Fahrzeugdaten Herstellername

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1 Herstellernummer (HSN) im Fahrzeugschein unter "Schlüsselnummer zu 2" in der Fahrzeugbescheinigung Teil I unter "Feld 2.1" Typschlüsselnummer (TSN) im Fahrzeugschein unter "Schlüsselnummer zu 3" in der Fahrzeugbescheinigung Teil I unter "Feld 2.2" jeweils die ersten(!) drei Ziffern. Hubraum (ccm) im Fahrzeugschein unter "Feld 8" in der Fahrzeuggescheinigung Teil I unter "Punkt P.1" Fahrzeug-ID-Nummer im Fahrzeugschein unter "Feld 4" in der Fahrzeuggescheinigung Teil I unter "Feld E" Wegfahrsperre Kraftstoff Finanzierung Verkäufer Erstzulassung im Fahrzeugschein unter "Feld 32" in der Fahrzeugbescheinigung Teil I unter "Feld B" Erstbesitz ESP Benzin Diesel mit Rußpartikelfilter Fahrzeugdaten Herstellername (z.b. Opel) Fragebogen zur Prämienermittlung für Pkw Seite 1 von 7 Fahrzeugtyp (z.b. Corsa-D 1.3 CDTI) Leistung (in kw) im Fahrzeugschein unter "Punkt 7" in der Fahrzeuggescheinigung Teil I unter "Punkt P.2 / P.4" Unfalldatenspeicher (UDS) Gas Elektro Diesel ohne Rußpartikelfilter Wasserstoff Eigenfinanziert Leasing Kredit Markenhändler Privat freier Gebrauchtwagenhändler EU-Importeur, vorher Vorführwagen Kennzeichen Wenn Sie noch kein Kennzeichen haben, geben Sie hier bitte den Zulassungsbezirk ein, z.b. KS für Kassel. Neuwert Zeitwert Was müssen Sie zum jetzigen Zeitpunkt für ein gleichwertiges Fahrzeug bezahlen? Finanzierungsdauer (in Monaten) Erwerbdatum Wann wurde das Fahrzeug das erste Mal auf Ihren n angemeldet? unbekannt Hybrid Bivalent Sonstige, vorher Tages-/Kurzzulassung, max km, vorher Tageszulassung, max. 100 km, vorher kein Vorführwagen, keine Tageszulassung Postleitzahl des Wohnortes des Halters Seit dem 1. April 2007 ein Pflichtfeld. Sonderausstattung / Mehrwert

2 Seite 2 von 7 Fahrleistung (km/jahr) Abstellplatz Nutzung Fahrzweck Innenhof umfriedetes Grundstück Carport auf eigenem Grundstück Vorsteuerabzugsberechtigt Garage Tief-/Sammelgarage Gitterbox/Käfig (Tief-/Sammelgarage) Allgemeine Merkmale Tachostand (km) Parkhaus Parkplatz Straße abgeschlossen überdacht der Öffentlichkeit zugänglich ausschließlich privat überwiegend privat privat ausschließlich privat Weg zur Arbeit privat, Freiberufler nur Freizeit ausschließlich gewerblich überwiegend gewerblich gewerblich Fahrzeug der Geschäftsleitung Entgeltlich für Dritte Unentgeltlich, eigene Zwecke Fahrten von Handels- o. Handwerksbetrieben Kundendienst / Kundenbesuche Privater Pflegedienst Soziale Zwecke Fahrzeug als Betriebsausgabe anerkannt? Sonstige gewerbliche Nutzung Privatfahrzeug Versicherungsschutz Deckungssumme 100 Mio. (empfohlen) 50 Mio. gesetzlich Kasko ohne (nur Haftpflicht) Teilkasko (TK) Vollkasko (VK) Selbstbehalt (TK) Auch bei Auswahl "Vollkasko". SF-Herkunft (SF = Schadenfreiheitsrabatt) Versicherer (bei Vorversicherung) SF-Klasse Haftpflicht Diese Angabe finden Sie in Ihrer letzten Kfz-Rechnung. Vorschäden Haftpflicht Teilkasko Vollkasko Selbstbehalt (VK) SF-Herkunft, SF-Einstufung, Vorschäden eigener Vertrag ohne SF-Sonderregelung eigener Vertrag mit SF-Sonderregelung keine Vorversicherung Klasse 0 (keine Sonderregelung) keine Vorversicherung Zweitwagenregelung keine Vorversicherung Ehegattenregelung keine Vorversicherung Eltern-/Kindregelung keine Vorversicherung Führerscheinregelung Abweichender SF-Berechtigter (Partner) Abweichender SF-Berechtigter (Firma) Abweichender SF-Berechtigter (andere als VN, Partner oder Firma) Sonstige Regelungen Seit (das Jahr eingeben) SF-Klasse Vollkasko (Wenn Vollkasko gewünscht.) Diese Angabe finden Sie in Ihrer letzten Kfz-Rechnung. dieses Jahr letztes Jahr vorletztes Jahr

