen zu Beginn des Spendeprozesses und 6 Monate nach dessen Beendigung 3 von 5

4 Im Falle gespendeter Eizellen Untersuchung der Spenderin auf AIDS, Hepatitis B und C sowie Syphilis im weiter oben genannten Rahmen zu Beginn des Spendeprozesses und auf Wunsch des Paares 6 Monate nach Eizellenentnahme l) Verwendung von Keimzellen oder Embryonen anonymer Spender Stehen dem behandelten Paar keine eigenen Spermien, Eizellen oder beide Arten von Keimzellen zur Verfügung, so kann die Situation auf dem Wege der Verwendung von seitens anonymen Spendern gespendeten Keimzellen oder Embryonen gelöst werden. Die Spender werden laut Gesetz genetischen und serologischen Untersuchungen zum Ausschluss nachweisbarer Erb- sowie ausgewählter, übertragbarer Geschlechtskrankheiten unterzogen. Trotz dieser Untersuchungen kann jedoch eine Übertragung von Infektionskrankheiten oder genetischen Mängeln der Spender auf die Empfängerin oder deren Nachkommen nicht eindeutig ausgeschlossen werden. Die Methodik wird in einer Sonderbelehrung beschrieben. m) Genetische Präimplantationsdiagnostik (PGD) Im Rahmen künstlicher Befruchtung ermöglicht genetische Präimplantationsdiagnostik genetische Kontrolle von Embryonen noch vor deren Einführung in die Gebärmutter Sie besteht in der Entnahme von 1 2 Zellen des 3 Tage alten Embryos sowie deren genetischer Untersuchung. (Wird die Durchführung einer PGD vorgesehen, so ist es notwendig, die Befruchtung mithilfe der ICSI durchzuführen, damit es bei Entnahme der Blastomere zu keinerlei unerwünschten Beimischungen anderer Spermien aus der Eizellenhülle kommt, an der sie bei normaler Befruchtung erfasst werden.) Die Untersuchung wird auf Basis genetischer Beratung dort durchgeführt, wo das höchste Risiko an Chromosomenaberrationen der Leibesfrucht beobachtet wird. Präimplantationsdiagnostik vermag jedoch keine hundertprozentige Auswahl von Embryonen zu treffen, die keinerlei Defekte aufweisen. Dies ist durch das Prinzip der Methode gegeben, bei der nur einige Embryonenzellen untersucht werden und sich nur ein Teil der Abweichungen untersuchen lässt, an dem die Embryonen des Paares am meisten gefährdet sind. Ebenso wenig lässt sich diagnostischer Irrtum und ergo das Risiko ausschlieβen, dass es zum Transfer eines von Chromosomaberration betroffenen Embryos oder aber es nicht zum Transfer eines für abnormal befundenen Embryos in die Gebärmutter kommt, obwohl dieser normal entwickelt ist. Die PGD wird durch die Tatsache erschwert, dass bei einem bedeutenden Anteil früher Embryostadien Mosaizismus vorzufinden ist, was bedeutet, dass nicht alle Zellen des Embryos identische genetische Ausstattung aufweisen. Infolge der zur PGD aus dem Embryo vorgenommenen Zellentnahme kann es zu dessen Absterben kommen (in 10-20% der Fälle). Durchführung genetischer Präimplantationsdiagnostik ersetzt keineswegs die standardgemäβ bei allen Schwangeren durchgeführten Pränataluntersuchungen, die der Aufdeckung von Missbildungen der Leibesfrucht dienen. 2) ERKLÄRUNG DES BEHANDELTEN PAARES Wir erklären, dass wir von einem Arzt eingehend über unseren Gesundheitszustand, Behandlungsgründe zu außerkörperlicher Befruchtung (IVF + ET) sowie über zu erwartende Resultate einzelner Behandlungsvorgänge aufgeklärt worden sind. Wir wurden ebenfalls über die Behandlungsvorgänge bei Durchführung außerkörperlicher Befruchtung, den Charakter der Eingriffe sowie mögliche Risiken und mit der Behandlung zusammenhängende, bekannte und schwerwiegende Umstände aufgeklärt. Wir stimmen zu, dass die Eizellenentnahme unter kurzzeitiger Vollnarkose durchgeführt wird. Wir erklären, dass wir über die Rechtsfolgen künstlicher Befruchtung, um deren Durchführung wir gebeten haben, belehrt wurden, und dass wir wahrheitsgemäß sämtliche für die Begutachtung ausschlaggebende Angaben über uns geleistet haben, die darüber entscheiden, ob die Bedingungen zu einer Behandlung künstlicher Befruchtung erfüllt sind. Wir haben dem Arzt nach unserem bestem Wissen und Gewissen sämtliche Tatsachen genannt, die Einfluss auf die Pflegebehandlung nehmen könnten. Wir nehmen dabei bewußt zur Kenntnis, dass die medizinische Einrichtung keinerlei Haftung für Konsequenzen trägt, die infolge einer Bereitstellung nicht wahrheitsgetreuer oder unvollständiger Informationen entstünden. Wir sind uns darüber bewußt, dass wir im Einklange mit der tschechischen Rechtsordnung gesetzlich als Kindsmutter und Kindsvater für den uns infolge künstlicher Befruchtung geborenen Säugling gelten; dies gilt auch im Falle der Verwendung gespendeter Stammzellen oder Embryonen. Sofern wir kein Ehepaar sind, erklären wir, dass wir die Kindsvaterschaft durch einstimmige Erklärung vor dem zuständigen staatlichen Verwaltungsorgan (Geburtenregister, Gericht) noch vor der Geburt des Kindes bestimmen, sollten wir im Zeitraum zwischen künstlicher Befruchtung und Kindsgeburt keine Eheschließung vollziehen. Uns ist bewußt, dass sofern die Kindsvaterschaft nicht durch unsere einstimmige Erklärung erfolgt, diese vom Gericht auf Basis des Vorschlages der Mutter oder des Vormundes des Kindes unter Berücksichtigung der vorliegenden Erklärung festgelegt wird. Daher erklären wir, dass wir zum gegenwärtigen Zeitpunkt als Partner zusammen leben und Geschlechtsverkehr haben. 4 von 5

5 Wir verpflichten uns, das die medizinische Einrichtung unverzüglich sowie schriftlich über eventuelle Änderungen hinsichtlich oben angeführter Tatsachen zu informieren. Wir sind uns über die Tatsache im Klaren, dass es zu Komplikationen kommen kann, die mit jeder Schwanger- und Mutterschaft verbunden sind, auch wenn eine künstliche Befruchtung durchgeführt wurde, die dem neuesten wissenschaftlichen Kenntnisstand entspricht. Wir wurden mit der Preisliste der Leistungen der medizinischen Einrichtung vertraut gemacht. Wir akzeptieren die in dieser Preisliste aufgeführten Preise und verpflichten uns im Einklange mit dieser Preisliste sämtliche, als Gesundheitspflege verrechnete und ausgeführte Dienstleistungen zu vergüten, die nicht von der Krankenkasse getragen werden. Wir bestätigen mit unseren Unterschriften, dass uns die Möglichkeit geboten wurde, uns diese Belehrung detailliert durchzulesen und dem Arzt sämtliche, damit verbundene offene Fragen zu stellen. Unsere Fragen wurden uns auf verständliche Art und Weise zufriedenstellend beantwortet. Wir erklären, keine weiteren Fragen zu haben, die Belehrung vollständig verstanden zu haben und der Durchführung der Behandlungseingriffe zuzustimmen. Unterschrift der Patientin:... Datum:... Unterschrift des Ehegatten/Partners der Patientin:... Datum:... Ich erkläre hiermit, die Patientin und deren Partner, wie weiter oben angeführt, auf geeignete Art und Weise belehrt und diese Erklärung der Patientin und deren. Partner zur Unterschrift vorgelegt zu haben, nachdem beide die Belehrung vollständig verstanden haben. Die Identität der beiden genannten Personen habe ich anhand oben angeführter Ausweispapiere überprüft. Unterschrift des Arztes:... Datum:... 5 von 5

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