3 Status des VN Tarifgruppe, Branche, Beruf Angestellter Arbeiter/Facharbeiter Landwirt/Altenteiler Berufsbeamter (auf LZ) Berufsrichter Berufssoldat Auszubildender Beurlaubt Tarifgruppe (VN) Normal (nicht A oder B) Berufsbeamte Branche (VN) In welcher Branche ist die Firme, in der Sie arbeiten, tätig? Fragebogen zur Prämienermittlung für Pkw Seite 3 von 7 Schüler, Kind Student(in) Zivildienstleistender Wehrpflichtiger Hausfrau/-mann Arbeitslos Rentner/Pensionär Ohne Berufstätigkeit Selbständig Freiberufler Personengesellschaft Körperschaft / Behörde / juristische Person Unbekannt/andere B (Beamte, Mitarbeiter des öffentlichen Dienst) A (Landwirte) Firma/Arbeitgeber Ausgeübter Beruf (VN) Arbeitsweise Innendienst Außendienst Halter ist Angaben zum Halter Halter Versicherungsnehmer (VN) Ehepartner des VNs in h.g.* Lebenspartner des VNs in h.g.* Ehe-/Lebenspartner (abw. Anschrift) Behindertes Kind Behindertes Elternteil Kind in h.g.* Elternteil in h.g.* Verwandte 1. Grades Personen in h.g. des VNs Firmeninhaber Straße PLZ / Ort Geschäftsführer Firma des VNs Mitarbeiter des VNs Arbeitgeber des VNs Leasinggeber des VNs Werkstattangehöriger e. Autoherstellers Werkstattangehöriger e. Autoimporteurs Automobilhersteller/-händler *häuslicher Gemeinschaft PLZ des Wohnortes des Versicherungsnehmers Wohneigentum / Geschäftsgebäude (Wohn)Gebäudeversicherung Wohngebäude Weitere Fahrzeuge Einfamilienhaus (selbstbewohnt) Eigentumswohnung (selbstbewohnt) Doppelhaus / Reihenhaus (selbstbewohnthaus Wohnung im eigenen Mehrfamilien- (selbstbewohnt) Zweifamilienhaus (selbstbewohnt) Geschäftsgebäude Dreifamilienhaus (selbstbewohnt) Mehrfamilienhaus (selbstbewohnt) kein Wohneigentum Weiterer Pkw, falls vorhanden, z.z. versichert bei

4 Seite 4 von 7 Fahrerkreis Bei vielen Versicherern gilt: Je unbekannter und ungenauer der Fahrerkreis, desto höher die Prämie. Angaben zum Fahrerkreis festgelegter Fahrerkreis (z.b. VN, Partner, Kinder, namentlich gen. Fahrer...) Versicherungnehmer Geschlecht m w Fahrsicherheitstraining in den letzten 24 Monaten? Ehepartner des VN Geschlecht m w Fahrsicherheitstraining in den letzten 24 Monaten? Lebenspartner des VN Geschlecht m w Fahrsicherheitstraining in den letzten 24 Monaten? Kind des VN Geschlecht m w Fahrsicherheitstraining in den letzten 24 Monaten? Elternteil des VN Geschlecht m w Fahrsicherheitstraining in den letzten 24 Monaten? festgelegter Fahrer Geschlecht m w Fahrsicherheitstraining in den letzten 24 Monaten? Geschlecht m w Fahrsicherheitstraining in den letzten 24 Monaten?

5 Seite 5 von 7 Fahrerkreis Bei vielen Versicherern gilt: Je unbekannter und ungenauer der Fahrerkreis, desto höher die Prämie. Angaben zum Fahrerkreis beliebiger Fahrerkreis mit bekannten Altersgrenzen Versicherungsnehmer (VN) Jüngster männlicher Fahrer neben VN Alter/ Jüngste weibliche Fahrerin neben VN Älteste(r) Fahrer(in) neben VN Fahrer mit Führerscheinbesitz unter drei Jahren (Anzahl der Jahre angeben) Alle Nutzer sind seit mind. 10 Jahre wohnhaft in der BRD Jüngste(r) Fahrer(in) (neben dem VN) hat keinen Eintrag im Verkehrszentralregister (Keine Punkte in Flensburg) Unbekannter Fahrerkreis Alter/ Alter/ Alle Nutzer sind Familienangehörige des VNs in häuslicher Gemeinschaft Alle Nutzer besitzen den Führerschein eines EU-Landes Jüngste(r) Fahrer(in) (neben dem VN) hat am "begleitetem Fahren mit 17" teilgenommen Vom Vorversicherer gekündigt? Fahrgebiet (mehrere Angaben möglich) Risiko nur innerhalb EU, Schweiz, Norwegen, Kroatien in die Türkei in sonstige Länder des Geltungsbereiches Angaben zum Versicherungsnehmer (VN) Anrede Frau Herr Firma Führerscheinerwerb Geschlecht Führerscheinherkunft (Wenn nicht BRD) Jüngstes Kind im Haushalt, geb. am VN absolvierte ein Sicherheitstraining am Automobilclub Weitere Angaben, auf die einige Versicherer Nachlässe gewähren männlich weiblich ADAC AvD Familienstand Nationalität (Wenn nicht deutsch) Ältestes Kind im Haushalt, geb. am VN ist Mitglied eines Automobilclubs seit ARCD ACV verheiratet nicht verheiratet VN hat keinen Eintrag im VZR (keine Punkte in Flensburg) VN hat am "begleiteten Fahren mit 17" teilgenommen VN ist Vereinsmitglied von "Haus und Grund" VN ist Mitglied im "Deutschen Siedlerbund" VN ist Mitglied im "Verband der katholischen Siedler" VN ist Mitglied von Genossenschaften/Genossenschaftsbanken VN ist Mitglied im Versorgungswerk der Münchener Verein AG VN ist ver.di-mitglied VN besitzt ununterbrochen, seit 10 Jahre, den Führerschein der Klasse 3 VN besitzt eine Jahres-/Dauerkarte des öffentl. Verkehrs VN besitzt die Bahncard VN besitzt die Bahncard "BahnComfort" VN ist Mitglied des Bundes für Natur und Umwelt wohnhaft in der BRD seit mindestens 10 Jahren

6 Seite 6 von 7 Haftpflicht (KH) Kasko Vollkasko Fahrer- und Insassenunfall IU-Tod / -Invalidität (in TEUR) IU-Krankenhaus- Tagegeld (in EUR) Rabattschutz Rabattretter Mallorcapolice Umweltschadenversicherung GAP (nur bei Leasingfahrzeugen) Schutz bei grober Fahrlässigkeit Neuwertentschädigung Kaufpreisentschädigung Verzicht auf Abzug "Neu für Alt" Mehrwert keine Werkstattbindung Rabattschutz Rabattretter All-Risk Direktregulierung Fahrerunfallversicherung Insassenunfall (IU), nur Fahrer Weitere Leistungen Sonstige Reise Teilkasko IU-Tagegeld (in EUR) IU-Kosmetische OP (in TEUR) Verkehrsrechtschutz Pannenhilfe Schutzbrief Auslandsschadenschutz Marderbiss mit Folgeschäden Erweiterte Wildschadenklausel Erweiterung der Elementarschäden Saisonkennzeichen Saisonkennzeichen (anstatt eines Jahresvertrages) von: bis: Zeitraum (mind. 1 Monat - max. 11 Monate) Zahlungsweise jährlich halbjährlich Zahlungsweise/-art vierteljährlich monatlich Zahlungsart per Lastschrift auf Rechnung Unterschrift für Versicherungsangebot (kein Antrag!) Die hier gemachten Angaben, habe ich nach bestem Wissen vorgenommen und sollen ausschließlich zur Ermittlung eines Kfz-Versicherungsangebotes Verwendung finden. Ich wurde darüber informiert, dass es sich NICHT um einen Versicherungsantrag handelt. Ort, Datum Unterschrift

7 Seite 7 von 7 Den ausgefüllten Fragebogen senden Sie bitte an: Firmenstempel Schneller geht s per Fax: Angaben zum Versicherungsnehmer Straße PLZ / Ort Tel. Fax Versicherungsnehmer Sonstiges / Bemerkungen